TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD

La Clnica Persum condensa en el siguiente artculo lo ms caracterstico de las personas que

padecen un TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD (TLP), procedente de autores como
Semerari, A, Dimaggio, G, Marsha Linehan ; Kernberg; Fonagy y Target; Bower; Young y Beck.

Entre las personas con TLP existe gran variabilidad. No existe ningn rasgo que est siempre
presente, sino que existen perodos de sufrimiento que oscilan con perodos de bienestar y buena
adaptacin social.
Algunos autores hablan de tres componentes alterados:

Dificultades en las relaciones (inestabilidad relacional, identidad trastornada,

sentimientos crnicos de vaco);

Desregulacin de la conducta (impulsividad, comportamientos suicidas, actos

autolesivos); y

Desregulacin afectiva (inestabilidad afectiva, rabia, miedo al abandono).

La inestabilidad interpersonal y el trastorno de la identidad tienen una mayor especificidad y
sensibilidad diagnstica, mientras que el miedo al abandono posee una menor capacidad
discriminante.

FUNCIONES DE METARREPRESENTACIN EN EL TLP

1.

Dficit de integracin

Kernberg ya describi este dficit caracterizndolo por las oscilaciones opuestas, o todas
positivas o todas negativas, de las representaciones de s mismo o del objeto. Esta oscilacin es
una de las formas que toma el dficit de integracin, pero no la nica.
La teora del apego ha hecho una contribucin importante en la descripcin fenomenolgica del
dficit de integracin y ha formulado algunas hiptesis etiolgicas. En este sentido se ha estudiado
el tipo de vnculo de apego que un adulto, presumiblemente, ha tenido con sus padres. Fonagy y
Target (2001) utilizan el concepto de mentalizacin refirindose a la capacidad del progenitor de
comprender y regular los estados mentales. Dichos autores subrayan que, en un cuidado eficaz, el
progenitor refleja en el nio tanto la comprensin de su angustia, como la propia capacidad adulta
de gestionarla, permitindole introyectar ambas funciones. Modelos operativos problemticos con
el progenitor pueden dar lugar a interiorizaciones parciales o carentes de este proceso. En
ausencia de figuras de referencia con las cuales elaborar la capacidad de comprensin de los
estados mentales, el nio es particularmente vulnerable a los traumas interpersonales. En una
relacin estrecha, la falta de mentalizacin favorecera la confusin interpersonal, haciendo
retroceder a la persona lmite a un estadio primitivo de representaciones intersubjetivas en las

cuales ya no es capaz de diferenciar entre sus representaciones y las de los dems, y ambas
respecto a la realidad.
Varios autores han propuesto la hiptesis del desarrollo de los dficits funcionales del TLP centrada
en el rol patognico del apego desorganizado. Este patrn, caracterizado por comportamientos
incoherentes y contradictorios, se propone como factor de vulnerabilidad para el desarrollo de
trastornos disociativos de la conciencia y TLP. Segn esta perspectiva, en la organizacin del
apego se rompe la unidad y coherencia de los modelos operativos internos que generan las
representaciones del otro y del s mismo. Por ejemplo, a partir de la memoria implcita de una figura
de apego que lo acoge con una expresin asustada, el nio puede construir una representacin del
otro como responsable persecutorio del miedo experimentado y del s mismo como vctima. Al
mismo tiempo puede percibir la figura de apego que le acoge como salvador que lo consuela, pero
tambin como vctima a quien consolar y de s mismo como aquel que consuela y cuida. La
problematicidad de tales representaciones no slo est en la incompatibilidad de los roles
recprocos, sino en su presentacin simultnea y en su sucesin catica, de la cual
derivara una tendencia a generar representaciones mltiples, contradictorias y no
integradas de s mismo y del otro.
En ocasiones, el dficit de integracin asume la forma que Dimaggio y Semerari (1998) definen
comohiperproduccin de las narraciones y dficit de jerarquizacin: el discurso de los
pacientes es confuso, aparecen mltiples temas en incomprensible alternancia, el paciente oscila
de un tema a otro sin que sea posible identificar un tema sobreordenado que d sentido a todo lo
dicho y gue el comportamiento de manera coherente. Se trata de una especie de cocido
narrativo.
Entre pacientes lmite es frecuente encontrar sujetos con notables capacidades intelectuales, con
funciones normales de memoria pero con grave dficit de integracin. Podemos definir la
integracin como la capacidad de reflexionar sobre los propios estados mentales para
alcanzar el nivel mnimo de coherencia que permite dar una direccin al comportamiento. Se
distinguen de las funciones de monitorizacin, definidas como la capacidad de reconocer los
componentes y las relaciones entre componentes de los propios estados mentales.
Se han observado subtipos de dficit de integracin. En todos los casos las representaciones
pierden el nivel mnimo de coherencia necesario para dirigir el comportamiento.
a)
El primer tipo se puede definir como hiperproduccin de narraciones y dficit de
jerarquizacin: temas dispares e importantes se agolpan caticamente en la mente del paciente
sin que ste consiga imponer un orden y jerarqua de relevancia. Al mismo tiempo, se alternan
emociones diferentes, todas intensas, sin que emerja un tema dominante en el estado mental. A
menudo el paciente se da cuenta, pero dicha conciencia no basta para ayudar a ordenar los
pensamientos y los discursos. Esto puede ir acompaado de trastornos disociativos, o de sntomas
ansiosos (ansiedad generalizada, crisis de angustia o ataques de pnico), o de un estado de nimo
disfrico. La monitorizacin de la metarrepresentacin puede ser buena: el paciente accede a sus
propios pensamientos y emociones y los relata. El problema no es la accesibilidad sino el orden.

