FISIOLOGIA DE LA LACTANCIA

La funcin principal de la glndula mamaria es la de producir leche para

alimentar y proteger al nio despus del nacimiento. La glndula mamaria
constituye la caracterstica fundamental de los mamferos quienes alimentan a
sus cras con el producto de su secrecin. La histologa de la glndula mamaria
es similar en todas las especies: un parnquima glandular, compuesto de
alvolos y conductos y un estroma de soporte. Cada clula alveolar se
comporta como una unidad de secrecin, produciendo leche completa,
sintetizando y transportando desde el plasma sanguneo protenas, grasas,
hidratos de carbonos, sales, anticuerpos y agua. El proceso de sntesis y
secrecin celular es similar en todas las especies de mamferos. La
composicin qumica de la leche y la disposicin anatmica del sistema de
almacenamiento y evacuacin de la leche vara en las diversas especies . La
regin del pezn y de la areola son zonas ricamente inervadas que constituyen
centros ergenos en la mujer de especial importancia en el estmulo sexual.
Desarrollo de la glndula mamaria
La embriognesis de la glndula mamaria comienza entre las 18 y 19 semanas
de vida intrauterina, perodo en que se puede identificar brotes mamarios
epidrmicos que penetran al mesnquima subepidrmico en la regin anterior
del torax, en la denominada "lnea de la leche". Simultaneamente, parte del
mesnquima se extiende bajo la dermis para formar el cojinete graso y los
conductos se extienden, ramifican y canalizan hasta formar el sistema ductal
mamario rudimentario presente en el recin nacido. Durante el periodo
neonatal puede producirse escasa secrecin lctea, producto del estmulo de
prolactina materna liberada por la supresin de los esteroides placentarios
despus del parto. Durante el perodo prepuberal las vesculas mamarias se
transforman en conductos, por crecimiento longitudinal y ramificacin, sin que
sea posible reconocer alvolos. Con anterioridad al inicio de la telarquia, el
tejido mamario rudimentario permanece inactivo y las glndulas mamarias slo
crecen en forma isomtrica con el cuerpo, sin presentar modificaciones
estructurales. Durante el desarrollo puberal en la nia, entre los 10 y 12 aos
de edad, se inicia el funcionamiento del eje endocrino hipotlamo-hipfisisovrico. Los folculos ovricos inician la secrecin de estrgenos, que sumados

a un factor que probablemente sea la hormona de crecimiento, determinan el

crecimiento de los brotes epiteliales y la maduracin de la glndula mamaria
(telarquia). Luego, al comenzar los ciclos ovulatorios, se inicia la produccin
cclica de progesterona que sumndose a los estrgenos, determina un nuevo
crecimiento de la glndula, con formacin de los primeros alvolos. El
desarrollo mamario durante el ciclo menstrual se caracteriza por cambios
cclicos que reflejan las variaciones hormonales. El estrgeno estimula la
proliferacin del parnquima con la formacin y ramificacin de los conductos.
La progesterona en la fase ltea favorece la dilatacin de los conductos y la
diferenciacin de las clulas alveolares. Estos cambios no regresan con la
menstruacin, lo que permite a la mama continuar su desarrollo durante la
edad adulta. Durante el embarazo, al elevarse los niveles de progesterona,
prolactina y lactgeno placentario, los lobulillos se expanden en forma de
racimos y la glndula mamaria se prepara para cumplir su funcin primordial, la
secrecin de leche. El perodo inicial del embarazo se caracteriza por una gran
proliferacin de los elementos epiteliales y del sistema de conductos, por una
gran actividad mittica en los acinos y la formacin de nuevos acinos. Entre la
5a y la 8a semana de gestacin se aprecian cambios visibles en las mamas:
aumentan notablemente de tamao, se sienten ms pesadas, se intensifica la
pigmentacin de la areola y el pezn y se dilatan las venas superficiales. Al
final del primer trimestre aumenta el flujo sanguneo por dilatacin de los vasos
sanguneos y neoformacin de capilares alrededor de los lobulillos. El
crecimiento de la mama contina durante toda la gestacin. Despus de las 20
semanas, cesa la proliferacin del epitelio alveolar y las clulas inician su
actividad secretora. Los alvolos estn formados por una sola capa de clulas
epiteliales cubodeas o cilndricas bajas, organizados en acinos cada una de
las cuales tiene la capacidad de producir leche completa. Las clulas
mioepiteliales que rodean al alvolo se alargan y adelgazan.
Lactognesis
Hacia el trmino de la gestacin los alvolos muestran en su interior una
substancia compuesta por clulas epiteliales descamadas y leucocitos y se
puede detectar lactosa en la sangre y orina de la madre, la que se ha
correlacionado con sntesis de lactosa en la glndula mamaria. Durante el

