DOVE POSSO TROVARE LE

EVIDENZE SCIENTIFICHE?
Il problema dellinformazione

Crescita esponenziali della letteratura
scientifica

Non sempre linformazione
qualitativamente rilevante

a cura di Dr.ssa Erica Girotto 2012

La revisione della letteratura:

Il problema pu essere gi stato
studiato e quindi potrebbero esserci
gi risposte: sarebbe spreco di tempo
e risorse continuare ad indagare
A) ricercare se ci sono gi studi
B) valutare criticamente quanto trovato:
La ricerca era fatta in modo corretto?
I risultati sono applicabili alla mia realt?
a cura di Dr.ssa Erica Girotto 2012

Se la risposta ad A) e B) SI:
si concluso il percorso ( inizia

lEBP)
Se la risposta NO
valuti comunque come sono stati impostati
studi simili per trarre spunto per fare i
passaggi successivi (tipo di disegno,
strumenti di raccolta dati..)
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Architettura della ricerca clinica

Studi osservazionali
Descrittivi
- case report
- serie di casi

Analitici
- studi caso controllo

trasversali/prevalenza,

- studi di coorte
- studi cross sectional

longitudinali/incidenza,

******

Studi sperimentali
Trial
- Trial randomizzato e controllato
- Trial quasi randomizzato controllato
- Trial controllato non randomizzato
- Trial non controllato

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prospettici
retrospettivi

FONTI DELLE PROVE

Libri, monografie
 Informazioni

che invecchiano velocemente

 Basati spesso su opinioni che su dati di fatto
 NO come unica fonte
 Posso utilizzare anche pubblicazioni di
stampa
Rapporti di strutture sanitarie, associazioni
professionali, universit

Tesi

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FONTI DELLE PROVE

RIVISTE
 PERIODICI:

pubblicazioni a intervalli regolari

Esposizioni primarie di studi e ricerche, molto

aggiornate

Revisione da parte di esperti

 REPERTORI

BIBLIOGRAFICI E ABSTRACT:
utili per trovare articoli di riviste. Sono fonti
secondarie.

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FONTI DELLE PROVE

DATABASE
 Elettronici

Permettono di condurre una ricerca in base ad

associazioni di soggetti e autori in intervallo
cronologico

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PRINCIPALI DATABASE

CINHAL
 Discipline infermieristiche e affini
MEDLINE
 Copre campo delle informazioni mediche. Pi
utilizzato. Copertura dal 1966
EMBASE
 Equivalente europeo di Medline. Buona fonte per
informazioni relative ai farmaci, politica sanitaria, ecc.

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CINAHL: Cumulated Index To Nursing And Allied

Health Literature - indice cumulativo di assistenza
infermieristica e letteratura sanitaria affine
www.cinahl.com

Nato nel 1940

 CINAHL

(Cumulative Index to Nursing and

Allied Health Literature)
Database pi importante per gli infermieri.

Fa riferimento a tutte le riviste specialistiche
prevalentemente in lingua inglese (circa 950)

Il database fornisce materiale a partire dal 1982 ad
oggi, e contiene pi di 250.000 documenti.

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MEDLINE
US National Library of Medicine
www.nlm.nih.gov/

stato sviluppato dalla US National Library of Medicine

(NLM) che considerata la fonte principale di bibliografia in
letteratura biomedica
Comprende pi di 4.000 riviste e contiene 8 milioni e mezzo
di documenti
Laccesso via internet gratuito.
Contiene circa 13 milioni di citazioni dal 1966 ad oggi
Aggiornamento settimanale
76% abstract in inglese

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10

La ricerca bibliografica

Libri e riviste (supporto cartaceo)

 Il

supporto cartaceo deve essere ricercato

manualmente ed ancora molto utile, non
dobbiamo ignorare la sua utilit.
 La Rivista Assistenza Infermieristica e Ricerca
pubblica lavori di ricerca originali e revisioni
della letteratura ed lunica rivista italiana
inserita nellIndex Nursing (consultabile anche
in PubMed)
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11

La ricerca in rete

Che cos una rete?

I

computer in una rete sono connessi

attraverso hardware e software
 Lhardware tutto ci che connette
fisicamente i computer tra loro: linee
telefoniche, cavi in fibre ottiche, i routers e gli
stessi computers

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12

La ricerca in rete

Il software ci consente di utilizzare

lhardware, di eseguire delle operazioni e
regola il modo con cui i computer
comunicano tra loro in rete (es. Windows,
Microsoft Office, ecc.)

