Tec Internado

UNIVERSIDAD DE CUENCA
CARRERA DE ENFERMERA
PROGRAMA DEL INTERNADO INTEGRAL DE ENFERMERIA
ASIGNATURA DE ENFERMERIA EN LOS SERVICIOS
HOSPITALARIOS Y COMUNITARIOS
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE ENFERMERA
PROGRAMA DEL INTERNADO
TEMA
TEC
DOCENTE:
Lcda. Carmen Cabrera
INTEGRANTE:
Teresa Yuqui
CAAR
- 2015
Introduccin
El trauma craneoenceflico (TCE) se define como todo aquel dao que comprometa la cara,
cuero cabelludo, crneo y/o su contenido, por la accin de agentes fsicos. Siendo una de las
lesiones que con ms frecuencia se presentan en los accidentes, y volvindose la primera causa
de muerte, menores de 50 aos, representando una perdida para nuestra sociedad. Es
conveniente sealar que este tipo de accidentes se ha visto muy relacionado con la ingestin de
bebidas alcohlicas.
Actualmente se piensa que el 50% de los pacientes politraumatizados es debido a un accidente
de trnsito, y el otro por ciento restante a accidentes de trabajo, deportivos, cadas
(fundamentalmente en ancianos), violencia, entre otras causas. Por lo anterior se estn
considerando a los TCE como uno de los principales problemas de salud contemporneos, y
hasta el momento la prevencin es el principal elemento con que disponemos todos aquellos
que luchamos por la vida. Por tales motivos decid realizar esta escueta revisin.
OBJETIVO GENERAL:
Aplicar el proceso del cuidado de enfermera realizando estudio de caso de traumatismo

craneoenceflico quien se encuentra hospitalizado para fortalecer conocimientos.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Valorar al usuario por medio de la aplicacin de diferentes mtodos y tcnicas

de recoleccin de datos.
Formular los Diagnsticos de enfermera de acuerdo a los problemas de salud
detectados.
Planificar las acciones de enfermera que contribuyan a solucionar o a disminuir los
problemas de salud detectados.
Ejecutar las acciones de enfermera planificadas.
Evaluar los resultados alcanzados con las acciones ejecutadas.
Establecer una relacin de confianza con el usuario, de modo que no se sienta
incmodo con la entrevista.
Conocer el tratamiento utilizado en esta fisiopatologa.
Realizar diagnsticos NANDA con vinculacin NOC- NIC.
1.1. Datos de Identificacin del Paciente u Usuario de Salud del Estudio de Caso
Nombre: N.N
Edad: 78
Sexo: Masculino
Procedencia: Caar
Residencia: San Antonio
Grupo cultural: Mestizo
Estado civil: Casado
Nivel de instruccin: Primaria
Religin: Catlico
Idioma: Espaol
1.2. Aplicacin del Proceso de Atencin:
Motivo de consulta.
Es trado al servicio de emergencia por que sufre trauma en la cabeza al caer de un
vehculo en movimiento por estar en estado etlico, con prdida de conocimiento de
pocos segundos.
Antecedentes familiares:
Hipertensin arterial
Problemas respiratorios.
Problemas de bebidas alcohlicas.
EXAMEN FSICO CFALO - CAUDAL.

Cabeza:
Normocfalo, presenta
lesiones,
escoriaciones, herida en regin frontal.
Al inspeccionar el cabello, con buena
implantacin capilar
Cabello:
Cara:
Odos:
Presencia de laceraciones.
Al inspeccionar el pabelln auricular es de
acuerdo a las caractersticas anatmicas
normales con la forma de un caracol, no hay
presencia de dolor.
Simtricos, hematoma
en
ojo
derecho, hiporeactivos a la luz.
Tabique nasal simtricos, sin presencia de
lesiones ni secreciones.
Labios simtricos, deshidratados, secos.
Lengua de color blanquecina, saburral.
Ojos:
Nariz:
Boca Lengua:
Cuello:
Se observa con collar cervical, se palpa el

pulso carotideo valorando la frecuencia, ritmo,
est movimientos alterados de pulso.
Miembros superiores:
Presencia de lesiones tipo escoriaciones, en

ambos brazos. Canalizado con solucin salina al
0.9%, brazo izquierdo.
Trax:
Simtrico, respiracin normal, sin dolor a la

palpacin, sin presencia de lesiones.
Pulmones:
Se ausculta con el estetoscopio los puntos de

