Universidad de Buenos Aires

Facultad de Medicina
Escuela de Enfermera
Unidad Docente de Enfermera
Hospital Britnico

Enfermera Medica 1

Proceso de Atencin de Enfermera

Docentes:
Prof. Lic. Gaviln, Luz Marianela
Estudiantes:
Machado, Yesica Vernica
Pickering, Daniela Paula

Curso: 1 ao

Ciudad de Buenos Aires 24 de Junio de 2015

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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA

Datos personales
Nombre y Apellido: C.F.M.
Nacionalidad: Argentina

Edad: 44 aos

Sexo: Femenino

N de cama: 51

Das de internacin: 2

Talla: 1,52 mts

Peso: 53 kg

Motivo de ingreso: Post operatorio de histerectoma subtotal abdominal laparoscpica ms

eventroplastia umbilical
Diagnstico mdico: Metrorragia. Hipermenorrea sin respuesta a tratamiento mdico.
Adenomioma polipoide. Hernia ventral por incisin.
Antecedentes clnicos: Alergia a la penicilina
Antecedentes quirrgicos: Ciruga de ovarios y ciruga por endometriosis
Medicacin habitual: Sin medicacin de base

Presentacin del paciente:

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Paciente femenina C.F.M. de 44 aos de edad cursa el segundo da de internacin por un

post operatorio de histerectoma subtotal laparoscpica. Al momento de la valoracin, la
paciente se encuentra lcida, ubicada en tiempo, espacio y persona, y acompaada por
familiar. No refiere sentir dolor, si una molestia en la zona de la herida quirrgica. Manifiesta
ansiedad por el resultado de su operacin tras haber estado con prdidas de sangre
endometrial de 7 meses de evolucin, situacin que le ha afectado su calidad de vida, y que
no ha mejorado con cirugas y tratamientos mdicos previos. La paciente refiere mareo a la
sedestacin, por lo que permanece en reposo.
Presenta un riesgo de cada moderado, y es semi dependiente para movilizarse.
Se controla a la paciente y presenta los siguientes valores de signo vitales:
Tensin Arterial: 110/60 mmHg. Normotensa.
Frecuencia Cardaca: 92 pulsaciones por minuto. Normocardia.
Temperatura: 36C. Afebril.
Frecuencia Respiratoria: 19 respiraciones por minuto. Eupnea.
Las indicaciones mdicas por la especialidad de tocoginecologa son:
Control de Signos Vitales por turno
Ayuno / Lquidos segn tolerancia
Control de diuresis por turno
Voluven (hidroxietil almidon) infusin intravenosa
Clexane 0,4 cc /dia via subcutanea
PHP de 2500 ml en 24 hs: 5 frascos de Solucin fisiolgica 500ml + 1 ampolla ClK por frasco,
a 35 gotas por minuto (105 ml/h)
Analgesia de 500 ml + 3 ampollas de tramadol a 21 ml/h por bic
Diclofenac ampolla cada 12 hs administracin intravenosa
Meperidina ampolla SOS administracin intravenosa
Reliveran (metoclopramida) ampolla cada 8 hs administracin intravenosa
Trapax (lorazepan) 1 comprimido por la noche via oral
Omeprazol 1 ampolla en el dia administracin intravenosa
Anemidox ferrum (hierro, cido flico, vitamina B12, vitamina C) via oral
Al examen fsico presenta:
Piel intacta, tersa y bien hidratada. Herida quirrgica abdominal con curacin limpia y seca,
sin signos de infeccin, con faja tubular para sostn. Cabello limpio y brillante, cantidad
suficiente acorde a su edad. Ojeras. Mucosa oral y nasal rosada y limpia. Miembros
superiores e inferiores sin edema, con buen arco de movimiento, de temperatura y color
conservado. Venoclisis con fecha del 23-06 en miembro superior izquierdo sin signos de
flebitis. Pies y piernas con medias de compresin. Manos y uas limpias. Zona perineal con
leves manchas de sangre relacionadas con herida quirrgica. No presenta sonda vesical, la
cual fue retirada en el turno, con miccin espontnea y diuresis positiva de 100ml. Columna
sin curvaturas anormales ni particularidades.
Los anlisis de laboratorio dan los siguientes resultados:
Hematocrito: 27%
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Hemoglobina: 8,9 g/dl

Glbulos Blancos: 9100/ml
Glucemia: 113 mg/dl
Urea: 21 mg/dl
Creatinina: 0,63 mg/dl
Sodio: 137 mEq/L
Potasio: 4,2 mEq/L
Plaquetas: 299000/mcL

