ASSISTENZA AL BAMBINO POLITRAUMATIZZATO

Management of the Multiply Injured Child

Antonio Chiaretti, Luca Tortorolo

INCIDENZA
Nei Paesi occidentali, i traumi rappresentano una delle principali cause
di morbilit e di mortalit dellet pediatrica. In Italia 1 bambino su 10,
nella fascia di et compresa tra 0-14 anni, riporta un trauma, il pi delle
volte cranico, tale da richiedere una osservazione ospedaliera. Il 90% dei
traumi cranici sono classificati (in base alla Glasgow Coma Scale, vedi
capitolo sul trauma cranico) come lievi-moderati, mentre il restante 10%
da traumi gravi. Nel primo anno di vita, le cause pi frequenti di trauma
sono le cadute ed i maltrattamenti. Nelle et successive, il trauma una
conseguenza di un incidente stradale (in cui il bambino rimanga coinvolto
come occupante di veicolo, pedone o ciclista) o di incidenti domestici.
I traumi che si osservano pi frequentemente sono quelli del cranio, del
torace e degli arti. Meno comuni, rispetto agli adulti, sono i traumi a
carico degli organi addominali, della pelvi e della colonna vertebrale.
INTRODUZIONE
Lassistenza pre-ospedaliera ed una corretta rianimazione cardio-polmonare (BLS e ALS pediatrico, vedi Cap 69) hanno ridotto la mortalit
e la morbilit dei bambini politraumatizzati. Uno staff ben organizzato
nel pronto soccorso ed un approccio multidisciplinare possono ridurre
il rischio di mortalit e di esiti neurologici a distanza del 20-40%. Nella
gestione del bambino politraumatizzato molto importante la rapidit e
ladeguatezza degli interventi assistenziali, poich stato dimostrato che i
danni irreversibili a carico del SNC si verificano nelle fasi immediatamente successive al trauma, quando lipossia e lipotensione post-traumatiche
non vengano trattate adeguatamente. Per tale motivo la tempestivit e
lappropriatezza degli interventi assistenziali assumono una importanza
fondamentale per loutcome di questi bambini (golden hour).

TRATTAMENTO
Integrando gli algoritmi di ALS pediatrico con le pi recenti linee guida
dellATLS (Advanced Trauma Life Support), adattate per let pediatrica,
lassistenza iniziale del bambino politraumatizzato pu essere schematizzata nel modo seguente:
I. Valutazione primaria (primi 5 min.) e procedure di rianimazione
(ABCDE)
II. Valutazione secondaria e documentazione di tutte le lesioni riportate
dal bambino
1. Valutazione primaria e rianimazione
Consiste in una valutazione iniziale e rapida del paziente, allo scopo di
identificare e conseguentemente trattare quei danni che costituiscano un
pericolo immediato per la vita del bambino. Gli interventi da attuare in
questa fase possono essere schematizzati come segue:
A. [Airway] Controllo della perviet delle vie aeree e stabilizzazione
della colonna cervicale.
B. [Breathing] Controllo della capacit respiratoria e della ossigenazione.
C. [Circulation] Assistenza cardiocircolatoria e controllo delle emorragie esterne.
D. [Disability] Rapida valutazione neurologica.
E. [Exposure] Spogliare completamente il bambino in preparazione
alla fase di valutazione secondaria.
A. Airway valutazione vie aeree e stabilizzazione della colonna cervicale
Management vie aeree
Apertura della bocca del bambino mediante manovra di jaw thrust (sublussazione della mandibola vedi PBLS). Questa manovra potenzialmente
utile nel disostruire le vie aeree ed sicura anche in caso di sospetto trauma
della colonna cervicale, in quanto non comporta una mobilizzazione
del collo, come nella manovra head-tilt, chin-lift (vedi PBLS).
Aspirazione e rimozione di materiale estraneo dallorofaringe.
Somministrazione di ossigeno mediante maschera facciale. Tutti i
pazienti con trauma cranico grave necessitano di un alto flusso di O2
(da 2 fino a 15 l/min): la PaO2 deve essere mantenuta intorno a 100
mmHg e la SatO2 >95%.
Ventilazione in maschera ed eventuale intubazione orotracheale. Le
indicazioni allintubazione orotracheale sono riportate nella tabella 1.