auscultacin pulmonar segn los movimientos
respiratorios la amplitud, frecuencia y ritmo se
encuentra pulmones ventilados.
Corazn:
La auscultacin se realiza en 5 focos

determinados ya que nos permiten una
valoracin importante para descartar
patologas que pueda alterar la salud del
adulto mayor descartando que no existe
soplos cardiacos, y en el espacio sistlico y
diastlico normal, la frecuencia cardiaca los
5
latidos por minuto, regularidad entre latidos y

amplitud es un pulso amplio segn la
trasmisin de ondas pulstiles.
Presencia de ruidos hidroareos, blando e
indoloro a la palpacin, piel hidratada.
Abdomen:
Columna:
Al palpar la columna vertebral se evala las

curvaturas como lordosis, cifosis, escoliosis.
Genitales:
Extremidades inferiores:
Pies:
No explorados.
Movimientos rgidos al realizar la valoracin.
Se observa una regular higiene y su arco
plantar.
PRIMERA ETAPA: VALORACION

1.2.1. Revisin de la Historia Clnica:
EVOLUCION DE SIGNOS VITALES
SIGNOS
VITALES
VALORES
NORMALES
PA:
165/90mmHg.
140/90mmHg.
FC: 120 x min
60 a 80mmHg
F.R: 28x min
16 a 20m
T: 39C.
36.5 a 37C
INTERPRETACIN
El usuario se encuentra con los parmetros de la presin arterial
alterada hipertensin.
La frecuencia cardiaca se encuentra fuera de los parmetros

normales taquicardia.
La frecuencia respiratoria esta alterada taquipnea.
La temperatura esta fuera de los valores normales, se encuentra
con fiebre.
REVISION DE LA HISTORIA CLINICA

PROBLEMAS
ENCONTRADOS
HALLAZGOS
Hipertensin
6
INTERPRETACION
RELACIONAR CON
FISIOPATOLOGIA
El volumen sistlico, es
Cefalea
Diafortico
Ansioso
Intranquilo
Lenguaje incoherente.
decir, la cantidad de
sangre que el corazn
puede lanzar cada sstole,
est influenciado por 3
factores:
El retorno venoso.
Fuerza
de
contraccin
cardiaca.
La
frecuencia
(ritmo).
Taquicardia
Angustia
Dolor.
Manifiesta
dolor,
palpitaciones
y
sentimientos de angustia.
Hipertermia
Diaforesis
Piel caliente
Jadeo
Fallan los mecanismos de

control de la temperatura,
de manera que la
produccin
de
calor
excede a la prdida de
ste, estando el punto de
ajuste hipotalmico en
niveles normotrmicos.
Taquipnea
Movimientos
rpidos.
PROBLEMAS
ENCONTRADOS
Peso: 78kg
Talla: 175cm
IMC:78kg..=25,4
( 175 cm)x2
torcicos Taquipnea
VALORACION ANTROPOMETRICA
HALLAZGOS
literalmente
significa el aumento de la
frecuencia respiratoria y se
ha evaluado como un
indicador de enfermedad
respiratoria.
INTERPRETACION
RELACIONAR CON
FISIOPATOLOGIA
El
peso ideal de una
Peso y talla adecuado
persona no
siempre
para el paciente.
coincide con su peso
deseable, por lo que los
valores indicados deben
considerarse simplemente
como una referencia
7
aproximada.
PROBLEMAS
ENCONTRADOS
NOTAS DE EVOLUCION MEDICAS

HALLAZGOS
TEC
PROBLEMAS
ENCONTRADOS
Sistema
Nervioso
Central
INTERPRETACION
RELACIONAR CON
FISIOPATOLOGIA
Producido por contragolpe
Cefalea
del crneo con una
Palidez facial.
superficie, que lesiona los
Contusin
tejidos
Hematoma
en el punto de impacto,
Hemorragia
Rompimiento de cuero tejido nervioso, vasos
sanguneos, las meninges
cabelludo.
se desgarran y rompen
ocasionando
interrupciones nerviosas,
isquemia, hemorragias y
edema cerebral.
NOTAS DE ENFERMERIA
HALLAZGOS
INTERPRETACION RELACIONAR
CON FISIOPATOLOGIA
El
sistema
nervioso es el encargado
Alteracin de la
de coordinar e integrar las funciones
consciencia.
vitales del organismo, tanto para el
mantenimiento de la homeostasis
como para la adaptacin del
organismo al medio en el que se
desarrolla.
Sistema respiratorio
Movimientos
respiratorios
rpidos.
La taquipnea se asocia comnmente

