Adrenocorticosteroides

y antagonistas adrenocorticales

Adrenocorticosteroides
Antagonistas adrenocorticales
Adrenocorticosteroides
Glucocorticoides naturales
Corticosteroides sintticos
Mineralocorticoides
Andrgenos suprarrenales

Antagonistas de los frmacos

adrenocorticales

Glndulas suprarrenales
Corteza suprarrenal
Tiene 3 capas diferentes
Secreta corticosteroides sintetizados a partir del esteroide
colesterol (80% del cLDL)
Frmula qumica parecida

Mdula suprarrenal
Ocupa 20% del centro de la glndula
Relacionada con el SN simptico
Secreta adrenalina y noradrenalina

Glndulas suprarrenales
Sntesis y secrecin de hormonas
corticosuprarrenales

Corteza suprarrenal
1.

Zona glomerular : aldosterona

1.

Zona fascicular : cortisol

1.

Zona reticular: andrgenos (DHEAS)

Glndulas suprarrenales
Sntesis y secrecin de hormonas
corticosuprarrenales
Zona glomerular
Capa delgada situada debajo de la cpsula
Comprende el 15% de la corteza suprarrenal
Sintetiza aldosterona (hormona retenedora de sal)
Control de la secrecin por : angiotensina II y potasio srico

Glndulas suprarrenales
Sntesis y secrecin de hormonas
corticosuprarrenales
Zona fascicular
Capa media y ms ancha
Representa casi el 75% de la corteza
Secreta glucocorticoides: cortisol y corticosterona
Control de la secrecin por EJE HIPOTALMICOHIPOFISIARIO por medio de la ACTH (Hormona adrenocorticotropa o
corticotropina)

Glndulas suprarrenales
Sntesis y secrecin de hormonas
corticosuprarrenales
Zona reticular
Capa profunda de la corteza
Secreta andrgenos suprarrenales:
1.
2.
3.

Deshidroepiandrosterona sulfatada (DHEAS)

Androstenediona
Androstenediol
Regulacin de la secrecin por ACTH

Esquema de las principales vas en la biosntesis de las

hormonas adrenocorticales

Colesterol
17-hidroxiPregnenolona

Progesterona

11-Desoxicorticosterona

Corticosterona

pregnenolona

Dehidroepian
drosterona

17-Hidroxiprogesterona Androstenediona

11 Desoxicortisol

Cortisol

Testosterona
Estradiol

Aldosterona
Va
mineralocorticoide

Va
glucocorticoide

Va Andrgena
y estrgena

Utilidad de los corticosteroides

naturales y sintticos
Diagnstico y tratamiento de los
trastornos de la funcin suprarrenal
Tratamiento de padecimientos
inflamatorios
Tratamiento de padecimientos
inmunitarios
Los ltimos dos con mayor frecuencia y en dosis mayores

Glucocorticoides naturales
Cortisol (hidrocortisona)
Efectos fisiolgicos:
1.

2.
3.
4.

Regulacin del metabolismo

intermedio
Funcin cardiovascular
Crecimiento
Inmunidad

Cortisol (hidrocortisona)
Se sintetiza a partir del colesterol
Regulacin de su sntesis y secrecin por SNC
Retroalimentacin negativa por el cortisol circulante y
glucocorticoides exgenos (sintticos)
Secrecin diaria en adulto sano sin estrs de 10 a 20
mg
Ritmo circadiano mediado por ACTH (primeras horas de
la maana y postprandial)

Fijacin plasmtica a globulina fijadora de cortisol

(CBG) (90%)
5% se fija dbilmente a la albmina
Cortisol restante queda libre (5%): forma activa

Cortisol (hidrocortisona)
Vida media 60 a 90 min.
Se incrementa en estrs, hipotiroidismo
enfermedad heptica
1% se elimina en forma inalterada por
rin
20% se metaboliza en rin
La mayor parte se metaboliza en hgado

Cortisol (hidrocortisona)
Farmacodinamia
Receptores de distribucin amplia
Regulado por receptores citoplasmticos y nucleares
Regulando produccin de factores de crecimiento,
citocinas proinflamatorias , o mediando efecto
anticrecimiento, antiinflamatorio o inmunosupresor
Actividad agonista o antagonista de respuesta
Hay receptor glucocorticoide y mineralocorticcoide

Hsp 90

x
Hsp 90

(Inestable)

S
R
S

S
S

R* R*

Dmero receptor
esteroide (activado)

DNA
S

Respuesta

CBG

R*

R*

GRE

Protena

mRNA

(Editndose)

Citoplasma

mRNA
(previo)

Ncleo

Maquinaria
de
transcripcin
(polimerasa
RNA, etc.)

