Proyecto Breve Abierto

PBA42-2005

Titulo

“Variabilidad de la Práctica Médica en el Seguro Integral de Salud:

Análisis Comparado de las principales patologías comunes en las
DISAS Ayacucho, Cuzco y Puno”

INFORME INTERMEDIO

Autor

Paúl Valdivia Miranda

El presente informe tiene el objetivo de presentar un avance realizado tanto a nivel de
revisión bibliográfica como de análisis de la información, sistematización consignada
en bases de datos con la finalidad de proceder a la obtención de los resultados finales

En la revisión bibliográfica, se presenta la evolución del análisis e investigación de la

Variabilidad de la Práctica Médica así como los estudios que le permitieron un
desarrollo conceptual en esta materia.

Respecto al análisis de la información, el presente informa describe las actividades

realizadas con la finalidad de consolidar la información necesaria para el análisis final
que permita obtener resultados que respondan a los objetivos planteados en la
investigación.

El presente informe consta de las siguientes partes:

1. Breve descripción de la investigación

2. Revisión Bibliográfica
3. Análisis de información en las bases de datos
4. Presiciones metodológicas a considerar en la investigación
5. Metodología para la Estimación de Objetivos Específicos
6. Anexos
I. BREVE DESCRIPCIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

La presente investigación busca evaluar la variabilidad de la práctica médica (VPM),

entendiéndose por ello, como las variaciones sistemáticas -no aleatorias- en las tasas
de incidencia acumulada de un procedimiento clínico (terapéutico o diagnóstico,
médico o quirúrgico) a un determinado nivel de agregación de la población.

En ese sentido, la presente investigación evaluará la VPM en un grupo de patologías

(diagnósticos) y con nivel de análisis individual, es decir que cada atención de cada
patología será considerada como una observación. A su vez se contemplará un
análisis comparativo entre las los resultados obtenidos entre las DISAS: Ayacucho,
Cuzco y Puno.

Debido a que se busca medir la variación de la actuación médica, la medición de la

VPM se hará en base a los recursos que se consuman en la atención de las diferentes
patologías y sobre los cuales el profesional de la salud es responsable de su elección
y la cantidad a emplear. Los recursos considerados en esta investigación son los
medicamentos y procedimientos; por ello, la unidad de medida de la variabilidad será
el costo incurrido tanto en medicamentos como en procedimientos para cada uno de
los diagnósticos en cada una de las atenciones.

Finalmente, con la finalidad de disminuir los problemas de sesgo en la medición de la

VPM, se tendrá especial cuidado en delimitar la unidad de medida. Esto debido a la
naturaleza médica de las patologías, así como por las características de cómo fue
prestada la atención por parte de los establecimientos de salud.
II. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Posiblemente el primer intento empírico de desarrollar análisis estadísticos de la

utilización per cápita de los recursos hospitalarios sea el realizado en 1856 por William
A. Cuy, quien reparó en que las tasas anuales de hospitalización en dicho centro
variaban entre 325 y 1 por mil habitantes según “parroquias”. Tales observaciones le
levaron a argumentar que las prestaciones sanitarias eran consumidas en los distritos
con cifras mas elevadas por “una clase creciente de trabajadores, receptores de
buenos salarios, que tienen la costumbre de acudir al hospital de modo normal, incluso
por procesos banales; por no hablar de aquellos que incurren en costosos actos de
autoindulgencia”; mostrando así una mayor preocupación por los costes de la
asistencia que por los resultados sanitarios (1).

Un estudio de Bakwin, realizado años antes, pero publicado en 1945, un experimento

referido a amigdalectomías en New Cork, reforzaba las conclusiones de Glover. Para
determinar la tasa “adecuada” de amigdalectomías se realizó un muestreo aleatorio
seleccionando 1000 escolares de New York, encontrando que el 60% se hallaban ya
amigdalectomizados. El 40% restante se envió a revisión por un médico que indicó la
intervención en el 45% de los escolares revisados; el 55% restante se envió a una
segunda revisión por otro médico que indicó la amigdalectomía en el 40%; el 60% de
niños que habían superado las dos revisiones se envió a una tercera por un médico
diferente, que indicó la necesidad de amigdalectomizar en el 45%. Al final, sólo 65
niños de los mil muestreados hubieran conservado las amígdalas (2)

Aunque las variaciones en algunos aspectos de la utilización de los servicios sanitarios

fueron ya reseñadas por Jarvis en 1850 (3) el inicio de los estudios sobre variaciones
en la práctica médica (VPM) suele situarse en la década de los treinta, con el trabajo
de Alison J. Glover en 1938 sobre las tasas de amigdalectomías en escolares de
diferentes condados de Londresi. En dicho estudio, Glover describió variaciones en
más de 10 veces en estas tasas, no justificadas por diferencias de morbilidad o de
entorno, que contrastaban con las tasas en cada condado a lo largo de los años.
También describió el caso de un condado en el que el cambio de médico supuso
cambios en las tasas de amigdalectomías desde el 2,6% anual de la población escolar
(186 amigdalectomías/año en promedio de los siete últimos años del médico jubilado) al
0,2% anual en los en los ocho años siguientes (13 amigdalectomías/año) y relacionó las
VPM con los resultados para los pacientes, mostrando que las tasas mas altas no
implicaban mejor estado de salud mientras que la mortalidad en operaciones de
amígdalas había supuesto 424 niños fallecidos en los 5 años estudiados. Finalmente,
Glover analizó las controversias y desacuerdos sobre el tratamiento de los procesos
amigdalares, que recogió de la literatura y de discusiones con colegas y consultores,
concluyendo que existía una “falta de conocimientos sobre la historia natural de los
procesos no tratados y un importante -pero no explicitado- desacuerdo sobre los
beneficios de la intervención en la prevención de futuros malos resultados, en especial,
perdidas auditivas” y que la variabilidad hallada “no permite ninguna explicación, excepto
la de la variación en la opinión médica respecto a las indicaciones de la intervención” (4).

Entre los primeros intentos de aplicar un enfoque estadístico poblacional basado en el

análisis de áreas pequeñas destacan también los trabajos de Lembke, quien en 1952
publicó un estudio sobre la variación de las tasas de intervenciones de apendicetomía
en áreas contiguas del norte del estado de New Cork, en el que se establecían los
primeros criterios de definición de “mercados hospitalarios” o áreas servidas para un
hospital. A la vista de los resultados se concluía que “La significación estadística de las
áreas atendidas por un hospital para la utilización médica, es tal que en la mayor parte
de los casos podría considerarse al equipo médico hospitalario como directamente
responsable de un porcentaje muy elevado de los servicios que reciben los residentes
del áreas” (5).