NECESIDADES DE RESPIRACIN: OXIGENACIN / CIRCULACIN

Signos vitales: pulso central: presente Pulsos perifricos: Presentes. Radial=92 por minuto
Dbiles: -No presentes: -Presin arterial: normotensa. 110/60 mmHg
Temperatura axilar: afebril. 36,3C
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Patrn Respiratorio: frecuencia: 19 por minuto Eupnea: Si Taquipnea: -Bradipnea: -Ritmo: Regular
Mecnica respiratoria: tranquila, rtmica y sin esfuerzo Superficial: no
Profunda: no
Morfologa torcica: simtrica, ovalada
Utiliza msculos accesorios: no
Cuales: -Trax con elevacin simtrica: Si: X
No: -Estado de la nariz: conservado. Simtrica y recta
Fosas nasales: Permeables, con mucosa rosa
Cianosis: Si: -No: X
Ubicacin: -Auscultacin: buena entrada de aire: Si
Hipoventilacin: No
Ubicacin: -Sibilancias: Si: -- No: X
Roncus: Si: -- No: X Crepitantes: Si: -No: X
Disnea: No
Grado: -Tos: No Seca: -Hmeda: -Esputo: Si: -- No: X Caractersticas: -Dolor torcico: Si: -- No: X Caractersticas: -Dedos: Normales
Hipocrticos: No
Cianticos: No
Relleno capilar: normal: Si
Lento: No
Miembros inferiores: Temperatura: conservada: Si
Frio: No
Caliente: No
Color: Moreno claro, normal
Presencia de vrices: No
Edema: No
Valor Saturacin de oxgeno: -Desatura con decbitos: Si: -- No -- Cul/es:
--Oxigenoterapia: Cnula nasal: No
Mscara: No
Otros: -Recibe medicacin relacionada con esta necesidad: No: -Si: X
Cual: VOLUVEN (Hidroxietil almidon): tratamiento de hipovolemia
CLEXANE (Enoxaparina Sdica): anticoagulante
Entorno: Ambiente ventilado, con una ventana que brinda iluminacin natural y dimensiones
adecuadas para una buena circulacin de aire.
Datos focalizados: control de signos vitales por turno para verificar que los valores se
mantengan constantes y no haya variaciones que podran indicar un posible dficit de lquidos
relacionado con el estado postoperatorio de la paciente. Controlar la correcta infusin de
fluidos y goteo segn indicaciones. Verificar que la paciente no presente efectos secundarios
a los medicamentos que est recibiendo.
a) Causas de la dificultad b) Factores que afectan c) Grado de dependenci a
- Falta de fuerza
- Biofisiolgicos
- Dependencia total
- Falta de voluntad
- Psicolgicos
- Dependencia parcial
- Falta de
- Socioculturales
- Dependencia temporal
Conocimientos
- Espirituales
- Dependencia permanente
NECESIDAD DE NUTRICIN E HIDRATACIN
Dieta habitual: equilibrada, variada, completa
Dieta especial prescripta: Nada por boca. Incorporacin de lquidos segn tolerancia
Estado dental: completos: Si
Piezas faltantes: -5

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Presencia de caries: No
Encas: rosas, hmedas y textura firme
Prtesis: Si: -- No: X Total: -- Parcial: -- Superior: -Inferior: -Estado de higiene: adecuado, dientes y encas limpios, no presenta halitosis
Capacidad de masticar: si: X no: -deglutir: Si: X No: -Cul/es: Slidos: Si
Lquidos: Si
Alimentacin Enteral: Si: -- No: X
Cul / es: -Frmula: -Alimentacin Parenteral: Si: -- No: X Va: -Frmula: -Valor glucemia: 113 mg/dL
Valor Hemoglucotest: -Hbitos de ingesta de lquidos: tipo: agua y jugos
Volumen: 2000 ml por da (aprox.)
Aspecto de la piel: ntegra, uniforme. Con herida abdominal por operacin limpia y seca.
Mucosas: hmedas, uniformes, rosadas.
Uas: color rosa, textura lisa, estado conservado
Cabellos: grueso, sedoso y brillante. Sin infecciones ni infestaciones
Ruidos hidroareos: Presentes: X
Ausentes: -Distensin abdominal: Si: X. Por ciruga en zona abdominal No: -Sialorrea: Si: -- No: X
Plan de hidratacin: si
Va central: No
Va perifrica: Si, en miembro superior izquierdo
Otros: -Peso: 53 kg
Talla: 1,52 m
IMC: 22,9
Balance hdrico -Recibe medicacin relacionada con esta necesidad: No: -Si: X
Cul: -RELIVERAN (Metoclopramida): antiemtico, antinauseoso
-Omeprazol: Protector gstrico. Disminuye la cantidad de cido del estmago inhibiendo
bomba de protones.
-Ampolla de ClK
-ANEMIDOX (hierro, cido flico, vitamina B12, vitamina C)
Entorno: Se encuentra pie para colocacin de sueros en condiciones y a una altura adecuada
para la correcta infusin de fluidos. En su mesa cuenta con una jarra y un vaso con agua.
Datos focalizados: PHP de 2500 ml en 24 hs: 5 frascos de Solucin fisiolgica 500ml + 1
ampolla ClK por frasco, a 35 gotas por minuto (105 ml/h). Suplemento de hierro, cido flico, y
vitaminas B12 y C por via oral. Mdicos indican 2 unidades de glbulos rojos tras anlisis de
laboratorio que indicaban hematocrito 27% y hemoglobina 8,9g/dl. Se controla que la paciente
tome al menos 2500 ml de agua en el dia.
a) Causas de la dificultad b) Factores que afectan c) Grado de dependencia
- Falta de fuerza
- Biofisiolgicos
- Dependencia total
- Falta de voluntad
- Psicolgicos
- Dependencia parcial
- Falta de
- Socioculturales
- Dependencia temporal
Conocimientos
- Espirituales
- Dependencia permanente
NECESIDADES DE ELIMINACIN
Perspiracin: si: X normal no: - Eliminacin urinaria: volumen: 1900 ml por da
Diuresis espontnea: Si
Sonda vesical: presentaba y fue retirada
Talla vesical: -6

