REVISIONES

Expansin de tripletes repetidos en enfermedades

neurodegenerativas hereditarias
Ivn Peuelasa, Carlos de Miguela y Arturo Gullnb
Departamentos de aBioqumica y Biologa Molecular y bGentica Humana. Facultad de Medicina. Universidad de
Navarra.
mutaciones genticas, enfermedades hereditarias, sndrome del cromosoma X frgil, distrofia miotnica,
atrofia muscular espinal, ataxia, enfermedad de Huntington
En funcin de la tasa de mutacin que en el genoma hu- mano es muy variable se pueden distinguir dos tipos de
mutaciones1: mutaciones estticas y mutaciones dinmicas. En las primeras, la tasa de mutacin es la misma tanto
para la secuencia originada tras la mutacin como para la se- cuencia predecesora. Sin embargo, las mutaciones
dinmi- cas, que ocurren en secuencias de ADN repetitivo, se ca- racterizan por un tipo muy particular de mutacin:
la variacin en el nmero de copias. En este caso, la tasa de mutacin depende del nmero de copias, por lo que la
mu- tabilidad de una nueva secuencia originada por mutacin es diferente de la de la secuencia de la que proviene.
Se ha demostrado que las mutaciones dinmicas que origi- nan un aumento en el nmero de repeticiones en
secuen- cias polimrficas de tripletes repetidos constituyen un nuevo mecanismo de mutacin que conduce
finalmente a diversas enfermedades neurolgicas hereditarias. El objeto de esta revisin es la exposicin de
diversas carac- tersticas clnicas y genticas de seis trastornos cuya causa primaria subyacente es la expansin de
tripletes repetidos en el ADN. Estas enfermedades son el sndrome del cromo- soma X frgil (FRAX), la distrofia
miotnica (DM), la en- fermedad de Huntington (EH), la enfermedad de Kennedy (atrofia muscular espinobulbar,
SBMA), la ataxia espinoce- rebelosa de tipo I (SCA1) y la atrofia dentadorrubropalido- luysiana (DRPLA) (tabla 1). Se
discutirn, as mismo, los mecanismos propuestos como responsables de la amplifica- cin, los mtodos de
diagnstico mediante tcnicas de bio- loga molecular y las perspectivas de tratamiento. Muchas caractersticas
destacables (y previamente inexpli- cadas) de estas enfermedades se han podido comprender sobre la base del
peculiar tipo de mutaciones que las origi- nan. Entre stas cabe citar los fenmenos de la anticipa- cin, la
dominancia, la variabilidad en la penetrancia y ma- nifestacin de la enfermedad y su herencia diferencial en funcin
del sexo.
El sndrome del cromosoma X frgil El FRAX, asociado a un extrao punto de fragilidad cromo- smica en Xq27.3,
es probablemente la causa ms frecuen- te de retraso mental despus del sndrome de Down y, sin duda, la forma
ms frecuente de retraso mental hereditario, con una incidencia de 1/1.500 varones y 1/2.500 mujeres.
Fenotpicamente, los individuos afectados presentan una dismorfia facial inespecfica (orejas largas, cara estrecha y
Correspondencia: Dr. I. Peuelas. Departamento de Bioqumica y Biologa Molecular. Universidad de Navarra.
Irunlarrea, s/n. 31080 Pamplona. Manuscrito aceptado el 5-3-1996 Med Clin (Barc) 1997; 108: 542-548
TABLA 1 Enfermedades neurodegenerativas hereditarias originadas por la expansin de tripletes repetidos
1234
Sndrome del
cromosoma X frgil Xq27.3 CGG 5-45 50 1.000 Distrofia miotnica 19q13.3 CTG 5-27 50 1.000 Enfermedad
de Huntington 4p16.3 CAG 10-29 36-121 Atrofia muscular
espinobulbar Xq11 CAG 17-26 40-52 Atrofia dentadorrubropalidoluysiana 12p CAG 7-23 53-88 Ataxia
espinocerebelosa de tipo 1 6p22-p23 CAG 6-39 41-59 Enfermedad de
Machado-Joseph 14q-32.1 CAG 12-37 62-84
1: localizacin cromosmica de la repiticin; 2: secuencia del triplete repetido; 3: nmero de repeticiones en
individuos no afectados; 4: nmero de repeticiones en individuos afectados.