Modelo de la interaccin de un esteroide

Cortisol (hidrocortisona)
Efectos fisiolgicos
Efectos amplios en la mayor parte de las
clulas del cuerpo
Efectos metablicos por accin directa en las
clulas
Tambin efecto mediado por insulina y
glucagn
Efectos permisivos: en ausencia de los cuales
muchas funciones se vuelven deficientes
Respuesta del msculo vascular y bronquial a las catecolaminas
Respuestas lipolticas de los lipocitos a las catecolaminas

Cortisol (hidrocortisona)
Efectos metablicos
Efectos sobre CHO, protenas y metabolismo de
lpidos.
Estimulan la gluconeognesis
Producen hiperglicemia
Estimulan la liberacin de insulina
Inhiben la captura de glucosa por las clulas
musculares
Estimula la lipasa y liplisis
La insulina favorece la lipogenesis , mayor depsito
de grasa
Favorece liberacin de aminocidos por el
catabolismo muscular

Cortisol (hidrocortisona)
Efecto catablico y antianablico
Dosis suprafisiolgicas de glucocorticoides

Menor masa muscular

Debilidad y adelgazamiento de la piel
Osteoporosis
En los nios se reduce el crecimiento

Cortisol (hidrocortisona)
Efecto antiinflamatorio e inmunosupresor
Reducen manifestaciones de inflamacin
Inhibe adhesin leucocitaria a endotelio
Limita la infiltracin leucocitaria
Aumentan neutrfilos circulantes
Disminuyen linfocitos (clulas T y B), monocitos, eosinfilos y basfilos
por movilizacin de circulacin a tejido linfoide
Inhiben respuesta de macrfagos a antgenos limitando la fagocitosis
para destruir o presentar el antgeno a las clulas inmnunitarias

Cortisol (hidrocortisona)
Efecto antiinflamatorio e inmunosupresor
Menor produccin de factor de necrosis tisular, interleucinas y activador
de plasmingeno
Menor sntesis de prostaglandinas, leucotrienos y factor activador de
plaquetas: inhibiendo la fosfolipasa A
Menor expresin de ciclo oxigenasa 2
En piel causa vasoconstriccin cuando se aplica tpica , por inhibir la
degranulacin de clulas cebadas
Disminuye la permeabilidad capilar al evitar liberacin de histamina
por clulas cebadas
Estabilizador de membranas lisosomales

Cortisol (hidrocortisona)
Efecto antiinflamatorio e inmunosupresor
Inhibe los efectos de activacin de complemento
La produccin de antgenos se reduce con dosis
altas, aunque no con dosis moderadas (20 mg de
prednisona)
Utilidad en rechazo de trasplante
Menor expresin de antgenos
Retarda revascularizacin
Menor sensibilizacin de linfocitos T citotxicos
Menor sntesis de clulas productoras de anticuerpos

Cortisol (hidrocortisona)
Otros efectos
Sistema Nervioso Central
El exceso produce:
Alteraciones de conducta: insomnio, euforia y
luego depresin
Incremento de la presin intracraneal
Supresin del Eje Hipotlamo- Hipfisis
Suprimen secrecin de ACTH, HC, TSH, LH
El dficit ocasiona depresin psiquitrica

Cortisol (hidrocortisona)
Otros efectos (dosis elevadas)
Aparato digestivo
lceras ppticas
Probable supresin de respuesta inmunitaria
a Helicobacter pylori