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Paal: No
Urostomias: No
Ritmo: 80 ml/h
Frecuencia: 5-6 por da
Caractersticas: Color: naranja, concentrado
Olor: normal
Hematuria: no
Sedimentos: si Piuria: no
Disuria: no
Proteinuria: no
Cetonuria: no
Glucosuria: no
Hemodilisis: no
Dilisis peritoneal: no
Observaciones de dilisis: - Eliminacin Intestinal
Catarsis: espontnea controlada: X (catarsis negativa en post operatorio)
Paal: no
Ostomas: no
Caractersticas: Color: -Olor: -Frecuencia habitual: cada 2 das
Frecuencia actual: catarsis negativa
Consistencia: -Configuracin: -Presencia de sangre u otros: -Constipacin: si
Estado perianal: Fisuras: no
Defecaciones dolorosas: no
Hemorroides: no
Aparato genitourinario
Secreciones vaginales: si
Caractersticas: leve prdida de sangre por ciruga
Menstruacin: -Caractersticas: -Menopausia: -Prolapsos: -Otras lesiones: -Secrecin uretral: -Caractersticas: -Secrecin prepucial: -Caractersticas: -Fimosis: no
Hernia escrotal: no
Otras lesiones: -Recibe medicacin relacionada con esta necesidad: Si -No: X
Cul: -Entorno: Presenta los elementos necesarios para ayudar a la eliminacin. El cuarto de bao
presenta inodoro en condiciones, chata apta para su uso, brocal para medicin de la diuresis.
Datos focalizados: control de diuresis. Paciente necesita ayuda para el uso de chata y
refiere angustia por la situacin de dependencia.
a) Causas de la dificultad b) Factores que afectan c) Grado de dependencia
- Falta de fuerza
- Biofisiolgicos
- Dependencia total
- Falta de voluntad
- Psicolgicos
- Dependencia parcial
- Falta de
- Socioculturales
- Dependencia temporal
Conocimientos
- Espirituales
- Dependencia permanente

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA

Estado de conciencia: lcida. Ubicada en tiempo, espacio y persona
Se moviliza solo: Si: -- No: X Presenta dificultad para: Lateralizarse: X
Pararse: X
Deambular: X
Requiere ayuda de otras personas: Si
Cuantas: 1-2

