GUA UCIN

BAROTRAUMA

UCIN.GUCIN.023U

UCI NEONATOS (UF)

Versin: 2

DEFINICIN
Es un sndrome caracterizado por la presencia de aire en cavidades virtuales,
generalmente secundario a las presiones altas utilizadas en el ventilador;1 sin
embargo, en aos recientes, con el mejor conocimiento de la ventilacin mecnica,
se ha observado que al parecer es el exceso en el volumen corriente lo que produce la
lesin pulmonar, ms que las presiones, por lo que algunos autores han propuesto el
trmino de volutrauma.
ALCANCE
Se trata de una gua de manejo (diagnstico y teraputico) del recin nacido con
dificultad respiratoria asociada a sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido
(enfermedad de membrana hialina), bronco aspiracin de meconio, neumona neonatal,
taquipnea transitoria del recin nacido e hipertensin pulmonar persistente. Las
recomendaciones cubren aspectos involucrados en la atencin clnica (prestacin de
servicios individuales de salud) de recin nacidos a trmino y prematuros con dificultad
respiratoria que demandan atencin clnica en unidades de recin nacidos.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Reducir la incidencia de

baro trauma.

2. Mejorar la calidad de atencin a los neonatos con riesgo y/o presencia de fuga
de aire
CLASIFICACIN
Dependiendo del rea anatmica afectada se clasifica en: neumomediastino,
neumotrax, enfisema pulmonar intersticial, neumopericardio, neumoperitoneo,
enfisema subcutneo, embolismo areo.
INCIDENCIA
La incidencia por tipo de baro trauma es: neumomediastino 5.3%, neumotrax
12% al 18%, enfisema pulmonar intersticial 31.9%, neumopericardio, enfisema
subcutneo y embolismo gaseoso son entidades poco frecuentes.
Este sndrome aparece por un mecanismo comn, cuando la presin o el volumen
trans- pulmonar superan la tensin normal de las vas areas terminales no
cartilaginosas y los sacos alveolares; pueden daar el epitelio respiratorio con una
prdida en su integridad, lo cual permite que el aire penetre en el intersticio, pleura,
mediastino, pericardio, etc.1 En cuanto a factores de riesgo, es indudable que la
ventilacin mecnica juega un papel muy importante; en un estudio de casos y
controles se encontraron otros factores como la presencia de alguna patologa
pulmonar, principalmente la aspiracin de meconio, as como problemas no
pulmonares, destacando la presencia de asfixia perinatal severa.

Elabor: JUAN FRANCISCO BENAVIDES

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DIAGNSTICO CLNICO
Neumomediastino es la presencia de aire en el medias-tino; existe insuficiencia
respiratoria de grado leve y en la auscultacin los ruidos cardiacos se encuentran
apagados.
Neumotrax es la presencia de aire en la cavidad pleural; es la modalidad de baro
trauma ms frecuente.
La lesin puede ser uni o bilateral, el diagnstico debe realizarse con prontitud ya que
pone el peligro la vida del paciente. Los datos clnicos son: signos de insuficiencia
respiratoria, cianosis, asimetra torcica con sobre-expansin del hemitrax afectado,
desplazamiento de los ruidos cardiacos hacia el lado contra lateral; los pacientes
pueden llegar a la insuficiencia cardiaca con aumento de la presin venosa central,
disminucin de la precarga y del gasto cardiaco. En neonatos ventilados
mecnicamente que presentan sbitamente de saturacin y descompensacin
hemodinmica, debe sospecharse neumotrax.
El enfisema pulmonar intersticial es la presencia de aire en el espacio intersticial
pulmonar, predomina en pacientes con ventilacin mecnica; clnicamente se
aprecia cianosis y de saturaciones intermitentes, posteriormente hipotensin y
bradicardia, el paciente no tolera descenso en los parmetros del ventilador aumentan
los requerimientos de ventilacin. slo se aprecia en el rea distal del hemitrax,
pero cuando el neumotrax es a tensin la hiperclaridad es Neumopericardio es la
presencia de aire en el espacio pericardio. El diagnstico clnico es muy difcil, por
lo general son pacientes bajo ventilacin mecnica que sbitamente se deterioran,
presentan cianosis, bradicardia, hipotensin, choque refractario a tratamiento
farmacolgico y maniobras de reanimacin, se le denomina tamponade o
taponamiento cardiaco; en la auscultacin los ruidos cardiacos estn muy
apagados, ocasionalmente se puede escuchar un frote pericardio (signo de Hamman)
o un soplo en rueda de molino. Es causa de muerte casi inmediata en el paciente,
con mortalidad casi del 100%, aunque se han reportado algunos casos que logran
sobrevivir con drenaje.
Neumoperitoneo es la presencia de aire en el peritoneo, puede aparecer aire
intraperitoneal como consecuencia de aire extra pulmonar que se descomprime en la
cavidad abdominal, reviste poca importancia clnica ya que no deteriora a los
pacientes, rara vez deteriora la funcin diafragmtica y no compromete la ventilacin.
Sin embargo, debe diferenciarse del aire intraperitoneal, consecuencia de una visera
abdominal perforada.
Enfisema subcutneo es la presencia de aire a nivel el tejido subcutneo, el cual
puede detectarse mediante la palpacin de una crepitacin en el sitio afectado; se
observa ms frecuentemente en la cara, el cuello o la regin supraclavicular. Las