Cortisol (hidrocortisona)
Otros efectos (dosis elevadas
Promueven la redistribucin de grasa en
el cuerpo
Incremento de la grasa visceral, facial,
de nuca y supraclavicular
Antagonizan el efecto de la vitamina D
sobre la absorcin del calcio

Cortisol (hidrocortisona)
Otros efectos: sistema hematopoytico
Los descritos en los leucocitos

Incrementan la cantidad de plaquetas

Incrementan la cantidad de eritrocitos

Cortisol (hidrocortisona)
Otros efectos
En ausencia de cantidades fisiolgicas se deteriora la
funcin renal
Los glucocorticoides tienen efectos importantes sobre
el desarrollo de los pulmones fetales
Favorece cambios estructurales y funcionales en los
pulmones cerca del trmino
Aumentan la produccin de factor surfactante
(tensoactivo)

Corticosteroides sintticos
Frmacos importantes para utilizarlos en el
tratamiento de padecimientos:
Inflamatorios
Alrgicos
Hematolgicos
Otros

Gran variedad de esteroides sintticos con

accin antiinflamatoria e inmunosupresora

Algunas indicaciones teraputicas para el uso de glucocorticoides en

trastornos no suprarrenales

Trastorno

Ejemplos

Enfermedades de la piel

Dermatitis atpica,dermatosis,neurodermatitis,seborreica

Enfermedades de los ojos

Uvetis aguda, conjuntivitis alrgica, neuritis ptica

Enfermedades gastrointestinales

Inflamatorias del intestino, esprue no tropical, necrosis

heptica

Enfermedades pulmonares

Neumona por aspiracin, asma, sarcoidosis

Enfermedades tiroideas

Exoftalma maligna, tiroiditis subaguda

Infecciones

SIRA, Sepsis, SRIS

Inflamacin sistmica

Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda

Padecimientos inflamatorios seos

Artritis, bursitis, tenosinovitis y de las articulaciones

Reacciones alrgicas

Edema angioneurtico, asma, picaduras de abejas, dermatitis por

contacto, reacciones medicamentosas, Rinitis alrgica .Urticaria

Trasplantes de rganos

Prevencin y tratamiento del rechazo (inmunosupresin)

Trastornos hematolgicos

Anemia hemoltica adquirida, prpura alrgica aguda,

leucemia, AHA, PTI, Mieloma mltiple

Trastornos neurolgicos

Edema cerebral, esclerosis mltiple

Trastornos renales

Sndrome nefrtico

Trastornos vasculares de la colgena

LES, Artritis reumatoide, Polimiositis, enfermedad mixta del tejido

conjuntivo, Arteritis de clulas gigantes

Diversos

Hipercalcemia, mal de montaa

Corticosteroides sintticos
Farmacocintica. Sntesis
Fuente
1.- Animal
A partir del cido clico
2.- Vegetal
A partir de sapogeninas esteroides
Modificaciones de estos esteroides han conducido a la
comercializacin de esteroides sintticos

Algunos corticosteroides naturales y sintticos utilizados frecuentemente para uso general

Frmaco

Actividad
Anti
inflamatoria

Glucocorticoides de accin
breve a media
Hidrocortisona (cortisol)

Cortisona

0.8

Prednisona

Actividad
Tpica

Actividad
Retiene sal

Dosis oral
Equivalente
(mg)

Formas
disponibles

20

Oral,IY,T

0.8

25

Oral

0.3

Oral

Prednisolona

0.3

Oral,IY

Metilprednisolona

Oral, IY

Meprednisona

Oral,IY

Glucocorticoides de accin
intermedia
Triamcinolona

Parametasona

10

Fluprednisolona

15

Betametasona

O,IY,T

O,IY

1.5

Oral

25 a 40

10

0.6

Oral,IY,T

Dexametasona

30

10

0.75

Oral,IY,T

Mineralocorticoides
Fludrocortisona

10

250

oral

20

Glucocorticoides de accin
prolongada

Acetato de DOCA

Inyectable,oral

Corticosteroides sintticos
Farmacocintica. Disposicin.
Metabolismo similar a esteroides naturales
Su absorcin es rpida y completa por va
oral
Las modificaciones son:
Afinidad variable por receptores glucocorticoides y mineralocorticoides
Avidez a proteinas
Velocidad del metabolismo
Prolongan su vida media hasta 50%
Prodroga prednisona que se transforma en prednisolona activa