73. Assistenza al bambino politraumatizzato

73. Assistenza al bambino politraumatizzato
Tab. 1
Tab. 1
Tab. 1

Glasgow Coma Scale 8

Flail Chest (lembo costale mobile)
Glasgow Coma Scale 8
Glasgow
Comamalgrado
Scale 8somministrazione di O 2

SatO2 <90%,
Flail Chest (lembo costale mobile)
Flail
Chestdi(lembo
costale mobile)

Necessit
una prolungata
assistenza ventilatoria
SatO2 <90%, malgrado somministrazione di O 2
SatO2
<90%,
malgrado
somministrazione
di O 2 di edema della glottide

Sospetto
di ustione
da inalazione,
per il rischio
Necessit di una prolungata assistenza ventilatoria
Necessit di una prolungata assistenza ventilatoria
Sospetto di ustione da inalazione, per il rischio di edema della glottide
Sospetto di ustione da inalazione, per il rischio di edema della glottide

765
765

Stabilizzazione della colonna cervicale

In
et pediatrica,della
i traumi
dellacervicale
colonna cervicale sono una patologia poco
Stabilizzazione
colonna
Stabilizzazione
della
colonna
cervicale
comune,
essendo
stati
riscontrati
solo nell1-2%
dei
bambini
politraumaIn
ii traumi
della
cervicale
sono
patologia
poco
In et
et pediatrica,
pediatrica,
traumi
della colonna
colonna
cervicaledevastanti,
sono una
una che
patologia
poco
tizzati.
Tuttavia,
le
conseguenze
potenzialmente
potrebbero
comune,
essendo
stati
riscontrati
solo
nell1-2%
dei
bambini
politraumatizcomune,
essendo
stati
riscontrati
solo
nell1-2%
dei
bambini
politraumatizderivare
da questoconseguenze
tipo di lesioni, rendono necessaria
limmobilizzazione
zati.
zati. Tuttavia,
Tuttavia, le
le conseguenze potenzialmente
potenzialmente devastanti,
devastanti, che
che potrebbero
potrebbero
del
collo
ed
una
attenta
valutazione
di
tutti
i
bambini
con un potenziale
derivare
da
questo
tipo
di
lesioni,
rendono
necessaria
limmobilizzazione
derivare da questo tipo di lesioni, rendono necessaria limmobilizzazione
trauma
della una
colonna cervicale.
La colonna
cervicale dei
bambini
diffedel
del collo
collo ed
ed una attenta
attenta valutazione
valutazione di
di tutti
tutti ii bambini
bambini con
con un
un potenziale
potenziale
risce
per
molti
aspetticervicale.
da quella
degli
adulti.
Labbondante
componente
trauma
della
colonna
La
colonna
cervicale
dei
bambini
differisce
trauma della colonna cervicale. La colonna cervicale dei bambini differisce
cartilaginea
della colonna
cervicale del
bambino lo protegge dalle
forze
per
per molti
molti aspetti
aspetti da
da quella
quella degli
degli adulti.
adulti. Labbondante
Labbondante componente
componente cartilagicartilagidirette
verticalmente
e, pertanto,
riduceloilprotegge
rischio di
fratture
da
scoppio
nea
della
colonna
cervicale
del
bambino
dalle
forze
dirette
nea della colonna cervicale del bambino lo protegge dalle forze dirette ververeticalmente
da compressione.
Nei bambini
piccolifratture
prevalgono
fratture delle
prime
ticalmente e,
e, pertanto,
pertanto, riduce
riduce il
il rischio
rischio di
di fratture da
da scoppio
scoppio ee da
da comprescompresvertebre
cervicali, piccoli
mentre in quelli pi
grandi e negli
adolescenti,
come
sione.
sione. Nei
Nei bambini
bambini piccoli prevalgono
prevalgono fratture
fratture delle
delle prime
prime vertebre
vertebre cervicacervicanegli
adulti,
sono
pi
frequenti
le
fratture
della
porzione
inferiore
del
li,
mentre
in
quelli
pi
grandi
e
negli
adolescenti,
come
negli
adulti,
li, mentre in quelli pi grandi e negli adolescenti, come negli adulti, sono
sono
rachide
cervicale.
Ci
dipende
dal
fatto
che
in
et
pediatrica,
per
ragioni
pi
frequenti
le
fratture
della
porzione
inferiore
del
rachide
cervicale.
Ci
pi frequenti le fratture della porzione inferiore del rachide cervicale. Ci
dipende
in
pediatrica,
per
anatomiche
(testa
anatomiche
(testache
larga
e muscoli
del collo
relativamente
deboli)
fulcroee
dipende dal
dal fatto
fatto
che
in et
et
pediatrica,
per ragioni
ragioni
anatomiche
(testaillarga
larga
muscoli
del
collo
relativamente
deboli)
il
fulcro
della
colonna
cervicale
si
della
colonna
cervicale
si
trova
tra
C2
e
C3,
mentre
negli
adulti