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Ediciones Doyma S.A.

alargada, distancia interocular reducida, macrocefalia, fren- te grande, mandbula prominente, paladar ojival,
incisivos largos, etc.) y macroorquidia que se observa frecuentemen- te despus de la pubertad y que no es esencial
para el diag- nstico clnico. El FRAX presenta un singular patrn de herencia: aproxima- damente el 20% de los
varones que poseen un cromosoma X con el punto de fragilidad citado, son fenotpicamente normales, mientras que
ms del 30% de las mujeres que lo poseen muestran cierto grado de retraso mental. Estos varo- nes, llamados
normal transmitting males (ntm), pasan el alelo mutado a sus hijas, que no se ven afectadas, pero sus nietos suelen
verse severamente afectados. En esta inusual herencia ligada al sexo, es incluso ms curioso el hecho de que la
penetrancia de la enfermedad es reducida en los hermanos de los ntm, mientras que es muy elevada en los
hermanos de los varones afectados. Por lo tanto, el riesgo de retraso mental en familias que sufren el sndrome
FRAX depende de la posicin de los individuos en los rboles ge- nealgicos. Este extrao hecho se ha denominado
la para- doja de Sherman. El lugar de mutacin en el sndrome FRAX presenta una longitud variable en diferentes
individuos, est comprendido en una isla CpG y contiene una secuencia repetida (CGG)
n cuya longitud se ve extraordinariamente aumentada en los
individuos afectados. Se ha identificado un gen (FMR-1)5 en el locus del cromosoma X frgil que comprende la
secuen- cia CGG repetida, lo que sugiere la implicacin de este gen en el sndrome. La expresin del gen FMR-1 no
se limita al tejido nervioso, aunque los mayores niveles de expresin se encuentran en cerebro y testculos6. Se ha
demostrado la ausencia del ARNm de FMR-1 en varones afectados, mien- tras que el gen se expresa tanto en
varones normales como en portadores no afectados, y existe una correlacin com- pleta entre la metilacin de la isla
CpG situada en el extre-

I. PEUELAS ET AL. EXPANSIN DE TRIPLETES REPETIDOS EN ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS

HEREDITARIAS

mo 5 de la secuencia CGG repetida y la ausencia de expreLos estudios de ligamiento gentico con marcadores
poli- sin del gen FMR-17. Por lo tanto, parece que la mutacin
mrficos demostraron que la enfermedad segregaba
como da lugar de algn modo a la metilacin de la regin que reun locus nico en el brazo largo del cromosoma 19.
Estu- gula la expresin del gen, lo que finalmente resulta en la audios de desequilibrio de ligamiento precisaron la
localiza- sencia de la protena codificada por FMR-1, denominada
cin cromosmica de la enfermedad, reducida a una
regin FMRP, que es una protena de unin al ARN que se ende unas 700 kb en la regin 19q13.3. cuentra en el
citosol8.
En esta zona se ha identificado un fragmento de ADN
ines- Se considera probado que la mutacin responsable del
table en individuos afectados por la distrofia
miotnica15-18. FRAX es el aumento en el nmero de repeticiones CGG en
El tamao de este fragmento vara entre individuos de
la el extremo 5 del gen FMR-1, de tal forma que mientras que
misma familia, producindose adems un aumento de
la en la poblacin normal el nmero de repeticiones vara enlongitud de esa regin de ADN en las generaciones
sucesi- tre 5 y alrededor de 45, en las familias afectadas est en el
vas. Este incremento va asociado a un agravamiento
de la rango de 50 a 1.000 repeticiones e incluso ms9-11.
enfermedad. De acuerdo al tamao de la amplificacin,
su estabilidad en
El defecto molecular subyacente a la DM se ha
identificado clulas somticas y el estado de metilacin de los sitios de
finalmente como un fragmento de ADN inestable que
con- restriccin cercanos al punto de mutacin, las mutaciones en el locus del cromosoma X frgil se han clasificado
en dos
tiene repeticiones de triplete (CTG)
n
categoras: premutaciones y mutaciones completas12. Las premutaciones se caracterizan por una amplificacin de
en- tre 70 y 500 pares de bases (bp), no se observa apenas va- riabilidad en clulas somticas y los sitios de
restriccin ci- tados no estn metilados en los varones ni en el cromosoma X activo de las mujeres. Las mutaciones
completas com- prenden elongaciones de ms de 600 bp y a menudo muestran inestabilidad mittica en clulas
somticas, estan- do adems metilados los sitios de restriccin referidos tanto en los cromosomas X activos como
en los inactivos. La transicin de premutacin a mutacin completa depende del tamao de aqulla10,12 pudiendo
acarrearse pequeas premutaciones durante muchas generaciones antes de que se produzca la mutacin
completa13. Durante la ovognesis, el riesgo de expansin hasta alcanzar las caractersticas de una mutacin
completa asociada con retraso mental au- menta con el nmero de repeticiones, de tal forma que esta variacin en
el riesgo explicara la paradoja de Sherman4,14.
Distrofia miotnica La DM es una enfermedad neuromuscular de herencia au- tosmica dominante con una
incidencia estimada de 1/7.500, siendo la forma ms comn de distrofia muscular en adultos. El cuadro clnico de los