embarazo, las clulas alveolares sintetizan lactosa en la clula, la que se

absorbe, pasa a la sangre y se elimina por los riones. As, el aumento de
lactosa urinaria durante el embarazo, refleja la actividad de sntesis de la
mama. En la mayora de las mujeres la excrecin de lactosa por la orina
comienza entre las 15 y 20 semanas de gestacin. A esta capacidad de las
mamas de sintetizar los componentes de la leche se le denomina Lactognesis
I. Cox observ que durante el embarazo el aumento de la lactosa en la orina de
la madre, se correlaciona con el aumento de prolactina en el plasma. Esto
sugiere que, la prolactina tendra un papel en la diferenciacin celular y en la
formacin de galactocitos o clulas secretoras en el desarrollo de la mama
durante la gestacin. Por otra parte, el aumento de volumen de la mama se
relaciona con el aumento del lactgeno placentario plasmtico. Adems, el
crecimiento del pezn se relaciona con el nivel de prolactina y el crecimiento de
la areola con el nivel de lactgeno placentario. Al trmino del embarazo,
observ un aumento de volumen de la mama de entre 20 a 227 ml, pero no
observ ninguna correlacin entre crecimiento mamario durante el embarazo y
produccin de leche durante la lactancia en las mujeres estudiadas. En algunas
mujeres, al progresar el desarrollo glandular, los depsitos de grasa localizados
en las mamas pueden movilizarse y en ese caso puede que no se aprecien
estos cambios de volumen.
Hasta el momento del parto, la produccin de grandes volmenes de leche, o
lactgnesis II, est inhibida por antagonismo de los esteroides sexuales
placentarios, particularmente la progesterona. Esta inhibicin es tan poderosa,
que an pequeos restos placentarios retenidos pueden demorar el proceso de
produccin de leche en el postparto. El efecto inhibidor de los estrgenos sobre
la lactognesis no est del todo aclarado, pero se sabe que disminuyen la
cantidad de prolactina incorporada a las clulas del alvolo mamario,
impidiendo el aumento de receptores de prolactina que normalmente ocurre
durante la lactancia. La prolactina dentro de la clula alveolar estimula la
sntesis de la lactoalbmina y por lo tanto la sntesis y secrecin de la lactosa.
Durante la lactancia, los receptores para progesterona desaparecen de la
glndula mamaria, lo que explica por qu la progesterona no tiene un efecto
supresor de la lactancia una vez que el proceso est establecido. El perodo de