Estos trabajos, y algún otro que les siguió (6-12), tuvieron un escaso impacto sobre la
práctica clínica y la política sanitaria,
pero en los 70 e inicio de los 80, Wennberg y colaboradores., publicaron una serie de
trabajos
que describían la extensión e importancia de las VPM, demostrando que eran un
fenómeno generalizado para numerosos procedimientos (13-18), entre áreas vecinas y
también entre países (19).
A partir del análisis de variabilidad según intervenciones, los estilos de práctica y la
relación entre oferta y utilización, Wennberg y colaboradores., construyeron un marco
conceptual (18-23) para explicar el fenómeno de las VPM cuya pieza central es
conocida como la hipótesis de la incertidumbre (24).

Pese a los trabajos señalados, el inicio de la investigación sobre las VPM data
justamente alrededor de las publicaciones de Wennberg que establecieron las técnicas
de análisis y el marco conceptual que han servido de referentes a los trabajos
posteriores. En lo que retrospectivamente se presenta como un programa de
investigación, los trabajos de Wennberg y colaboradores abordaron sucesivamente:
1. Las características de los análisis de VPM y su potencial para informar las
desiciones de planificación y regulación (13)
2. El establecimiento de los patrones de utilización de algunos procedimientos
frecuentes (14)
3. Los determinantes que contribuyen a explicar la variabilidad encontrada (15)
4. El análisis de la eficiencia relativa de los hospitales a través de la capacidad de
los indicadores de costes por caso y día, intensidad de cuidados, duración de
los procesos, e incidencia de estos para predecir las variaciones en el gasto
per cápita y las tasas de utilización. (16)
5. La contribución a la variabilidad de los factores de demanda, especialmente las
características socioeconómicas de los pacientes. (22)
6. La posible repercusión de esta variabilidad sobre los costes del aseguramiento
sanitario en diferentes mercados locales. (18) y finalmente
7. El papel de las variables explicativas aportadas por el lado de la oferta (18)

En la primera de estas investigaciones se estudiaba el gasto hospitalario, la

utilización per cápita y la disponibilidad de recursos para algunos servicios en 13
áreas vecinas de Vermont, encontrándose rangos que el gasto hospitalario anual
por persona variaba entre 58 y 120 dólares. Para las amigdalectomías las tasas de
cirugía variaban hasta seis veces, y cuatro veces para la histerectomía y
prostatectomía. Se estimó la probabilidad de haber sido intervenido en función de
la edad y zona de residencia, observando que en el área con mayor tasa de cirugía
la probabilidad de haber sido amigdalectomizado antes de los 25 años era del
64%, frente a un 8% en la de menor incidencia y un 25% para el conjunto de las
áreas. Para la probabilidad de haber sido histerectomizado, antes de los 75 años
estas proporciones variaban del 15% al 55% con un promedio del 40%, y para la
prostatectomía a los 85 años, las probabilidades oscilaban entre el 35% y el 60%,
con un promedio de 50%.

Un posterior análisis de seis de estas áreas sobre las que se había realizado un
muestreo exhaustivo para conocer las características de la población, halló
resultados similares, reproducidos en un posterior que identificó la incertidumbre
médica como fuente principal de variación o como condición facilitadota de ésta.
III. ANÁLISIS DE BASE DE DATOS

De acuerdo a la propuesta de investigación, el análisis de la variabilidad de la

práctica médica se realizará en base a la siguiente información:

 Información de las atenciones del Seguro integral de Salud (SIS)

comprendidas entre Enero del 2002 a Diciembre del 2005. La cual
consigna las atenciones realizadas desde el inicio de sus actividades
prestacionales hasta el año 2005.
 Datos de los profesionales médicos que realizaron dichas atenciones,
detalladas en la base de datos del Colegio Médico del Perú (CMP).

Para el análisis de las bases de datos mencionadas y con la finalidad de trabajar

con información que permita obtener resultados que respondan a los objetivos
planteados en la investigación se han realizado las siguientes actividades:

1. Revisión de las bases de datos del SIS y CMP

2. Selección de información para el análisis de las bases de datos
mencionadas.
3. Selección de las patologías de estudio
4. Exclusión de información
5. Calidad y Consistencia de la información
6. Integración de las tablas
1. Revisión de Bases de Datos

1.1. Base de Datos del Seguro Integral de Salud

Se han obtenido de las bases de datos del SIS de las atenciones realizadas
por el mencionado seguro desde el inicio de sus actividades prestacionales
en enero del 2002 hasta diciembre del 2005. La información fue referida a las
DISAS motivo del Estudio: Cuzco, Puno y Ayacucho.

La información fue obtenida en bases de datos relacionales para cada DISA,

y en diferentes periodos de tiempo. Por ello, fue necesario integrar la
información: Unión de tablas del mismo tipo para cada DISA, unión de tablas
con información diferente aunque relacionada, por campos (variables) clave.
Asimismo se depuro la información duplicada redundante.

Los datos registrados de las atenciones del SIS se encuentran ahora en 5

tablas transaccionales, las cuales contienen la información de las afiliaciones,
inscripciones y atenciones, éstas son:

AFILIACIÓN: Contiene información sobre las afiliaciones.

INSCRIPCIÓN: Contiene información sobre las inscripciones.
ATENCION: Contiene información sobre las atenciones, los
diagnósticos y de los servicios materno infantiles
ATENCIONMED: Contiene información sobre los medicamentos
proporcionados durante cada atención; específico para cada atención.
ATENCIONAPO: Contiene información sobre los procedimientos
y/o pruebas diagnósticas.

El detalle de los campos de las tablas mencionadas se presenta en el

Anexo Nº 1 al Nº 5

A su vez, la base de datos contiene tablas diccionario que contienen las

etiquetas de la información codificada en las tablas transaccionales. Estas
tablas son:

CIEX: Contiene las etiquetas de los códigos diagnósticos CIEX

 MEDICAMENTOS: Contiene las etiquetas de códigos de
medicamentos
APODIAG: Contiene las etiquetas de los códigos de
procedimientos/pruebas diagnósticas
SERVICIOS: Contiene las etiquetas de los códigos de servicio de
las atenciones del SIS
SERVICIOS_MI: Contiene las etiquetas de los códigos de servicio
materno-infantiles de las atenciones del SIS
PRESTADORES: Contiene las etiquetas de los códigos de
establecimientos salud en las que se realizan las atenciones del SIS.
UBIGEOS: Contiene las etiquetas de los códigos de ubicación
geográfica a nivel de distrito.
PROVINCIAS: Contiene las etiquetas de los códigos de ubicación
geográfica a nivel de provincias.
TATENCION: Contiene las etiquetas de los códigos del tipo de
atención (común, emergencia, etc.).
TAFILIADO: Contiene las etiquetas de los códigos del tipo de
afiliación (Planes de aseguramiento).
SEXO: Contiene las etiquetas de los códigos del sexo del afiliado.
NIVELES: Contiene las etiquetas de los códigos del nivel del
establecimiento (Hospital, Centro de salud, etc.)
DISAS: Contiene las etiquetas de los códigos de las Direcciones
regionales.
VALIDACION: Contiene información que permite validar si los
servicios (i.e., código de servicio) y el tipo de atención (i.e., código de
atención) proporcionados en una prestación es
apropiado/concordante con el tipo de aseguramiento (afiliación) del
paciente atendido y el nivel del establecimiento donde se realizó la
prestación.
TEDAD: Contiene las etiquetas de los códigos de grupos etáreos
(Edad del afiliado).
RSERVICIOS: Contiene información que permite identificar la
correspondencia entre los códigos de servicio materno-infantiles
(tabla SERVICIOS_MI) y los códigos de servicio de la tabla
SERVICIOS.
 TPROFESIONAL: Contiene las etiquetas de los códigos que
identifican el tipo de profesional que realizó la atención (Médico,
obstetriz, etc.).
USIS: Contiene las etiquetas de los códigos de las Unidades
operativas del SIS (ODSIS). Internamente denominadas también
Subdisas (anidados dentro de DISAS).
EJECUTORES: Contiene el listado de las Unidades ejecutoras en
las DISAS.
PINSTALACION: Contiene información para los códigos de los
puntos de digitación del SIS (anidados dentro de Subdisas).
TTRABAJO: Contiene las etiquetas de los códigos del tipo de
trabajo del afiliado.
S_AFI (AFILIACION): Contiene información sobre las afiliaciones.
S_INS (INSCRIPCION): Contiene información sobre las
inscripciones.
S_ATE (ATENCION): Contiene información sobre las atenciones.
La información de los diagnósticos (antes en la tabla DATENCION) y
de los servicios Materno infantiles (antes en la tabla ATENCIONSMI)
ahora se encuentran ahora integradas en esta tabla.
S_AMED (ATENCIONMED) (contiene información sobre los
medicamentos proporcionados durante cada atención; específico para
cada atención).
S_AAPO (ATENCIONAPO) (contiene información sobre los
procedimientos y/o pruebas diagnósticas)

1.2. Base de Datos del Colegio Médico del Perú

Se han obtenido la base de datos del Colegio Médico del Perú en el cual se
consigna la información referida a los profesionales médicos a nivel nacional.
La información encontrada es la siguiente:

 Número de Colegio Médico del Perú

 Nombre del Médico
 Fecha de Nacimiento del profesional médico
 Sexo del profesional médico
  Año que egresó de la Universidad
 Año en que se recibió la colegiatura para poder hacer ejercicio de la
profesión
 Universidad donde realizo estudios de pregrado en Medicina
 Especialidad, en caso de tenerla.

Estos datos podríamos clasificarlo en:

 Aquella que nos permitirá integrar la información de los médicos con

los datos consignados en la base de datos las atenciones del SIS.
 Variables a utilizar directamente en la investigación

2. Selección de información necesaria para el análisis de las Bases de Datos

Después de haber revisado las bases de datos y conocer su organización, los

niveles de relación entre variables, y cómo éstas están codificadas, se procedió a
seleccionar la información que nos permita sistematizar la información para
poder realizarla.

A continuación se detallan las variables seleccionadas de las bases de datos:

2.1. Selección de información de la Base de Datos del SIS

A partir de la información de las variables consignadas en las tablas de las

Bases de Datos del SIS (Anexos Nº 1 al Nº 5) se procedió a seleccionar las
variables necesarias para la investigación.

Las variables seleccionadas pueden clasificarse por el tipo de uso que se

les dará, los cuales son:

 Variables para administrar la Base de Datos

 Variables que permitirán analizar la información de la Base de
Datos.
 Variables filtro que permitirán una mejor delimitación de la
unidad de análisis a partir de la información de la base de datos
  Variables para integrar información con otra Base de Datos
 Variables de investigación

2.1.1. Selección de Variables

Las variables seleccionadas y el tipo de uso que se les dará se
indican a continuación para cada una de las tablas de la base de
datos.

TABLA Nº 1
Variables Seleccionadas BD SIS - Tabla Afiliación

Variable Tipo de Uso de la Variable

Código de DISA
Código de ODSIS
Número de contrato de afiliación
Fecha de afiliación
Fecha de caducidad Contrato
Código de tipo de afiliación
Periodo de trabajo (año)
Mes de trabajo
Sexo del paciente
Edad del paciente
Tipo de centro educativo
Nivel educativo
Grado educativo
Fuente: Base de Datos SIS
Elaboración: Propia
Administración BD
Administración BD
Administración BD
Análisis de Información
Análisis de Información
Análisis de Información
Análisis de Información
Análisis de Información
Variable Investigación
Variable Investigación
Variable Investigación
Variable Investigación
Variable Investigación

TABLA Nº 2
Variables Seleccionadas BD SIS - Tabla Atención

Variable Tipo de uso de la Variable

Código de DISA Administración BD
Código de ODSIS Administración BD
Número de contrato de afiliación o
Administración BD
ficha de Inscripción
Número de atención Análisis de Información
Fecha de atención Análisis de Información
Número de Historia Clínica Análisis de Información
Periodo de proceso Análisis de Información
Mes de Proceso Análisis de Información
Código CIE-10 Análisis de Información
Código Diagnostico Análisis Información
Número de diagnóstico Análisis de Información – Filtro
Tipo de Diagnostico Filtro
Atención realizada por un equipo
Filtro
itinerante
Atención realizada en forma
Filtro
extramural
Código de servicio
Nombre del responsable de la atención
Número de colegio médico
Tipo de profesional responsable de la
atención
Código de establecimiento
Lugar de Residencia
Fuente: Base de Datos SIS
Elaboración: Propia
Filtro
Integrar a otra BD
Integrar a otra BD
Variable Investigación
Variable Investigación
Variable Investigación

TABLA Nº 3
Variables Seleccionadas BD SIS - Tabla Atención APO

Variable Tipo de uso de la Variable

Código de DISA Administración BD
Código de ODSIS Administración BD
Número de atención Administración BD
Periodo de Proceso Análisis de Información
Mes de Proceso Análisis de Información
Procedimiento Análisis de Información
Costo Variable Investigación
Cantidad Prescrita Variable Investigación
Fuente: Base de Datos SIS
Elaboración: Propia

TABLA Nº 4
Variables Seleccionadas BD SIS - Tabla Atención MED

Variable Tipo de uso de la Variable

Código DISA
Código ODSIS
Número de atención
Código de medicamento
Número de diagnóstico
Costo de medicamento
Cantidad Prescrita
Fuente: Base de Datos SIS
Elaboración: Propia
Administración BD
Administración BD
Análisis de Información
Análisis de Información
Análisis de Información –
Filtro
Variable Investigación
Variable Investigación

2.2. Selección de información de la Base de Datos del CMP

Las variables con las que se trabajará de la base de datos del Colegio
Médico del Perú han sido seleccionadas considerando los siguientes tipos
de uso:

 Para integrar información con otra Base de Datos

  Variables de investigación.

