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IntraMed - Artculos - Manejo inicial de las enfermedades agudas

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10 ABR 14 | Consejos para mdicos en formacin

Manejo inicial de las enfermedades agudas


Cmo pueden los mdicos jvenes desarrollar un enfoque sistemtico para el manejo de los pacientes con
enfermedad aguda que se presentan en las salas de guardia?

Artculo

IntraMed

Manejo'inicial'de'las'enfermedades'agudas'Consejos

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Introduccin:
Es posible que los mdicos en formacin tengan que asistir a pacientes que previamente estaban estables
pero se descompensan bruscamente y se convierten en enfermos graves o en estado crtico. La vida de estos
pacientes suele estar en peligro, ya que presentan inestabilidad neurolgica o cardiorrespiratoria,
generalmente como resultado de su enfermedad de base. En estas situaciones, la prioridad es estabilizar al
paciente, diagnosticar el problema de fondo e indicar el tratamiento definitivo.
Un informe de la National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (Encuesta Confidencial
Nacional sobre la Evolucin y Muerte del Paciente) del Reino Unido describi numerosas deficiencias en el
cuidado de estos pacientes, como perodos prolongados de inestabilidad fisiolgica antes del ingreso a la
unidad de terapia intensiva (UTI) y, en una elevada proporcin de casos, el manejo muy deficiente de la va
area, la respiracin y la circulacin, como as el seguimiento y la oxigenoterapia. Dicho informe
recomienda que los mdicos en formacin deben incorporar un enfoque sistemtico de la enfermedad aguda
y consultar lo ms rpidamente posible a los mdicos de mayor experiencia.
Cul es la mejor manera de hacerlo?
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No es difcil identificar los signos clnicos de la enfermedad aguda potencialmente mortal, pero s lo es
identificar los signos de la enfermedad subyacente. Los signos de descompensacin aguda son: coma,
convulsiones, agitacin y confusin; taquicardia o bradicardia, hipotensin; extremidades fras; cianosis,
taquipnea o bradipnea y oliguria.
En general, estos signos son detectados durante la recorrida habitual del personal de enfermera. Un gran
estudio de observacin, multicntrico, prospectivo, hall que el 60% de las muertes hospitalarias, paros
cardacos e ingresos no previstos en la UTI fueron precedidos por graves anomalas fisiolgicas, siendo las
ms comunes la hipotensin y la disminucin del puntaje de la escala de Glasgow para coma. En el Reino
Unido, el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) recomienda el uso de sistemas de
deteccin de seales fisiolgicas y disparadores para el monitoreo de los pacientes adultos internados en
hospitales de agudos.
Estos sistemas utilizan puntajes de alarma precoz para identificar a los pacientes con riesgo de deterioro y
disparar una respuesta clnica apropiada. Recientemente, el Royal College of Physicians ha puesto en
marcha un sistema estandarizado de puntaje de de alarma precoz nacional (NEWS: del ingls, National
Early Warning Scores) para ser difundido en todo el Sistema Nacional de Salud del pas.
Este sistema de puntos se basa en resultados globales derivados del puntaje (0-3) que se adjudica a las
desviaciones del rango normal en 6 variables fisiolgicas (con 2 puntos adicionales para los pacientes que
recibieron oxigenoterapia).
El Royal College of Physicians ha recomendado una estrategia de respuesta gradual: los pacientes con
puntaje bajo (1-4) son vistos y evaluados por la enfermera; los pacientes con puntajes medios (5-6) o
elevados ( 7), o con un puntaje de 3 en alguna variable son revisados por los mdicos en formacin.
Alternativamente, las enfermeras pueden usar su perspicacia clnica para alertar a los mdicos jvenes
sobre los pacientes en quienes sospechan que se est desarrollando una enfermedad aguda, a pesar de la
normalidad de las observaciones fisiolgicas de rutina. Aunque hay poca evidencia publicada que apoye
este enfoque, se recomienda que los mdicos jvenes presten atencin a estas solicitudes de enfermera, ya
que a menudo estn bien fundadas.

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Por otra parte, las manifestaciones fisiolgicas de la enfermedad aguda pueden aumentar y disminuir en
respuesta al tratamiento (por ej., las concentraciones de O2 o el aumento de los lquidos intravenosos) o
estar enmascaradas por la accin de frmacos tales como los bloqueantes . El NHS Institute for Innovation
and Improvement (Instituto Nacional de Salud para la Innovacin y el Perfeccionamiento) ha recomendado
que las enfermeras, al referirse a los pacientes agudos, utilicen el enfoque de situacin, antecedentes,
evaluacin y recomendacin (SBAR).