a
la disnea o dificultad
para
respirar. Ambas condiciones son
sntomas comunes del enfisema.
Cardiovascular.
Angustia
Malestar
general.
Hipertensin
El corazn es una bomba muscular

que al generar presin desplaza un
volumen lquido cuya funcin es la de
abastecer de sangre oxigenada a los
tejidos del organismo y recobrar la
sangre insaturada y enviarla a
oxigenarse a los pulmones para

mantener la vida.
DATOS DE LABORATORIO
PROBLEMAS
ENCONTRADOS
HALLAZGOS
INTERPRETACION
RELACIONAR CON
FISIOPATOLOGIA
Aumento de urea en la Valor de referencia 20 a 45

orina.
sta, termina en la sangre en
4050
niveles anormales. Patologas
causadas
por
alteraciones
genticas heredadas o por
mutaciones en los genes que
codifican
enzimas
o
transportadores implicados en la
gnesis de urea.
Aumento de creatinina.
21
Cuando se diagnostica una

creatinina alta en sangre significa
que, con una probabilidad ms o
menos mayor, nuestros riones no
funcionan
correctamente,
precisamente porque no la
depuran de forma correcta,

causando unos niveles de
creatinina altos en nuestra sangre.
FRMACO
MECANISMO
ACCIN
Cloruro de Controla la
sodio al distribucin del agua
0.9%
en el organismo y
mantiene el equilibrio
de lquidos.
Leucocitos
26.
La leucocitosis es un nivel ms
alto de lo normal de glbulos
blancos que circulan en la sangre.
Los glbulos blancos o leucocitos
son las clulas que combaten las
enfermedades.
Plaquetas
380.00
El nivel de plaquetas puede

aumentar en respuesta a una
inflamacin, deficiencia de hierro y
en presencia de ciertos tumores.
DE
INDICACIONES
Terapia
de
rehidratacin
en los casos
de
diarrea
aguda y clera.
Reposicin de
electrolitos
(sodio
y
cloruro).
Hiponatremia o
10
EFECTOS ADVERSOS
La
administracin
inadecuada
o
excesiva de solucin
de cloruro de sodio al
0.9%
puede
ocasionar sobrecarga
circulatoria y edemas.
Adems el exceso de
cloro puede producir
acidosis metablica.
CUIDADOS
ENFERMERA
DE
No administrar si el paciente
presenta hiponatremia.
No administrar es alrgico al
principio activo.
Control de ingesta y eliminacin.
Va de administracin por
venoclis.
No sobrecargar
cardiovascular.
al
aparato
Manitol
Eleva la osmolaridad
del lquido tubular,
inhibiendo
la
reabsorcin de agua
y electrolitos. Eleva la
excrecin urinaria de
agua, sodio, cloro y
bicarbonato.
1
1
dficit de sodio
corporal.
Diurtico
en
I.R. aguda o
crnica.
Edemas
hepticos,
renales
o
cardiacos.
Coadyuvante
en
intoxicaciones.
Prevencin de
I.R.
aguda.
Glaucoma.
Edema
cerebral. HTA
intracraneal.
Infus. IV rpida:
cefalea, escalofros,
dolor
torcico,
alteraciones
del
equilibrio
cidobsico y electroltico.
Si despus de cierto tiempo

(unas 12 horas) de infusin de
esta solucin la diuresis es
insuficiente,
el
tratamiento
deber suspenderse.
Verificar la limpidez y la ausencia
de partculas visibles antes de la
infusin.
Desechar los frascos cuyo tapn
est perforado o de los que se
haya extrado lquido.
Emplear un mtodo asptico
para realizar la infusin.
El equipo de infusin intravenosa
empleado debe estar provisto de
un filtro en lnea, ya que esta
solucin es sobresaturada y
tiende a formar cristales.
ENTREVISTA DE ENFERMERIA.
Evolucin del Paciente.
Paciente Masculino de 78 aos de edad quien ingresa al servicio de emergencia es