Corticosteroides sintticos
Farmacodinamia
Similar a esteroides naturales (cortisol)
Unin a receptores intracelulares especficos
Originan los mismos efectos
Diferente unin a receptor glucocorticoide y
mineralocorticoide
Tienen diferentes proporciones de potencia
glucocorticoide y mineralocorticoide

Corticosteroides sintticos
Farmacologa clnica
A. Diagnstico y tratamiento de la
funcin suprarrenal alterada
B. Corticosteroides y estimulacin de la
maduracin pulmonar en los fetos
C. Corticosteroides y padecimientos no
suprarrenales

Corticosteroides sintticos
Farmacologa clnica
Dx. y Tx. de la funcin suprarrenal alterada
1.- Insuficiencia suprarrenal
a.
Crnica (Enfermedad de Addison)
b.
Aguda
2.- Hipofuncin e hiperfuncin adrenocortical
a.
Hiperplasia suprarrenal congnita (HSC)
b.
Sndrome de Cushing
c.
Aldosteronismo
3.- Uso de glucocorticoides con fines Dx.

Causas de insuficiencia
suprarrenal
1.- Infecciones: TB, Histoplasmosis
2.- Inmunosuprimidos: Citomegalovirus
3.- Enfermedad autoinmune
4.- Linfoma
5.- Infarto hemorrgico postparto
6.-Enfermedades de hipotlamo o hipfisis
7.-Otros. Supresin de ACTH por uso crnico
de esteroides

Insuficiencia suprarrenal crnica

Enfermedad de Addison
Hiperpigmentacin, debilidad, fatiga, prdida de peso,
hipotensin e incapacidad para mantener niveles de glucosa en
ayunas.
Estmulos nocivos, trauma o infecciones, puede desencadenar
insuficiencia suprarrenal aguda con estado de choque
Dosis: 20 30 mg de hidrocortisona al da
Necesidad de hormona retenedora de sal: Fludrocortisona

Insuficiencia suprarrenal
aguda
Requiere tratamiento inmediato
Correccin electroltica e hdrica
Identificar factor desencadenante
Hidrocortisona parenteral 100 mg. cada 8 h,
hasta estabilizacin

Hiperplasia suprarrenal
congnita (HSC)
Por defecto en la actividad de 21
hidroxilasa disminuye la sntesis de
cortisol y aumenta la produccin de
ACTH
Hiperplasia suprarrenal con mayor
produccin de 17 OHP que se desva a
la va andrognica y ocurre virilizacin

Hiperplasia suprarrenal
congnita (HSC)
Defecto en 11 hidroxilasa hay mayor
produccin de desoxicorticosterona
(DOCA)
Con actividad mineralocorticoide e
hipertensin arterial y alcalosis
hipopotasmica

Hiperplasia suprarrenal
congnita (HSC)
Tratamiento de crisis suprarrenal aguda
Hidratacin intravenosa
Correccin electroltica (aporte de
sodio)
Hidrocortisona intravenosa

HSC
Tratamiento de mantenimiento
Tratamiento substitutivo
Inhibir la produccin de ACTH
1.-Hidrocortisona oral 10 20 mg /m2 /da

2.-Fludrocortisona 0.05 0.2 mg/da va oral

Para mantener nivel de presin arterial y
electrolitos sricos normales.