tra
muscoli del collo relativamente deboli) il fulcro della colonna cervicaleC5
si
tra
C2
e
C3,
mentre
negli
adulti

tra
C5
e
C6.
Nella
tabella
2
e
3
sono
etrova
C6.
Nella
tabella
2
e
3
sono
riportate
le
cause
ed
i
segni
fisici
suggestivi
trova tra C2 e C3, mentre negli adulti tra C5 e C6. Nella tabella 2 e 3 sono
riportate
cause
di
danno le
cervicale.
riportate
le
cause ed
ed ii segni
segni fisici
fisici suggestivi
suggestivi di
di danno
danno cervicale.
cervicale.
Tab. 22
Tab.
Tab. 2
Tipi di trauma associati ad un alto rischio di lesione della colonna cervicale
Tipi di trauma associati ad un alto rischio di lesione della colonna cervicale
Incidenti stradali
Incidenti stradali
Traumi sportivi (es. sport da contatto)
Traumi sportivi (es. sport da contatto)
Cadute
Cadute
Tuffi
Tuffi

Tab. 3
Tab. 33
Tab.
Segni fisici suggestivi di trauma cervicale
Segni fisici suggestivi di trauma cervicale
Dolore cervicale (prevalentemente lungo la linea mediana)
Dolore cervicale (prevalentemente lungo la linea mediana)
Torcicollo traumatico
Torcicollo traumatico
Limitazione della motilit del collo
Limitazione della motilit del collo
Respiro diaframmatico senza retrazioni
Respiro diaframmatico senza retrazioni
Ipotensione senza tachicardia (per lesioni a carico dei plessi simpatici cervicali)
Ipotensione senza tachicardia (per lesioni a carico dei plessi simpatici cervicali)

73. Assistenza al bambino politraumatizzato

766

La valutazione
valutazioneclinica
clinicadel
delbambino
bambino
politraumatizzato
risultare,
La
politraumatizzato
pupu
risultare,
frefrequentemente,
piuttosto
difficoltosa.
Il piccolo
paziente
impaurito,
quentemente,
piuttosto
difficoltosa.
Il piccolo
paziente
impaurito,
poco
collaborante,
piange,piange,
non parla
non einnon
grado
descrivere
correttapoco collaborante,
none parla
indigrado
di descrivere
mente
i sintomii che
avverte.
tali motivi,
anche
nel solo
sospetto
di
correttamente
sintomi
che Per
avverte.
Per tali
motivi,
anche
nel solo
un
dannodicervicale,
colonna deve
sempredeve
essere
immobilizzata
(Tasospetto
un dannolacervicale,
la colonna
sempre
essere immobella
4). (Tabella 4).
bilizzata
Tab.
Tab. 44
Situazioni in cui limmobilizzazione della colonna cervicale deve essere sempre attuata