Sentarse: X

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Se ayuda con: Bastn: no

Andadores: no
Silla de ruedas: no
Requiere apoyo para el mantenimiento de una postura correcta: Si
Presenta posiciones viciosas: No
Cul: -Variacin de signos vitales: -Edemas posturales: No
Reposo prescripto: Si
Inmovilizacin teraputica: Yeso: No
Frula: No
Traccin: No
Otros: Faja tubular para zona abdominal de ciruga
Recibe medicacin relacionada con esta necesidad: No: X
Si: -- Cul: -Entorno: Cama con barandas, espacios de la habitacin libres de obstculos para la
deambulacin, cama con espacios libres de al menos 1 metro en 3 de sus laterales para
beneficio de la paciente, personal y acompaantes que colaboren con el movimiento
Datos focalizados: paciente tiene dificultad para movilizarse relacionado con curacin
abdominal que le provoca molestias, refiere mareo a la sedestacin y debilidad general.
Buena amplitud de movimiento articular.
a) Causas de la dificultad b) Factores que afectan c) Grado de dependencia
- Falta de fuerza
- Biofisiolgicos
- Dependencia total
- Falta de voluntad
- Psicolgicos
- Dependencia parcial
- Falta de
- Socioculturales
- Dependencia temporal
Conocimientos
- Espirituales
- Dependencia permanente
NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEO
Lenguaje no verbal: Bostezos: No
Ojeras: Si
Ojos enrojecidos: No
Dificultad para la concentracin/atencin: No
Hbitos de sueo: 7 horas por da;
Duerme siesta: No
Dificultad para dormir: No.
Requiere de: luz encendida: no
TV: no Radio: no Almohadas: si Lectura: no Otros: -Recibe medicacin relacionada con esta necesidad: No: X
Si: -- Cul: -Entorno: Cama confortable, de dimensiones apropiadas, con almohadas disponibles y ropa de
cama limpia. Habitacin tranquila, sin ruidos, con posibilidad de oscurecerla para el descanso.
Datos focalizados: Tiene dificultad para dormir en el momento por molestias y angustia
relacionadas con operacin. Descanso interrumpido por personal sanitario para
administracin de tratamientos y medicamentos para el control del dolor.
a) Causas de la dificultad b) Factores que afectan c) Grado de dependencia
- Falta de fuerza
- Biofisiolgicos
- Dependencia total
- Falta de voluntad
- Psicolgicos
- Dependencia parcial
- Falta de
- Socioculturales
- Dependencia temporal
Conocimientos
- Espirituales
- Dependencia permanente
NECESIDAD DE USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS
Elige por si mismo su vestimenta: Si: X
No: -Quien lo suple: familiar
Lo acompaa actualmente: Si: X
No: -Se viste/desviste solo: Si: -No: X
Le incomoda la ayuda de extraos para esta actividad: Si: -No: X
Vestimenta actual: es acorde a su estado de salud: Si: X
No: -Es completo: Si: X
No: -- Adecuada para el momento: Si: X
No: -8

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Limpio: Si: X
No: -Hbitos de arreglo personal: Cuida su aspecto y la higiene de su vestimenta. Se preocupa por
tener una buena presencia.
Entorno: Tiene el mobiliario adecuado para guardar su vestimenta.
Datos focalizados: familiares y personal de enfermera asisten a la paciente para la colocacin
de su ropa cuidando sus movimientos y con las precauciones necesarias para su va
perifrica de miembro superior. La paciente refiere sentirse cmoda con su vestimenta.
a) Causas de la dificultad b) Factores que afectan c) Grado de dependencia
- Falta de fuerza
- Biofisiolgicos
- Dependencia total
- Falta de voluntad
- Psicolgicos
- Dependencia parcial
- Falta de
- Socioculturales
- Dependencia temporal
Conocimientos
- Espirituales
- Dependencia permanente
NECESIDAD MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL ADECUADA
Lugar de procedencia: Argentina. Buenos Aires.
Temperatura ambiental: 25C
Ventilacin: Adecuada
Vestimenta: Acorde a la necesidad de la paciente. Cmoda.
Temperatura corporal: conservada. 36,3C de temperatura axilar.
Transpiracin: normal
Coloracin de la piel: normal, sin enrojecimiento ni palidez
Confort/disconfort: Confort
Recibe medicacin relacionada con esta necesidad: No: X
Si: -Cul: -Entorno: Se mantiene correctamente calefaccionado, acorde a las preferencias de la paciente.
Disponible una frazada y un cubrecama para mantener la temperatura corporal despus de la
ciruga.
Datos focalizados: Paciente refiere sentirse cmoda con la temperatura del ambiente.
Utiliza frazadas para mantener su temperatura y manifiesta ser una persona muy
sensible al fro por lo que se abriga mucho habitualmente.
a) Causas de la dificultad b) Factores que afectan c) Grado de dependencia
- Falta de fuerza
- Biofisiolgicos
- Dependencia total
- Falta de voluntad
- Psicolgicos
- Dependencia parcial
- Falta de
- Socioculturales
- Dependencia temporal
Conocimientos
- Espirituales
- Dependencia permanente
NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIN DE LA PIEL
Se moviliza: si: -No: X
Piel: Plida: no
Rubor: no
Ciantica: no
Hidratacin: Normal: X
Seca: -- Grasa: -Hmeda: -Sudorosa: -Aspecto general: limpio: X
Descuidado: -Puntos de apoyo: Marcados: no
Lesiones:
Si: X
No: -Tipo: herida quirrgica
Localizacin: abdominal
Tamao: -Caractersticas: -Petequias: no
Hematomas: no
Otras: no
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Tipo de Curacin: vendaje abdominal por laparoscopa + faja tubular

