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LOGOEXPLORACIN DE LA VOZ EN EL NIO

DRA. MARA JOSEFA IGLESIAS CORTIZAS.


Facultad de Ciencias de Educacin. Universidad de La Corua.
(JJJ Congreso Galego-Portugus de Psicopedagoxa. La Corua 1997).
RESUMEN
Esta ponencia tiene por objeto clarificar la metodologa utilizada para una logoexploracin de
la voz en la poblacin infantil, si bien con las correspondientes adaptaciones podra utilizarse en
sujetos adultos.
HeInos abarcado en este trabajo no slo la etiologa de los problemas disfnicos sino que tan1bin consideramos los sntoInas que presentan los discentes con tal patologa.
Dentro de la logoexploracin hemos contemplado la anamnesis, la exploracin de los rganos
bucofonatorios, la exploracin cuantitativa, la exploracin cualitativa, los parmetros acstico-perceptuales y cOInportan1iento vocal, el estilo comunicativo, y la valoracin postural del infante.
Esta exploracin inicial es el primer paso para un diagnstico diferencial que dar lugar a un
programa de intervencin de los trastornos disfnicos detectados.

1. INTRODUCCIN
La Logopedia y la Foniatra estudian los procesos de la cOInunicacin humana, as como las
causas o factores que dificultan su desarrollo normal. Sus campos de investigacin son la voz, el
habla y el lenguaje, este ltimo en su manifestacin oral y lecto-escritora. (Bustos, 1995).
En la intervencin logopdica de un sujeto con alteraciones del habla debe de abordarse siempre desde una perspectiva global, ya que, no slo se acta sobre un lenguaje aislado sino en un conjunto de una personalidad (Bustos, 1995; Iglesias, M.J. yalt, 1997).
Para el nio la voz es una forma de expresin emocional. Slo tenemos que observar su
Inundo expresivo lleno de gritos y chillidos que suelen superar en extensin e intensidad a la voz
habitual. Si adems aadimos la inestabilidad de los rganos fonatorios en esa etapa fcilmente podreInos observar que conduce a una disfona disfuncional como la denomina Le Huche y
Allali (1993).

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2. DISFONA FUNCIONAL INFANTIL


Las disfonas funcionales se caracterizan por la alteracin de la voz en uno o varios de sus parlnetros acsticos (intensidad, tono o timbre) por defectuosa utilizacin de los mecanismos que pern1iten la funcin vocal, a saber: la respiracin, la vibracin cordal, la resonancia, la articulacin,
etc.; en un exalnen teraputico observalnos que la morfologa larngea es aparentemente norInal. A
este grupo pertenecen las disfonas hipo e hiperquinticas, y su etiologa es multifactorial. Bustos(1995,p.62).
La disfona infantil se reconoce por un comportamiento de sobresfuerzo vocal debido a un
desarreglo del con1portaIniento fonatorio y una modificacin del timbre de la voz, que se hace
grave, ronca, cascada, etc.(Echeverra, 1994). Son evidentes los ataques vocales bruscos, golpes de
glotis, risas y llantos Inuy intensos, respiracin torcica alta o clavicular, inspiracin bucal, fonacin inspiratoria, consumo de aire residual hablando hasta quedarse sin aliento, rigidez en cuello,
venas ingurgitadas, chillos incontrolados, ritmos de habla incontrolada y rpidos, uso de tonos e
intensidades desInedidas, vicios posturales y dientes apretados, etc.

3. ETIOLOGA
Suelen aparecer en el nio por la alteracin ocasional o transitoria de la laringe, que no ha respetado la Inoderacin vocal pertinente, producindose sobresfuerzo vocal posterior a la laringitis.
Otras veces, aparece tras la amigdalectoma; labilidad psicolgica; alteracin del tonismo general
del organismo; alteraciones posturales; modo o tipo de respiracin defectuoso; exceso de tensin
lnuscular suspensoria de la faringe, cintura escapular, rganos de la articulacin, etc.; exigencias
vocales desmesuradas en ambientes o situaciones psicolgicas dificiles (Canuyt, 1990; Bustos,
1993).
Otros factores etiolgicos son las enfermedades del aparato respiratorio, corno son la laringitis, bronquitis, asma, vegetaciones adenoideas, sinusitis, etc.; traumatismo larngeo producido por
el nio cuando grita sin parar; traumatismos psicolgicos corno: sustos, accidentes, abandonos.
Caractersticas comportamentales de hiperactividad, colrico, o por el contrario, el tmido, el inhibido, hipotnico, etc.(Dinville, 1983). Ambiente familiar y social con tendencia a elevar la voz,
competiciones deportivas, recreos,juegos en plazas, etc. (Bustos, 1993; Gallardo y Gallego, 1995).
En cuanto al temperamento se aprecian dos tipos de nios disfnicos: Nios vitales, autoritarios, algo rgidos que usa la voz para imponerse. Y, nios introvertidos, tmidos, testarudos y perfeccionistas.
Segn Dinville (1983); Le Huche y Allali, (1993); Echeverra (1994) y Bustos (1995), la disfona es ms frecuente en los nios que en las nias y suele aparecer a los 6 7 aos, aunque
puede presentarse a partir de los 3 aos. Es ms frecuente en el hijo nico o el tercer hijo de familias numerosas.