Traumi di cui non si conosca bene la dinamica

Traumi da cause associate ad alto rischio di danno della colonna cervicale
Traumi cranici associati ad alterazione o perdita dello stato di coscienza
Presenza di deficit neurologici o sintomi suggestivi di lesioni della colonna cervicale

Valutazione radiologica della colonna cervicale

Valutazione
radiologica
della colonna
cervicale
Lesame
pi utile
per la valutazione
della colonna
cervicale la radiograLesame
pi
utile
per
la
valutazione
della
colonna
cervicale
la rafia in proiezione latero-laterale. Questa metodica
ha, tuttavia,
una sensidiografia
in
proiezione
latero-laterale.
Questa
metodica
ha,
tuttavia,
bilit dell80-90% e dovrebbe consentire la visualizzazione di tutte e sette
una
sensibilit
dell80-90%
e dovrebbe
consentire(odontoidea
la visualizzazione
le
vertebre
cervicali.
Laggiunta
di altre 2 proiezioni
C2-C3 e
di
tutte
e
sette
le
vertebre
cervicali.
Laggiunta
di
2 proiezioni
antero-posteriore C3-C7) permette di raggiungere una altre
sensibilit
del 95(odontoidea
C2-C3
e antero-posteriore
permette
di raggiungere
99%.
La TAC
del collo
pu essere utileC3-C7)
per definire
meglio
fratture souna sensibilit
del 95-99%.
La TACdifficili
del collo
essere utile
defispette
o per indagare
aree altrimenti
dapu
visualizzare.
La per
RMN
,
nire meglio
fratture
sospette
o per indagare
da
invece,
indicata
nei casi
in cui sussistano
dubbiaree
circaaltrimenti
la presenzadifficili
di raccolvisualizzare.
La RMN
, invece,
indicata enei
in cui Caratteristica
sussistano dubbi
te
ematiche, danni
a carico
dei legamenti
delcasi
midollo.
dei
circa la presenza
di raccolte
danni a carico
dei legamenti
bambini
di et inferiore
agli 8ematiche,
anni la SCIWORA
(Spinal
Cord Injurye
del midollo.
Caratteristica
dei bambini
etdiinferiore
agli 8 anni da
la
Without
Radiographic
Abnormality),
raroditipo
trauma caratterizzato
SCIWORA
(Spinal
Cord
Injury
Without
Radiographic
Abnormality),
una grave compromissione neurologica in assenza di anomalie radiologirarodel
tipo
di trauma
caratterizzato
da unapu
grave
compromissione
neuche
rachide
cervicale.
Questa sindrome
essere
diagnosticata o esclurologica
in
assenza
di
anomalie
radiologiche
del
rachide
cervicale.
sa solo mediante un accurato esame neurologico.
Questa sindrome pu essere diagnosticata o esclusa solo mediante un
accurato
esamecervicali
neurologico.
Tipi
di collari
per la immobilizzazione della colonna
Nelle situazioni di emergenza preferibile usare collari rigidi in quanto
Tipi dimorbidi
collarinon
cervicali
per la una
immobilizzazione
della colonna
quelli
garantiscono
adeguata immobilizzazione.
I collari
Nelle esistono
situazioniindivarie
emergenza
preferibile
usare collari
in quanto
rigidi
misure e non
interferiscono
con lerigidi
indagini
radioquelli morbidi
non
garantiscono
una adeguata
I collari
logiche
e con le
manovre
di rianimazione.
Neimmobilizzazione.
esistono sostanzialmente
rigidi
esistono
in varie
misure eda
non
conil le
indagini
radiodue
tipi:
lo Stifneck
(costituito
uninterferiscono
pezzo unico) ed
tipo
Philadelphia
logiche e da
con2 le
manovre
di rianimazione.
Ne esistono sostanzialmente
(formato
parti,
una anteriore
ed una posteriore).
importante scegliere
una
tipo Stfneck
la il
misura
appropriata
due tipi:
lo misura
Stifneckappropriata
(costituito (per
da unilpezzo
unico) ed
tipo Philadelphia
viene
scelta
distanza ed
tra una
lapice
delle spalle
ed il mento),
in
(formato
da calcolando
2 parti, unalaanteriore
posteriore).
importante
scequanto
un misura
collare appropriata
troppo corto(per
puilcomportare
una
del collo,
gliere una
tipo Stfneck
la flessione
misura appropriata