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13

La ricerca in rete

I motori di ricerca:
 Generici:

Google, Yahoo, AltaVista, Virgilio

ecc.
 Tematici:

MEDLINE

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21

a cura di Dr.ssa Erica Girotto 2012

22

La ricerca in rete: Medline

Thesaurus:
 Raccoglie

i termini MeSH
 un elenco strutturato di descrittori controllati
sulla terminologia medica sviluppato da un
apposita commissione di esperti
 Ogni anno viene revisionato

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23

La ricerca in rete: Medline

Thesaurus:


organizzato in grandi strutture ad albero rovesciato

nelle quali si procede dal generale al particolare
 Il tronco largomento generale
 Il ramo quello particolare
 Per impostazione predefinita PubMed utilizza
lesplosione dei termini che hanno sotto di loro altre
voci subordinate

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24

La ricerca in rete: Medline

Related Articles
 Articoli

concettuali correlati ad uno gi trovato

 Lelenco degli articoli correlati che si ottiene
diverso dallelenco ricavato dalla strategia di
ricerca.
 E utile tenere in considerazione anche questo
suggerimento di ricerca

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25

La ricerca in rete: Medline

I limiti:
 In

PubMed la ricerca pu essere limitata per:

Singoli campi

Tipo di pubblicazione

Lingua di pubblicazione

Fasce di et

Gruppo di studio

Data di pubblicazione

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26

La ricerca in rete: Medline

Suggerimenti:
 Definire

chiaramente il quesito di ricerca (PIO

PICO)
 Usare i termini MeSH ogni volta che possibile
 Usare correttamente gli operatori booleani (AND
OR NOT)
 Utilizzare i limiti per restringere la ricerca
 Salvare un numero ragionevole di citazioni per poterle
poi utilizzare.

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27

La ricerca in rete
Lutilizzo del sito
www.evidencebasednursing.it

Lutilizzo della biblioteca virtuale aziendale
(Ulss 18 Rovigo)
www.azisanrovigo.it

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a cura di Dr.ssa Erica Girotto 2012

29

a cura di Dr.ssa Erica Girotto 2012

30

Cosa troviamo in Aiuti e Link?

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a cura di Dr.ssa Erica Girotto 2012

32

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38

a cura di Dr.ssa Erica Girotto 2012

39

Ricerca della letteratura

Di quanti anni addietro?

Quale tipo di letteratura cercare?

Di quanti articoli e libri si ha bisogno per
una ricerca adeguata?

necessario trovare informazioni anche al
di fuori delle biblioteche?

a cura di Dr.ssa Erica Girotto 2012

40

INDICAZIONI PER LA RICERCA

BIBLIOGRAFICA

Iniziare al ricerca pianificandola con cura

Chiedere aiuto ad un esperto con
familiarit delle biblioteche, farsi procurare
del materiale (articoli o altro)

a cura di Dr.ssa Erica Girotto 2012

41

Se andiamo in biblioteca
 Chiedere

al bibliotecario come utilizzare i sistemi

informatici o computerizzati
 Trovare e registrare le citazioni bibliografiche
rilevanti
 Valutare se le citazioni possono essere
recuperate
 Leggere rapidamente le citazioni e selezionarle
 Acquisire la letteratura controllando i libri,
copiando articoli di riviste, chiedendo il prestito
bibliotecario
 Leggere e studiare la letteratura
a cura di Dr.ssa Erica Girotto 2012

42

Prendere nota di tutte le parole per

identificare e descrivere largomento della
ricerca: diventeranno le parole chiave

Tenere sempre in considerazione il lavoro
degli altri

a cura di Dr.ssa Erica Girotto 2012

43

Quesito
Epidemiologia

Disegno dello studio

Prevalenza o incidenza

Eziologia

Coorte
Caso-controllo
Studi longitudinali di Coorte a
coorte singola
Studi trasversali (cross
sectional) con confronto
indipendente e cieco con il gold
standard diagnostico
RCT

Prognosi
Diagnosi

Terapia

a cura di Dr.ssa Erica Girotto 2012

44

TIPI DI PROVE

LIVELLI:
 Gerarchie

in base a come sono state

generate
 Considerare il rigore del processo mediante il
quale viene generate una prova

a cura di Dr.ssa Erica Girotto 2012

45

TIPI DI PROVE

FORME:
 TRIAL

RANDOMIZZATI CONTROLLATI
 STUDI CASO CONTROLLO
 STUDI SU COORTI
 STUDI OSSERVAZIONALI
 RICERCA QUALITATIVA
 CONSENSO PROFESSIONALE OPINIONE
DI ESPERTI
a cura di Dr.ssa Erica Girotto 2012

46

Primarie: traggono
conoscenze
direttamente dalla
pratica clinica.
Sono:




Studi sperimentali
Studi osservazionali
Studi descrittivi

a cura di Dr.ssa Erica Girotto 2012

47

Studi Randomizzati e Controllati

- RCT
TRIAL = prova, studio, esperimento.