diagnosticado mdico de traumatismo craneoenceflico moderado complicado hematoma
Frontal. Ingresa al servicio de clnica para tratamiento especfico para el paciente y cuidados de
enfermera. Se controla signos vitales. Se administra medicacin prescrita. Valoracin
neurolgica Glasgow 13/15.
1. ENTREVISTA BASADA EN PATRONES FUNCIONALES DE GORDON
1. Patrn Percepcin/Mantenimiento de la Salud:
El paciente no goza en el momento de buena salud debido al accidente que le ocurri, l
sabe de su diagnstico mdico que fue explicado por el mdico especialista y otros
11
miembros del equipo de salud, pero el paciente refiere que quiere recuperarse
rpidamente esta consiente que para eso debe ayudarse y al salir del hospital seguir
con el control mdico por consulta externa en el hospital Luis Fernando Martnez.
2. Patrn Nutricional/Metablico:
El paciente inicia su hospitalizacin con lquidos endovenosos con solucin salina a 120
cc/h seguidamente de dieta lquida tolerando la va oral y despus se sigue con la dieta
normal segn orden medica presentando nuseas y vomito ocasionalmente es normal
sin alteracin del gusto.
3. Patrn de Eliminacin:
Paciente continente sin presencia de retencin urinaria, color de la orina mbar claro,
manifiesta orinar aproximadamente de 5 a 6 veces al DIA, volumen eliminado en el turno
1.600cc y liquido administrado 900cc durante el turno con un balance positivo de 700 cc
durante el turno. Abdomen globoso, sin masas, no dolor, con deposicin anormal ya que
presenta estreimiento y manifiesta no tomar algo para ayudar a la eliminacin, ruidos
peristlticos normales.
4. Patrn Actividad/Ejercicio:
El paciente presenta una movilidad normal en sus extremidades y evita movilizarse
debido a su mareo y vrtigo adems de la cefalea intensa, extremidades superiores con
escoriaciones en codos.
Parte circulatoria: TA 140/90 mm/hg FC 70 por min, llenado capilar 3 seg, sin
presencia de edema en miembros inferiores, hematoma en la cabeza que parte frontal.
Parte respiratoria
FR 20 x min., trax, expansin y simetra normal, fosas nasales permeables, sin
presencia de ruidos respiratorios sobre agregados, no uso de msculos accesorios. Al
ingreso de urgencias oxigeno por cnula nasal a 2 lts por min.
5. Patrn Reposo/Sueo:
Estando enfermo se siente mal porque piensa que molesta demasiado a su familia,
el acude a su esposa cuando tiene problemas y juntos los tratan de solucionar. El
12
paciente trabaja agricultura. Presenta por su enfermedad incapacidad para realizar

sus actividades diarias pero siente el apoyo de su esposa que lo est asistiendo
durante su convalecencia.
6. Patrn Cognitivo/Perceptual:
Paciente orientado en tiempo, espacio, persona aunque al ingreso por urgencias
presento desorientacin en tiempo y espacio. Paciente somnoliento, con percepcin
normal, con ideas coherentes, estado de nimo decado, el paciente conserva su
memoria retrograda aunque al ingreso presento amnesia postraumtica. Manifiesta
dolor de cabeza o cefalea intensa , constante que cesa momentneamente a la
accin del medicamento , avaluando la escala del dolor de 1 a 5 se clasifico en 4, la
agudeza visual normal, con pupilas isocoricas normoreactivas a la luz, con buenos
movimientos oculares en la esclera derecha se observa enrojecimiento y manchas
de hematomas, conjuntivas rosadas, agudeza auditiva adecuada, pabelln auricular
normal y conducto auditivo permeable, olfato normal, sensibilidad superficial y
profunda conservadas hoja neurolgica 14/ 15 por su somnolencia presento vrtigo
y mareos durante los primeros 5 das despus del accidente.
7. Patrn Auto Imagen:
El usuario
se encuentra nervioso, con preocupacin y temor de afrontar los
acontecimientos sucedidos con los familiares. Refiere
tener muchos problemas
familiares y amorosos por eso prefiere estar solo en su cuarto.

8. Patrn Rol/Relaciones:
Vive con su esposa e hijos, su esposa de 70 aos trabaja quehaceres domsticos.
No existe ningn problema difcil de manejar excepto lo del accidente, cuando hay
problemas familiares
conversa con su esposa y buscan las soluciones ms
convenientes. Ellos estn afrontando esta situacin con tranquilidad, la enfermedad

no ha afectado la relacin con ninguno de la familia, ni amigos, ya que ellos lo
visitan constantemente. No presenta dificultad para relacionarse con otras personas.
9. Patrn Afrontamiento/Estrs:
13
Paciente manifiesta no haber tenido situaciones difciles ltimamente excepto el