viene scelta calcolando la distanza tra lapice delle spalle ed il mento),

in quanto un collare troppo corto pu comportare una flessione del collo,
73. Assistenza
al bambino
767
mentre
uno troppo
lungopolitraumatizzato
pu determinare una iperestensione. Il collare,
tuttavia, non garantisce una totale immobilizzazione della colonna. Per
ottenere
citroppo
devono
essere
ciascun
lato del capo,
due
mentre uno
lungo
puposizionati,
determinaredauna
iperestensione.
Il collare,
sand-bags
(lateral
spacers).
tuttavia, non
garantisce
una totale immobilizzazione della colonna. Per
ottenere ci devono essere posizionati, da ciascun lato del capo, due sandB.
Breathing
Controllo della respirazione e della ossigebags
(lateral spacers).
nazione
Una
corretta valutazione
funzionalit
respiratoria
deve essere
B. BREATHING
CONTROLLOdella
DELLA
RESPIRAZIONE
E DELLA OSSIGENAZIONE
sempre
effettuata
durante
la gestione
iniziale
del paziente
traumatizUna corretta
valutazione
della
funzionalit
respiratoria
deve essere
semzato,
al fine didurante
identificare
precocemente
condizioni
costituiscano
pre effettuata
la gestione
iniziale del
pazienteche
traumatizzato,
al
un
immediato
per la vita
e che necessitino,
pertanto,
di un
finerischio
di identificare
precocemente
condizioni
che costituiscano
un rischio
immediato per
la vitaquali
e che pneumotorace
necessitino, pertanto,
di unemopneumotorace,
intervento urgente,
intervento
urgente,
iperteso,
qualichest,
pneumotorace
iperteso,cardiaco.
emopneumotorace,
chest,riportati
tamponamento
flail
tamponamento
In tabellaflail
5 sono
i segni
cardiaco.
In tabella 5della
sono funzionalit
riportati i segni
per la valutazione
della funzioper
la valutazione
respiratoria
di un bambino
ponalit respiratoria di un bambino politraumatizzato.
litraumatizzato.
Tab. 55
Tab.

Frequenza respiratoria
Espansione simmetrica degli emitoraci
Anomalie evidenti della parete toracica
Distensione delle vene del collo
Segni di distress respiratorio: polipnea, dispnea, cianosi, uso di mm. accessori
Retrazioni e grounting