En estos casos, el terapeuta no tiene la sensacin de opacidad sino de confusin, y suele dificultar
la focalizacin de la intervencin.
b) El segundo tipo es el dficit de integracin propiamente dicho, y coincide con el concepto de
Ryle derepresentacin de rol no integrado. Contrariamente al anterior tipo, en este caso s
emerge un tema de fondo en el discurso del paciente. Sin embargo, en un brevsimo lapso de
tiempo, la relacin (o el otro) se representa de maneras distintas y difcilmente integrables. Los
estados mentales no integrados estn constituidos por representaciones todas positivas o todas
negativas del otro o del s mismo sin un punto de vista que las una o les d sentido.

El resultado comn de los diversos tipos de dficit de integracin de las narraciones es que,
durante un cierto tiempo, el comportamiento mantiene una direccin que despus se anula debido
a un movimiento en direccin opuesta despus de la transicin de estado. La alternancia de
representaciones mltiples y contradictorias del yo y del otro afecta de forma determinante
la inestabilidad en las relaciones interpersonales.

Desregulacin emocional

Segn Marsha Linehan (1993), los TLP sufren de una especial vulnerabilidad emocional y
dificultad para regular emociones. La vulnerabilidad est relacionada con factores genticos y
temperamentales y consiste en la tendencia a reaccionar de una manera intensa y rpida
frente a estmulos emocionales, aunque sean mnimos. La desregulacin consiste en
la incapacidad, una vez activada la emocin, de realizar las operaciones necesarias para
reducir la intensidad y volver al tono emocional de base. Entre las causas evolutivas de la
desregulacin se encuentra el crecer en un ambiente invalidante, es decir, un ambiente en el
cual la comunicacin de la experiencia interior recibe respuestas caticas, inapropiadas y
extremas.
Los comportamientos suicidas o autolesivos, por ejemplo, pueden entenderse como formas
disfuncionales para interrumpir estados afectivos intensos, o la consecuencia directa de la
tendencia a la accin presente en las emociones no moduladas. Anlogamente, la capacidad de
formar relaciones estables y satisfactorias exige estabilidad afectiva y capacidad de comunicar y de
modular las emociones dentro de un contexto interpersonal. La misma estabilidad del sentido del s
mismo se ve afectada por la oscilacin continua y catica entre estados emocionales diferentes,
pero todos de extrema intensidad.
Las estrategias de regulacin emocional se pueden dividir en distintos niveles segn el grado de
metarrepresentacin que requieren. En un primer nivel estn las estrategias que no requieren
actividad metarreflexiva: podemos regular el estado emocional actuando directamente sobre el
propio organismo o el ambiente. Por ejemplo, evitando situaciones emocionalmente significativas; o
ingiriendo ansiolticos u otras sustancias como alcohol o cannabis. Las estrategias de segundo
nivel son ms elaboradas que las anteriores pero no precisan una elevada actividad autorreflexiva:
consisten en imponer voluntariamente un comportamiento y en regular la atencin

conscientemente. Por ejemplo, cuando se decide no pensar en un determinado problema, o se

acude a clases de yoga para relajarse. Las estrategias de tercer nivel precisan la capacidad de
metarrepresentacin: por ejemplo, podemos salir de un estado problemtico criticando una
creencia que est en la base.
Qu pasara si no poseyramos estos mecanismos de regulacin? Sabemos que los
procesos cognitivos influencian los estados emocionales, pero tambin es verdad lo
contrario, que los estados emocionales favorecen interpretaciones cognitivas congruentes
con el estado de nimo. Esto implica que, en ausencia de mecanismos de regulacin,
seramos siempre prisioneros de crculos viciosos. El efecto de congruencia del estado de
nimo (Bower, 1981) es muy importante para comprender algunas distorsiones del pensamiento en
el TLP. En estos circuitos, el contenido del pensamiento puede resultar gravemente
distorsionado, hasta llegar a estados de ideacin paranoide y/o disociativos, o incluso
psicosis reactiva.

