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GUIA Nro: 02

GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN LACTANTES DE ALTO RIESGO

ASPECTOS
GENERALES

DEFINICIN.- Es la atencin eficaz , oportuna y segura del lactante, que implica poner en practica una serie de tcnicas
y procedimientos conjuntos con el equipo de salud, que si bien son rutinarias exige a la enfermera estar alerta ante la
presencia de problemas potenciales y valorar el vnculo afectivo familiar.

VALORACION

1.- Mantenimiento de las vas respiratorias permeables.


2.- Mantenimiento de la temperatura corporal estable.
3.- Medidas de proteccin del lactante de posibles infecciones y lesiones.
4.- Suministro de una nutricin optima de acuerdo a la edad.
5.- Conservacin de la higiene personal.
6.- Conservar y fomentar el vnculo familiar.
7.- Preparacin para el alta y el cuidado en el hogar.

POBLACION
OBJETIVO
OBJETIVO

Nios de 0 a 28 das

PERSONA
RESPONSABLE

Lic en Enfermera

1.- Proporcionar al lactante un ambiente de confianza para favorecer la adaptacin al nuevo medio.
2.- Fomentar en la familia el cuidado fsico y psicolgico del lactante.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN EL LACTANTE DE ALTO RIESGO.

DIAGNOSTICO
I. PATRON DE
RESPIRACION
INEFICAZ
RELACIONADO CON
DISFUNCION
NEUROMUSCULAR
(Centro Respiratorio
Inmaduro) ENERGIA
REDUCIDA Y
CANSANCIO.

OBJETIVO
-

Mantener permeables
las vas areas.
El lactante mostrar
una funcin
respiratoria ptima

INTERVENCION DE ENFERMERIA
- Colocarlo en una posicin adecuada para lograr un
intercambio ptimo de aire.
- Posicin prona, cabeza lateralizada.
- Posicin supina, colocndole el campo o toalla
enrollada bajo el cuello (evitar la hiper extensin del
cuello)
- Observar y reconocer los signos de distrs (aleteo
nasal, retracciones, taquipnea, apnea, ronquidos).
- Aspirar las secreciones para eliminar el moco
acumulado en la nasofaringe, la traquea o por el tubo
endotraqueal.
- Aplicar percusin, vibracin y drenaje postural para
desprender las secreciones del rbol respiratorio.
- Colocarlo en posicin prona o supina, con la cabeza
lateralizada para prevenir la aspiracin de secreciones.
- Evaluar la saturacin de oxgeno para brindar oxigeno
suplementario.
- Aplicar y manipular correctamente los equipos de
monitorizacin (pulsioximetro, control de temperatura
corporal)
- Conocer bien el equipo de apoyo respiratorio: bolsa
de insuflacin, coneccin endotraqueal, campanas de
oxigeno, incubadoras, etc)
-

RESULTADOS
ESPERADOS
-

Respiracin regular y sin


trabajo (esfuerzo)
Frecuencia respiratoria
dentro de los parmetros
normales
Oxigenacin tisular
adecuada.
Nivel de saturacin de
oxigeno mayor de 92%.

II.TERMOREGULACION
INEFICAZ
RELACIONADA CON
EL CONTROL
INMADURO DE LA
TEMPERATURA.

Proporcionarle un
ambiente tcnico
neutro.
El lactante mantendr
estable la temperatura
corporal.

Colocarle al lactante en una cuna radiante (cuna


abierta) o una incubadora.
Controlar la temperatura cada hora en neonatos
inestables (usar sonda drmica o tomar temperatura
axilar).
Comprobar la temperatura corporal del lactante en
relacin con la unidad calefactora (incubadora, cuna
radiante)
Evitar exponer al neonato a prdidas de calor
(corrientes de aire, bao, balanza fras)

La temperatura axilar del


lactante fluctua dentro de los
lmites normales (36.5 a
37.2)

Proteger el lactante de infecciones.


El lactante no mostrar evidencias de
infeccin.
-

Asegurar el lavado de manos antes de la atencin


del lactante.
Verificar que todo el equipo que este en contacto
con el neonato este limpio, desinfectado o esteril.
Evitar a otros nios con infecciones.
Administrar el medicamento antibitico segn
prescripcin mdica.

El nio no presenta
evidencias de infeccin.

Proporcionar la
nutricin adecuada
para el crecimiento y
desarrollo.
El lactante recibir una
nutricin adecuada y
oportuna.
-

Mantener el fluido parenteral o el tratamiento


nutricional parenteral segn se prescribe.
Alimentar al lactante con gotero, jeringa o bibern,
si presenta reflejos fuertes de succin, deglusin y
faringeo (generalmente a la edad de 34 a 35
semanas)
Usar alimentacin orogstrica, si el lactante se
cansa o sus reflejos de succin o deglucin son
dbiles.
Ayudar a ls madres en la lactancia si es factible.