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grandes colecciones de aire en el cuello pueden ocluir parcialmente la trquea

cartilaginosa en el neonato prematuro; el enfisema puede ser asintomtico, pero en
algunos casos se ha reportado como consecuencia de una perforacin de la trquea.
Embolismo areo venoso es una complicacin sumamente rara y fatal de baro
trauma; clnicamente son neonatos con choque sbito refractario al tratamiento y
fallecen de inmediato.

DIAGNSTICO DE LABORATORIO E IMAGENES

La radiografa simple es el estudio inicial y de eleccin. En neumomediastino
radiolgicamente aparece en el trax una hiperclaridad que rodea el perfil derecho
o izquierdo del corazn y frecuentemente al timo, visualizndose la denominada
imagen de vela de barco En neumotrax se observa una hiperclaridad del hemitrax
afectado que, cuando la lesin es marginal, generalizada y se puede apreciar incluso
un
colapso pulmonar En enfisema pulmonar intersticial existen dos patrones
radiolgicos, a saber: el de tipo qustico En neumoperitoneo se presenta la tpica
imagen de aire libre subdiafragmtico en la radiografa simple de abdomen, el
paciente lgicamente debe tener ventilacin mecnica . Hay que hacer diagnstico
diferencial con neumoperitoneo de origen digestivo, como una perforacin intestinal o
gstrica. En enfisema subcutneo se aprecia una hiperclaridad en tejido celular
subcutneo que nunca es normal a ese nivel.
En el embolismo areo es diagnstica en una radiografa la presencia de aire o de
burbujas en el lumen de uno o varios vasos grandes.
En todos los casos los gases sanguneos muestran PaO2 baja, PaCO2 alta y disminucin
del pH, es decir una acidosis respiratoria descompensada.
TRATAMIENTO
Como el neumomediastino no provoca descompensacin hemodinmica, los
procedimientos de drenaje son innecesarios. Antiguamente se recomendaba someter
al paciente a altas concentraciones de oxgeno para lavar nitrgeno el cual
arrastra el aire hacia las vas areas; sin embargo, dicha medida tiende a caer en
desuso. En caso de que el neonato se encuentre conventilador, se debern reducir las
presiones con moni-3 cm. Una prueba para saber si est en cavidad pleural monitoreo
estrecho. es que se empaa el tubo torcico, o bien, que se En enfisema pulmonar
intersticial, como parte del tratamiento, se recomienda colocar al paciente en decbito
del lado afectado o bilateral alterno en caso de que la lesin sea bilateral, disminuir la
presin media de la va area a expensas de la presin pico inspiratoria, la presin
positiva al final de la espiracin y el tiempo inspiratorio hasta donde sea posible,
cuidando que el paciente no se deteriore o que en los gases sanguneos se presente
hipoxemia e hipercapnia.