Dficit de diferenciacin

El dficit diferenciacin entre representaciones y realidad en los TLP parece ser ms una
consecuencia de la desregulacin emocional que un trastorno primario. Fuera de los estados de
desregulacin emocional, los pacientes lmite mantienen el juicio de realidad y la capacidad crtica.

RELACIONES ENTRE DFICITS

El dficit de integracin y de regulacin emocional pueden determinarse recprocamente sin que
sea posible establecer entre ellos una jerarqua de relevancia. Ambos son dficits primarios en el
funcionamiento del TLP. As, representaciones dicotmicas y extremas (no integradas) pueden
suscitar emociones cuya elevada intensidad est directamente ligada al carcter totalizante de los
contenidos de las representaciones. A su vez, la falta de mecanismos de regulacin emocional
puede dar lugar, a travs del efecto de congruencia del estado de nimo, a una ideacin
completamente guiada por un estado emocional de creciente intensidad donde se pierden los
matices del gris hasta representaciones extremas (en blanco y negro o dicotmicas), dependientes
del estado emocional en curso.
El dficit de diferenciacin estara subordinado a ambos. La capacidad de distanciarse
crticamente del propio pensamiento en el TLP depende mucho del contexto interpersonal y
del estado emocional. En un clima de dilogo sereno, los TLP son capaces de diferenciar entre
representaciones y realidad mientras relatan situaciones emocionalmente intensas en las cuales
dicha capacidad estaba ausente. En este sentido, es probable que el dficit de regulacin
emocional mediante crculos viciosos emocionales-cognitivos lleve a la exclusin progresiva de
datos incongruentes hasta el punto de suspender, transitoriamente, la capacidad crtica. Adems, la
caoticidad y contradictoriedad de la ideacin y la falta de puntos de vista que integren las diferentes
representaciones hacen por s difcil la reflexin crtica sobre el propio pensamiento.

ESTADOS PROBLEMTICOS Y CICLOS INTERPERSONALES

El yo indigno y el yo vulnerable
En la organizacin psquica del TLP existen dos elementos nucleares de los que se originan
estados mentales y ciclos interpersonales especficos. Dichos elementos son esquemas bsicos
del yo que organizan la experiencia del sujeto y los esquemas cognitivos y emocionales. Estos
elementos nucleares son el yo indigno y el yo vulnerable.
El yo indigno se caracteriza por la percepcin de que hay algo en l profundamente
equivocado, monstruoso, loco, inepto, degradado o grotesco. Puede ir acompaado de
percepciones del esquema corporal distorsionadas, o sntomas de somatizacin, en particular
dismorfofobias, y de trastornos del comportamiento alimentario, sobre todo, crisis bulmicas.
Searles (1988) describe cmo en estos pacientes, este esquema bsico determina, en las
relaciones ntimas, el miedo de daar y de destruir, con tendencia al aislamiento o a la
ruptura de las relaciones. Young (1987), establece dicha representacin en el marco de
una experiencia temprana de abandono o de rechazo por parte de personas significativas.
Para Young, estos esquemas de nio abandonado se caracterizan por la deprivacin
emocional y la prdida.
El yo vulnerable consiste en la percepcin de poder ser fcilmente herido, anulado, agredido
o expuesto a condiciones catastrficas. Como el yo indigno, el yo vulnerable es una condicin de
base. Dicha representacin del yo puede traducirse en sntomas ansiosos (fobias, ansiedad
generalizada, crisis de angustia o ataques de pnico), trastornos disociativos (despersonalizacin,
fugas psicticas), ideacin paranoide o estrategias disfuncionales como abuso de sustancias o
intentos de suicidio. Young sita este esquema dentro del esquema nio abandonado, en el
cual la activacin de los esquemas de deprivacin emocional, abandono e inadecuacin,
propios del yo indigno, determinan sentimientos desproporcionados de vulnerabilidad. Los
TLP se perciben indefensos frente a los dems, representados como desleales e indignos de
confianza, lo que determina una constante vigilancia con atencin selectiva ante las posibles
seales de peligro o abandono.