Las variables a trabajar son:

Tabla Nº 5
BD Colegio Médico del Perú – Variables Seleccionadas

Variable Tipo de uso de la Variable

Nº Colegio Medico del Perú
Nombre del profesional médico
Edad del profesional médico
Sexo del profesional médico
Tiempo de egresado como medico
Experiencia profesional
Universidad de estudios de pregrado
Tipo universidad de estudio
Profesional Especialista
Fuente: Colegio Médico del Perú
Elaboración: Propia
Integrar a otra BD
Integrar a otra BD
Variable Investigación
Variable Investigación
Variable Investigación
Variable Investigación
Variable Investigación
Variable Investigación
Variable Investigación

2.3 Variables de Investigación

De las diferentes variables seleccionadas, sólo un grupo de ellas se

utilizarán directamente para el análisis del estudio y que permitirán alcanzar
los objetivos planteados. Estas son:

Tabla Nº 6
Variables de Investigación – Variables de la Oferta
Variable Descripción Valores
Clasificación de los
establecimientos de salud donde 1=Hospital, 2=Centro de
Tipo de establecimiento
se realizaron las atenciones de salud, 3=puesto de salud
salud
Edad del profesional Edad del profesional médico que
Número en años
médico realiza la atención
Sexo del profesional Sexo del profesional médico que
M=Masculino, F=Femenino
médico realiza la atención
Tiempo transcurrido desde que el
Tiempo egresado como profesional médico se titula
Número de años
médico como médico cirujano hasta el
año en que se realizó la atención
Tiempo transcurrido desde que el
profesional medico recibe su
Experiencia profesional Número en años
colegiatura hasta el año en que se
realizó la atención
Universidad de Estudios Universidad donde el profesional Codificada
de pregrado médico realizó sus estudios de
 pregrado en medicina
Tipo de universidad donde el
Tipo universidad de
profesional de la Salud curso 0=Pública, 1=Privada
estudio
estudios de pregrado en medicina
Consigna la información
0=No tiene especialidad
referente a si el profesional
Profesional especialista 1=Tiene por lo menos 1
médico tiene al menos una
especialidad
especialidad.
Tipo de profesional del 1=Médico, 2=Odontólogo,
responsable de la atención. 3=Tecnólogo Medico,
Tipo de profesional 4=Obstetriz, 5=Enfermero(a),
6= Tec Enfermería, 7=Otros,
8=Nutricionista

Tabla Nº 7
Variables de Investigación – Variables de la Demanda
Variable Descripción Valores
Edad Paciente Edad del paciente al momento Número en años
de la atención
Sexo Paciente Sexo del paciente M=Masculino, F=Femenino
Lugar de residencia Lugar de residencia del 1=Urbano, 2=Urbano
paciente Marginal, 3=Rural
Tipo centro educativo Tipo de centro educativo 1=Nacional, 2=Parroquial,
donde el paciente curso sus 3=Convenio, 4=Otro, 5=No
estudios Escolar
Nivel educativo Nivel educativo del paciente 1=Inicial, 2=Primaria,
3=Secundaria, 4=No Escolar
Grado educativo Grado educativo del paciente 0=Inicial, 1-6=Primaria, 1-
5=Secundaria, 0=No Escolar

3. Selección de las Patologías de estudio

En el proyecto de investigación se definió que las unidades de análisis para medir

la variabilidad de la práctica médica son las patologías. Por ello, los pasos que a
continuación se detallaran describen el trabajo realizado con la finalidad de
seleccionar las patologías a trabajar en la presente investigación así como su
delimitación de manera tal que no hayan sesgos en la estimación de la
variabilidad y por ende en los resultados de la investigación.

Las patologías seleccionadas deberán reunir los siguientes criterios de inclusión:

 Patologías con mayor frecuencia de ocurrencia

  Patologías con consistencia en el diagnóstico, es decir, que un
diagnóstico no sea interpretado como otro a partir de la manifestación
de los síntomas de la patología.
 Patologías comunes a las DISAS seleccionadas
 No se contemplaran atenciones odontológicas.

Para lograr la selección de las patologías se ha realizado lo siguiente:

3.1 Selección de tipos de Servicios

La estructura de la base de datos del SIS contempla que todas las

actividades prestacionales (entre ellas las atenciones médicas) se clasifiquen
por tipos de servicios, es decir, que todas las atenciones se encuentran
enmarcadas dentro de tipos de servicios, lo cual delimita el tipo de atención
dada para una determinada patología. De esta menara permite agrupar
atenciones dadas por los establecimientos de salud con las mismas
características.

Las atenciones que se analizarán serán de las patologías que se

seleccionaran y que estén enmarcadas dentro de los siguientes tipos de
servicios seleccionados:

 Atención de Tópico
 Consulta Externa
 Consulta por emergencia

La selección de estos servicios se ha realizado basándose en los siguientes

criterios:

 Contemplan atenciones médicas

 Concentran el mayor número de atenciones
 Minimizan el sesgo de medición de la variabilidad de la practica
médica
El detalle de la clasificación de los tipos de servicios que utiliza el SIS se
puede apreciar en el Anexo Nº 6.
3.2. Análisis de frecuencia de las Patologías

Con la finalidad de responder al primer criterio de inclusión para la selección

de las patologías, y debido a que éstas tienen una clasificación estándar
internacional (CIE-10), el análisis de frecuencia se realizará en base a la
frecuencia de los diagnósticos consignados para cada patología en la base
de datos del SIS.

Del análisis de frecuencia agregado para las tres DISAS de estudio,

podemos indicar que el 80% de las atenciones han sido realizadas por 46 de
diagnósticos o patologías.

El detalle de las patologías frecuentes y comunes a las DISAS Ayacucho,

Cuzco y Puno se encuentra en el Anexo Nº 7.

3.3. Selección de Patologías Consistentes al Diagnóstico

Se ha considerado el criterio de que las patologías a seleccionar sean

consistentes con el diagnóstico puesto que excluye el sesgo de considerar
patologías que puedan ser diagnosticadas por los profesionales médicos
como otras a partir de la sintomatología que presenten los pacientes. De
esta manera se omitirán atenciones en las cuales se puedan presentar
diferentes tratamientos para resolver el problema de salud.