pacientes afectados de DM es muy variable, y aunque son caractersticas la miotona y la pro- gresiva debilidad
consecuente, tambin se ven afectados otros sistemas, producindose defectos en la conduccin cardaca,
cataratas, hipersomnia, atrofia testicular y calvicie prematura en los varones. Esta extraordinaria variacin fenotpica, que tiene lugar tanto entre las distintas familias afectadas como entre los individuos de una misma familia,
es una de las caractersticas ms notables de la DM. El fe- nmeno de la anticipacin (la enfermedad se manifiesta
en edades cada vez ms tempranas en generaciones sucesi- vas, presentando adems sntomas ms severos)
junto con el grado variable de penetrancia, son otras caractersticas destacables de la DM. Desde el punto de vista
clnico, los pacientes se clasifican en tres categoras principales de acuerdo con la edad de manifestacin de la
enfermedad y la expresin fenotpica de la misma: 1. De manifestacin tarda. En muchos casos es difcil de
diagnosticar por el ligero grado de afectacin que muestran los pacientes. 2. De manifestacin en adultos. 3. De
manifestacin temprana, que es la forma ms severa de la enfermedad y se ve frecuentemente asociada con un
profundo retraso mental neonatal.
543 y que sufre expansin en los pacientes afectados por la enfermedad19. El nmero de repeticiones blacin
normal, del oscilando triplete entre (CTG)
5n
y es 27 muy repeticiones; variable en los la po- pa- cientes mnimamente afectados tienen al menos 50 repeticiones, mientras que los individuos ms severamente afectados portan expansiones de dicha secuencia con cientos e incluso miles de repeticiones. El triplete CTG no se encuentra en la regin codificadora de ningn gen, sino que
se localiza en el extremo 3 no traduci- do del ARNm de la protena quinasa de la miotonina (MDPK). El gen MDPK
contiene 15 exones que se extien- den aproximadamente 13 kb, produciendo finalmente un polipptido de 524
aminocidos20. Con los datos aportados, es evidente la correlacin existente entre el nmero de repeticiones y la
gravedad de la enferme- dad. Por otra parte, la inestabilidad del fragmento de ADN, capaz de sufrir expansin en
generaciones sucesivas, sera una explicacin plausible del fenmeno de la anticipacin21. Una vez identificada la
amplificacin en el nmero de repe- ticiones CTG como la base gentica de la DM, se ha realiza- do un gran
esfuerzo para desentraar cmo la expansin podra producir la enfermedad. Carango et al22 han demostrado que
en clulas en cultivo, la expansin del nmero de tripletes conduce a la ausencia del ARNm de la protena MDPK. El
mecanismo molecular responsable de este hecho se des- conoce, aunque se cree que un elevado nmero de repeticiones CTG en el extremo 3 del gen podra de algn modo producir una disminucin en la tasa de sntesis o de
proce- samiento del ARNm correspondiente. Otros autores no des- cartan que la causa de la enfermedad pueda
deberse a la sobreexpresin del gen MDPK, lo que se vera apoyado por la herencia dominante de la enfermedad.
Atrofia muscular espinobulbar Tambin conocida como enfermedad de Kennedy, la atrofia muscular espinobulbar es
un trastorno de las motoneuronas con herencia ligada al cromosoma X. Se caracteriza por una debilidad muscular
progresiva, atrofia y fasciculaciones de la musculatura proximal y bulbar por afectacin de la moto- neurona bulbar y
espinal. En los varones afectados son ha- bituales la ginecomastia y la fertilidad reducida, mientras que las mujeres
portadoras no tienen sntoma alguno. Estos datos, junto con los de la caracterstica insensibilidad a los andrgenos
de los pacientes con enfermedad de Ken- nedy, llevaron a un estudio detallado de la regin del cro- mosoma X en la
que previamente se haba localizado el gen del receptor de andrgenos (AR), Xq11. En los pacientes con SBMA, el
nmero de repeticiones de un triplete CAG altamente polimrfico presente en el gen