RANDOMISED = randomizzato, campione
preso a caso.

CONTROLLED = controllato, raffrontato
con un campione di controllo.

a cura di Dr.ssa Erica Girotto 2012

48

Trial randomizzato e controllato

Sono gli studi sperimentali considerati il gold

standard per la valutazione dei trattamenti,
grazie al loro disegno formulato in modo da
minimizzare i bias rispetto ad altri disegni.
Negli RCT i membri del campione sono
assegnati in modo randomizzato ai due gruppi:
ci consente di costituire due gruppi in cui i
fattori prognostici, sia noti che non, sono
equamente distribuiti, e che quindi sono identici
ad eccezione del trattamento sperimentato.

a cura di Dr.ssa Erica Girotto 2012

49

TRIAL RANDOMIZZATI
CONTROLLATI

Modo migliore per:

 Valutare

un intervento
 Esaminare relazione causa effetto
 Confrontare interventi differenti

un modello sperimentale per manipolare

una variabile allinterno dellindagine

Importante il gruppo di controllo

a cura di Dr.ssa Erica Girotto 2012

50

TRIAL RANDOMIZZATI
CONTROLLATI

Cieco, doppio cieco, triplo cieco, se

possibile
 Permette

di ridurre al minimo lerrore

 Cerca di garantire che leffetto osservato sia
dovuto allintervento studiato

a cura di Dr.ssa Erica Girotto 2012

51

Anatomia
dellRCT

Outcome

Gruppo Sperimentale

No
Outcome

Outcome

Gruppo di Controllo
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No
Outcome
52

TRIAL RANDOMIZZATI
CONTROLLATI

Confronto tra lutilizzo del Triticum Vulgaris

(fitostimoline) rispetto al placebo nella
medicazione di lesioni da decubito
superficiali
 Verificare

se il principio attivo della

fitostimoline contribuisce ad accelerare la
riepitelizzazione delle lesioni da decubito.

a cura di Dr.ssa Erica Girotto 2012

53

TRIAL RANDOMIZZATI
CONTROLLATI
Randomizzati 294 pazienti con lesioni
superficiali

Durata dello studio da febbraio 2002 a
marzo 2004

Coinvolti 46 reparti, RSA e distretti del
Veneto, Friuli Venezia Giulia e Trentino
Alto Adige

a cura di Dr.ssa Erica Girotto 2012

54

TRIAL RANDOMIZZATI
CONTROLLATI

METODO
 Lesioni

valutate secondo la classificazione NPUAP

 Medicazione con idrocolloidi, attesa di vita superiore
a 3 mesi, garantire un follow up di 8 settimane
 Valutato ogni cambio medicazione
 Medicazione eseguite secondo le indicazioni dei
ricercatori e produttori
 Referente per ogni sede
 Prima dellinizio dello studio corsi di formazione al
personale coinvolto nella sperimentazione per la
presentazione del protocollo
a cura di Dr.ssa Erica Girotto 2012

55

TRIAL RANDOMIZZATI
CONTROLLATI

RISULTATI
 294

pazienti randomizzati
 Popolazione finale 270 pazienti
 Due gruppi comparabili
 Luso delle fitostimoline, quando utilizzate su lesioni
superficiali e seguendo le linee guida (lesione coperta
con medicazione di idrocolloidi, uso di presidi
antidecubito, mobilizzazione del paziente) NON
OFFRONO VANTAGGI RISPETTO AL PLACEBO.

a cura di Dr.ssa Erica Girotto 2012

56

CONSIDERAZIONI SUGLI RCT

Il numero di persone coinvolte perch sia
statisticamente significativo deve essere
alto

Perdita di partecipanti pu danneggiare lo
studio

Ci possono essere errori (bias) di
selezione, di assistenza, esclusioni dallo
studio, ecc.

a cura di Dr.ssa Erica Girotto 2012

57

Trial non controllato

Pazienti eleggibili

a cura di Dr.ssa Erica Girotto 2012

Esposizione:
Intervento
Sperimentale

Outcome
Follow up

58

Trial non controllati - NCCTs

Principali fonti bias sono:

 variabilit

prognostica e di decorso della

malattia.
 effetto placebo.
 aspettative ottimistiche del medico e del
paziente.

a cura di Dr.ssa Erica Girotto 2012

59

I possibili errori negli RCT

Bench costituiscano gli studi pi rigorosi, in

essi la presenza di errori sistematici (bias),
compromette la credibilit e lautorevolezza
dei risultati.
I bias possono essere:






Bias di selezione.
Bias di accertamento.
Bias di violazione del protocollo.
Bias di pubblicazione.
Bias temporali.