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El mdico puede complementar esta informacin con una breve revisin de los registros mdicos antes que
acompaar a la enfermera a la cabecera del enfermo. Debe pedir a la enfermera que permanezca con el
paciente para ayudar con el examen fsico y cualquier intervencin necesaria. Por la noche, la iluminacin
debe ser adecuada, incluso si esto significa perturbar a los otros pacientes. La evaluacin se basar en el
estado de la va area (A), la respiracin (B, de breathing), la circulacin (C), la discapacidad (D) y la
exposicin (E) (deteccin de signos fisiolgicos de alarma) (ABCDE).

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La sntesis diagnstica y el enfoque ABCDE son procesos complementarios y simultneos. El mdico en


formacin puede coordinar estas actividades siguiendo los pasos explicados a continuacin:
Paso 1: Evaluacin inmediata
Ofrecer un apretn de manos al paciente es una buena manera de comenzar la evaluacin, ya que
proporciona no solo informacin acerca del nivel de conciencia, la permeabilidad de la va area y la
perfusin perifrica, sino que tambin brinda tranquilidad al paciente y establece una relacin con un
paciente potencialmente angustiado y asustado.
Dedicar unos momentos a la observacin del paciente, inspeccione los signos registrados en la cartilla y
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levantar una breve historia, lo cual permitir hacerse una idea general de la gravedad de la enfermedad y la
necesidad de hacer intervenciones urgentes y una asistencia de mayor complejidad. Por ejemplo, puede
hacerse inmediatamente obvio que el paciente est moribundo y que debe convocarse con suma urgencia al
equipo de paro.
No agotar al paciente haciendo una historia clnica completa, ya que la misma puede obtenerse de otras
fuentes. En su lugar, hay que enunciar preguntas destinadas a determinar la etiologa de los signos
fisiolgicos alterados. Por ejemplo, si el paciente est hipotenso, algunas etiologas posibles son la
infeccin, la hipovolemia y la insuficiencia cardiaca. Por otra parte, si el paciente tiene dolor se le pedir
que lo localice y describa sus caractersticas, ya que el mismo suele ser un sntoma diagnstico fundamental
que requiere ser aliviado.
Paso 2: Evaluacin de la va area
No es frecuente que los pacientes con enfermedad aguda asistidos en sitauciones de urgencia presenten una
obstruccin completa de la va area, como sucede por la aspiracin del bolo alimenticio, pero s es bastante
comn la presencia de una obstruccin parcial de la va area. La causa ms comn de este tipo de
obstruccin es la disminucin del nivel de conciencia. En esta situacin, no solo est comprometida la
eficacia de la ventilacin sino que el paciente tambin es vulnerable a la aspiracin pulmonar. En los
pacientes con accidente cerebrovascular pueden ocurrir episodios repetidos de hipoxemia con efectos
deletreos sobre la circulacin cerebral.
Generalmente, si el paciente es capaz de hablar normalmente entonces la va area est segura, y a la
inversa, si el paciente no responde (U, de unresponsive en la escala AVPU (del ingls: A, alert; V, voice; P,
pain; U, unresponsive) o tiene un puntaje de coma de Glasgow <8, entonces la va area est comprometida.
El manejo es difcil, de modo que es necesario solicitar ayuda urgente del anestesista. Mientras tanto, se
debe hacer una maniobra de apertura simple de la va area (por ej., empujar la mandbula hacia delante o
elevar el mentn), aspirar cuidadosamente las secreciones orofarngeas, retirar cualquier cuerpo extrao (si
es de fcil acceso), y considerar el uso de la va area orofarngea. Si existe cualquier evidencia o riesgo de
vmito, colocar al paciente en posicin de recuperacin.
Paso 3: Evaluacin de la respiracin y la circulacin
La mayor parte de la evaluacin de la respiracin se puede hacer mediante la observacin sola. En todo
paciente con dificultad respiratoria aguda, la intervencin ms importante es aliviar la hipoxia ya que la
misma puede provocar dao cerebral y muerte.
En las enfermedades crticas, utilizar concentraciones elevadas de O2 mediante mscara con reservorio (15
L/min). De acuerdo con las guas por consenso de expertos, la saturacin de O2 objetivo debe ser 94-98%.
Se recomienda el mismo objetivo para los pacientes crticamente enfermos con infeccin crnica o
enfermedad pulmonar obstructiva mientras se esperan los resultados de los gases en sangre, ya que estos
pacientes pueden necesitar oxigenoterapia controlada o soporte ventilatorio. Si la insuficiencia respiratoria
grave persiste a pesar de la concentracin elevada de de O2 y se identifica que la enfermedad es
potencialmente reversible, entonces puede ser necesaria la ventilacin.
Despus de la intervencin para corregir la hipoxia se debe examinar la circulacin del paciente. Un
paciente con bajo gasto cardaco (por ej., despus de una embolia pulmonar masiva o de un infarto de
miocardio) o con hipovolemia puede mostrar una reduccin del tiempo de relleno capilar y frialdad de las
extremidades. Estas caractersticas se asocian generalmente con taquicardia y reduccin de los pulsos
perifricos. En cualquier estado de shock la presin arterial suele estar baja pero puede no ser el caso en los