C. C
IRCULATION ASSISTENZA CARDIOCIRCOLATORIA E CONTROLLO DELLE
C.
Circulation
Assistenza cardiocircolatoria e controllo
EMORRAGIE ESTERNE
delle emorragie esterne
Lassistenza cardio-circolatoria
solo
dopo
averaver
provveduto
alla
Lassistenza
cardio-circolatoriavavainiziata
iniziata
solo
dopo
provveduto
gestione
delle
vie
aeree
e
alla
stabilizzazione
della
colonna
cervicale.
alla gestione delle vie aeree e alla stabilizzazione della colonna cervicale.
Obiettivo principale di una corretta assistenza cardiocircolatoria quello
Obiettivo principale di una corretta assistenza cardiocircolatoria quello
di ottenere una adeguata perfusione cerebrale e tissutale. La pi frequente
di ottenere una adeguata perfusione cerebrale e tissutale. La pi frequente
causa di ipoperfusione tissutale, conseguente ad un trauma, lo shock
causa di ipoperfusione tissutale, conseguente ad un trauma, lo shock
emorragico o ipovolemico, che pu far seguito a lesioni di organi interni
emorragico o ipovolemico, che pu far seguito a lesioni di organi interni
(es. lacerazione epatica, rottura della milza), di grossi vasi (es. arteria fe(es. lacerazione epatica, rottura della milza), di grossi vasi (es. arteria
morale), di strutture ossee (es. frattura pelvi) o di aree molto irrorate (es.
femorale), di strutture ossee (es. frattura pelvi) o di aree molto irrorate
scalpo nel bambino piccolo). Durante la fase C della valutazione prima(es. scalpo nel bambino piccolo). Durante la fase C della valutazione
ria, iniziare immediatamente il monitoraggio dei parametri emodinamici,
primaria,
iniziare
immediatamente
il monitoraggio dei parametri emocome riportato
in tabella
6.
dinamici, come riportato in tabella 6.

73. Assistenza al bambino politraumatizzato

768

Management emodinamico
Management
emodinamico
Tab. 66 -- Parametri
Parametri emodinamici
emodinamici da
da monitorizzare
monitorizzare nel
nel bambino
bambino politraumatizzato
politraumatizzato
Tab.

Frequenza respiratoria
Frequenza cardiaca
Saturazione di O2
Polsi periferici
Pressione arteriosa
Colorito cutaneo e temperatura corporea
Tempo di riempimento capillare a livello delle unghie: se >3 probabile stato di shock
Livello di coscienza
Output urinario
Ematocrito

Quindi:
Quindi:
Assicurare
Assicurare al
al bambino
bambino adeguati
adeguati accessi
accessi venosi.
venosi. Lideale
Lideale sarebbe
sarebbe posiposi
zionare due
due agocannule
agocannule del
del diametro
diametro maggiore
maggiore possibile
due vene
vene
zionare
possibile in
in due
periferiche di
di grosso
grosso calibro.
calibro. Per
Per ottenere
ottenere un
un accesso
accesso venoso
venoso periferico
periferico
periferiche
non dovrebbero
dovrebbero essere
shock oo arresto
arresto
non
essere impiegati
impiegati pi
pi di
di 90
90 in
in caso
caso di
di shock
cardiaco.
Tuttavia,
talvolta,
tale
manovra
pu
risultare
particolarmente
cardiaco. Tuttavia, talvolta, tale manovra pu risultare particolarmente
difficoltosa, specialmente
specialmente in
un paziente
paziente collassato
collassato ee vasocostretto.
vasocostretto. In
In
difficoltosa,
in un
tali
casi,
oltre
alla
tradizionale
metodica
di
isolamento
chirurgico
di
una
tali casi, oltre alla tradizionale metodica di isolamento chirurgico di
venavena
periferica
(difficilmente
attuabile
in situazioni
di di
emergenza),
si
una
periferica
(difficilmente
attuabile
in situazioni
emergenza),
pu ricorrere alla via intraossea, eseguita a livello del piatto tibiale susi pu ricorrere alla via intraossea, eseguita a livello del piatto tibiale
periore, che rappresenta una valida alternativa soprattutto nei bambini
superiore, che rappresenta una valida alternativa soprattutto nei bamdi et < ai 3 anni.
bini di et < ai 3 anni.
Se il paziente in stato di shock, subito dopo aver ottenuto un accesso
Se il paziente in stato di shock, subito dopo aver ottenuto un accesso
venoso, provvedere immediatamente a ripristinare il volume circolante
venoso, provvedere immediatamente a ripristinare il volume circolante
mediante la somministrazione in bolo rapido (15-20 minuti) di almeno
mediante la somministrazione in bolo rapido (15-20 minuti) di almeno
20-40 cc/kg di cristalloidi (vedi capitolo sullo shock) ed escludere la
20-40
cc/kg di cristalloidi (vedi capitolo sullo shock) ed escludere la
presenza di emorragie in atto (es. lesioni degli organi addominali, emoppresenza
di emorragie
atto (es.
lesioniLedegli
organiinfusionali
addominali,
neumotorace,
emorragieinesterne
visibili).
soluzioni
da
emopneumotorace,
emorragie
esterne
visibili).
Le
soluzioni
infusionali
preferire sono rappresentate dalle soluzioni di cristalloidi (Soluzione
da
preferire sono
rappresentate
dalle soluzioni
di cristalloidi
(Soluzione
Fisiologica,
Voluven),
poich correggono
meglio
lipovolemia
e non
Fisiologica,
Voluven),metabolica
poich correggono
meglio lipovolemia
e non
peggiorano lacidosi
tissutale. Successivamente
al bolo
di
peggiorano
lacidosi
metabolica
tissutale.
Successivamente
al
cristalloidi, si pu seguire il seguente schema per il mantenimentobolo
del
di
cristalloidi,
si pu seguire
il seguente
schema per ilanche
mantenimento
fabbisogno
idrico/die
di un bambino
politraumatizzato,
se indidel
fabbisogno
idrico/die
di
un
bambino
politraumatizzato,
anche se
spensabile un continuo monitoraggio dei parametri emodinamici
per
indispensabile
un
continuo
monitoraggio
dei
parametri
emodinamici
adeguare ad essi la terapia:
per
adeguare
ad essi la
terapia:
10
peso
del bambino
kg: 100 ml kg