la lactancia se inicia despus del parto. El nivel de progesterona en la sangre

de la madre baja progresivamente y se suprime la accin inhibidora que esta
hormona tiene sobre la sntesis de la leche, inicindose la secrecin lctea 3040 horas despus de la eliminacin de la placenta. Las mamas se llenan de
calostro y el volumen de leche aumenta de 50 hasta 500 ml del primero al 4to
da postparto. Dado que el momento de la eliminacin de la placenta (y la
consecuente depuracin de progesterona) despus de un parto vaginal o una
cesrea son semejantes, el aumento de volumen en la produccin de leche no
vara segn el tipo de parto. Es posible que las variaciones sutiles en la
velocidad de depuracin de progesterona despus del parto expliquen las
diferencias individuales observadas en la lactognesis II. Un ejemplo extremo
de esto, es el retraso de la lactognesis II de cerca de 24 horas que se observa
en las mujeres con Diabetes Mellitus tipo I. Luego del parto, hay un rpido
cambio en la composicin de la leche debido primero, a la disminucin del
sodio y cloro, que se inicia inmediatamente despus del parto y se completa a
las 72 horas por el cierre de los espacios inter-celulares bloqueando la va
para-celular, y luego al aumento en la sntesis de la lactosa y protenas, al
aumento de la sntesis y secrecin de grasas y a los cambios en la tasa de
transporte de inmunoglobulinas y otras protenas no sintetizadas por la clula
mamaria. A esto se suma la accin osmtica de la lactosa que atrae agua,
produciendo un aumento del volumen de leche. La produccin de calostro y la
"bajada de la leche", se produce independiente del vaciamiento o la succin del
nio, pero estos facilitan el establecimiento de la lactancia. Se denomina
galactopoyesis al proceso que mantiene la produccin de la leche una vez
establecida la lactancia. Esta etapa de la lactognesis depende tanto del
ambiente hormonal del plasma materno como de la remocin de la secrecin
lctea de la mama y recin se habla de una lactancia establecida despus los
30 das postparto cuando se ha establecido la retroalimentacin entre los
requerimientos del lactante y la produccin de leche de la madre. La variedad
entre la velocidad de produccin de leche en el mbito de los diferentes
alvolos hace parecer que sta se produce en forma continua. Existen dos
niveles hormonales de regulacin:
(1) regulacin de la tasa de sntesis y secrecin de leche y

(2) regulacin de la eyeccin de leche.

Y adems, un proceso de regulacin interna de la clula. Aunque estos
procesos dependen de la succin del nio u otros estmulos del pezn, que
permiten el vaciamiento de la mama, los mecanismos centrales y locales que
participan son muy diferentes. La secrecin lctea de la mama depende, por lo
tanto del control endocrino, regulado por prolactina y ocitocina y del control
autocrino, regulado por el vaciamiento de la mama y por el "feedback inhibitor
of lactation" (FIL) o factor inhibitor de la lactancia. El reflejo liberador de
prolactina es controlado por las neuronas dopaminrgicas del hipotlamo. El
estmulo del pezn y de la areola produce por va de un reflejo neurohormonal,
la inhibicin de la secrecin de dopamina (PIF). La cantidad de dopamina que
alcanza a las clulas lactotropas de la hipfisis anterior, determina la cantidad
de prolactina secretada por ellas. El estmulo del pezn-areola inhibe la
secrecin de dopamina y por lo tanto permite la liberacin de prolactina por la
hipfisis anterior. Las drogas que impiden la sntesis de la dopamina o
bloquean su accin (reserpina, fenotiazinas, metoclorpramida, sulpiride)
producen hiperprolactinemia, pero solo aumentaran la produccin de leche
cuando existe un adecuado reflejo eyectolacteo y vaciamiento de la mama. La
prolactina liberada alcanza a las clulas del alvolo mamario, estimulando la
secrecin de la leche. La infusin de dopamina o la administracin de
dopaminrgicos, como la bromocriptina, reducen los niveles plasmticos de
prolactina e inhiben la secrecin lctea. El efecto lactgeno de la prolactina es
apoyado

por

otras

hormonas:

insulina,

cortisol,

hormonas

tirodeas,

paratirodeas y hormonas de crecimiento, sin necesitar que sus niveles sean

mayores que en la mujer no embarazada. A diferencia de su rol en la iniciacin
de la lactancia, el rol de la prolactina en la mantencin de la lactancia es ms
cuestionable. La antigua hiptesis de que el alza brusca de prolactina
desencadena la lactancia, es falsa, ya que con el parto ocurre un alza bifsica
de la prolactina que precede a la produccin copiosa de leche en 2-3 das. El
nivel de prolactina plasmtica en la mujer no embarazada es de 10 ng/ml; su
concentracin aumenta gradualmente con el embarazo hasta 200 ng/ml, pero
disminuye abruptamente despus del parto. En las mujeres que no amamantan
este nivel regresa a 10 ng/ml en el perodo de 2 semanas. Quienes amamantan

presentan un alza de hasta 150 ng/ml, declinando la concentracin basal hasta

alrededor de 50 ng/ml , an ms alta que la basal de quienes no amamantan.
En el mismo estudio, Cox observ que el rango de la prolactina basal de las
mujeres amamantando variaba de 15 a 119 ng/ml. Esto poda ser explicado por
el nmero de mamadas en 24 horas, dado que la depuracin de prolactina
plasmtica despus de una mamada toma cerca de 180 minutos. Si bien en el
estudio observaron una declinacin de los valores de prolactina basal entre el
primero y sexto mes, no encontraron una correlacin con el volumen de leche
producido en 24 horas que vari de 708 a 742ml. El alza de prolactina post
succin vari de 172 a 31 ng/ml del primer mes al sexto. Howie observ que
aproximadamente 30 minutos de amamantamiento determinan un aumento de
los niveles plasmticos de prolactina por 3 a 4 horas, con un peak entre los 20
a 40 minutos de iniciada la secrecin. La introduccin de alimentacin
complementaria, significa una disminucin de la frecuencia y duracin de las
mamadas adems de un menor nivel de prolactina plasmtica. Dado que se ha
observado que una mayor frecuencia de mamadas aumenta la produccin de
leche, y que como respuesta a la succin se observa un alza de prolactina, se
ha asumido que es la prolactina la que genera la mayor produccin de leche.
Como consecuencia de esto, se prescriben drogas que aumentan la prolactina
a mujeres cuyos nios no tienen un buen incremento de peso al mamar. Sin
embargo, confirm que en mujeres con lactancias exitosas, la concentracin
de prolactina no regula la velocidad de produccin de leche ni a corto ni a largo
plazo (entre mamadas, o mes a mes), sino que sera solo un factor facilitador.
En consecuencia, el uso de estimulantes de la prolactina no tiene ninguna
indicacin ni en el perodo del postparto inmediato, ya que el volumen de leche
est regulado por la depuracin de progesterona, ni durante la lactancia
establecida, ya que el rol de la prolactina es ms permisivo que regulatorio. La
leche no fluye espontneamente hacia los conductos y por lo tanto no se
encuentra disponible para el nio. Para que la leche fluya desde los alvolos es
necesario que stos sean exprimidos por las clulas mioepiteliales que los
rodean. La contraccin de estas fibras, o reflejo eyectolacteo, es producida por
la liberacin de ocitocina por la hipfisis posterior. Las fibras mioepiteliales de la
mama y el tero tienen receptores especficos para la ocitocina y estos
receptores aumentan durante el tercer trimestre del embarazo, especialmente