MEDICINA CLNICA. VOL. 108. NM. 14. 1997

AR, era aproximadamente el doble del valor encontrado en individuos no afectados23: mientras que en stos el
nmero de repeticiones variaba entre 17 y 26, en los enfermos de SBMA alcanzaba valores entre 40 y 52.
Comparado con el sndrome del cromosoma X frgil y la distro- fia miotnica, la inestabilidad del alelo enfermo con
SBMA es mucho ms limitada, puesto que no se han observado grandes expansiones de la repeticin en
generaciones sucesivas24. El triplete CAG se encuentra en este caso en el primer exn del gen AR, siendo
traducido a una serie de glutaminas que corresponden al dominio de transactivacin de la protena AR, un factor de
transcripcin dependiente de ligando de la familia de los receptores esteroides25,26. Puesto que esta re- gin del AR
no est implicada en la unin de la protena al ADN, o a la hormona, la anormalidad encontrada en el AR en
pacientes SBMA, no dara lugar a un cambio en la unin de la protena al ADN o a los andrgenos de suficiente entidad como para producir feminizacin testicular como ocu- rre en otros sndromes originados por ausencia del
receptor de andrgenos. En cualquier caso, el incremento en el n- mero de residuos de glutamina presentes en el
AR en los pacientes afectados debe ser suficiente para alterar la fun- cin del receptor en las motoneuronas. Estas
repeticiones CAG se han identificado en otros loci re- gulados durante el desarrollo, tanto en Drosophila27 como en
el ratn28, aunque su funcin se desconoce. De todas formas, los dominios proteicos ricos en residuos de glutamina
son importantes para la funcin de varios fac- tores de transcripcin, como Sp1, antennapedia y TFIID. Por lo tanto,
el mayor nmero de residuos de glutamina en el AR en los enfermos de Kennedy podra producir una alte- racin en
las interacciones del AR con otras protenas de la maquinaria transcripcional, probablemente de modo espe- cfico
en distintos tipos celulares, y este hecho podra ser el responsable de la patogenia de la enfermedad.
Atrofia dentadorrubropalidoluysiana La atrofia dentadorrubropalidoluysiana (DRPLA) es una en- fermedad
neurodegenerativa autosmica dominante carac- terizada por la degeneracin combinada de las vas dentadofugales y rubrofugales. Aunque este trastorno se ha descrito en muchas ocasiones en Japn, en Europa se han
comunicado muy pocos casos, probablemente por confusin con la enfermedad de Hun- tington29. El cuadro clnico
de la DRPLA muestra una combinacin variable de mioclona, epilepsia, ataxia cerebelosa, coreo- atetosis y
demencia. Se ha encontrado que los pacientes afectados presentan la expansin del trinucletido CAG en un gen
situado en el brazo corto del cromosoma 1230. El nmero de repeticiones vara entre 7 y 23 en los individuos
normales, mientras que en los enfermos oscila entre 53 y 88. Al igual que en otras enfermedades originadas por la
expan- sin de tripletes repetidos, existe una buena correlacin en- tre el tamao de la repeticin CAG y la edad de
manifesta- cin de la enfermedad31. Por otra parte, parece que el sexo del progenitor que transmite el alelo mutado
tiene un efecto notable en el mecanismo de la anticipacin.
Ataxia espinocerebelosa de tipo 1 Las ataxias espinocerebelosas hereditarias son trastornos neurolgicos
progresivos caracterizados por la degeneracin del cerebelo, la mdula y el tronco del encfalo.

544
Las ataxias hereditarias se agrupan tradicionalmente en dos categoras en funcin de su herencia autosmica
recesiva o dominante. La ataxia de Friedreich es un trastorno autos- mico recesivo que se ha localizado en el
cromosoma 9 en la regin 9q13-q2132. Las ataxias espinocerebelosas hereditarias son clnica y ge- nticamente
heterogneas33. Desde el punto de vista clni- co, los individuos afectados sufren ataxia y disartria severas, as
como grados variables de neuropata y trastornos moto- res. Los sntomas comienzan a manifestarse generalmente
en la segunda dcada de vida, conduciendo a una discapa- cidad total o a la muerte en un perodo que puede
prolon- garse entre 10 y 20 aos. Se han identificado al menos cuatro formas genticamente distintas de ataxia
espinocerebelosa dominante, y los loci correspondientes se han localizado en tres cromosomas dis- tintos: SCA1 en
6p22-p2334-36, SCA2 en 12q23-24.137,38 y SCA3 y la enfermedad de Machado-Joseph en 14q24.3- q3239. La
enfermedad de Machado-Joseph se caracteriza clnicamente por una ataxia cerebelosa con signos pirami- dales y
extrapiramidales, polineuropata, oftalmopleja exter- na progresiva, fasciculaciones en la cara y la lengua y ojos
saltones. Clnicamente, el diagnstico es difcil debido a la variedad fenotpica y al solapamiento con otras formas de
ataxia dominante. En el caso de SCA1 se han clonado 1,2 Mb de la regin 6p22-p2340, y estudios subsiguientes con
esta zona del ADN han llevado al descubrimiento de que la mutacin responsable de la enfermedad es la expansin
de un triplete CAG inestable41. En los individuos afectados el nmero de repeticiones vara entre 41 y 59, mientras
que en la poblacin normal estos valores son inferiores: 6-3942. Los varones afectados transmiten el gen SCA1
mutado a sus hijos con mayores incrementos en el nmero de repeti- ciones de lo que lo hacen las madres
afectadas; por otra parte, la edad en la que la enfermedad se manifiesta se co- rrelaciona de modo inverso con el
nmero de repeticiones CAG43,44.
La enfermedad de Huntington La enfermedad de Huntington (EH) es una enfermedad neurodegenerativa progresiva

con herencia dominante y pe- netrancia completa. Los sntomas comprenden anormalida- des motoras (con los
arquetpicos movimientos coreicos) y deterioro intelectual a menudo acompaado de severas ma- nifestaciones
psiquitricas cambios de personalidad, pr- didas cognitivas y depresin severa. La enfermedad co- mienza
habitualmente en la cuarta o quinta dcada de vida, producindose un agravamiento progresivo que finalmente
conduce a la muerte varios aos ms tarde. En ocasiones, la EH ocurre en nios o adolescentes con
manifestaciones mucho ms severas y un curso ms rpi- do. El desencadenamiento juvenil de la enfermedad y la
tendencia a la anticipacin se observan ms frecuentemen- te cuando el transmisor del gen enfermo es el padre.
Los estudios neuropatolgicos han demostrado que la muerte neuronal prematura es ms marcada en los ganglios
basales. Aunque a nivel bioqumico las causas de la muerte neuronal permanecen sin aclarar, a nivel celular se han
ex- plicado los sntomas de la enfermedad por la muerte selecti- va de neuronas especficas45. La EH fue la primera
enfermedad gentica cuyo locus se lo- caliz utilizando nicamente estudios de ligamiento a mar- cadores
polimrficos del ADN46. Estudios genticos ms de- tallados precisaron la localizacin cromosmica del gen a
4p16.347, y mediante la combinacin de datos de desequili- brio de ligamiento con estudios de recombinacin
seleccio-