individuos que eran previamente hipertensos.
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Cuando existen causas obstructivas de shock (como embolia pulmonar masiva) puede aumentar la presin
venosa yugular mientras que por lo general no se ve en el estado de shock hipovolmico. Se debe establecer
el acceso venoso perifrico utilizando una cnula de tamao 18 o ms grande. Normalmente, la infusin
rpida de un bolo de de lquido (por ej., 250 ml de solucin salina normal, administrado en 2 minutos)
identifica a los pacientes hipovolmicos, cuya presin arterial y pulso mejorarn despus del bolo. Aunque
esta maniobra es til para el diagnstico, es potencialmente daina en los pacientes con shock cardiognico
y se debe evitarse en este contexto.
Paso 4: evaluacin de la discapacidad y deteccin de signos fisiolgicos de alarma (exposure).
La discapacidad se refiere a la condicin neurolgica, y la deteccin de los signos de alarma es un indicador
del examen fsico completo. No angustiar al paciente con un examen exhaustivo, sino ms bien dedicarse a
los sistemas ms relevantes.
Paso 5: sntesis del diagnstico, estudios complementarios y manejo final.
Ante la confirmacin de deterioro se debe tener en cuenta el diagnstico original y asegurarse de que se ha
indicado el tratamiento apropiado. Sern necesarios estudios complementarios para confirmar el diagnstico
y valorar la gravedad de la enfermedad. En este contexto, la concentracin del lactato sanguneo puede
tener carcter informativo. Un estudio prospectivo inform un 83% de mortalidad en los pacientes con un
lactato en sangre 5 mEq/L.
Una vez que se hace el diagnstico y/o se determina la causa (s) del deterioro se puede iniciar el tratamiento
definitivo. Los pacientes graves suelen requerir un seguimiento ms estrecho o ser transferidos a un rea de
atencin de mayor complejidad como una UTI. La gua de NICE establece que esta decisin debera ser
compartida por el mdico tratante en la urgencia y el mdico que lo va a recibir en el rea al que va a ser
trasladado, lo que pone de relieve la necesidad de que estos profesionales estn bien informados.
En ocasiones puede ser necesario decidir la limitacin del tratamiento (por ej., "no intentar la resucitacin
cardiopulmonar"). En el Reino Unido, el General Medical Council establece que estas decisiones deben
estar basadas en las circunstancias y los deseos de cada paciente. Esta voluntad implica un debate sensible
con el paciente o sus allegados, o ambos (generalmente con mdicos de mayor experiencia).
Por ltimo, debe asegurarse de que todos los aspectos del plan de manejo son comunicados al equipo de
atencin sanitaria y al paciente (y a las personas cercanas a ellos), y que esta comunicacin queda
documentada.
Cules son los desafos?
El Royal College of Phycisians ha puesto de relieve varios factores que pueden comprometer la atencin
oportuna y de alta calidad de los enfermos agudos; stas se refieren en gran parte a la dotacin de personal,
la organizacin y la casustica. Estos factores incluyen la cobertura de mdicos consultores inadecuada,
especialmente fuera de horas, el agotamiento de los mdicos jvenes que trabajan en las guardias de
emergencia debido al exceso de horas de trabajo, la menor experiencia clnica de los mdicos en formacin,
el uso de sistemas de puntajes de alerta temprana diferentes entre los hospitales. Estos problemas se ven
agravados por la mayor edad, la complejidad y la comorbilidad de los pacientes crticos, junto con un
aumento general de las expectativas sociales acerca de la atencin mdica.
Por otra parte, aunque se ha demostrado que los puntajes de alerta temprana pueden identificar en forma
confiable a los pacientes con enfermedades mdicas y quirrgicas que estn en riesgo de deterioro y de
sucesos adversos, los signos vitales, en particular la frecuencia respiratoria, no suelen a ser fiables y
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medidos en forma regular. Tambin se han informado deficiencias en el uso de los puntajes de alerta
temprana, tales como la omisin de observaciones o el clculo incorrecto de los resultados.
El Royal College of Phycisians ha proporcionado un centro de formacin en lnea para apoyar la
implementacin del sistema de puntos de alerta temprana nacional. Por otra parte, esa institucin ha dado a
conocer dos conjuntos de herramientas para cuidados agudos, con recomendaciones para hacer frente a la
dotacin de personal y cuestiones de organizacin, como la propuesta de que los consultores deben tener
mayor presencia en las salas, especialmente fuera de las horas normales de trabajo.
La formacin subptima de los estudiantes y los mdicos en formacin en cuanto a las habilidades para la
atencin aguda sigue siendo un problema importante. Una gran revisin sistemtica de la literatura concluye
que los alumnos y los mdicos jvenes carecen de conocimientos, confianza y competencia en todos los
aspectos de la atencin aguda, incluyendo la tarea bsica de reconocer y manejar las enfermedades agudas.
Traduccin y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

Referencias

Referencias
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