En ese sentido, y tomando las patologías mas frecuentes y comunes a las

DISAS de estudio, se ha recurrido a un grupo de profesionales médicos a fin
de que emitan opinión respecto a la consistencia con los diagnósticos de las
patologías.

De dicha opinión de expertos se han concluido que las patologías con mayor
frecuencia de ocurrencia y que sean comunes a las DISAS y a su vez sean
consistentes en con el diagnóstico son:
 Tabla Nº 8
Diagnósticos Seleccionados
CIE-10 Descripción
J00X Rinofaringitis Aguda
J209 Bronquitis Aguda, No Especificada
J029 Faringitis Aguda, No Especificada
J039 Amigdalitis Aguda, No Especificada
A09X Diarrea y Gastroenteritis de Presunto Origen Infeccioso
N390 Infección de Vías Urinarias, Sitio No Especificado
B86X Escabiosis
A010 Fiebre Tifoidea
L080 Hypoderma
B779 Ascariasis, No Especificada
A071 Giardiasis (Lambliasis)
O234 Infección No Especificada de las Vías Urinarias en el Embarazo
K297 Gastritis, No Especificada
L010 Impétigo

4. Exclusión de información

La finalidad de este acápite es referir los criterios de exclusión y así delimitar

mejor las unidades de medida (patologías/diagnósticos) con la finalidad de
eliminar sesgos en la estimación y análisis de la variabilidad de la práctica
médica.

Estos criterios de delimitación se realizaran considerando las variables

previamente seleccionadas de las bases de datos del SIS y clasificadas como
variables filtro.

4.1. De acuerdo a tipo de atención

Las atenciones sanitarias pueden ser realizadas de diferentes maneras. Para la

presente investigación no se consideraran aquellas:

 Aquellas realizadas de forma extramural

 Aquellas realizadas por equipos itinerantes

La magnitud de las atenciones excluidas por estos criterios se puede apreciar

en los siguientes cuadros:
 Tabla Nº 9
Número de Atenciones del SIS por Tipo Atención: Extramural
DISAS: Ayacucho, Cuzco y Puno

Año
Total
Tipo Atención Cod 2003 2004 2005
En establecimiento de
Salud 1 1.969.415 1.418,207 1,927,995 6.952.272
Extramural 2 15.585 14.499 36.729 70.920
7.023.192
Fuente: Base de Datos SIS
Elaboración: Propia

Tabla Nº 10
Número de Atenciones del SIS por Tipo Atención: Itinerante
DISAS: Ayacucho, Cuzco y Puno

Año
Total
Tipo Atención Cod 2003 2004 2005
En establecimiento de
Salud 1 1.981.955 1.425.283 1.944.922 6.991.053
De manera itinerante 2 3.045 7.423 19.802 32.139
7.023.192
Fuente: Base de Datos SIS
Elaboración: Propia

4.2 De acuerdo al tipo de Diagnóstico

En este aspecto, se ha convenido los siguientes criterios:

 No considerar atenciones que consignen diagnósticos

clasificados como presuntivos y repetidos.
 No considerar atenciones que consignen diagnósticos
clasificados como confirmados pues implican que se han realizado
pruebas de apoyo al diagnóstico lo cual implicaría un sesgo en el
análisis de la variabilidad de la práctica médica.
 No considerar Atenciones con mas de un diagnóstico con la
finalidad de eliminar la co-morbilidad y por ende la distorsión en
variabilidad de los recursos consumidos para atender estos casos.
 Considerar atenciones con mas de un diagnóstico cuando los
otros diagnósticos formen parte de los grupos Z, de la clasificación CIE-
10.
 La inclusión del grupo de diagnóstico Z, se debe a que éste contempla factores
que influyen en el estado de salud y el contacto con los servicios de salud, mas
no atenciones medicas. Por lo tanto diagnósticos contemplados en dicho grupo
no implica la utilización de recursos (medicamentos y procedimientos) que
puedan sesgar la medición de la variabilidad de la práctica médica.

5. Calidad y Consistencia de la Información

Después de realizar las exclusiones de información descritas anteriormente, se

realizaron pruebas para medir la consistencia de la información. A partir de
dichas pruebas podemos concluir que el nivel de Consistencia es “optima” para la
información con la que se trabajará en la investigación.

A partir de un análisis de la calidad de la información realizada, se ha optado por:

 No considerar las atenciones del año 2002 por encontrar

variables con datos faltantes
 Las variables referidas a la educación del asegurado, solo existe
información común a las 3 DISAS hasta marzo del 2004.

6. Integración de las tablas

Finalmente, y debido a que las variables de investigación con las que se

trabajarán se encuentran en diferentes tablas se ha realizado un proceso de
integración de las tablas quedándonos finalmente con una tabla final, la cual
contempla todas las variables de investigación. De esta manera se podrá obtener
los resultados para los objetivos planteados en la investigación.
IV. PRECISIONES METODOLIGICAS

1. La estimación de la variabilidad se hará en base a los recursos que se han

consumido para realizar la atención. Como se busca medir la variación de la
práctica médica, los recursos considerados son los medicamentos y
procedimientos empleados por los profesionales de salud para resolver un
problema de salud (patología). La cuantificación de éstos recursos se realizará
en base a la cantidad de medicamentos y procedimientos prescritos y su
correspondiente costo para cada atención.

2. Debido a que se ha encontrado información suficiente a nivel de patologías y

con la finalidad de enriquecer la investigación, se contemplará un número
mayor de patologías que las indicadas inicialmente en el proyecto de
investigación.

3. El estudio de las variables: Nivel de Educación del Paciente, Grado de

Educación del Paciente y Tipo de Centro Educativo; se realizará para el
periodo Enero 2003 a marzo del 2004 debido a que sólo hasta este periodo
existe información común a las DISAS de estudio.

4. El análisis de las variables referidas a los profesionales médicos sólo se

realizara con atenciones realizadas por médicos, excluyendo las atenciones
realizadas por otros profesionales de la salud.
V. Metodología para la Estimación de Objetivos Específicos

1. Describir la tendencia de la variabilidad de la práctica médica

(VPM) a nivel geográfico (Ayacucho, Cuzco y, Puno) en las principales
patologías comunes en los establecimientos de las DISAS estudiadas.

Obteniendo los valores de los costos de medicamentos y procedimientos

para cada atención por patología y DISA, se medirá el nivel de variabilidad
con criterios de medición de dispersión.
Posterior a ello, se describirá el comportamiento de la VPM a través del
tiempo para cada patología y las 3 DISAS de estudio.