accidente que sufri, esta situacin inesperada la han enfrentado con preocupacin,
ansiedad, temor, refiere que no es la mejor manera de solucionarlo pero su
preocupacin es por no saber qu consecuencias le va a traer el accidente, cuando
se le presentan otro tipo de situaciones difciles se refugia en el alcohol.
10. Patrn 11 Valores Creencias:
Para el paciente lo ms importante en su vida es Dios, su familia y su salud, refiere.
El siente que la vida le ha dado todo, refiere que tiene una familia muy bonita que
son todo para el sobretodo sus hijos l dice que es de religin catlica pero le gusta
orar en la casa que ir a misa todos los domingos.
EVALUACIN TALLA Y PESO
Peso y Talla:
Peso: 78kg
Talla: 175cm
frmula:
IMC = Peso actual (en Kg.) / Altura2 (en metros al cuadrado)
IMC:78kg = 25.4
( 175 cm)x2
IMC = 25.4
Mujeres
-16
17 -20
21 24
25 29
30 34
35 39
+ 40
Hombres
- 17
18 - 20
21 - 25
26- 30
31 - 35
36 - 40
+ 41
Caracterizacin
Desnutricin
Bajo peso
Normal
Sobrepeso
Obesidad
Obesidad acentuada
Obesidad mrbida
14
1- Toma de Signos vitales.Pulso73xm. Respiracin20mx..

PA: Sistlica140mmHgDiastlica90mmHgPPPAM106mmHg
Posicinventral.Actitudpasiva.. Decbitolateral derecho
VALORACION CEFALO - CAUDAL
1.
CABEZA
1.1.
Niveles de conciencia
AlertaxSomnolenciax.ObnubilacinEstuporComa.
1.2.
TamaograndeSimetranormalMovimientosactivos
Distribucin del CabelloalopeciaColorx..Caractersticasx
1.3.
rganos de los Sentidos

Ojos: Tamao Pupilasisocoricas. Agudeza Visualnormal.. Reflejo
fotomotorsi..Movimientos.ocularesactivos.Apertura palpebral
normal.
Odos: Pabelln.AuricularnormalMembrana Timpnica
xCerumenmoderada cantidad..
Agudeza Auditivasi Equilibrionormal..
Nariz: Permeabilidadsi. Olfatosi.Cavidad Nasal: Tabique.
Mucosasxhumedadx..Secrecionesno..presenta..
Cavidad Bucal: Color de labiosrojos.Piezas dentariasx
Lenguasaburral....
Facies:..color.palidas.
x..Movimientos..
Tamaogrande.Simetra
2. Cuello:tamao7cmSimetranormalGangliosxcervicales
sin.alteracion
3. Trax
15
3.1.
Tamao
Forma.
Respiratorios:
3.2.
3.3.
Frecuencianormal.
Movimientos
Ritmo.
Profundidad
Palpar zonas dolorosasx. Masas..
Mamas: tamao.. simetra. Red venosa. Ganglios
axilares.
3.4.
3.5.
3.6.
Simetra
Masas.
Zonas
dolorosas
Pezones. Areola
Ruidos Respiratorios: Ventiladosx. Roncus. Estertores.
Ruidos Cardiacos: Normalesx Soplos.
Columna Vertebral: Curvaturas
Cervical. Dorsal..
Lumbar. Sacra.
4. ABDOMEN: Dividir en 4 y nueve cuadrantes para la valoracin.

4.1.
FormaredondoDolorsi..
Distensin
no signo de Murphy x.
Signo de Mc Burneyx Tamao de Hgado Palpacin de
la
pared
abdominalblanda..
Ruidos
Areos
presentes Tono. Frecuenciasi..

5. Extremidades:
5.1.
Deambulacinx..
Marchax..
Movilidad
de
ArticulacionessiTono..x y Fuerza muscularactivos

x
Movimientos
Rotacinx
Articulaciones
FlexinxExtensinx..
abduccinxSupinacinx
5.2.
miembros
superiores:
Aduccinx
Pronacinxcircunduccinx
Uas: color....rosadas........... Llenado capilar