Uas: Manos: Quebradizas: -Largas: -Micticas: -Normales: X
Pies: Quebradizas: -Largas: -Micticas: -Normales: X
Higiene
Hbitos de higiene: Frecuencia: diaria
Maana: X
Tarde: -Noche: -Mucosa oral: limpia/conservada: X
Rojiza: -Seca: -Halitosis: -Cabello: limpio/ordenado: X
Falto de higiene: -Desalineado: -Peluca: no
Bigotes: no
Barba: no
Prolijo: X
Descuidado: no
Recibe medicacin relacionada con esta necesidad: No: X
Si: -Cual: -Entorno: cuenta con los elementos necesarios para la realizacin de una higiene correcta. En
el bao tiene una palangana, jarra y paos de bao. Ducha con barandas de proteccin.

Datos focalizados: curacin de herida quirrgica en zona abdominal limpia y seca.

Paciente manifiesta que la higiene personal es de gran importancia para ella.

a) Causas de la dificultad b) Factores que afectan c) Grado de dependencia

-Falta de fuerza
- Biofisiolgicos
- Dependencia total
- Falta de voluntad
- Psicolgicos
- Dependencia parcial
- Falta de
- Socioculturales
- Dependencia temporal
Conocimientos
- Espirituales
- Dependencia permanente

NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS

Seguridad del paciente
Nivel de conciencia:
Orientado: X
Confuso: -Agitado: -Inconsciente:-Requiere ayuda para la deambulacin: Si: X
No: -Sentidos: Vista: optimo: Si: X
No: -Odo: optimo: Si: X
No: -Nivel de riesgo cadas:
Comprende sus limitaciones: X
No comprende sus limitaciones: -Permanencia de acompaante: X
Sin acompaante: -Acompaante teraputico: -Acompaante familiar: X
Cama con barandas elevadas: X
Sin barandas elevadas: -10

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Conductas de riesgos: - Vacunas

Calendario de vacunas: Antitetnica: Si
Hepatitis B: Si
Antigripal: No
Otras: -Alergias: penicilina
Dolor (Manejo del dolor segn la OMS)
Intensidad del dolor
Leve (1-4):
Analgsicos no opioides:
Paracetamol:
AINES:
Aspirina:
Ibuprofeno:
Diclofenac: X si
Ketorolac:
Moderado (5-7):
Opioides Dbiles: Meperidina (SOS)
Codena:
Dextropropoxifeno:
Tramadol: X si
Severo (8-10): no
Opioides Fuertes: Morfina: no
Efectos adversos de los analgsicos:
Diclofenac: principalmente problemas gastrointestinales (ulceraciones o sangrado). Para
prevenir el efecto se administr Omeprazol (protector gstrico)
Tramadol: En forma poco frecuente (15%) puede producirse disminucin de la frecuencia
urinaria y retencin urinaria. Pueden aparecer ocasionalmente sudacin, mareos, nuseas,
vmitos, sequedad bucal, cansancio y somnolencia. Estos efectos secundarios pueden ser
atenuados especialmente si el paciente deja de realizar esfuerzos fsicos y mentales y la
aplicacin es lenta. No se han observado efectos depresores sobre la respiracin con las
cpsulas, gotas, comprimidos e inyectables. Sin embargo, pueden causar raramente
depresin respiratoria cuando se excede considerablemente la dosis recomendada.
Se han descrito casos aislados de convulsiones con la administracin de tramadol, que
disminuyeron al haberse aplicado dosis menores o sedantes que actan contra estos
ataques.
Meperidina: Adems de los efectos adversos comunes a todos los opioides, tales como
estreimiento, sequedad de boca, mareo, temblores, espasmos musculares, y nuseas, la
administracin repetida de meperidina puede producir efectos neurotxicos. Los efectos
secundarios graves, nicos para la meperidina entre los opioides, son sndrome
serotoninrgico, convulsiones, delirio, disforia y temblores. Estos efectos secundarios se
deben en su totalidad o principalmente a la accin de su metabolito, la norpetidina.

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Descripcin del dolor (OPQRST)

O (Onset) origen: Despus de la operacin, el 23-06-2015
P (Provocatin) paliacin: Lo mejora la posicin en decbito supino con cabeza a 30
(semifowler), y algunos movimientos de lateralizacin o de piernas ocasionan ms molestias.
Q (Quality) calidad: dolor agudo aliviado por medicacin recibida
R (Radiation) Irradiacin: molestia localizada en zona de herida quirrgica
S (Severity) Gravedad: en el momento de la valoracin 0-2. Le aumento a 3-4 en el trascurso
del da. En todo momento estuvo medicada para evitar sentir ms dolor
T (Time) Tiempo: desde la realizacin de la ciruga
Entorno: cama con barandas elevadas, habitacin sin obstculos y ordenada, paciente
acompaada, timbre a mano para llamar al personal de enfermera ante cualquier
eventualidad, bomba de infusin continua en condiciones apropiadas.