en los primeros 5 das despus del parto. La ocitocina es la hormona

galactopoytica ms importante y es indispensable para el vaciamiento de la
leche durante el amamantamiento. El reflejo liberador de ocitocina no slo
responde a los estmulos sensoriales y mecnicos del pezn-areola, sino que
tambin puede ser desencadenado por estmulos visuales, auditivos u
olfatorios, pudiendo llegar a ser un reflejo condicionado y a diferencia del reflejo
de prolactina, ste puede ser bloqueado por estrs o dolor que produzcan
liberacin de catecolaminas. Los estmulos fsicos o psicolgicos repentinos,
por efecto de la adrenalina, pueden inhibir temporalmente el reflejo
eyectolacteo, sin embargo, no se ha demostrado que el estrs leve o crnico lo
afecte; slo puede demorarlo ligeramente. Se ha observado que el perodo de
latencia promedio entre el inicio de la succin y la eyeccin de la leche es de
ms o menos 58 segundos, con importantes variaciones individuales. Cuando
el reflejo eyectolacteo demora ms de un minuto, generalmente se debe a que
hay interferencia de factores como dolor al amamantar o inseguridad en la
capacidad de hacerlo que genera estrs. Investigaciones en animales
demuestran que el alza de ocitocina que acompaa al parto y al
amamantamiento estimula el comportamiento maternal y el apego entre madre
y cra. Estudios en humanos demuestran que la secrecin de ocitocina
generada por la succin del nio, especialmente en las horas prximas al parto
puede favorecer el establecimiento del vnculo entre madre e hijo y tener efecto
a largo plazo. El control interno de la secrecin lctea en el alvolo est
regulada por el vaciamiento de la leche. Se ha establecido claramente que la
produccin de leche se correlaciona con los requerimientos del nio, es decir,
es el nio que estableci una lactancia a libre demanda, quien determina el
volumen de leche que produce su madre. Tambin se ha demostrado que el
grado de vaciamiento de la mama al final de una mamada determina la
velocidad de produccin de leche en las horas siguientes y que la velocidad de
produccin de leche puede aumentarse con extraccin de leche despus de la
mamada. Tambin se sabe que en un perodo de 24 horas, los nios solo
extraen el 76% del potencial volumen de la madre. Toda esta informacin
apoya la hiptesis comprobada con la clnica que la mama puede regular la
velocidad de produccin de leche en respuesta al grado de vaciamiento de la
leche, permitiendo de esta forma la acomodacin a los requerimientos del o de

los nios. Se han descrito en madres de trillizos, produccin de hasta 3 litros de

leche.
Existen diferentes componentes de regulacin interna que determinan que la
produccin de leche de la madre se adapte a los requerimientos de su hijo:
(1) la capacidad de almacenamiento de la mama, que determina la cantidad de
leche que puede guardar entre mamadas;
(2) el vaciamiento de la mama;
(3) el contenido de grasa al inicio y final de la mamada.
Capacidad de almacenamiento de la mama. Durante mucho tiempo se
pensaba que el tamao de las mamas determinaba la capacidad de producir
leche basados en estudios efectuados en madres que amamantaban cada 4
horas. Esto solo permita que quienes tenan gran capacidad de almacenaje de
leche lograran una lactancia exitosa. Daly, con el Sistema Computarizado de
Medicin de la Mama (CBM) observ que la capacidad de almacenaje de
madres con lactancias exitosas variaba del 20% al 90% de los requerimientos
diarios del nio; entre 80 y 600 ml. Esto requera que las madres con menor
capacidad de almacenaje tuvieran que amamantar ms veces en 24 horas.
Vaciamiento de la mama. Se ha demostrado la presencia de un "factor
inhibidor de la lactancia" (FIL) que se activa a medida de que la leche se
acumula en el alvolo. Al activarse el FIL, disminuye la velocidad de produccin
de leche por la clula alveolar. Esto determinara en parte la diferencia en la
velocidad de produccin de leche por la clula mamaria, la que aumenta luego
del vaciamiento del alvolo. Los estudios in vitro del FIL han demostrado que
inhibe la sntesis de proteinas en la clula del alvolo mamario; interrumpe la
secrecin de la vescula de Golgi y disminuye la cantidad de prolactina que
entra a los galactocitos, pero no queda claro cual es el mecanismo que activa
al FIL. Otros investigadores han encontrado en animales, que la distensin
alveolar inhibira la sntesis de leche. Ambos mecanismos explican la razn por
que una mama puede sintetizar leche a distinta velocidad que la otra a pesar
de estar ambas bajo el mismo efecto hormonal.