cada 3 minutos
Movimientos de Extremidades Inferiores: Abduccinx Aduccin
x..
Extensinxrotacinx..
Inversinx
Eversinx.
6. Regin
Genital:
Colormoreno
Secrecionesno.
Lesionesninguna
SEGUNDA ETAPA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
PROBLEMAS Y / 0
NECESIDADES
IDENTIFICADAS
PATRN
FUNCIONAL
CONSERVADO Y/O AFECTADO
16
ETIQUETA
DIAGNSTICA
Dficit de
autocuidado:
Vestido, Higiene
, Alimentacin
Temor
Ansiedad
Hipertermia
(39C)
Dolor en regin
frontal
Taquicardia
Deterioro de
la comunicacin
verbal
Inconsciencia
Riesgo a
infecciones
urinarias
Riesgo a
infecciones en
vas areas
Riesgo
de
manejo ineficaz
del
rgimen
teraputico.
Actividad/reposo
Percepcin/Mantenimiento
de la Salud.
Cognitivo - Perceptivo.
Autopercepcin
Autoconcepto.
Afrontamiento/Estrs
Seguridad/proteccin
Deterioro
del
intercambio
gaseoso.
Termorregulacin.
Riesgo de infeccin.
Deterioro de la
mucosa oral.
Deterioro
del
movimiento
Riesgo de manejo
ineficaz de rgimen
teraputico.
Ansiedad
Temor
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
PLAN DE CUIDADOS D
DIAGNOSTICOS (NANDA)
CLASIFICACION DE LOS RESULT

RESULTADO
ETIQUETA: Riesgo de Incumplimiento del

17
INDICADORES
ES
M
tratamiento
DOMINIO: 10: Principios vitales
CLASE: 3 : Valores/creencias/congruencia de
la accin
CODIGO: 00079
DEFINICION: Conducta de una persona o de un
cuidador que no coincide con un plan teraputico
o de promocin de la salud acordado entre la
persona (o la familia o la comunidad) y un profesional
del cuidado de la salud. Se ha acordado un plan, ya
sea teraputico o de promocin de salud, y la
persona o el cuidador pueden respetarlo total o
parcialmente o no cumplirlo en absoluto, lo que
puede conducir a resultados clnicos efectivos,
parcialmente efectivos o inefectivos.
Diagnstico: Riesgo del
Incumplimiento
del tratamiento
RC:
Duracin
prolongada
del
tratamiento.
Intensidad del tratamiento, Ideas sobre
la salud.
CLASE:
S Educacin de los pacientes
Intervenciones para facilitar el
aprendizaje
ETIQUETA:
Conducta teraputica:
enfermedad o lesin
160902 Cumple el
rgimen teraputico
CODIGO: (1609)
recomendado
DOMINIO:
Conocimiento
y
conducta de salud (IV
160903 Cumple los
tratamientos prescrito s
CLASE: Conducto de
salud (QJ)
ESCALA(S): Nunca
demostrado
hasta
Siempre
160904 Cumple las
demostrado(m)
actividades prescritas
DEFINICIN:
Acciones personales
para paliar o eliminar
patologa
CLASIFICACION DE LAS INT

CAMPO: Conductual
CLASE:
Cuidados que apoyan el funcionamiento H Control de frmacos

psicosocial y facilitan los cambios de estilo Intervenciones para facilita
de vida.
de los agentes farmacolg
Intervencin Independiente:
Intervencin Ind
Enseanza: procedimiento/tratamiento 5618 Enseanza: medicament
18
Actividades
Informar al paciente / ser querido acerca de cundo y dnde tendr lugar el

procedimiento / tratamiento
Informar al paciente/ ser querido acerca de la duracin esperada del
procedimiento/ tratamiento.
Determinar las experiencias anteriores del paciente y el nivel de conocimientos
relacionados con el procedimiento I tratamiento.
Explicar el propsito del procedimiento / tratamiento.
Describir las actividades del procedimiento / tratamiento.
Explicar el procedimiento / tratamiento.
Discutir la necesidad de medidas especiales durante el procedimiento /
tratamiento
Discutir tratamientos alternativos.
Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes.
DOMINIO: 11
Seguridad/proteccin
CLASE: 1
INFECCIN
DIAGNSTICO DE ENFERMERIA N.A.N.D.A:

Riesgo de infeccin (00004)
Actividades
Informar al pacien
medicamento.
Informar al pacien
Instruir al paciente
medicamento.
Revisar el conocim
Evaluar la capaci
mismo.
Informar al pacien
Informar al pacie
bruscamente la me
Instruir al pacien
medicamento
Ayudar al paciente
PATOLOGA:
CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS ENCONTRAD

INDICADOR (ES)
R/ c: Defensa primaria inadecuadas por rotura de La piel y

traumatismo tisular.
RESULTADOS
DOMINIO:
Salud funcional 1
CLASE:
Autocuidado D
110322
Inflamacin de
la herida
ESCALA DE M
Gravemente c
comprometido
1: Gravemente
Sustancialmen
Moderadamen
Levemente co
comprometida
Ninguno hasta
Ninguno
DOMINIO:
Salud fisiolgica
(ll)
CLASE:
Integridad tisular
(L)
19
1: Ninguno; 2:
Sustancial; 5:
CAMPO: 5 Familia
CAMPO:
CLASE: Z Cuidados
INTERVENCIN INDEPENDIENTE:
FUNDAMENTO CIENTFICO
Proteccin contra las infecciones (6550)

ACTIVIDADES
Inspeccionar el estado de cualquier incisin/ herida.