Datos focalizados: paciente orientada en tiempo, espacio y persona, no manifiesta

dolor fuerte, si molestias en zona de herida quirrgica en ocasiones. Va perifrica
permeable y sin signos de flebitis. Personal mdico y de enfermera informado sobre
su alergia a la penicilina. Riesgo de cada moderado.

a) Causas de la dificultad b) Factores que afectan c) Grado de dependencia

- Falta de fuerza
- Biofisiolgicos
- Dependencia total
- Falta de voluntad
- Psicolgicos
- Dependencia parcial
- Falta de
- Socioculturales
- Dependencia temporal
Conocimientos
- Espirituales
- Dependencia permanente
NECESIDAD DE COMUNICACIN
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Comunicacin: verbal
no verbal: -Expresin facial: tensin, preocupacin, intercalado con sonrisas y bienestar. Ambivalencia.
Expresin corporal: En general distendida. Tensin en situaciones que le generan
incomodidad o pudor, y al movilizarla a causa de su herida.
Idioma: espaol
Dificultad: Si: -- No: X
Cul/es: -Contacto visual: si
Utiliza anteojos: no
Lentes de contacto: no
Prtesis oculares: no
Audfonos: no
Utiliza otros medios para comunicarse: Cul/es: telfono celular para comunicarse con amigos
y familia.
Interaccin con afectos: Familia. Amigos.
Escala de Glasgow:
Puntaje: 15/15
Apertura ocular
Espontnea
4

Respuesta verbal
Orientado
5

Respuesta Motora
A rdenes verbales
6

Desorientado

Localiza el dolor

Estmulo doloroso 2

Palabras inapropiadas

Retira

Sin respuesta

Sonidos incomprensibles

Flexin

Sin respuesta

Extensin

Sin respuesta

Al habla

Recibe medicacin relacionada con esta necesidad: No: -Si: X

Cul: TRAPAX (lorazepan): ansioltico
Entorno: acompaada por familiares, nunca sola. Cuenta con timbre para llamar al personal
de enfermera ante cualquier eventualidad

Datos focalizados: paciente ubicada en tiempo, espacio y persona. Acompaada. Se

percibe angustia de su parte por sus expresiones tanto verbales como no verbales,
que viene desde hace meses y esta operacin pretende ser su solucin, por lo que el
resultado le ocasiona ansiedad (tras haber tenido otros tratamientos que no
resolvieron su problema). Ejemplos que le ocasionan un cambio en su estado de
nimo son:
--cada pequea prdida de sangre se convierte en algo significativo para ella (y por
eso no hay que dejarlo pasar);
--situaciones que le generen dependencia de otras personas la hacen tensionar;
--su imaginario del bienestar que pretenda sentir tras su operacin choca con su
realidad cuando se siente dbil, por ms de que sea un estado temporario.

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--cambios repentinos en su tratamiento, como la necesidad de administracin de

unidades de glbulos rojos a causa de su descenso de hematocrito en su estado post
operatorio, le generan ansiedad y temor que es comunicado al personal de enfermera
a) Causas de la dificultad b) Factores que afectan c) Grado de dependencia
- Falta de fuerza
- Biofisiolgicos
- Dependencia total
- Falta de voluntad
- Psicolgicos
- Dependencia parcial
- Falta de
- Socioculturales
- Dependencia temporal
Conocimientos
- Espirituales
- Dependencia permanente

NECESIDAD DE ACTUAR SEGN LAS CREENCIAS Y VALORES

Percepcin de su estado general de salud: Bueno: X
Muy bueno: -Regular: -Malo: -Muy malo:-Bien adaptado al medio de cuidados: Si: X
No:-Acepta su enfermedad: Si X
No -Acepta el tratamiento indicado: Si: X
No: -Dificultad en la toma de decisiones: Si: -No: X
Conflictos entre creencias y los cuidados de salud: Si -No: X
Su creencia le impide realizar algn tratamiento mdico: Si: -No: X
Cul: -Preocupacin por el sentido de la vida, muerte y valores: Si: X
No: -Necesita la visita de algn miembro especial de la familia o comunidad: Si: -No: X
Quin? -Posee o necesita imgenes, objetos relacionados con sus valores y creencias
Si -No X
Entorno: No se muestran imgenes religiosas o espirituales en la unidad de la paciente.