4. SNTOMAS
Cabe pensar que el nio disfnico no sabe utilizar sus abdominales durante la emisin vocal y,
que esos msculos no estn bien desarrollados, 10 que impide que ejecute normalmente el soplo
abdominal. (Echeverra, 1994; Bustos, 1995). La esttica general corporal no est asentada, que se
lnanifiesta con cadas frecuentes.
La teora que proponernos coincide con la de Ins Bustos, (1995) pg.34 y ss. quien afirma que
a los pacientes disfnicos deben de tratarse desde una perspectiva integradora y global de sus pro420

ble111as de voz, ya que sta afecta a la esfera comunicativa del individuo y surge COlno respuesta
a un desequilibrio en el norlnal funcionamiento del cuerpo, especialmente en 10 referente al COlnportanliento postural, muscular y propioceptivo; que tal desequilibrio no es ajeno a la vida psquica y e11locional de la persona. Por tal razn, la emisin vocal "sana" implica todo el cuerpo, es un
proceso de aprendizaje que despierta una consciencia progres'iva de aquellas zonas donde hace
lnella la rigidez; exceso de tensin de lnsculos y articulaciones, bloqueo de respiracin, creando
una lnala npostacin vocal. Es decir, que una buena elnisin vocal integra todo el cuerpo, desde
los pies a la cabeza, COlno si se tratase de un instrumento afinado y dispuesto a "resonar" en su tota1idad libre y natural.
Por lo tanto, resulta sintomtico si el sujet carece de una autoconsciencia corporal, la integracin de la Colulllila vertebral como eje vertical del cuerpo, gran tensin muscular en detenninadas
zonas, desplazalniento del centro de respiracin y de la voz hacia zonas que no se corresponde a
la central del abdolnen.
A travs de la laringoscopia se logra un diagnstico diferencial. Distinguiendo la disfona funcional infantil de la de origen orgnico (sulcus, glotis oval, quistes congnitos, papilomas, etc.). Se
ha constatado que el 60% de los casos la laringe es normal (Echeverra, 1994). En otros casos aparecen lesiones poco importantes de la mucosa de los repliegues vocales. Los ms frecuentes son los
ndulos (bilaterales) y con menos frecuencia quistes mucosos y pseudoquistes.
En cuanto a los sntolnas se dividen en subjetivos y objetivos. Los primeros son: que ni el nio
ni los padres son conscientes del problema. En algunos casos el nio se queja de que su voz sale
con dificultad, pero sin picores, tensiones o dolores frecuentes en adultos. El nio reconoce que
est molesto cuando pretende hablar o leer "no muy alto". Los segundos son segn Le Huche y
Allali, (1993); Echeverra, (1994) se reconocen por las siguientes caractersticas:
a. Acsticamente: el agravamiento de la tonalidad, reduccin de la modulacin, ronquera del tinlbre, a menudo muy acusado. En la pronunciacin de las finales de palabras
resultan apagadas o sofocadas. Intensidad generalmente excesiva. Alteracin de la articulacin de la palabra debido al sobresfuerzo vocal. Alteracin del soplo fonatorio, de
la verticalidad, abultamiento yugular, etc.
b. En la prueba de la lectura: la voz est ms alterada que en la conversacin.
c. En la voz proyectada: a lDenudo mejora aunque con evidente sobresfuerzo.
d. En la voz de llamada: es variable desde emisiones perfectas hasta los ahogos o gallos.
e. En la voz cantada: la amplitud est limitada.