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60

STUDI CASO - CONTROLLO

Usato per tentare di identificare la causa di
una malattia o effetti rari di un trattamento

Il campione scelto fra chi presenta le
condizioni morbose

Gruppo di controllo con persone non
ammalate

Rischio di distorsione relativo alla
selezione del gruppo

a cura di Dr.ssa Erica Girotto 2012

61

Studio caso controllo

Sono studi retrospettivi che partendo dalla
presenza, o meno, dellesito (endpoint)
raccolgono informazioni relative
allesposizione ai fattori di rischio.

a cura di Dr.ssa Erica Girotto 2012

62

STUDI CASO - CONTROLLO

Stabilire leffetto dellinfezione della ferita

chirurgica sulla durata della permanenza
postoperatoria in ospedale
 Selezionati

4702 pazienti ricoverato e sottoposti a

interventi chirurgici in un periodo di 12 mesi
 Gruppo costituito da 3602 pazienti
 Esclusi 1100 (no infezione, lintervento non era il
motivo del ricovero, ecc)

a cura di Dr.ssa Erica Girotto 2012

63

STUDI CASO - CONTROLLO

sono registrati 89 casi di infezione della
ferita
 Questi sono stati confrontati con 136 casi di
controllo selezionati a random da un elenco
di pazienti sottoposti ad interventi con gli
stessi rischi e nella stessa divisione di
chirurgia
 Pazienti con infezione rimangono ricoverati di
pi.
 Si

a cura di Dr.ssa Erica Girotto 2012

64

STUDI SU COORTI

Studio di un gruppo di individui per un

certo periodo di tempo.
 Retrospettivi

Pazienti con malattie oncologiche negli ultimi 20

anni

Pazienti diabetici negli ultimi 10 anni

 Prospettici

Si selezionano dei casi che vengono seguiti nel

tempo

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65

Studio di coorte
Sono studi prospettici che partendo
dallesposizione ai fattori di rischio, o
meno, verificano se insorge lesito.

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66

STUDI SU COORTI
 Utile

per identificare effetti rari o indesiderati

di trattamenti
 Valutare approcci o mutamenti
nellerogazione di un servizio
 Stabilire causa di malattie
 Stabilire correlazione causale con una
condizione patologica

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STUDI SU COORTI

Influenza del modo in cui un paziente

percepisce la propria malattia sulla
previsione relativa al ritorno al lavoro e
attivit, dopo un infarto al miocardio
 Seguiti

143 pazienti sotto i 65 anni

 Misurazione delle percezioni al momento del
ricovero e, nel corso del follow up a 3 e 6
mesi

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68

STUDI OSSERVAZIONALI

Metodo adottato dalla ricerca sociale

Uso di questionari, interviste
Informazioni relative ad un momento o arco di
tempo
Attenzione alla scelta del campione, esplicitare il
modo e contesto della scelta
Si pu usare la randomizzazione
Se si usano questionari esplicitare la
provenienza
Questionari: distorsioni da mancata o errata
risposta
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STUDI OSSERVAZIONALI

La pratica professionale basata su prove

di efficaci in fisioterapia: uno studio svolto
in due paesi.
Questionario a fisioterapisti della Gran Bretagna e
Australia

Caratteristiche diverse della formazione dei
fisoterapisti nei due paesi

a cura di Dr.ssa Erica Girotto 2012

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RICERCA QUALITATIVA

Comprendere i fenomeni nel loro ambiente

naturale
 Non

c la manipolazione di variabili
 Esempio:

Percezione dei pazienti sottoposti a trapianto di

midollo osseo

a cura di Dr.ssa Erica Girotto 2012

71

IL CONSENSO PROFESSIONALE
Viene considerata poco

Non generalizzabile

Possono essere utili perch non tutte le
decisioni possono essere basate
pienamente sui dati della ricerca

a cura di Dr.ssa Erica Girotto 2012

72

Gerarchie delle forme di prove

LIVELLO I: revisione sistematica di tutte le

sperimentazioni cliniche controllate rilevanti
LIVELLO II: almeno una raccomandazioni clinica
controllata ben disegnata
LIVELLO III.1: sperimentazione cliniche controllate
non randomizzate
LIVELLO III.2: studi a coorte o caso controllo, ben
disegnati
LIVELLO III.3: risultati rilevanti in studi sperimentali
non controllati
LIVELLO IV: opinione di esperti autorevoli, basate
sullesperienza clinica, studi descrittivi.

a cura di Dr.ssa Erica Girotto 2012

73