peso
del
bambino

10 kg:
peso del bambino 11-20
kg: 100
1000ml
ml+kg
50 ml/kg per ogni kg sopra
peso
del
bambino
11-20
kg:
1000
ml
+ 50 ml/kg per ogni kg sopra
i 10
10 del bambino > 20 kg: 1500 ml + 20 ml per ogni kg sopra i 20.
ipeso

peso del bambino > 20 kg: 1500 ml + 20 ml per ogni kg sopra i 20.

 Eseguire prelievi ematici urgenti. In base alla quantit di sangue disponibile, in ordine di priorit, dovrebbero essere richiesti i seguenti
esami ematochimici: gruppo sanguigno ed interreazione, emocromo,
elettroliti plasmatici, glicemia, creatinina, test emocoagulativi. In caso
di distress cardio-respiratorio dovr sempre essere effettuato un esame
emogasanalitico su sangue arterioso.
D. Disability Rapida valutazione neurologica
La valutazione iniziale del paziente traumatizzato si deve concludere
con un breve esame neurologico, il cui scopo sostanzialmente quello
di escludere la presenza di lesioni a carico del sistema nervoso centrale,
che costituiscano un pericolo immediato per la vita del paziente. Questo
esame deve comprendere la determinazione del livello di coscienza, la
valutazione della postura del paziente ed il controllo delle pupille. Per
la valutazione del livello di coscienza sufficiente eseguire il cosiddetto
score AVPU:
A. Alert Stato di allerta
V. Voice Risposta motoria alla voce
P. Pain Risposta motoria al dolore
U. Unresponsive Assenza di risposta.
Il controllo della postura permette di stabilire se presente un danno
focale ed il grado di compromissione delle strutture sottocorticali. La
presenza di flaccidit degli arti fornir utili informazioni su eventuali
danni midollari. Il controllo del diametro e della reattivit delle pupille
pu evidenziare la presenza di anisocoria, indice di una incipiente erniazione cerebrale o di lesioni endocraniche con effetto massa. Durante
lesame delle pupille, porre attenzione alla eventuale presenza di lenti a
contatto che, se non rimosse, possono causare gravi ulcerazioni corneali
nei bambini in coma.
E. Exposure Spogliare completamente il paziente in preparazione alla fase di valutazione secondaria
Al termine della valutazione primaria, se il bambino ancora vestito,
deve essere spogliato completamente per poter esaminare quelle aree
della superficie corporea rimaste coperte e, quindi, non facilmente visualizzabili. I bambini tendono a perdere rapidamente calore, pertanto tale
procedura dovrebbe essere completata nel pi breve tempo possibile. In
questa fase si devono posizionare un sondino nasogastrico (orogastrico
in caso di frattura della base cranica, riconoscibile per la presenza di
ecchimosi sottopalpebrali e retroauricolari) e un catetere vescicale e
praticata, se necessaria, la profilassi antitetanica.