2. Caracterizar la VPM en las patologías seleccionadas a nivel

de las DISAS de estudio.

Este objetivo se alcanzará realizando un análisis descriptivo de las variables

de investigación y su relación con el comportamiento de la VPM para todas
las patologías para cada una de las DISAS.
Este análisis se realizará con el apoyo del paquete estadístico SPSS

3. Describir los determinantes de la VPM a nivel de las

características demográficas, socioeconómicas, profesionales, por tipo
de establecimiento, tanto a nivel de la oferta como de la demanda.

La descripción de los determinantes de la VPM se realizará en base al nivel

de correlación entre las variables de investigación y el costo incurrido para
cada atención.

Este análisis se realizará con el paquete estadístico SPSS y buscará

finalmente presentar un modelo que explique las VPM

4. Determinar las repercusiones económicas y, estimar las

perdidas de bienestar derivadas de la VPM a nivel de las DISAS
seleccionadas.
Las repercusiones económicas se estimarán considerando la dispersión de
los costos unitarios de cada atención (medicamentos y procedimientos).

De todas las atenciones estudiadas, se tomarán aquellas en donde los costos

unitarios estén por encima del promedio debido a que indicarían que para
dichas atenciones se ha consumido más recursos por encima del promedio.
Este análisis se hará por cada DISA y para cada patología estudiada.
VI. Bibliografía

1. Barnes BA.
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1982 “Small-area variations in the use of common surgical procedures:
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24. Eddy DM.

1984 ”Variations in physician practice. The role of uncertainty”. Health
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ANEXOS
 Anexo Nº 1
Base Datos SIS
Campos de Tabla Afiliación
Campo Tipo Tamaño Descripción
afi_Disa texto 3 Código de DISA
afi_SubDisa texto 3 Código de ODSIS
afi_Pdig texto 3 Código de Punto de Digitación
afi_Lote texto 2 Número de Lote
afi_NroAfil texto 8 Numero de Contrato de Afiliación
afi_FecAfil fecha 8 Fecha de Afiliación
afi_FecVen fecha 8 Fecha de Caducidad del Contrato
afi_Plan texto 1 Codigo de Tipo de Afiliación
afi_LoteFese texto 2 Lote de la Ficha Socioeconómica
afi_NroFese texto 8 Número de la ficha socioeconómica
afi_OrdFese texto 2 Orden de la ficha socioeconómica
afi_CodEst texto 10 Código del Establecimiento que Afilia
afi_Autogenerado texto 17 Código Autogenerado
afi_Apta texto 20 Apellido Paterno
afi_ApMat texto 20 Apellido Materno
afi_Pnom texto 20 Primer Nombre
afi_Snom texto 20 Segundo Nombre
afi_FecNac fecha 8 Fecha de Nacimiento
afi_Sexo texto 1 Sexo (M=Masculino F=Femenino)
Tipo de Documento (1=DNI/Electoral, 2=Extranjería, 3=Pasaporte,
afi_TipDoc texto 1 4=Otros)
afi_NroDoc texto 8 Numero de Documento
afi_Ambito texto 1 Lugar de Residencia (1=Urbano, 2=Urbano Marginal, 3=Rural)
afi_CodDist texto 6 Código de Distrito del Afiliado
afi_Direcc texto 100 Dirección de la residencia del Afiliado
afi_RelBen texto 1 Relación del Apoderado con el beneficiario
afi_ApNom texto 50 Nombre y Apellidos del Apoderado
afi_Edad texto 3 Edad
afi_CodUsua texto 8 Codigo de Digitador
afi_FecDig fecha 8 Fecha de Digitación
afi_Periodo texto 4 Periodo de Trabajo
afi_Mes texto 2 Mes de Trabajo
afi_Envio texto 2 Numero de Envío desde punto de digitación
afi_LoteIns texto 2 Código de lote de la Inscripción
afi_NroIns texto 8 Numero de Inscripción
afi_Prima numérico doble Costo de la Prima de afiliación
afi_LugAct texto 1
afi_TipAdu texto 2 Codigo de Tipo de Adulto Focalizado
afi_ProSoc texto 1 Tipo de Programa Social: 0=Ninguno, 1=Pronoei, 2=Wawa Wasi
afi_FecPar fecha 8 Fecha probable de Parto
afi_Estado texto 1 0 = Activo 1 = Baja 2 = Anulado

Anexo Nº 2
 Base Datos SIS
Campos de Tabla Inscripción
Campo Tipo Tamaño Descripción
ins_Disa texto 3 Codigo de Disa
ins_SubDisa texto 3 Codigo de ODSIS
ins_PDig texto 3 Codigo de Punto de Digitación
ins_Lote texto 2 Número de Lote
ins_NroIns texto 8 Número de Inscripción
ins_FecIns fecha 8 Fecha de inscripción
ins_FecVen fecha 8 Fecha de vencimiento
ins_Plan texto 1 Tipo de Afiliado
ins_LoteFese texto 2 Lote de la Ficha Socioeconómica
ins_NroFese texto 8 Número de la ficha socioeconómica
ins_OrdFese texto 2 Orden de la ficha socioeconómica
ins_CodEst texto 10 Código del Establecimiento que Inscribe
ins_Autogenerado texto 17 Código Autogenerado
ins_ApPat texto 20 Apellido Paterno
ins_ApMat texto 20 Apellido Materno
ins_PNom texto 20 Primer Nombre
ins_SNom texto 20 Segundo Nombre
ins_FecNac fecha 8 Fecha de Nacimiento
ins_Sexo texto 1 Sexo
Tipo de Documento (1=DNI/Electoral, 2=Extranjería, 3=Pasaporte,
ins_TipDoc texto 1 4=Otros)
ins_NroDoc texto 8 Numero de Documento
ins_Ambito texto 1 Lugar de Residencia (1=Urbano, 2=Urbano Marginal, 3=Rural)
ins_CodDist texto 6 Código de Distrito del Afiliado
ins_Direcc texto 100 Dirección de la residencia del Afiliado
ins_RelBen texto 1 Relación del Apoderado con el beneficiario
ins_ApNom texto 50 Nombre y Apellidos del Apoderado
ins_Edad numérico entero Edad del paciente
ins_CodUsua texto 8 Codigo de Digitador
ins_FecDig fecha 8 Fecha de Digitación
ins_Periodo texto 4 Periodo de Proceso
ins_Mes texto 2 Mes de Proceso
ins_Envio texto 2 Numero de Envío desde punto de digitación
ins_Estado texto 1 0 = Activo 2 = Anulado