I. PEUELAS ET AL. EXPANSIN DE TRIPLETES REPETIDOS EN ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS

HEREDITARIAS

nados se delimit una regin de tan slo 500 kb en esa

fuese as, se habra producido una amplificacin
puntual zona del cromosoma48,49.
primitiva, de tal forma que debido a la particular
naturaleza Este fragmento se ha clonado en cromosomas artificiales de
de las expansiones de tripletes repetidos, el nmero de
indi- levadura y finalmente se ha identificado el gen de la enferviduos afectados en la poblacin ira aumentando a
medida medad50. El gen, llamado IT-15, se extiende 210 kb dando
que se incrementase el nmero de generaciones. lugar
a un ADNc de 10.366 bp con un marco de lectura
En el caso de la SBMA, el nmero de repeticiones en
los in- abierto de 9.432 bp. El producto del gen es un polipptido
dividuos afectados vara entre 40 y 52 en mltiples
grupos de 3.144 aminocidos con un peso molecular estimado de
tnicos. El hecho de que el margen del nmero de
repeti- 348 kD que se ha denominado huntingtina. Esta protena se
ciones asociado a la enfermedad sea muy estrecho,
junto expresa en muchos tejidos aunque la muerte celular en la
con otras caractersticas tales como los haplotipos de
los EH se restringe a neuronas especficas de regiones cerebracromosomas SBMA y la ausencia de nuevas
mutaciones, les muy concretas.
sugieren que para esta enfermedad podra existir un
nico Los estudios inmunohistoqumicos han demostrado la localiancestro comn. Sin embargo, la inusual variabilidad
tnica zacin citoplasmtica de la huntingtina en varios tipos celudel polimorfismo CAG en el gen AR en la poblacin
lares incluyendo las neuronas, aunque en stas la protena
normal58, as como estudios de ligamiento con
diversos mar- tambin est presente en el ncleo51.
cadores cercanos, aportan indicios en contra de dicha
inter- A pesar de que se ha buscado insistentemente en bancos
pretacin. de datos de secuencias polipeptdicas, no se
han podido
En la distrofia miotnica, las mutaciones estn en
completo encontrar similitudes significativas de ninguna protena codesequilibrio de ligamiento con un polimorfismo
biallico nocida con la huntingtina, lo que dificulta la asignacin de
adyacente59, lo que induce a pensar que una mutacin
pri- una posible funcin a esta ltima.
migenia que ocurri quiz slo una vez en la historia de
la En cuanto a la causa de la enfermedad en el ADN, se ha
humanidad, es responsable del riesgo de sufrir
expansiones encontrado que en el extremo 5 del gen IT-15 existe un tri-

ulteriores de esta secuencia preamplificada y, por lo

tanto, plete CAG altamente polimrfico50. Un estudio mundial de la
de desarrollar la enfermedad. mutacin del HD con ms
de 1.000 pacientes ha mostrado
En la EH, los estudios de desequilibrio de ligamiento
indican que el nmero de repeticiones en los individuos enfermos
la existencia de distintos haplotipos asociados con la
enfer- oscila entre 36 y 121 (media, 44), mientras que en persomedad, aunque al menos la tercera parte de los
cromoso- nas no afectadas vara entre 10 y 29 (media, 18)52. Una vez
mas mutados podran derivarse de un nico
ancestro49. Por ms se ha puesto de manifiesto la correlacin entre la longiotra parte, en el caso de la EH no se ha podido
demostrar la tud de la secuencia amplificada y la edad de manifestacin
existencia de variaciones intertnicas significativas52.
de la enfermedad50,53,54.
Para el caso del sndrome del cromosoma X frgil,
Oudet et Sin embargo, se ha clonado el homlogo murino del gen de
al60 han propuesto un esquema con no ms de seis
cromo- Huntington, que muestra una similitud de ms del 90% (a
somas fundadores. stos habran podido tener un
nmero nivel de aminocidos) con el producto del gen humano55. La
de repeticiones CGG en el rango normal-alto, que por
ex- inactivacin del gen de ratn, denominado Hdh, mediante
pansiones recurrentes en varios pasos habran
originado fi- disrupcin gnica dirigida en ratones transgnicos56, ha pernalmente el sndrome. mitido concluir que la huntingtina
es una protena crtica en el desarrollo embrionario temprano, puesto que los homozi- gotos Hdh-Hdh- mueren en los
primeros estadios del desaVariabilidad en el nmero de repeticiones rrollo, antes
incluso de la formacin del tubo neural. Dado
Las enfermedades asociadas con expansiones en
tripletes que la inactivacin completa de Hdh no origina un fenotipo
CAG (EH, SBMA, DRPLA y SCA1) muestran una
variacin similar al de la EH, parece ms plausible un modelo de la
en el nmero de repeticiones mucho menor que FRAX
y enfermedad en el que la mutacin origine una ganancia de
DM, en las que se han detectado expansiones de
varios funcin en la protena mutada. Por lo tanto, la expansin de
cientos e incluso miles de repeticiones. En estas dos
ltimas la secuencia del trinucletido CAG en el extremo 5 del gen
enfermedades, el nmero de copias vara virtualmente
en IT-15, con el consiguiente incremento en la longitud de la
cada meiosis, esto es, la tasa de mutacin alcanza el
valor 1 serie de residuos de glutamina en el extremo aminoterminal