Datos focalizados: La paciente refiere aceptar el tratamiento, dice que si es la

solucin a sus problemas, es lo que ella necesita. Muestra buena disposicin al medio
de cuidados, pero a la vez manifiesta mediante expresiones faciales y verbales su
disconfort con situaciones como el uso de chata, el estado de dependencia en su
higiene, vestido y movimiento. Dice que sabe que es una situacin temporal, y que la
ayuda es necesaria, pero igualmente no es algo por lo que le gusta pasar

a) Causas de la dificultad b) Factores que afectan c) Grado de dependencia

- Falta de fuerza
- Biofisiolgicos
- Dependencia total
- Falta de voluntad
- Psicolgicos
- Dependencia parcial
- Falta de
- Socioculturales
- Dependencia temporal
Conocimientos
- Espirituales
- Dependencia permanente
NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE
Ocupacin / profesin: Profesora de Lengua y Literatura
Horas de trabajo / da: 6
Satisfaccin por la tarea: Alta: X
Media: -Baja: -Sin importancia: -Su situacin de salud actual influye sobre su rol familiar/ laboral?
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Si X
No -- Cmo? Sus diagnsticos mdicos de hipermenorrea y metrorragia sin
respuesta a diversos tratamientos afectaban su vida social al tener una constante
preocupacin por sus prdidas ginecolgicas de sangre endometrial. La histerectoma
pretende ser la solucin al problema.
Ha pensado una estrategia de afrontamiento al respecto?
La ciruga a la que se someti pretende resolver su problema. La paciente manifiesta que el
resultado positivo de la misma sera de gran alivio para ella, pero est preocupada porque no
est segura de si funcionara

Datos focalizados: La paciente se muestra entusiasmada y refiere sentirse muy

conforme con su trabajo, que realiza hace 22 aos. Quiere volver a tu situacin
laboral, y espera no volver a tener problemas con sus prdidas de sangre que la
angustiaban desde Noviembre del 2014.

a) Causas de la dificultad b) Factores que afectan c) Grado de dependencia

- Falta de fuerza
- Biofisiolgicos
- Dependencia total
- Falta de voluntad
- Psicolgicos
- Dependencia parcial
- Falta de
- Socioculturales
- Dependencia temporal
Conocimientos
- Espirituales
- Dependencia permanente

NECESIDAD DE JUGAR/PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Es expresivo: Si: X
No: -Sonrisas/Risas espontneas: Si: X
No: -Hobbies: Lectura, pasar tiempo con familia y amigos
Pasatiempo favorito: Lectura
Comportamiento ldico actual: prefiere descansar y no tiene nimo para leer o hacer
actividades recreativas por su debilidad general.
Expresin verbal de aburrimiento: Si: -No: X
Indiferencia: X
Entorno: Tiene una televisin y un libro en la mesa.
Datos focalizados: -a) Causas de la dificultad b) Factores que afectan c) Grado de dependencia
- Falta de fuerza
- Biofisiolgicos
- Dependencia total
- Falta de voluntad
- Psicolgicos
- Dependencia parcial
- Falta de
- Socioculturales
- Dependencia temporal
Conocimientos
- Espirituales
- Dependencia permanente
NECESIDAD DE APRENDER
Dudas en relacin al: Tratamiento: No
Evolucin: Si
Presenta inters por su enfermedad: Si: X
No: -Cumple con el tratamiento: Si: X
No: -Manifiesta inters en conocer ms acerca de cuidados para mejorar su salud: Si
Recibe educacin para el alta: Si
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Facultad de Medicina
Escuela de Enfermera
Unidad Docente de Enfermera
Hospital Britnico

Entorno: - Datos focalizados: La paciente muestra un marcado inters por la evolucin de su post
operatorio y por los resultados de la ciruga. Manifiesta querer llevar a cabo los
cuidados y reposo necesarios para su recuperacin. Quiere saber el tipo de faja ms
conveniente para una mejor sujecin de la herida.
a) Causas de la dificultad b) Factores que afectan c) Grado de dependencia
- Falta de fuerza
- Biofisiolgicos
- Dependencia total
- Falta de voluntad
- Psicolgicos
- Dependencia parcial
- Falta de
- Socioculturales
- Dependencia temporal
Conocimientos
- Espirituales
- Dependencia permanente

NECESIDADES
1 Necesidades de respiracin: oxigenacin / circulacin ----------Prioridad N 4
2 - Necesidad de Nutricin e Hidratacin ----------Prioridad N 1
3 Necesidades de eliminacin ----------Prioridad N 5
4 Necesidad de moverse y mantener una buena postura ----------Prioridad N 6
5 Necesidad de descanso y sueo ----------Prioridad N9
6 Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas ----------Prioridad N 11
7 Necesidad de mantener la temperatura corporal adecuada ----------Prioridad N 7
8- Necesidad de higiene y proteger los tegumentos --------------Prioridad N 8
9 Necesidad de evitar los peligros. ----------Prioridad N 3
10 - Necesidad de comunicacin ----------Prioridad N 2
11 Necesidad de actuar segn las creencias y valores. --------Prioridad N 13
12- Necesidad de trabajar y realizarse ----------Prioridad N10
13- Necesidad dejugar/ participar de actividades recreativas -----Prioridad N14
14 - Necesidad de aprender. ----------Prioridad N 12

