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Autores: Joaqun Velzquez Velzquez, Jos Miguel MartnezSahuquillo Mrquez, Carlos Javier Velzquez
Velzquez, Toms Prez Cervera, Donaldo Segundo
Arteta Arteta.
ISBN 13:
ISBN 10:
978-1517778293
1517778298
Primera Edicin
2015
Todos los Derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida o transmitida en ninguna
forma y por ningn medio electrnico, de fotocopia, grabacin y otros sin permiso previo por escrito de los autores
y editores.
II
Gua de prctica
clnica: Lesiones
traumticas de
mano y mueca:
desarticulaciones y
amputaciones
Joaqun Velzquez Velzquez.
Jos Miguel Martnez-Sahuquillo Mrquez.
Carlos Javier Velzquez Velzquez.
Toms Prez Cervera.
Donaldo Segundo Arteta Arteta.
Correspondencia:
joaquinww@hotmail.com
Resumen
La mano es una estructura corporal compleja cuyo manejo mdico-quirrgico
ha desarrollado un importante avance durante las ltimas dcadas. El abordaje
teraputico de una mano traumtica debe ser metdico y correcto. Para ello,
es vital una precisa exploracin preliminar, complementada por pruebas de
imagen y culminada en el proceso quirrgico. La belleza de la ciruga de mano
estriba en la variedad de estructuras, que requieren la puesta en juego de una
importante diversidad de tcnicas quirrgicas para su reparacin. El estado de la
mano puede obligar a decidir la amputacin parcial o total de la misma, para lo
que se hace imprescindible un completo conocimiento funcional de cada dedo;
as como de los detalles quirrgicos que llevarn al mejor resultado esttico y
funcional de la intervencin.
The hand is a complex structure whose medical-surgical management has developed an important advance in recent decades. The therapeutic approach of a
traumatic hand must be methodical and correct. Therefore, an accurate preliminary examination is compulsory, supplemented by imaging and culminated in
the surgical process. The beauty of hand surgery lies in the variety of its structures. Therefore, a large variety of surgical techniques is required for repair. Partial
or total amputation of the hand may be needed. With that aim, hand surgeons
need deep knowledge of each finger function and surgical details that will lead
to better aesthetic and functional results of the intervention.
Palabras clave
Hand injuries, Wrist injuries.
Introduccin
Concepto
La mano como miembro imprescindible en el ser humano para la exploracin
y manipulacin del medio en que nos desenvolvemos, se ve sometida con frecuencia a traumatismos que, si bien no suelen poner en peligro la vida del sujeto,
son de extraordinaria importancia por la gran limitacin que pueden suponer las
secuelas de los mismos. Los traumatismos de la mano son frecuentes y representan un tercio de los accidentes de trabajo, as como un porcentaje importante de los accidentes del hogar o en cualquier otra circunstancia. Adems, el
progresivo aumento de los ndices de mecanizacin, industrializacin, trfico...
lleva consigo un incremento ascendente de la curva de lesividad traumtica
de la mano. Actualmente el aumento de personas que trabajan con ordenadores ha aumentado el nmero de lesiones de mueca (sndrome de tnel del
carpo, tenosinovitis, gangliones, quistes mucosos..), debido a la mala postura,
movimientos repetitivos, sobreesfuerzo de determinados grupos musculares en
actitud forzada, etc.
Sucesivas revisiones de esta estadstica, muestran que estas cifras se mantienen
en la actualidad, lo que ha provocado la creacin en los grandes hospitales de la
red sanitaria nacional y en las aseguradoras privadas (mutualidades de trabajo),
de equipos multidisciplinarios, materializados en las denominadas Unidades
de Mano. En estas unidades se atiende no slo la patologa traumtica de la
mano, sino la congnita (nuevas perspectivas debido a las mejoras de la tcnica
quirrgica), y la degenerativa (aumentada por las mayores perspectivas de vida
de la poblacin, y mejoras en la calidad de vida).
Las lesiones sobre la mano poseen una gran variabilidad en su presentacin,
incluyendo: desde una simple punzada (ej: al manipular una rosa); un corte lim-
Tratando de sistematizar con carcter pedaggico, deben explorarse las siguientes estructuras:
Recubrimiento cutneo: Su contusin o desvitalizacin es de difcil interpretacin y requiere experiencia, es ms evidente cuanto ms tiempo ha pasado.