tanto para el alelo mutado como para la premutacin.

En de la protena, confiere a la huntingtina una nueva propiecontraposicin, la tasa de mutacin en estos dos loci en
los dad que finalmente origina la enfermedad. Nasir et al57, en
cromosomas de individuos no afectados no difiere de la
de experimentos de inactivacin gnica similares a los descricualquier otra regin similar del genoma. Esta es la
razn tos, pero dirigidos a una regin distinta del gen Hdh, han
ms probable por la que no se han detectado nuevas
muta- encontrado tambin que la mutacin en homocigosis es leciones en cromosomas normales hasta la fecha. tal en
los primeros estadios del desarrollo. Sin embargo, los
Adems, en individuos portadores de alelos
premutados o heterozigotos mostraban en este caso trastornos cognitivos
con la mutacin completa, la inestabilidad de la
secuencia acusados, junto con un ncleo subtalmico de reducido taamplificada no es slo meitica, sino tambin
mittica9,10,20. mao. Estos son, sin duda, descubrimientos importantes,
La inestabilidad mittica produce variacin somtica
(mo- puesto que un modelo animal de la enfermedad tendra un
saicismo) y es ms frecuente en individuos afectados
que valor incalculable para aportar datos sobre la patogenia moen los transmisores fenotpicamente normales. lecular
de la enfermedad y abrira las puertas a su futuro
Las mutaciones dinmicas como las referidas implican
ha- tratamiento.
bitualmente un incremento en el nmero de repeticiones, aunque en algunas familias se han podido identificar mutaMutaciones fundadoras
ciones que llevaban a una reduccin en el nmero de co- pias10,19,50,61. Este hecho, si bien es inusual, es
extremada- Aunque no est inequvocamente establecido en todos los
mente interesante, puesto que sugiere la posibilidad de
casos, las enfermedades descritas en este trabajo probableperder la mutacin. mente se han originado a partir de
un nmero muy pequePor otra parte, la extrema inestabilidad de algunas de
estas o de mutaciones fundadoras (quiz tan slo una). Si esto
regiones mutadas hace su clonado en vectores prctica-

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MEDICINA CLNICA. VOL. 108. NM. 14. 1997

mente imposible11, ya que por su propia naturaleza inducen deleciones que conducen a su desaparicin. Este
hecho debe considerarse cuando se trabaje con clulas o lneas celulares derivadas de pacientes o de individuos de
riesgo.
Posicin de los tripletes repetidos en los genes Las consecuencias habitualmente fatales de las enferme- dades
descritas demuestran sin duda el potencial efecto de- letreo de las repeticiones inestables de trinucletidos. Parece,
por tanto, lgico inferir que la presencia y el mante- nimiento de estas secuencias en el genoma han de tener alguna significacin funcional. En las regiones codificadoras las repeticiones podran ser necesarias si la protena
corres- pondiente requiriese algn tipo de homopolmero para su funcin. Sin embargo, debido a la inestabilidad de
las repe- ticiones de tripletes, parece lgico pensar que se veran fa- vorecidas las mutaciones tendentes a eliminar
la naturaleza repetitiva de la secuencia, pero que mantuviesen la misma capacidad de codificar el homopolmero
necesario. La presencia de secuencias repetitivas en zonas no traduci- das y putativamente reguladoras sugiere
otra restriccin funcional capaz de inducir al mantenimiento de las repeti- ciones en el genoma. Sin embargo, cuando
los tripletes repetidos son no codifica- dores, se permiten mayores expansiones de la secuencia (como ocurre en
FRAX y DM), mientras que si la repeticin se localiza en una regin codificadora, amplificaciones muy grandes
conduciran a una protena completamente anor- mal, incompatible con la vida. Esta afirmacin podra expli- car el
limitado nmero de repeticiones observado en la en- fermedad de Kennedy y en la EH y podra sugerir un papel
esencial en alguna funcin o en el desarrollo del organismo para las correspondientes protenas codificadas por esos
genes, lo que en el caso de la enfermedad de Huntington ha quedado demostrado mediante los experimentos de
knock-out en ratones transgnicos56,57.
Mecanismo de la expansin de tripletes Todava no se comprende totalmente el mecanismo subya- cente a estas
amplificaciones, aunque se han propuesto di- versas hiptesis. Algunos genes (p. ej., el de resistencia mltiple a
frmacos [MDR] o el de la dihidrofolato reductasa) sufren amplifica- ciones de varios millares de veces a partir de
secuencias de copia nica. Sin embargo, es difcil comprender cmo po- dra tener lugar la amplificacin especfica
de una secuen- cia repetida, ya que las secuencias inmediatamente adya- centes a sta no son amplificadas y, por
otra parte, la amplificacin de tripletes ocurre nicamente en el locus del gen correspondiente, y no en otros loci. El
intercambio desigual de cromtidas hermanas durante los sobrecruzamientos meiticos puede seguramente descartarse como mecanismo inicial, ya que los marcadores que flanquean las secuencias repetidas no presentan recombinacin19. Es adems difcil considerar un fenmeno de recombinacin que pueda expandir las repeticiones de
tripletes 20 o 50 veces en una sola generacin. El modelo ms ampliamente aceptado se fundamenta en la dificultad
de la replicacin en secuencias ricas en guanina y citosina. Este modelo de deslizamiento en los empareja- mientos
durante la replicacin del ADN, se basa en la desi- gual tasa de sntesis de ADN en regiones ricas en G + C, y su
consecuencia inmediata es la existencia de mltiples ca- denas de hebra sencilla de secuencias complementarias. El
intercambio de hebras durante la replicacin entre mltiples