El lactante recibe una


cantidad adecuada de
nutrintes.
Demuestra un alimento de
peso regular ( 20 a 30
gramos/ da)

III. ALTO RIESGO DE


INFECCION
RELACIONADA CON
LA DEFICIENCIA DE
DEFENZAS
INMUNOLOGICAS.

IV. ALTERACION DE
LA NUTRICION
RELACIONADA CON
INCAPACIDAD DE
INGERIR NUTRIENTES DEBIDA A
INMADUREZ O
ENFERMEDAD.

V. ALTO RIESGO DE
DFICIT DE
VOLUMEN DE
LIQUIDOS
RELACIONADA CON
LAS
CARACTERSTICAS
FISIOLOGICAS DEL
LACTANTE
PREMATURO,
INMADURO O
ENFERMO.

VI. ALTO RIESGO DE


LA INTEGRIDAD
CUTANEA
RELACIONADO CON
LA ESTRUCTURA
INMADURA DE LA
PIEL Y LA
INMOVILIDAD

Mantener una
hidratacin adecuada
El lactante mostrar
una hidratacin
adecuada.

Prevenir la ruptura de
la piel.
El lactante mantendr
integra la piel.

VII. ALTERACION DEL CRECIMIENTO Y


DESARROLLO
RELACIONADO CON
LA PREMATURIDAD,

Facilitar el crecimiento y desarrollo.


El nio conseguir el
crecimiento y
desarrollo normal.

Monitorizar los tratamientos que aumentan las


prdidas insensibles (fototerapia, calefactor
radiante, incubadoras)
Asegurar la ingesta adecuada de lquidos.
Valorar el estado de hidratacin (turgencia de la
piel, presin arterial, edema, peso, mucosas orales,
frontanelas)
Regular los liquidos parenterales.
Evitar la administracin de lquidos hipertnicos
(medicinas sin diluir, glucosa concentrada)
Monitorizar la excresin de orina y los resultados
de laboratorio que evidencias deshidratacin o
exceso de hidratacin.

El lactante no evidencia
deshidratacin o exceso de
hidratacin.

Limpiar la piel con agua y con jabn indicado para


el lactante.
Evitar el uso de locin de base alcalina o
hexaclorofeno.
Usar el mnimo de esparadrapo posible para fijar la
piel.
Tener cuidado extremo al realizar actividades que
afecten la piel (retirar esparadrapos, venopunturas)
Colocar al nio sobre la superficie blanda o una piel
o imitacin de cordero.
Movilizar al beb suavemente por lo menos cada
dos horas

La piel se mantiene limpia o


infectada, sin evidencia de
irritacin o lesin.

Proporcionarle una nutricin ptima.


Procurarle periodos regulares de reposo , sin
aletaraciones.
Proporcionarle la estimulacin adecuada para su
desarrollo.

El lactante muestra un
aumento regular de su peso.
Responde a estmulos
apropiados.

LA ENFERMEDAD Y
EL AMBIENTE NO
NATURAL (hospital) Y
LA SEPARACION DE
SUS PADRES.
VIII. ALTERACION DE
LOS PROCESOS
FAMILIARES
RELACIONADOS CON
LA CRISIS
SITUACIONAL DEL
NIO, Y LA
INTERRUPCION DEL
PROCESO DE
VINCULACION
AFECTIVA.

Mantener a los padres


informados del estado
y progreso del
lactante.
Facilitar el proceso de
vinculaciones que
afectan la relacin
paterno filial.

Reconocer los signos de exceso de estimulacin


(flacidz, bostezos, mirada fija, irritabilidad, llanto)
Fomentar la interaccin padre hijo.

Informar a los padres para ayudarlos a comprender


los aspectos ms importantes de la atencin y la
situacin del nio.
Animar a los padres para que acudan al servicio y
visiten a su beb (tocar, mirar, acariciarlo,
conversar)
Responder las preguntas con sinceridad.
Reforzar el comportamiento positivo de los padres.
Estar atento a los signos de tensin y de estrs en
los padres.
Participan en forma activa de los cuidados de su
beb.
Ayudarle a interpretar las respuestas del bebe.
Instruirle en forma prctica en el uso de tcnics y
brindarles apoyo.

Los padres expresan sus


sentimientos y
preocupaciones relacionados
al lactante y demuestran
entender la informacin
recibida.
Los padres visitan al nio, a
intervalos frecuentes.
Se relaciona positivamente
con su hijo (le llaman por su
nombre), le miran, le tocan.
Participan en los cuidados de
su bebe y demuestran una
actitud cmoda con l.
Aprender a identificarlos
signos de estrs del bebe.

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