Msculos: Las contusiones producen el estallido de las masas musculares, que
aparecen laceradas y de color vino apagado. Es necesario realizar fasciotomas
(abertura de las aponeurosis musculares) que eviten los sndromes compartimentales (aumento de la presin hidrosttica en los tejidos debido a la inflamacin,
que impide la circulacin a travs de los mismos, es decir produce una isquemia),
y eliminacin de toda masa muscular desvitalizada, ya que si se dejan se sufre
alto riesgo de infeccin anaerobia en el postoperatorio inmediato, y fuertes
retracciones fibrosas en el postoperatorio tardo. Cualquiera de estas circunstancias, comprometen seriamente la buena evolucin de la mano.
Vasos: Es imprescindible restablecer una adecuada vascularizacin de los principales ejes arteriales y venosos, para ello se deben de buscar signos de edema
y rotura subadventicia (bajo microscopio), prestar atencin a la existencia de
sangrado distal al aflojar el manguito de isquemia y comprobar el flujo en los
vasos expuestos.
Nervios: Es necesario observar la seccin de los mismos, localizacin de colaterales y cabos sueltos, as como la presencia de hematomas bajo el epineuro.
Estructuras seas: Se sigue un criterio conservador, procurando no lesionar la
vitalidad del resto de las estructuras. En las fracturas conminutas, nos limitamos
a retirar los fragmentos desvitalizados ms grandes, permitiendo la revascularizacin del resto de los fragmentos.
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8 semanas, que nos guarde el sitio para un posterior injerto tendinoso. esto
slo es posible si tenemos una adecuada cobertura cutnea.
En el aparato flexor, el problema es doble ya que adems del tendn hay que
reparar las mltiples poleas de reflexin de este sistema. En secciones limpias
se intenta su sutura directa de urgencia, pero cuando hay prdida de sustancia
tendinosa, hay que implantar una varilla de Hunter durante 8 semanas y proceder en una segunda intervencin a injertos tendinosos. Siempre es necesario
el contar con una adecuada cobertura cutnea.
Lesiones musculares: Su reparacin es difcil. Cuando est contundido, es
necesario su excisin, ya que la curacin del mismo cursa con una intensa fibrosis
con gran retraccin, requiriendo realizar secundariamente una o varias plastias
o transferencias tendinosas que compensen este dficit. Si es viable cicatrizar
en poco tiempo.
Lesiones nerviosas: Su reparacin se realiza con microscopio, es fundamental
realizar una buena orientacin de los cabos, ya que ello repercute en el resultado
final. Si se trata de un corte limpio se puede realizar la sutura de urgencia. En el
caso de existir contusin nerviosa o prdida de sustancia, se debe mantener en
lo posible la orientacin de los cabos (suturas epineurales, sutura en su sitio a
aponeurosis...) y realizar su sutura definitiva, bien directa, bien mediante injertos
nerviosos, en un segundo tiempo, cuando se han delimitado las lesiones.
Del mismo modo debemos evitar la aparicin de un sndrome de tnel carpiano
por compresin del nervio mediano. Este trastorno puede originarse por diversas
causas en el seno de un traumatismo, por un fragmento seo desplazado, por
un hematoma no evacuado, por un sndrome compartimental, etc. En cualquier
caso, se debe poner solucin a la etiologa causal, extrayendo o recolocando el
elemento compresivo, o simplemente realizando el destechamiento del tnel.
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Traumatismos especficos
Aplastamiento por rodillo: Son accidentes muy frecuentes en el mbito industrial
(siderurgia, secadoras, alimentacin...). La lesin ms frecuente y ms importante
es la extensa avulsin del recubrimiento cutneo. Se produce un despegamiento
de la cobertura cutnea, a veces casi total (desguantamiento), lo que produce un
colgajo de piel contundida de pedculo distal, de muy mal pronstico. Se produce
un gran edema que es necesario tratar mediante fasciotomas de los distintos
compartimentos, as como seccin de los canales del tnel carpiano y de Guyon.
La presencia de lesiones en otras estructuras complica el ya mal pronstico de
estas lesiones. Un tipo de lesin de estas caractersticas, aunque por un mecanismo
distinto es el denominado ring-injury, se trata de lesiones digitales, producidas al
traccionar bruscamente de un anillo que el paciente lleve en el dedo, ste corta la
piel y produce una avulsin que puede llegar a ser completa de la piel del dedo;
son lesiones de muy mal pronstico, ya que la piel avulsionada, aunque se puede
colocar de nuevo en su sitio y no parece muy lesionada, ha perdido toda su irrigacin y proveer de una adecuada cobertura cutnea es muy difcil.