546
hebras adelantadas y retrasadas, estara seguido de la reso- lucin de los extremos libres por un mecanismo de
repara- cin de errores. Este modelo predice que las secuencias con repeticiones de mayor longitud seran ms
susceptibles de generar cadenas incompletas (y, por lo tanto, mayor can- tidad de extremos libres), por lo que en
una nica replica- cin podran sufrir amplificaciones mayores explicando la mayor tasa de mutacin observada en
las secuencias con un elevado nmero de repeticiones. Los experimentos in vitro con oligonucletidos sintticos
(CGG) ficarse 17
en o (CAG)
ausencia 17
han de demostrado ADN patrn, que tanto stos en pueden una reaccin amplide RCP con Taq ADN polimerasa como con el fragmento de Klenow de la ADN polimerasa I a 37 C62. No se han
encontrado diferencias en las secuencias que flanquean las mutaciones entre individuos afectados y nor- males, por
lo que no existe evidencia experimental alguna que sugiera la implicacin de dichas secuencias en el me- canismo
mutacional. En consecuencia, la inestabilidad de la secuencia mutada vendra dada por la propia secuencia y su
naturaleza repetitiva. Los alelos normales con un nmero reducido de repeticio- nes podran no ser susceptibles al
mecanismo sealado anteriormente, pero una vez que el nmero de repeticiones se hubiera incrementado por
encima de un valor crtico, se veran favorecidas las amplificaciones subsiguientes. Las mutaciones fundadoras
apareceran muy raramente, tanto por un incremento inusual en el nmero de copias de una secuencia con una

repeticin perfecta, como por una muta- cin en la secuencia de separacin de una repeticin en tndem que dara
lugar a una repeticin perfecta de longi- tud inestable. Como posible mecanismo para limitar la mutabilidad de las
secuencias repetidas en tndem, stas suelen encontrarse interrumpidas por una imperfeccin en la repeticin. Esta
observacin podra suponer un soporte adicional para la teora de mutacin previamente expuesta.
Diagnstico y perspectivas de tratamiento La secuenciacin directa del producto amplificado es sin duda la mejor
forma para determinar el nmero de repeti- ciones en la regin mutada, aunque no puede aplicarse cuando el
nmero de repeticiones implica a ms de 300- 350 pb. Sin duda alguna, en la mayora de las ocasiones, los mtodos diagnsticos basados en la RCP son los mejores para las enfermedades que implican la amplificacin de
secuen- cias de tripletes repetidos. Se han desarrollado diversos tests basados en la RCP, algu- nos de los cuales
podran ser usados en el diagnstico clni- co. Bsicamente, se eligen cebadores de secuencias de ADN genmico
que flanquean la regin mutada y se lleva a cabo la reaccin de RCP en presencia de (-32P)dCTP. Los pro- ductos
se separan en un gel desnaturalizante de poliacrila- mida y se calcula el tamao de los alelos utilizando una escalera de secuenciacin como estndar. Debido al elevado porcentaje de G + C en la regin amplificada, se
necesitan condiciones especiales de RCP, generalmente incluyendo un 10% de dimetilsulfxido y hasta un 75% de
7-deaza- dGTP. En cualquier caso, cuando la expansin es de varios cientos o incluso miles de nucletidos, no se
puede obtener producto alguno tras la reaccin de RCP. En estos casos, es necesario llevar a cabo anlisis
mediante Southern blot, a pesar de que la estimacin del tamao del alelo expandido no puede hacerse con gran
precisin con esta tcnica. Sin