5. LOGOEXPLORACIN

En la exploracin de la voz del nio disfnico procedemos recogiendo datos que subdividnos
en los apartados siguientes:

Anamnesis:

En este primer 11lomento de exploracin nos interesa recoger inforlnacin acerca del sujeto en
cuestin, para ello nos interesan los datos referentes a: la historia del problema; factores desencadenantes y favoceredores; signos subjetivos de los aspectos de fonacin, aparato vocal y valoracin de los snto11las; amn de otros datos complementarios que favorecen el esfuerzo vocal.
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b) Exploracin de los rganos bucofonatorios:


Es la valoracin inicial de la funcionalidad de los rganos de base, para ello evaluaremos la
cavidad bucal del paciente:

Oclusin intermaxilar, determinaremos si existe una oclusin correcta, lnordida abierta,


protruccin o retruccin mandibular. Si la lengua est en posicin adecuada en la actividad de deglucin. Si la tonalidad de la musculatura bucal es normal, hipertensos o hipotensos. Lo frecuente es que estn en excesiva tensin y reducida su amplitud de n10vilnientos de11naxilar inferior.
Implantacin dentaria. Si es correcta o presenta una separacin excesiva entre los dientes (diastelna), apiamiento, anteroversin, retroversin, etc.
Labios. La patologa labial incluye bsicamente el labio leporino o fisura paramediana del
labio superior y la parlisis labial, que acompaa a la parlisis facial y que ocasiona dificultades articulatorias de los fonemas bilabiales o labiodentales.
Paladar duro y funcionalidad del velo. Se observar la conformacin sea del paladar
duro: correcta u ojival, en la ltima concurren circunstancias de hbito de respirar por la
boca, deglucin atpica, etc. La funcionalidad del velo del paladar se mide haciendo emitir al paciente el fonema lal de manera breve y brusca. Las amgdalas palatinas, ver si se
juntan con el velo del paladar, etc.
La lengua. La estructura lingual en los disfnicos no suele presentar patologas importantes COlno la macroglosia, microglosia o glosoptosis. Es ms frecuente encontrar la presencia de frenillo lingual corto, que disminuye la movilidad del pice lingual y puede COlnprometer la colocacin de la misma en la cavidad bucal alterndo el punto de articulacin
de ciertos fonemas. Nos interesa comprobar su tono muscular, su posicin en descanso.

c) Exploracin cuantitativa:
Capacidad respiratoria o la cantidad de aire inspirado que se introduce en los pulmones
y que se expulsa espirando usando el espirmetro. Los valores genricos son: para suj etos con cuatro aos una capacidad respiratoria entre 600 - 700 cc.; para siete aos entre
1.150 - 1.300 cc., segn sean nias o nios respectivamente.
Frecuencia respiratoria, es decir, movimientos respiratorios por minuto en situacin de
reposo, y contando tres tiempos: inspiracin, pausa y espiracin. El criterio ms generalizado es el siguiente: de 25 a 30 movimientos por minuto en sujetos de 4 - 5 aos, de 20
a 25 movimientos para nios de 6 - 7 aos.
Duracin del soplo espiratorio. Podemos usar el mtodo de emitir el sonido "s" y de la vocal
"a" en segundos. Considerando que los valores medios de este tipo de poblacin estn: Para
nios de 4 a 5 aos, mantienen la emisin del sonido "s" durante 4-7 segundos, el sonido "a"
entre 5-8 segundos. Para los de 6-7 aos, la emisin del sonido "s" pueden mantenerlo durante 6-9 segundos; mientras que el sonido "a" el tiempo serian 7-10 segundos.
Series de nmeros o palabras: Para este tipo de evaluacin puede pedrsele que cuente en
una sola espiracin empezando por el n 1 (serie automtica) y cantidad de palabras que
puede decir en una espiracin (no automtica). Contar o decir palabras hasta que acabe el
aire y anotarlo. El barelno extrado de casos prcticos es el siguiente: Los nios de 4-5 aos
son capaces de llegar hasta los nmeros 4-6 y dicen entre 3 y 6 palabras. Mientras que los
sujetos de 6-7 aos, pueden llegar hasta el n 7-10 y alcanzan a decir entre 5-8 palabras.
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d) EXjJloracin cualitativa:

Para este tipo de evaluacin se utilizar la observacin directa y anotaremos la puntuacin


obtenida en forma dicotlnica: si-no.
Inspiracin. Registraremos la forma en que la realiza: si es nasal, bucal, si tiene obstruccin nasal sisteIntica, dilatacin de aletas, silenciosa, ruidosa, etc.
Tipo de respiracin. Para ello, desplazaremos nuestras manos, apoyndo slo los dedos
pulgares, a lo largo de toda la columna desde el cuello hasta la cintura, comprobando en
qu lugar tiene un desplazamiento lateral de las manos. Se consignar si es clavicular, costalo abdonlinal. El tipo ms adecuado es el costodiafragmtico. (Gmez, 1980; Allaux,
1993; Iglesias Cortizas y alt.1997).
Fuerza espiratoria. Le pedimos al paciente que inspire profundamente, luego que apague
una vela colocada a 25 cm. de distancia para nios de entre 4 y 5 aos, y a 35 CIn., si el
sujeto estn entre 6-7 aos. Se realizan tres intentos y se considera que ha apagado la vela
si lo consigue una vez, anotando "si"; mientras que anotaremos "no" si no lo consigui
ninguna de las tres veces.
La velocidad del discurso, si ste es normal, lento o acelerado, ya que algunas disfonas
obedecen al esfuerzo para compensar un fuerte escape de aire intercordal (Bustos, 1995).
La coordinacin fono-respiratoria, si est adaptada a la duracin de las frases o con escape lnasivo de aire sin poder llegar a las pausas naturales del discurso.
Tensiones. ObservareInos si el sujeto presenta algn tipo de tensin o bloqueo lnuscular,
ya sea en la cara (zona lnaxilar inferior, labios o lengua), en el cuello, en el diafragIna y
en el abdomen. Podemos ayudamos de hacer palpaciones en estas zonas sealadas. (Cautela y Groden, 1986; Escudero, 1991; Iglesias Cortizas y alto 1997). Finalmente, anotareInos la zona que est tensionada
Valoracin de la voz. Registraremos su voz en una cinta de cassette para poder estudiar
la articulacin detenidamente y analizar si sta es defectuosa, clara o exagerada.

El tipo vocal puede ser hipo o hipertnico, caracterizados, respectivamente, por una enlisin
blanda con voz quebradiza y generalmente agravada en el caso de las disfonas hipocinticas. En
las hipercinticas la tendencia es a fonar hacia el agudo, con apoyo larngeo y, frecuentemente,
con hipercontraccin de los msculos del cuello. Tambin las hipocinticas presentan sobresfuerzo en la Inusculatura del cuello durante la conversacin como mecanismo compensatorio. La
intensidad es otra de las cualidades que nos interesa y para ello, debemos anotar si es suave, normalo fuerte.
En las disfonas hipoquinticas existe una mayor dificultad de mantener un sonido grave y de
poca intensidad, Inej orando si se aumenta la intensidad o altura. La movilidad de los cartlagos
larngeos durante la conversacin espontnea nos mostrar un movimiento de ascenso o descenso
segn los Inatices de la entonacin del discurso. La velocidad del discurso puede ser normal, taquillica o bradillica. Otra cualidad importante para registrar es el tono, si se presenta agudo, normal, grave, ITIOntono, modulad9' etc.
Objetivamente podr valorarse el uso de las estructuras resonadoras durante la emisin, colocando una mano a nivel del crneo, hueso nasal, maxilar superior e inferior, sobre las apfisis espinosas de las vrtebras cervicales, en el mbito pectoral y sobre el esternn. Las vibraciones varan
de acuerdo con la altura tonal: en los agudos se proyectan hacia la parte superior de la cabeza, mien423

tras que los tonos graves lo hacen hacia la zona pectoral; asimismo varan en funcin del molde articulatorio de los diferentes fonemas; las vocales posteriores lo/,/uf impactan especialmente en el
lnaxilar inferior y las anteriores lil, lel lo hacen en la zona peribucal, paladar y maxilar superior.
Con respecto al tono conversacional del paciente se observar si hay variacin de la altura en
la voz de proyeccin y en la voz cantada. Para ello, le pedimos al paciente que emita una frase y prolongue el ltno sonido durante unos segundos, evaluaremos si puede mantener el sonido especialmente grave, si presenta escape de aire que insonorice la emisin. En los pacientes disfnicos el ataque vocal se lleva a cabo generalmente con un intenso golpe de glotis como mecanislno compensatorio, tnientras que los sonidos finales presentan gran prdida de aire y se acorta bruscatnente.

e) Parmetros acstico-perceptuales y comportamiento vocal:


Para este apartado debemos partir primero de una grabacin de la voz del paciente en el que
analizarelnos el tono, intensidad y timbre. En un segundo momento, y siguiendo a Le Ruche y
Allali (1993) se calcularn los parmetros aerodinmicos:
La capacidad vital (C. V) o capacidad respiratoria a travs de la espirolnetra.
El tiempo de espiracin mxima en dosificacin de aire, es para sujetos de 4-5 aos es
de 6-10" y para los de 6-7 aos un tiempo aproximado de unos 11-15"
El tiempo Inximo de fonacin se obtiene de sostenimiento de la vocal "a". (Valores ya
nlencionados).
La coordinacin fonoespiratoria se obtiene de la siguiente relacin= T.M. E. I T.M. F.;
es decir, tietnpo mximo espiracin I tiempo mximo de fonacin. Esta relacin nos indica ctno dosifica el aire el paciente cuando habla.
Cociente de fonacin es la relacin entre = C. v. o capacidad vital I T.M. F. o tiempo lnxuno
de fonacin. Este cociente nos indica la cantidad de aire que utiliza el paciente cuando habla.
Prueba de Z / S, cuyo resultado es bastante fiable, es el resultado de medir el tiempo de
espiracin con el fonema z y el fonema s (Le Ruche y Allali, 1993).
Prueba de Glatzel, tambin conocida como grado de permeabilidad, que consiste en
observar si el espejo queda empaado simtricamente por el aire caliente que sale de
ambas narinas o no. Con esta exploracin sabremos si existe una desviacin del tabique
nasal, una obstruccin, vegetaciones, plipos nasales, mucuosidad ocasional, etc.
Prueba de Rosenthal o funcionalidad de las fosas nasales. Consiste en hacer realizar al
paciente veinte respiraciones normales y veinte tapndole una narina con ayuda del dedo
pulgar, luego se repite con la otra narina. Mide si la persona respira igualmente por ambas
narinas; es decir, si la ventilacin es simtrica o no.
Prueba de suficiencia alar. Si las alas de la nariz realizan un movimiento leve, lateral y
exterior en eltnomento de la inspiracin, lo cual facilita el acceso de cantidad de aire. Si
lo realiza en la conversacin espontnea y en las diferentes pruebas respiratorias.

f) Estilo comunicativo

Supone captar, a lo largo de nuestra entrevista, la manera de comunicarse nuestro paciente. Conlo
fonoteraputas supone desarrollar la capacidad de captacin consciente de aquello que percibimos
insconcientetnente a travs del lenguaje no-verbal y de las caractersticas vocales de la persona.
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Knapp (1982) seala como indicadores no verbales los siguientes:


Contacto visual con el interlocutor. Evaluaremos si se produce directa, evasiva, frecuente, ocasional o lUUY ocasionalmente.
El movimiento corporal, tiene la intencin de comunicar, expresar, informar sobre las
emociones del eluisor o poner de manifiesto las actitudes y rasgos de la personalidad.
Las caractersticas fisicas de la persona, su complexin fsica, su atractivo general, olores del cuerpo y aliento, altura, peso, tipo de cabello, tonalidad de la piel, etc.
Conducta tctil, la relacin con los dems: abrazos, caricias, etc.
Paralenguaje o seales vocales relacionadas con la forma en que se dice algo y no con el
contenido, tales como: tono, ritmo, resonancia, etc.
Proxmica o el uso y percepcin del espacio social y personal. Se conoce como la territorialidad para designar la tendencia de marcar el territorio personal.
Uso de objetos, se refiere a las cosas que actan como estmulo no verbal, tales conlO el
perfume, la ropa, joyas, etc.

g) Valoracin postural

Desde la perspectiva de la luedicina, significa la posicin o la disposicin del cuerpo en relacin con los segmentos adyacentes, y con respecto al cuerpo en su totalidad. El mtodo puede ser
la palpacin o la inspeccin.
Lnea de gravedad del cuerpo. Se observar la posicin de pie y de frente al observador:
el tobillo, rodilla, cadera, tronco y cabeza. De pie y de lado al observador: el pie en relacin con la tibia, rodilla; hombro y tronco con relacin a la cadera; brazo con respecto al
tronco, cifosis, lordosis, vientre proyectado, etc. De pie y de espaldas al observador: se
considera la posicin de pies con la rodilla y tronco.

Este informe se completar necesariamente con los realizados por otros especialistas del tenla
COIUO son el otorrinolaringlogo, el foniatra, el psiclogo y el pedagogo.

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6. BIBLIOGRAFA

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