Observar los signos y sntomas de infeccin
sistmica y localizada.
Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor
extremo o drenaje en la piel y las membranas
mucosas.
Mantener las normas de asepsia para el paciente de
riesgo.
Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las
zonas edematosas.
Fomentar una ingesta nutricional suficiente.
Fomentar la ingesta de lquidos, si procede.
Facilitar el descanso.
Ensear al paciente a tomar los antibiticos tal como
se ha prescrito.
Teresa Yuqui
Los signos de una infeccin son

enrojecimiento,
calor,
edema
y
secreciones por lo tanto debemos estar
atentos a estos ya que pueden darnos a
conocer la presencia de infeccin.
INTERVENCIN DE
COLABORACIN
ACTIVIDADES
Obtener muestras
realizar un cultivo, s
necesario.
La limpieza adecuada de la zona perineal

evitara la proliferacin de microorganismos Fomentar una ing
nutricional suficiente.
patgenos.
La alimentacin y lquidos adecuados as
como tambin el descanso mantendrn al
organismo saludable dndole a la madre
ms defensas para protegerse de
cualquier microorganismo.
La educacin al paciente es vital para
evitar que el paciente no se tome su
medicacin
bacteriana.
cree
Vigilar el recuento
granulocitos absoluto
recuento de glb
blancos y los result
diferenciales.
resistencia
FECHA DE ELA
20
FACULTAD DE CIENCIAS
MDICAS
TRAUMATISMO
CRANEOENCEFALICO
ESCUELA DE ENFERMERIA
PROGRAMA DE INTERNADO ENFERMERIA EN LOS SERVICIOS COMUNITARIOS Y HOSPITALARIOS
Definicin
Lesin directa de las

estructuras.
Comprende
contusin
Es un problema dual
Sencillo. z
Complejo. Se define como una afectacin del
cerebro causado por una fuerza externa que
puede producir una disminucin o disfuncin
del nivel de conciencia y que conlleva una
alteracin de las habilidades cognitivas,
fsicas y/o emocionales del individuo. La
lesiones ms habituales son las contusiones
por golpe y contragolpe, las contusiones por el
roce con las estructuras seas de la base del
crneo y la lesin axonal difusa. El TCE
representa un grave problema de salud y es la
causa ms comn de muerte y discapacidad.
Craneales,
enceflicas
o
menngeas
como
consecuencia
de un agente
mecnico
externo
y
puede originar
un
deterioro
funcional
del
contenido
EPIDEMIOLOGIA
Conmocin,
o laceracin
del cerebro,
cerebelo, y
tallo
enceflico
hasta
el
nivel de la
primera
vrtebra
cervical.
FISIOPATOLOGIA
Lesin primaria
Es responsable de todas las
lesiones nerviosas y
vasculares.
Esttico: Golpes
Dinmico: Accidentes de
trfico
Causa:
Accidentes de trnsito
73%,
Cadas 20%,
Lesiones deportivas 5%
De origen Intracraneal
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
LESIN
SECUNDARIA
Hipertensin endocraneal
Vasoespasmo cerebral
Convulsiones
Edema cerebral
Hiperemia
Hematoma cerebral tardo
Diseccin carotdea
Lesiones de cuero
cabelludo.
TIPOS DE
21
Fracturas de la base. Fracturas Lineales: 90%.
TEC
Fracturas
con
Fracturas de la
Quiste leptomenngeo
Hundimiento.
bveda.
De origen
sistmico
1. Hipotensin arterial
2. Hipoxemia
3. Hipercapnia
4. Anemia
5. Hipertermia
6. Hiponatremia
7. Hiperglucemia
8. Hipoglucemia
9. Acidosis
10. Sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica
Apertura de
ojos
Respuesta
verbal
Escala de
Glasgow
Espontanea
A rdenes
Al estmulo doloroso
Nula
Orientada
Confusa
Inapropiada
Incomprensible
Nula
Obedece rdenes
Localiza el dolor
Retirada ante el dolor
Flexin inapropiada
Extensin
6
5
4
3
2
Nula
22
El examen fsico rpido
Evaluacin
prolija
Tomografa
Axial Computadorizada (TAC), y la
Estado
neurolgico
permiten
detectar
Resonancia Magntica
(RMN)
indica si hay
Lesiones
Edemams evidentes.
Contusin cerebral,
Hematomas intra o extracerebrales
Hemorragia subaracnoidea e intraventricular
Cambios traumticos tardos
Infarto o hidrocefalia.
DIAGNOSTIC
O
o
Con la angiografa cerebral se
Detectan hematomas supratentoriales