Principales vas en la biosntesis de las hormonas adrenocorticales

Colesterol

Pregnenolona

Progesterona

17-hidroxi-

Dehidroepian

pregnenolona

Drosterona (DHEA)

17-Hidroxiprogesterona

Androstenediona

21
Hidroxilasa
11-Desoxicorticosterona

11 Desoxicortisol

Testosterona

11
Hidroxilasa
Corticosterona

Cortisol

Estradiol

Aldosterona
Va
mineralocorticoide

Va
glucocorticoide

Va Andrgena
y estrgena

Sndrome de Cushing
Enfermedad de Cushing
Hiperplasia suprarrenal bilateral por adenoma
hipofisiario productor de ACTH (Enfermedad de
Cushing)
Produccin ectopica de ACTH (Tumores)
Tumores o hiperplasia nodular de las glndulas
suprarrenales
Cuadro clnico es debido a presencia crnica de
cantidades excesivas de glucocorticoides

Sndrome de Cushing
Enfermedad de Cushing
Cuadro Clnico
Fascies cushinoide: cara redonda luna llena,
pletrica. Obesidad de tronco, atrofia
muscular, piel delgada, estras color prpura,
cicatrizacin deficiente y osteoporosis
Alteraciones mentales, hipertensin y
diabetes

Sndrome de Cushing
Enfermedad de Cushing
Tratamiento
Reseccin de tumor productor de ACTH
o cortisol
Despus de ciruga: hidrocortisona 100
mg c 8h con descenso progresivo hasta
dosis de remplazo

Aldosteronismo
Primario
1.-Produccin de aldosterona por adenoma
suprarrenal
2.-Hiperplasia suprarrenal
3.-Produccin ectpica (Cncer)
Produccin excesiva de DOCA (actividad mineralocorticoide)

Aldosteronismo
Cuadro clnico
Hipernatremia = HTA
Hipokalemia= debilidad,tetania
Tx. Responden al uso de
espironolactona

Uso de glucocorticoides para

fines diagnsticos
Prueba de supresin de dexametasona
Se utiliza para el Dx. del sndrome de
Cushing
DX diferencial de estados psiquitricos
depresivos

Prueba de supresin de
dexametasona
Se administra dexametasona 1 mg VO a
las 23 h
Muestra de plasma por la maana
Normal: Menor produccin de cortisol
(< de 3g/dl )
Sd Cushing : Se mantiene la
produccin de cortisol > 5 g/dl

Corticosteroides para maduracin

de pulmones en el feto
La maduracin pulmonar en el feto se regula por la
secrecin fetal de cortisol
En prematuros se induce maduracin con uso de
esteroides, en menores de 34 semanas
Betametasona 12 mg IM, con segunda dosis a las
18 24 h
Se une menos a las protenas de la madre y menor
metabolismo placentario

Corticosteroides y padecimientos
no suprarrenales
Para regular el estado inflamatorio secundario
Su utilidad est por disminuir la respuesta inmunitaria e
inflamatoria
Se requiere control de la enfermedad de base
Enfermedad de piel, ojos, intestinales, pulmonar, tiroides,
alergias, transplantes de rganos, hematolgicos, renales
Se prefieren uso de prednisona o prednisolona

Toxicidad
Rara durante perodos breves (por
menos de 2 semanas)
Los principales efectos adversos son
resultado de sus acciones hormonales
Conducen al cuadro clnico de Sndrome
de Cushing iatrgeno

Toxicidad
Efectos metablicos
Pacientes que reciben diariamente
hidrocortisona 100 mg o ms (o la
cantidad equivalente de esteroide
sinttico) por ms de dos semanas
Sufren una serie de cambios que se han
denominado sndrome de Cushing
iatrgeno

Toxicidad
Efectos metablicos
Facciones redondeadas, hinchazn, depsitos de grasa y apariencia
pletrica( cara de luna)
Redistribucin de grasa a tronco, cara posterior de cuello, fosas
supraclaviculares
Hipertricosis y acn, adelgazamiento de piel y estras
Catabolismo y debilidad muscular
Hiperglicemia, osteoporosis y necrosis asptica de cabeza de fmur
Retardo en cicatrizacin

Toxicidad
Otras complicaciones
lcera pptica
Infecciones bacteriana y micticas (enmascaradas)
Psicosis y depresin
Cataratas subcapsulares y glaucoma
Hipertensin intracraneana beningna (pseudotumor cerebral)
Retardo de crecimiento en nios
Retencin de agua y sal por efecto mineralocorticoide, con prdida de
potasio