I. PEUELAS ET AL. EXPANSIN DE TRIPLETES REPETIDOS EN ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS

HEREDITARIAS

embargo, se han descrito sistemas de RCP en los que me- diante la adicin de un 100% de 7-deaza-dGTP en la
reac- cin de RCP, seguida de la deteccin con sondas de oligo4. Ying-Hui F, Kuhl DPA, Pizzuti A, Pieretti M, Sutcliffe JS, Richards S et al. Variation of the CGG repeat at the fragile
X site results in genetic instabi- lity: resolution of the Sherman paradox. Cell 1991; 67: 1.047-1.058. 5. Verkerk AJMH,
Pieretti M, Sutcliffe JS, Fu YH, Kuhl DPA, Pizzuti A et al. desoxirribonucletidos sintticos especficos, se consiguen
detectar amplificaciones de tripletes CGG de varias kb63. Los rpidos avances en los protocolos de RCP, junto con
la aplicacin de tcnicas no isotpicas para el marcaje y la de- teccin eficiente de productos especficos de RCP,
permiti- rn sin duda resolver la problemtica amplificacin de las secuencias ricas en GC de mayor longitud, y en un
futuro
Identification of a gene (FMR-1) containing a CGG repeat coincident with a breakpoint cluster region exhibiting lenght
variation in fragile X syndrome. Cell 1991; 65: 905-914. 6. Caskey CT, Pizzuti A, Fu YH, Fenwick RG, Nelson D.
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Nelson DL. Advances in molecular analysis of fragile X syn- cercano estarn disponibles equipos de diagnstico
rpidos y de fcil aplicacin para su uso clnico rutinario. El anlisis molecular de la longitud de las repeticiones es
drome. JAMA 1994; 271: 536-542. 9. Oberl I, Rousseau F, Heitz D, Kretz C, Devys D, Hanauer A et al. Insta- bility
of a 550-base pair DNA segment and abnormal methylation in fra- gile X syndrome. Science 1991; 252: 1.097-1.102.
una forma precisa y eficiente de identificar la mutacin y confirmar un diagnstico clnico, lo que sera de un valor incalculable en el diagnstico de individuos con sntomas equvocos. Tanto para la EH, como para la distrofia
miotnica y el sn- drome del cromosoma X frgil, se ha encontrado una estre- cha correlacin entre la longitud de
las repeticiones y la
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la gra- vedad, a pesar de que tomado en consideracin junto a da13. Smits A, Smeets D, Hamel B, Dreesen J, Van Oost B. High prevalence of the Fra (X) syndrome cannot be
explained by a high mutation rate. Am J Med Genet 1992; 43: 345-352. 14. Yu S, Mullery J, Loesch D, Turner G,
Donnelly A, Gedeon A et al. Fragi- tos clnicos, podra ser til para el diseo de una estrategia adecuada de
evaluacin y seguimiento de la enfermedad en cada paciente. En cualquier caso, se necesitan estudios ms
profundos antes de que el tamao de la regin de tri- pletes repetidos pueda utilizarse para aportar informacin
pronstica en individuos de riesgo.
le-X syndrome: unique genetics of the heritable unstable element. Am J Hum Genet 1992; 50: 968-980. 15. Brook D,
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essential myotonic dystrophy region and mapping of the putative defect. Nature (Lond) 1992; 355: 548-549.
Conclusiones
17. Buxton J, Shelbourne P, Davies J, Jones C, Van Tongeren T, Aslanidis C et al. Detection of an unstable fragment
of DNA specific to individual La expansin de tripletes repetidos se ha revelado como el
with myotonic dystrophy. Nature (Lond) 1992; 355: 547-548. 18. Mahadevan M, Tsilfidis C, Sabourin L, Shutler G,
Amemyca C, Jansen G defecto gentico subyacente en varias enfermedades neuro- lgicas hereditarias. Una vez
ms, la tecnologa del ADN re- combinante ha demostrado su inestimable valor en el des- cubrimiento de los
defectos genticos que originan estas enfermedades fatales. Desde el punto de vista del diagnstico clnico, el
descubri- miento de los defectos en el ADN que originan estas enferet al. Myotonic Dystrophy mutation: an unstable CTG repeat in the 3 un- translated region of the gene. Science 1992;
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Korne- medades, ha sido un paso importantsimo en el desarrollo de nuevas pruebas diagnsticas basadas en la
tecnologa del ADN recombinante; estos tests pueden aplicarse al
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kinase (MDPK) mRNA as a result of a triplet repeat ex- diagnstico clnico sin la necesidad de llevar a cabo complejos estudios de ligamiento gentico. En este momento se necesita un esfuerzo coordinado para desentraar el
fundamento bioqumico de la muerte neuro- nal selectiva que finalmente da lugar a los sntomas clnicos
observados. En cualquier caso, el anlisis detallado tanto de los genes
pansion in myotonic dystrophy. Genomics 1993; 18: 340-348. 23. La Spada AR, Wilson EM, Lubahn DB, Harding AE,
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tratamiento alguno eficiente.
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