Anexo Nº 3
Base Datos SIS
 Campos Tabla Atención
Campo Tipo Tamaño Descripción
ate_Disa texto 3 Codigo de Disa
ate_SubDisa texto 3 Codigo de ODSIS
ate_PDig texto 3 Codigo de Punto de Digitación
ate_Lote texto 2 Número de Lote
q.ate_NroAte texto 8 Número de Atención
ate_CodEst texto 10 Código de Establecimiento
ate_TipAte texto 1 Tipo de Atención (comun, emergencia, etc.)
entero
ate_NroRef numérico largo Número de referencia
Código de Establecimiento de donde procede el paciente (por
ate_CodEstOrg texto 10 Referencia o Autorizado)
ate_ModAte texto 1 Modalidad de atención (normal, tarifada, no tarifada, etc.)
ate_CodAut texto 8 No usado
ate_SitBen texto 1 Situación del Afiliado (1=Afiliado, 2=Inscrito, 3=Orden)
ate_DisaAfil texto 3 Código de Disa del Contrato de Afiliación o Ficha de Inscripción
ate_LoteAfil texto 2 Código de Lote del Contrato de Afiliación o Ficha de Inscripción
ate_NroAfil texto 8 Número de Contrato de Afiliación o Ficha de Inscripción
ate_Plan texto 1 Tipo de Afiliación
ate_EsSalud texto 15 Codigo de Essalud
ate_ApPat texto 20 Apellido Paterno
ate_ApMat texto 20 Apellido Materno
ate_PNom texto 20 Primer Nombre
ate_SNom texto 20 Segundo Nombre
ate_FecNac fecha 8 Fecha de Nacimiento
ate_Sexo texto 1 Sexo
ate_FecAte fecha 8 Fecha de Atención
ate_HisCli texto 10 Número de Historia Clínica
Modo de la Atención… Establecimiento, Eq itinerante, visita
ate_AteReal texto 1 domiciliaria, etc
ate_LugAte texto 1 Lugar de la Atención ("1" = Intramural, "2" = Extramural)
ate_DesBen texto 1 Destino del beneficiario (alta, fallecido, etc.)
ate_CodEstDes texto 10 Código del Establecimiento a donde se refiere al Paciente
ate_CodSer texto 3 Código de Servicio
ate_FecIng fecha 8 Fecha de Ingreso Hospitalario
ate_FecAlta fecha 8 Fecha de Alta Hospitalaria
ate_PesoRN texto 4 Peso del Recien Nacido en gramos
ate_CodDia1 texto 4 Código del 1er diagnóstico (DATENCION)
ate_TipDia1 texto 1 Tipo de dx del 1er diagnóstico (DATENCION)
ate_CodDia2 texto 4 Código del 2do diagnóstico (DATENCION)
ate_TipDia2 texto 1 Tipo de dx del 2do diagnóstico (DATENCION)
ate_CodDia3 texto 4 Código del 3er diagnóstico (DATENCION)
ate_TipDia3 texto 1 Tipo de dx del 3er diagnóstico (DATENCION)
ate_NomProf texto 20 Nombre del Responsable de la Atención
ate_TipProf texto 2 Codigo (tipo) de Profesional Responsable de la Atención
ate_NroCol texto 8 Número de Colegio Médico
ate_NroEsp texto 8 Número de Colegio de Especialista
ate_CodEsp texto 2 Código de Especialista del responsable de la atención
ate_CodSEsp texto 2 Código de Sub-Especialista del responsable de la atención
ate_BCG texto 1 Vacuna BCG (SMI)
ate_APOL texto 1 Vacuna Antipolio (SMI)
ate_DPT texto 1 Vacuna DPT (SMI)
ate_ASAR texto 1 Vacuna Antisarampionosa (SMI)
ate_AHEP texto 1 Vacuna Anti Hepatitis (SMI)
 ate_APAR texto 1 Vacuna Anti Parotiditis (SMI)
ate_ARUB texto 1 Vacuna Anti Rubéola (SMI)
ate_AINF texto 1 Vacuna Anti influenza (SMI)
ate_AAMA texto 1 Vacuna Anti amarilica (SMI)
ate_CRED texto 1 Control de crecimiento y desarrollo (SMI)
ate_ATET texto 1 Vacuna Anti tetánica (SMI)
ate_CPN texto 2 Control prenatal (SMI)
ate_CPUE texto 1 Control de puerperio (SMI)
ate_ValSer numérico doble Costo del servicio
ate_ValMed numérico doble Costo de medicamentos
ate_ValIns numérico doble Costo de insumos
ate_ValApo numérico doble Costo de procedimientos/pruebas diagnósticas
ate_ValTot numérico doble Costo total de la atención
ate_Autogenerado texto 17 Número de Autogenerado
ate_Edad numérico entero Edad del Paciente en años cumplidos
ate_EdadC numérico entero Edad del paciente
La Edad del paciente está expresada en…("D"=dias, "M"=meses,
ate_TEdad texto 1 "A"=años)
ate_Periodo texto 4 Periodo de Proceso
ate_Mes texto 2 Mes de Proceso
ate_FecDig fecha 8 Fecha de Digitación
ate_CodUsuaDig texto 8 Codigo de Digitador
ate_FecMod fecha 8 Fecha de Modificación/Edición
ate_CodUsuaMod texto 8 Codigo del Editor
ate_Envio texto 2 Numero de Envío desde punto de digitación
ate_Estado texto 1 Estado de la Atención (0=No Auditado 1=Auditado 2=Anulado)

Anexo Nº 4
Base Datos SIS
Campos de Tabla AtenciónApo
Campo Tipo Tamaño Descripción
aapo_Disa texto 3 Código de DISA
aapo_SubDisa texto 3 Código de ODSIS
aapo_PDig texto 3 Código de Punto de Digitación
aapo_Lote texto 2 Número de Lote
aapo_NroAte texto 8 Número de Atención
aapo_CodApo texto 15 Código CPT
aapo_NroDiag texto 1 Número del diagnóstico
entero
aapo_CantP numérico largo Cantidad Prescrita
aapo_Cant numérico entero Cantidad
aapo_Costo numérico doble Costo
aapo_Estado texto 1 0 = Activo 2 = Anulado