Prensas calientes: En este caso, a la contusin de todas las estructuras se une
la presencia de quemaduras profundas, que obliga a amplios desbridamientos
y excisin de todos los tejidos quemados. Se plantea en estos casos el problema
de obtener una cobertura cutnea amplia y adecuada.
Heridas por armas de fuego y por explosin: Las lesiones ms graves se
producen cuando existen numerosos proyectiles y a poca distancia, ya que al
impacto de stos hay que sumar la accin de la quemadura o de las distintas
partculas y el efecto de la onda de choque. Su evaluacin de urgencia suele
ser muy difcil, ya que son heridas muy contusas y sucias. Normalmente suele
ser necesaria una segunda intervencin a las 48-72 horas de ampliacin del
recorte realizado en urgencias.
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En el caso de las amputaciones digitales, tenemos que distinguir entre amputaciones transitorias y amputaciones definitivas. Las amputaciones transitorias, son
aquellas que se realizan planificando una reconstruccin ulterior microquirrgica
(ej: transferencia dedo pie-mano). La realizacin del mun de amputacin
es distinta en este caso, por lo que resulta imprescindible tener previsto esta
eventualidad en el plan de tratamiento.
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Tcnica quirrgica
La tcnica de realizacin de un mun de amputacin pasa por la remodelacin
de los restos de todos los elementos implicados:
Piel: Siempre que sea posible, debe buscarse un cierre horizontal, siguiendo
un diseo asimtrico, que d preponderancia al colgajo cutneo palmar, de
manera que la cicatriz quede en la cara dorsal del mun de amputacin, y la
zona frontal y palmar del mismo se cubra de una piel ms gruesa y adaptada
a la presin (piel palmar). La utilizacin de piel adyacente de la cara palmar es
la solucin ideal, que siempre se ha de buscar, pero es necesario individualizar
cada caso y dependiendo de las circunstancias particulares (condicin de los
tejidos restantes, presencia de otras lesiones o fracturas asociadas, tamao
del defecto...), se podr recurrir a otras tcnicas para conseguir el cubrimiento
cutneo, como pueden ser colgajos locales, colgajos en isla, colgajos a distancia
anastomosados microquirrgicamente e incluso injertos cutneos.
Hueso: Consiste en el remodelado del extremo seo, de manera que se reduzca
el volumen de la zona a recubrir (lo que produce una reduccin del tamao de
los colgajos necesarios para cerrar el mun, y la tensin de la sutura de los
mismos), y de una morfologa del mun aceptable, consiste en el recorte con
pinzas gubia, de buen corte, de las prominencias laterales y del voladizo palmar.
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Amputacin transcarpiana:
El objetivo en estos casos es logar una buena cobertura cutnea, ya que un
mun transcarpiano, sobre todo si es largo, mvil y con buena sensibilidad,
puede ser extremadamente til, ya sea por s solo, ya sea mediante la adaptacin
de una prtesis, llegando incluso a prescindir de arns para su estabilizacin.
Est indicada la realizacin de colgajos para conseguir una cobertura cutnea
adecuada.
Desarticulaciones de mueca
Cuando la intensidad del traumatismo es tal que afecta a todos los elementos
de la mano incluyendo el carpo, se recurre a la confeccin de un mun de
amputacin a nivel de la articulacin radiocubital de la mueca, desarticulando
la misma de los restos de componentes de la primera hilera del carpo. Como
siempre, se propugna la utilizacin de una cobertura cutnea de la mayor calidad posible, por lo que se usar la piel palmar cuando sta est disponible.
Con objeto de conservar cierta actividad de pronosupinacin, se recomienda
conservar el fibrocartlago triangular. Las apfisis estiloides radial y cubital deben
seccionarse para facilitar la adaptacin posterior de una prtesis. Debe identificarse y seccionarse proximalmente, para incluirlos en tejido sano, las ramas
nerviosas: ramas superficiales del nervio radial, rama sensitiva dorsal de nervio
cubital y los nervios braquiales cutneos interno y externo. En nios siempre es
ms aconsejable realizar una desarticulacin a este nivel que una amputacin
ms alta, para conservar el potencial de crecimiento seo.
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