Ciclo invalidante y ciclo protector

Los pacientes lmite disponen de muchos recursos personales y relacionales. Esta capacidad de
implicacin en las relaciones puede usarse potencialmente para manejar de manera menos
patolgica los sentimientos de indignidad y vulnerabilidad. Estos pacientes pueden instaurar ciclos
interpersonales positivos de los cuales obtener, al menos temporalmente, validacin y aceptacin
de s mismos y un sentimiento de ayuda, proteccin y consuelo. El problema es que estos ciclos
tienden a ser breves, frgiles, expuestos a potentes factores de invalidacin. Los fallos de
metarrepresentacin de los pacientes lmite hacen que la inversin emocional sobre el otro
sea escasamente realista, idealizada, cargada de expectativas excesivas que pueden ser
fcilmente invalidadas. Incluso cuando obtiene la validacin por parte del otro, el yo indigno

genera la sensacin de haber engaado, de haberse puesto una mscara, de haber

interpretado un papel. Adems, tanto la ayuda como la validacin se piden de manera
desregulada, a veces con presin y a veces de manera agresiva. Esto puede molestar o alejar
al otro, transformando el ciclo protector en un ciclo de alarmas recproco y el ciclo validador en un
ciclo invalidante.

1.

1.

Estado autoinvalidante

Estado en el cual el sentimiento de la propia indignidad se expresa con sentimientos de rabia

y desprecio hacia s mismo. El dilogo interno est marcado por el autosarcasmo o
por autocrticas despiadadas. La memoria recuerda selectivamente fracasos, ejemplos de
inadecuacin personal o corrupcin moral, que se consideran pruebas irrefutables de la propia
indignidad. El estado de nimo es disfrico, pudiendo aparecer sntomas depresivos intensos y
comportamientos autodestructivos. La constante denigracin del yo, propia de este estado,
mantiene y alimenta el sentimiento de indignidad personal. Young habla del estado del padre
punitivo: los pacientes consideran que han sido malos, sucios, o han hecho algo equivocado, y
tienen sentimientos intensos de rabia autodestructiva o de condena de s mismos. En tal estado,
suelen utilizar frases despectivas del tipo me doy asco a m mismo. Linehan lo relaciona con la
invalidacin del yo, caracterizado por la tendencia a invalidar las propias reacciones
emocionales, los propios sentimientos y comportamientos.
El clima emocional disfrico propio de este estado hace que el paciente sea muy intolerante a
cualquier contrariedad o frustracin. En esta situacin, el dficit de regulacin emocional puede
llevarlo a reaccionar con una rabia inmediata e intensa ante cualquier adversidad. Se activa as el
estado de rabia o injusticia sufrida que se describe a continuacin.
1.

2.

Estado de rabia o injusticia sufrida y el ciclo invalidante

En este estado la rabia est continuamente alimentada por una ideacin centrada sobre
agravios reales o imaginarios recibidos, con prevalencia de temas persecutorios y tendencia
a actos autoagresivos. El dilogo interno adopta un tono de tribunal donde los personajes de la
escena central intercambian acusaciones recprocas. El tono de fondo est marcado por un
sentimiento de indignidad. El veredicto final tiende a establecer quin, el paciente o sus
adversarios, est intrnsecamente equivocado como persona, y no solamente quin se ha
equivocado sobre una cuestin determinada (interpretaciones dicotmicas y globalizantes).
Cuando este estado se activa en una relacin, el paciente acusar al otro hacindole sentir una
persona equivocada (en trminos de totalidad). El otro tender a contraatacar, entrando ambos en
una lucha de poder, y activndose entonces un ciclo interpersonal invalidante donde, si el paciente
mantiene su posicin, se alimenta el estado de rabia e injusticia sufrida, aumentando el sentimiento
de indignidad personal si sucumbe.
Algunos autores consideran la rabia como un elemento central del trastorno. La rabia se
considera no slo una emocin prevalente en el TLP, a menudo provocada por la amenaza de

separacin de la persona amada o de la soledad, sino que tambin se considera un criterio

diagnstico especfico. Por su parte, Young y Beck consideran la rabia como la conclusin directa
de los esquemas de indignidad personal y de vulnerabilidad.
1.

3.