El contenido de grasa al inicio y al final de la mamada. La leche del inicio

de la mamada tiene menor contenido graso que la del final y esto se relaciona
con el grado de vaciamiento de la mama. Se ha observado que si pasan
muchas horas entre mamadas, ej. si no hay mamadas nocturnas, la leche de
esa mamada de la maana, tendr una concentracin muy baja de grasa al
inicio, pero al haber mamadas frecuentes durante el da, esta concentracin de
grasa ir aumentando haciendo que la cantidad de grasa que recibe el nio
diariamente sea relativamente constante. La variacin de la concentracin de
grasa entre la leche del inicio y la del final de la mamada refleja la efectividad
con que el nio vaca la mama. El destete es un proceso que determina la
involucin de la glndula mamaria. Esto ocurre cuando desaparece la
extraccin regular de la leche. Involucra una serie de eventos secuenciales que
incluyen el aumento de la concentracin de lactoferrina, apertura de las
uniones entre las clulas alveolares, cambios en la secrecin de proteasas
seguido de la remodelacin de la matriz extracelular, retornando la mama a su
estado pregestacional. Cox y colaboradores 1999, observaron en el estudio
longitudinal desde embarazo al destete, que haba una disminucin del tamao
de la mama entre el sexto y noveno mes sin observarse una disminucin de la
produccin de leche. Plantean que esta reduccin del tamao de la mama
podra deberse a movilizacin del tejido graso mamario o a una mayor
eficiencia en la capacidad de sntesis de leche. Despus del destete entre 12 y
33 meses postparto, no hubo una diferencia significativa con el tamao de la
mama preconcepcional.
Mecanismos celulares de la secrecin de leche
Cada clula del epitelio mamario produce leche completa cuyos componentes
se secretan o transporta por 5 vas diferentes:

exocitosis
sntesis y secrecin de lpidos
transporte a travs de la membrana apical
trancitosis
paracelular

La va I, o exocitosis se inicia en el ncleo con la sntesis de RNAm especfico

para las protenas de la leche. Las molculas de protenas son modificadas en

el aparato de Golgi hasta formar parte de una vescula secretora. La principal

protena del suero de la leche humana es la a-lactoalbmina, la que es parte de
la enzima lactosa sintetasa, responsable de la sntesis de lactosa en el
galactocito. En el mismo Golgi se sintetiza la lactosa, la que atrae agua hacia la
clula. Gran parte de la lactosa es sintetizada a partir de la glucosa del plasma,
pero tambin existe hexoneognesis, es decir, sntesis de lactosa en la clula
mamaria a partir de otros sustratos diferentes de la glocosa. Este mecanismo
es especialmente utilizado en perodos de ayuno. Ah tambin se forman las
micelas de caseina, ligadas a Ca, Zn. Fe y Cu. Todo el contenido avanza en las
vesculas secretoras hacia la membrana plasmtica del lumen alveolar
descargndose en exocitosis. La va II es la que usan los lpidos. Los
triglicridos sintetizados en el retculo endoplsmico liso a partir de cidos
grasos y glicerol, son envueltos por la membrana plasmtica y salen en forma
de micelas. La va III, de transporte a travs de la membrana apical, es la que
usan el sodio, potasio, cloro, algunos monosacridos y el agua, pero no es
usada por el calcio, fosfato ni citrato. La va IV permite el paso de protenas
intactas entre las que se encuentran la IGA, insulina, prolactina, factores de
crecimiento y otras hormonas que son transportadas del plasma hacia la leche.
La va V es el paso de sustancias entre las clulas. Esta va se observa durante
el embarazo, durante episodios de mastitis o durante el perodo de destete,
pero no est presente durante la lactancia ya que las clulas se unen
estrechamente.

BIBLIOGRAFIA:

http://www.unicef.cl/lactancia/docs/mod02/FISIOLOGIA%20DE%20LA
%20GLANDULA%20MAMARIA%20Y%20LACTANCIA.pdf