Anexo Nº 5
Base Datos SIS
Campo de Tabla AtenciónMed
 Campo Tipo Tamaño Descripción
Amed_Disa Texto 3 Codigo de Disa
Amed_SubDisa Texto 3 Codigo de ODSIS
Amed_PDig Texto 3 Codigo de Punto de Digitación
Amed_Lote Texto 2 Número de Lote
q.amed_NroAte texto 8 Número de Atención
Amed_CodMed texto 20 Código de Medicamento
Amed_NroDiag numérico entero Número del diagnóstico
entero
Amed_CantP numérico largo Cantidad prescrita
entero
Amed_Cant numérico largo Cantidad entregada
Amed_Costo numérico doble Costo del medicamento entregado
Amed_DocPet texto 10 No usado
Amed_FecPet fecha 8 No usado
Amed_FecExp fecha 8 No usado
Amed_Estado texto 1 0 = Activo 2 = Anulado
 Anexo Nº6
SIS – Clasificación de Tipos de Servicio
Apoyo al Diagnostico
Atención de Enfermería
Atención de Nutricionista
Atención de Obstetriz
Atención de parto normal
Atención de tópico
Atención de Urgencia
Atención en consulta externa al recién nacido
Atención inmediata del recién nacido normal
Atención Integral de Salud en niños
Atención Odontológica
Atención Odontológica Especializada
Atención Psicológica
Cesárea
Consejería nutricional niños en riesgo
Consulta Externa
Consulta Externa Especializada
Consulta Odontológica
Consulta por emergencia
Consulta por emergencia con observación
Consulta de emergencia con observación
Control de crecimiento y desarrollo e inmunizaciones
Control de puerperio
Control del recién nacido de bajo peso al nacer
Control Pre Natal
Control Pre Natal de embarazos ARO
Control prenatal (incl. consejería en salud, nutrición infantil y sup.de
hierro)
Despistaje Cáncer Cérvix Útero (Papanicolaou)
Dopler
Ecocardiografía
Ecografía
Ergometría
Examén de VIH
Exámen inmunológico de recién nacido de madre RPR positivo
Exámen inmunológico de recién nacido de madre VIH positivo
Examen Odontoestomatológico
Exámen Radiológico Simple
Exámenes Bioquímicos
Exámenes de HIV
Exámenes de laboratorio completo del embarazo
Exámenes de laboratorio completo del embarazo con HIV
Exámenes de laboratorio completo del embarazo sin HIV
Exámenes Hematológicos
Exámenes Inmunológicos
Exámenes Microbiológicos
Anexo Nº6 (Continuación)
 SIS – Clasificación de Tipos de Servicio
Extracción dental
Fluorización, Profilaxis, Destartraje, Odontograma
Hemodiálisis (Agudos)
Internamiento con intervención
Internamiento con intervención quirúrgica del recién nacido
Internamiento con intervención quirúrgica mayor
Internamiento con intervención quirúrgica mayor (no cesárea)
Internamiento con intervención quirúrgica menor
Internamiento del recién nacido con patología
Internamiento en Cuidados Intensivos (UCI)
Internamiento en Cuidados Intensivos (UCI) recién nacido
Internamiento en establecimiento de salud
Internamiento en establecimiento de salud (no parto)
Internamiento sin intervención quirúrgica
Intervención quirúrgica ambulatoria
Mamografía
MEDISIS
Obturación y curación dental compuesta
Obturación y curación dental simple
Obturación y Curación Dental Simple o Compuesta (por Pieza)
Otro Dx por Imagen Especializada
Radiografías (por Placa)
Resonancia Magnética
Sepelio
Suplemento de Hierro
Tomografía TAC (con/sin contraste)
Trabajo Extramural (Visita Domiciliaria)
Transfusión sanguínea (una o más unidades)
Traslado
Traslado de emergencia periurbano
Traslado de emergencia rural costa
Traslado de emergencia rural sierra-selva
Traslado nacional
Traslado nacional (niño y acompañante)
Traslado nacional (niños 0 - 4 años)
Tratamiento de VIH-SIDA en niños
Tratamiento desparasitario
 Anexo Nº 7

SEGURO INTEGRAL DE SALUD - PRINCIPALES PATOLOGIAS EN LAS DISAS: AYACUCHO, CUZCO

Y PUNO
%
CIE-10 Diagnostico Acumulado
Z001 Control De Salud De Rutina Del Niño 11,3
J00X Rinofaringitis Aguda [Resfriado Común] 18,1
J209 Bronquitis Aguda, No Especificada 24,8
Z349 Supervisión De Embarazo Normal No Especificado 31,5
J029 Faringitis Aguda, No Especificada 37,9
J068 0tras Infecciones Agudas De Sitios Múltiples De Las Vías Respiratorias Superiores 41,7
Z359 Supervisión De Embarazo De Alto Riesgo, Sin Otra Especificación 45,1
J039 Amigdalitis Aguda, No Especificada 48,5
A09X Diarrea Y Gastroenteritis De Presunto Origen Infeccioso 51,3
Z002 Examen Durante El Período De Crecimiento Rápido En La Infancia 53,7
Z392 Seguimiento Postparto, De Rutina 56,1
B829 Parasitosis Intestinal, Sin Otra Especificación 58,3
K021 Caries De La Dentina 60,2
Z017 Examen De Laboratorio 61,8
Z348 Supervisión De Otros Embarazos Normales 63,2
Z370 Nacido Vivo, Único 64,6
K041 Necrosis De La Pulpa 65,7
O809 Parto Único Espontáneo, Sin Otra Especificación 66,9
N390 Infección De Vías Urinarias, Sitio No Especificado 67,7
O800 Parto Único Espontáneo, Presentación Cefálica De Vértice 68,6
K040 Pulpitis 69,5
Z358 Supervisión De Otros Embarazos De Alto Riesgo 70,1
J069 Infección Aguda De Las Vías Respiratorias Superiores, No Especificada 70,7
Z380 Producto Único, Nacido En Hospital 71,2
H109 Conjuntivitis, No Especificada 71,7
A049 Infección Intestinal Bacteriana, No Especificada 72,2
B86X Escabiosis 72,7
R509 Fiebre, No Especificada 73,1
K029 Caries Dental, No Especificada 73,6
A010 Fiebre Tifoidea 74,0
K047 Absceso Periapical Sin Fístula 74,5
Z298 Otras Medidas Profilácticas Especificadas 75,3
B779 Ascariasis, No Especificada 75,7
L080 Pioderma 76,1
A071 Giardiasis [Lambliasis] 76,5
D509 Anemia Por Deficiencia De Hierro Sin Otra Especificación 76,9
T141 Herida De Región No Especificada Del Cuerpo 77,2
B369 Micosis Superficial, Sin Otra Especificación 77,9
H103 Conjuntivitis Aguda, No Especificada 78,3
O234 Infección No Especificada De Las Vías Urinarias En El Embarazo 78,6
K297 Gastritis, No Especificada 78,9
J189 Neumonía, No Especificada 79,2
L010 Impétigo [Cualquier Sitio Anatómico] [Cualquier Organismo] 79,5
Z340 Supervisión De Primer Embarazo Normal 79,8
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