Estado de pena, culpa y dao ocasionado

La sensacin de mostruosidad propia del yo indigno, la repetida experiencia de ciclos de rabia

invalidante y la tendencia a vivir intensamente todas las emociones hacen que el sujeto
pueda percibirse como fuente de dao y de dolor infinito para el otro amado y vctima. Este
estado, que suele seguir a los descritos anteriormente, est caracterizado por fuertes
sentimientos de culpa que pueden hacer que la persona se subyugue al otro al que
considera que ha daado. El estado de nimo se orienta hacia polaridades depresivas con la
posibilidad de que se den conductas autolesivas con finalidad expiatoria.
Como en otros estados, la ideacin del estado de culpa es capaz de perpetuar el sentimiento de
indignidad personal. Searles subraya que el sentimiento de maldad y de inadecuacin determinan
un miedo intrusivo y omnipotente de daar y destruir dentro de las relaciones ntimas. Linehan
inscribe la culpa en el patrn de emociones inhibidas, y en cuanto tal resultara hipercontrolada,
oscilando, sin embargo, con crisis de rabia irrefrenables.
1.

4.

Estado de amenaza, soledad y prdida

En este estado el sujeto se siente en peligro por la activacin del yo vulnerable. El contenido
del peligro puede variar: puede tratarse de un peligro externo, dando lugar a una ideacin
hipocondraca, o bien al miedo a enloquecer o perder el control, a menudo acompaado de
ataques de pnico o de sensaciones de poder explotar y disgregarse o fragmentarse. A menudo la
influencia del yo indigno hace que el peligro est representado por crticas feroces, capaces de
humillar o aniquilar a alguien (miedo intenso al rechazo). La emocin predominante en este
estado es el miedo. Es constante la idea de que uno no podr recibir ayuda, a veces a causa
de su propia indignidad. As, el estado de amenaza se configura como unacondicin de
absoluta soledad, de expulsin del grupo y de condena universal. Se atribuyen a este
estado experiencias tpicas de depresin intensa con falta de esperanza, miedo o
sentimiento de prdida. Estas experiencias pueden determinar estrategias disfuncionales
como intentos de suicidio.
1.

5.

Estado agresivo abusador

Una de las maneras del paciente TLP de gestionar el sentimiento de amenaza consiste en
la inversin de roles, obteniendo un sentimiento de seguridad transitoria al transformarse de
agredido en agresor, pudiendo aparecer rasgos antisociales o narcisistas, como actitudes
de control sdico y prepotente, y/o comportamientos de destruccin vengativa o de
desvalorizacin despreciadora (acentuados por el dficit de integracin). La desregulacin
emocional se expresa en este caso con el descontrol de la rabia y consiguientes actos de
agresividad heterodirigida. En estos casos, las agresiones acaban desencadenando ciclos

interpersonales invalidantes como se describi anteriormente-, que a su vez incrementan el

sentido de indignidad personal.
1.

6.

Estado de vaco y anestesia emocional

El yo indigno y el yo vulnerable pueden someter a los pacientes a una intolerable presin hecha de
peligro, precariedad e indignidad. Es comn escucharles decir me canso de m mismo. A veces,
los pacientes consiguen liberarse de esta presin distancindose de todo y de todos y
entrando en un estado de vaco y anestesia emocional (en este estado pueden aseverar que ni
siento ni padezco o que todo me da igual, no hay nada que me importe ahora mismo). En
algunos momentos este estado puede ser percibido agradablemente como una especia de
Nirvana o como un estado de control y de invulnerabilidad omnipotente. Es en esta
situacin en la cual se dan ms frecuentemente los comportamientos suicidas o
autolesivos, que pueden considerarse tanto el efecto de un estado de desapego absoluto
del mundo, como una manera de sentir otra vez y salir de ese estado.
Otras veces, el vaco se percibe como una penosa sensacin de falta de metas; en estos casos,
los pacientes tienden a reaccionar con comportamientos que provocan un aumento del
arousal, tales como la bsqueda de relaciones sexuales promiscuas, o el realizar acciones
peligrosas. Pueden darse conductas impulsivas como el abuso de alcohol u otras sustancias,
atracones de comida y crisis bulmicas, conduccin temeraria, compras compulsivas, etc. En estas
ocasiones el paciente puede tener una idea fija y llevarla a cabo con la sensacin de no ser l
quien decide. La gestin desregulada del vaco finaliza casi invariablemente alimentando el
sentimiento de indignidad/vulnerabilidad. Hay que tener presente que el circuito
indignidad/vulnerabilidad-vaco-gestin desregulada-indignidad/vulnerabilidad es lo que
genera los comportamientos ms peligrosos para la integridad del paciente. Este estado ha
sido descrito a menudo como una estrategia de evitacin ante situaciones que son fuente de
sufrimiento, y se le atribuye un mayor riesgo de comportamientos auto o heterolesivos o de abuso.