DIAGNOSTICO REAL:
Ansiedad relacionada con cambio en el estado de salud manifestada por preocupacin.
00146
16

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Unidad Docente de Enfermera
Hospital Britnico

Dominio 9 (afrontamiento/tolerancia al estrs)

Clase 2 (respuestas al afrontamiento)

DIAGNOSTICO POTENCIAL:
Riesgo de dficit de volumen de lquidos relacionado con prdida importante del
volumen de lquidos.
00028
Dominio 2 (nutricin)
Clase 5 (hidratacin)

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DIAGNOSTICO PRIORITARIO

INTERVENCIONES

FUNDAMENTACIN

Ansiedad relacionada con cambio en el

estado de salud manifestada por
preocupacin.

--Escucha teraputica

--El paciente se escucha a si mismo y

entiende mejor su situacin, se siente
entendido y acompaado.

00146

--Educacin

--Se resuelven las dudas del paciente que

pueden generar temor ante lo desconocido.
Se resuelven pensamientos desacertados en
cuanto a su problema real.

--Explicacin previa de los procedimientos

--Se hace partcipe al paciente de su propio

cuidado. Se genera un clima de confianza, y
se evitan las ideas previas y tabes de
algunos procedimientos.

Dominio 9 (afrontamiento/tolerancia al estrs)

Clase 2 (respuestas al afrontamiento)

--Tcnicas de relajacin

DIAGNOSTICO POTENCIAL
Riesgo de dficit de volumen de lquidos
relacionado con prdida importante del
volumen de lquidos.

INTERVENCIONES
--Control de signos vitales por turno: tensin
arterial, temperatura, frecuencia cardiaca y
frecuencia respiratoria.

--Mediante respiraciones, masajes, msica y

otras intervenciones el paciente libera
tensiones, cambia el foco de sus
preocupaciones, encuentra cosas positivas
en su situacin y se distiende.

FUNDAMENTACIN
--Los signos vitales son marcadores que nos
permiten valorar las funciones corporales ms
bsicas. Un cambio en ellos nos da indicio de
un problema. La tensin arterial y el pulso son

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Escuela de Enfermera
Unidad Docente de Enfermera
Hospital Britnico

00028
Dominio 2 (nutricin)
Clase 5 (hidratacin)

de suma importancia.
--Revisin del plan de hidratacin parenteral y
control de ingesta de lquidos de la paciente

--Control de diuresis por turno

--Comprobacin de herida quirrgica y

prdidas de sangre

--Verificar que el php este infundiendo a una

velocidad adecuada y la paciente este
tomando lquidos es relevante para mantener
el volumen de lquidos del organismo que ha
sido sometido a una prdida durante la
ciruga, y que tiene los efectos de varias
medicaciones. Una deshidratacin puede
llevar a mareos y descompensaciones.
--Para verificar que no haya un desequilibrio
importante entre el ingreso y egreso de
lquidos.
--Verificar que no se presenten
complicaciones post operatorias chequeando
los vendajes y el estado de la paciente. En
caso de producirse acudir al profesional
correspondiente para solucionar el problema.
El control riguroso del estado post operatorio
puede llegar a evitar daos mayores en caso
de complicaciones

--Valorar el color, textura y temperatura de la

piel y mucosas

--La piel y mucosas hidratadas, de color

rosado, y de temperatura conservada dan
indicios de una hidratacin adecuada de la
persona

-- Control de caractersticas de la orina (color,

aspecto, olor, sedimentos)

--Permite verificar si la orina es normal,

diluida, concentrada, etc. Y compararlo con la
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Facultad de Medicina
Escuela de Enfermera
Unidad Docente de Enfermera
Hospital Britnico

-- Controlar la medicacin recibida y los

efectos secundarios de la misma.

ingesta de lquidos de la paciente para ver si

es acorde.
--Conocer los efectos adversos de la
medicacin y verificar que no aparezcan
signos y sntomas que indiquen un problema
posibilita el rpido tratamiento en caso de
inconvenientes.

Bibliografa.

Audrey Berman; Shirlee Snyder. Fundamentos de Enfermera. 9a Ed. Madrid. 2013.

American Psychological Association. Herdman, T.H. (2012) (Ed). NANDA International. Diagnosticos Enfermeros. Definiciones
y Clasificacion. 2012-2014. Barcelona. Elsevier.

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