Supresin suprarrenal
Cuando se administran esteroides por ms de
dos semanas puede haber supresin
suprarrenal (Eje HHS)
En tx mayores de dos semanas administrar
dosis suplementarias en perodos de estrs
(traumatismo, ciruga)
Si se va a suspender el tx, el descenso del
esteroide deber ser gradual (lento)

Contraindicaciones y
precauciones
Precauciones especiales
Vigilancia estrecha para deteccin
de :
Hiperglicemia, glucosuria, retencin de
sodio con edema o HTA, lcera peptica,
osteoporosis e infecciones ocultas

Contraindicaciones
Usarse con cuidado :
Ulcera pptica,
Cardiopata
HTA con Insuficiencia cardiaca
Enfermedades infecciosas como varicela, tuberculosis
Cuadros psicticos
Diabetes
Osteoporosis
Glaucoma

Seleccin del frmaco y

esquema de dosificacin
Se debe tomar en cuenta:
Duracin de accin
Costo
Tipos de dosificacin disponibles
Presentacin del preparado

Dosificacin de esteroides
La dosis ms baja posible para obtener el efecto necesario
La dosis inicial es mayor que la de sostn o mantenimiento
En enfermedades autoinmunitarias, el tx deficiente es tan
peligroso como el sobretratamiento
Prednisona 1 mg/kg/da con reduccin posterior
Pueden administrase dosis cada tercer da (altas dosis por
perodos prolongados)
De preferencia una sola dosis en la maana

Mineralocorticoides
1.- Aldosterona. No inhibe la secrecin
de ACTH
2.- Desoxicorticosterona (DOCA)
3.- Fludrocortisona (sinttico)

Mineralocorticoides
Actividad mineralocorticoide
Reabsorbe sodio y elimina potasio en
tbulos renales distales
Actan a nivel de receptores
intracelulares
Secrecin de 100 200 g/da
Vida media de 15 a 20 min

DOCA
Precursor de aldosterona
Vida media de 70 minutos
Secrecin depende de ACTH

Fludrocortisona( florinef)
Su uso por actividad mineralocorticoide
Dosis de 0.05 a 0.2 mg/da de 2 a 7 das por semana.
Dosis promedio: 0.1 mg da
Sin actividad inflamatoria
Presentacin tabletas de 0.1 mg

Frmacos antagonistas
adrenocorticales
Inhibidores de sntesis y antagonistas
1.- Metirapona
2.- Aminoglutetimida
3.- Ketoconazol
4.- Mifepristona (RU 486)
5.- Mitotano

Metirapona
Inhibidor selectivo de la sntesis de
esteroides
Inhibe la 11- hidroxilacin
Usado en Sndrome de Cushing
Efectos adversos: retencin de sal y agua e hirsutismo
Retirado del mercado en USA, pero disponible para usos
humanitarios

Aminoglutetimida
Inhibe la conversin de colesterol a
pregnenolona
Inhibe sntesis de todos los esteroides
Se ha usado en pacientes con Ca de
mama, para eliminar la produccin de
estrgenos
Tx antiestrognico actual de Ca de
mama es tamoxifeno

Ketoconazol
Antimictico derivado de imidazol
Inhibe la sntesis de esteroides suprarrenales
Se ha usado en Sd de Cushing
Dosis de 200 1200 mg / da
Alteracin heptica

Mifepristona (RU 486)

Antagonista de receptor de
glucocorticoide
Uso en Sd. De Cushing , con produccin
de ACTH ectpica o carcinoma
suprarrenal inoperables, y que fallaron
otras medidas teraputicas

Mitotano
Actividad adrenoltica
Casos de carcinoma suprarrenal
Fuera de mercado en USA
Disponible para usos humanitarios (por
compasin)

Antagonistas de mineralocorticoides
1.- Espironolactona
Inhibe receptor de aldosterona
Uso en hiperaldosteronismo primario
Tiene actividad antiandrognica (antagonista de andrgenos)
Uso en tx de hirsutismo en mujeres

2.- Eplerenona
Inhibe receptor de aldosterona
Sin actividad antiandrognica

3.-Drospirenona
Antagoniza efectos de aldosterona
Progestina