2. Valutazione secondaria
La valutazione secondaria deve essere iniziata solo dopo aver completato
la valutazione primaria ed aver attuato le iniziali procedure di rianimazione. La valutazione secondaria consiste in un esame sistematico e
dettagliato di ciascuna regione del corpo, per identificare lesioni che siano
sfuggite ad una prima osservazione. In questa fase deve essere eseguita
la valutazione radiologica del paziente traumatizzato, nonch la richiesta
di consulenze specifiche da parte di altri specialisti, quali ortopedici,
oculisti, ecc. La radiografia in proiezione laterale della colonna cervicale
e le radiografie in proiezione antero-posteriore del torace e della pelvi
sono tre esami obbligatori e dovrebbero essere eseguiti direttamente in
pronto soccorso, durante la fase di valutazione primaria del paziente. In
base allesame obiettivo ed ai sintomi riferiti dal bambino, devono essere
eseguite altre indagini radiologiche, quali lRX degli arti e lecografia
addome. Attualmente, lintroduzione della TAC total-body ha semplificato queste procedure. In questa fase si deve porre attenzione al tipo di
trauma riferito o subito dal bambino. Un trauma toracico pu causare una
contusione del miocardio, responsabile di un dolore toracico, di anomalie
elettrocardiografiche ed ecocardiografiche. In tali casi anche gli enzimi
miocardici possono risultare elevati e tali bambini necessitano di uno
stretto monitoraggio, per il rischio di sviluppare aritmie post-traumatiche.
Un trauma nella regione addominale pu causare rotture o lacerazioni
epatiche o spleniche che, se non prontamente riconosciute, possono
causare gravi emorragie e conseguente shock emorragico. In questa
fase, in base alle lesioni riscontrate e ai sintomi riferiti dal paziente si
deve, nel caso, instaurare una terapia analgesica e sedativa. In aggiunta
agli effetti benefici sul controllo del dolore e sullo stato di agitazione del
bambino, gli analgesici ed i sedativi facilitano la cura e la pulizia delle
ferite cutanee, nonch la riduzione di eventuali fratture ossee, migliorano la funzionalit respiratoria e determinano un miglior controllo della
pressione intracranica nei bambini con trauma cranico grave. I farmaci
pi utilizzati al riguardo sono rappresentati dagli analgesici oppioidi e
dalle benzodiazepine.
Appendice:
Negli ultimi anni, sia nella fase primaria che nella fase secondaria si
andato diffondendo lutilizzo dellecografia. Tale strumento pu contribuire in maniera determinante alla valutazione e gestione di tutte le
fasi ABCDE. Le recenti raccomandazioni ILCOR 2010 ne sottolineano
limportanza ed affermano la necessit di creare degli algoritmi che tengono presente lutilizzo dellecografo (ULS Ultrasound Life Support)
anche nel bambino.

Bibliografia essenziale
- De Caen A et al. Part 10: Paediatric basic and advanced life support. 2010
International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation. 2010; 81S:e213-259.
- Matic I, Titlic M. et al. Pediatric polytrauma at intensive care unit. Bratisl Lek
Listy. 2008; 109:555-9.
- Pepe HC, Zelle B, et al. Evaluation and outcome of patients after polytraumacan
patients be recruited for long-term follow.up? Injury. 2008; 39:137-141.