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Si este mtodo falla se puede utilizar la ventilacin de alta frecuencia para evitar
grandes oscilaciones del volumen corriente. Otras alternativas de tratamiento son
atelectasiar el pulmn afectado. En los casos en que se ha tomado un
electrocardiograma, se encuentra disminucin importante en el voltaje de todas las
derivaciones y un acortamiento del segmento QRS. El tratamiento es conservador en
los casos en que no tengan ventilador y estn asintomticos, monitorizando
estrechamente los signos vitales; se debern tomar radiografas cada ocho horas
hasta que desaparezca el problema.
En neumotrax el tratamiento es una urgencia, se puede instalar un mini sello
en el hemitrax afectado mediante un catter venoso corto conectado a una jeringa o
a un tubo de polivinilo para observar la salida de aire; si esta maniobra es
positiva se deber preparar de inmediato el equipo para instalar una sonda pleural.
Es el tratamiento definitivo y de eleccin en el neonato sometido a ventilacin
mecnica y que desarrolla neumotrax ya que la fuga de aire es continua. La tcnica
es la siguiente: colocar al paciente en una posicin adecuada, es decir, subiendo la
extremidad superior del lado afectado para tener un mejor campo de visin del trax,
previa antisepsia e infiltracin de lidocana subcutnea sobre la sexta costilla; se
puede sedar al paciente si es necesario. En la lnea axilar media, se realiza una
incisin de 1 a 1.5 cm en la piel, paralela a la sexta costilla, evitando que la incisin
se efecte en el tejido mamario a un lado del pezn. Con pinza de mosco se diseca el
tejido subcutneo, se puede efectuar un tnel subcutneo hasta el tercero o cuarto
espacio intercostal, al llegar al msculo intercostal se diseca, se debe pinzar la punta
del catter o sonda de calibre 10 a 12 fr con el extremo distal de la pinza, se
introducen ambos empujando con fuerza a travs del msculo intercostal para llegar
al espacio pleural, se liberan las pinzas y se avanza el tubo torcico unos 2 a
aprecia burbujeo en la cmara de salida del tubo en un sistema cerrado con agua. Se
debe palpar el rea subcutnea perifricamente para descartar que no se
encuentre en los tejidos subcutneos. Se cierra la En enfisema pulmonar intersticial
el ltimo recurso es la escisin quirrgica del lbulo o lbulos afectados; la mayora de
los pacientes que sobreviven a esta patologa desarrollan posteriormente displasia
broncopulmonar o enfermedad pulmonar crnica.
En los casos con taponamiento cardiaco debe realizarse de inmediato una aspiracin
con aguja fina, se sugiere un catter intravenoso de calibre 21 22 G; se debe
puncionar en el rea subxifoidea con un ngulo de 30-45 y direccin hacia hombro
izquierdo, se deja el catter retirando la aguja introductora, se aspira para drenar
todo el aire posible y posteriormente retirar el catter. En los casos en que persista
el neumopericardio, a pesar de esta maniobra, deber instalarse una sonda
pericrdica del mismo calibre de la que se utiliza para el drenaje torcico, pero con
una presin negativa de 5 o mximo 10 cm de agua.8

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En neumoperitoneo originado por ventilacin mecnica, el tratamiento es conservador,

con toma de estudio radiolgico cada 24 horas y vigilancia estrecha del paciente,
quien obviamente deber permanecer en ayuno. Se ha visto que en 48 a 72 horas
desaparece el aire peritoneal; solamente que la clnica y radiologa del abdomen
indiquen alguna oclusin intestinal se deber realizar laparotoma exploradora. Han
ocurrido casos de neumoperitoneo por baro trauma en los que se realiza laparotoma
y no se ha encontrado perforacin intestinal alguna.
El enfisema subcutneo no requiere tratamiento; el aire se absorbe espontneamente
poco a poco al cabo de varias horas.
DIAGNOSTICO
En neumomediastino y enfisema subcutneo el pronstico es bueno, con mortalidad
del 0.5%. Es malo en neumotrax con mortalidad hasta del 40%, en enfisema
pulmonar intersticial hasta del 60%, en neumopericardio y embolismo areo del 90%.
Las principales complicaciones son: en neumomediastino insuficiencia respiratoria, en
neumotrax insuficiencia respiratoria y cardiaca, en enfisema pulmonar intersticial
displasia broncopulmonar, en neumopericardio muerte sbita al igual que
embolismo areo y en enfisema subcutneo sndrome compartamental distal del rea
afectada
COMPLICACIONES:
1. Displasia broncopulmonar y neumopericardio.

ESTA GUIA FUE ELABORADA POR EL GRUPO MEDICO DE LA UNIDAD

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