Intra y extra cerebrales o contusin.
LESIONES CEREBRALES
Conmocin
Interrupcin
transitoria (inferior a
diez minutos) del
conocimiento.
Edema cerebral
Contusin cerebral
Hemorragia
microscpica
Dao axonal
difuso
Complicacin greve TEC
Frecuencia
Aumento de la PIC:
Pronostico
Traumatismo y
generalmente se
asocia con otro dao Hiperventilacin
cerebral.
Ruptura axonal
Central.
Movimientos ceflicos
Hipoxemia,
Angular o rotacional
Hipertensin arterial.
23
C
Trivial
Sin disminucin de la conciencia o AP,
Sin fractura de crneo,
Contusin cerebral o hematoma intracraneal.
Leve
CLASIFICACION
DEL TEC
Disminucin de la conciencia y/o AP que dura

menos de 30 min.
Sin fracturas de crneo
Contusin cerebral o hematoma intracraneal
Moderado:
disminucin de la conciencia y/o ap de 30 min a 24
horas
fractura del crneo
sin contusin cerebral o hematoma intracerebral.
Severo
Disminucin de la conciencia o AP de ms de 24 horas
Contusin cerebral
laceracin
24o hematoma intracraneal.
COLECCIONES
HEMTICAS
INTRACRANEALES
PROGRAMA DE INTERNADO
ENFERMERIA EN
LOS SERVICIOS
COMUNITARIOS Y HOSPITALARIOS
Hematoma subdural
El tratamiento:
Craniectoma
Control de la hemorragia.
Intervencin antes del edema
cerebral difuso.
Hematoma
intraparenquimatosa
Coleccin de sangre en
el parnquima cerebral
Mal pronstico.
Mximo tratamiento
mdico.
Hemorragia subaracnoidea
Rotura de arterias
espacios
subaracnoideos.
TCE severo.
Hemorragia es masiva.
MANEJO INICIAL
Control de hemorragia externa
Mantener la presin arterial
Evaluacin del estado
neurolgico
Investigar otras lesiones
traumticas.
Mantener una va area

Control de la columna
cervical
Oxigenacin y ventilacin
adecuada
25
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
Ingresar inmediatamente a SOP
Deterioro del cuadro clnico.

Depender de que el
hematoma intracraneal.
Edema enceflico
Incremento de la PIC.
Deficiencias neurolgicas y
psicolgicas.
Instalar la sonda de medicin de presin

intra-craneana solamente.
Ventilacin mecnica.
Infecciones sistmicas.
Medicamentos.
El manejo especializado permitir definir
los tratamientos ptimos para cada caso.
PROCESO DE
ENFERMERIA
Valoracin inicial.
Valoraciones posteriores:
1. Nivel de reactividad y
conciencia.
2. Signos vitales.
3. Funcin Motora.
Anamnesis
A qu hora ocurri la lesin?,
Qu caus la lesin?,
Direccin y fuerza del golpe,
Hubo prdida de la conciencia?,
tiempo de duracin;
Se pudo despertar el
paciente?
26
27
Diagnstico Real.
OXIGENOTERAPIA
Patrn respiratorio ineficaz R/C lesin de la medula espinal, traumatismo, M/P uso de los msculos
3320 Oxigenoterapia
Eliminar
secreciones
bucales, nasales
y traqueales.
3120.
Intubacin
y estabilizacin
de vas
areas
3180. Manejo de las vas areas artificiales
cclico y continuo
debe ser mecnica
constante.
3300.
Ventilacin
Mantener
la permeabilidad de la va area.
iones y modificaciones de los cuidados.
Preparar y la eficacia de la administrar O Controlar oxigenoterapia.

Observar signos de hipoventilacin.
INTERVENCIONES
PLANIFICACION
EVALUACION
Las pupilas se valoran en su

dimetro y reaccin a la luz.
Funcin Motora
CONCLUSIN
Luego de la satisfactoria culminacin de este estudio de caso clnico, se ha llegado a la

conclusin de que el Proceso del Cuidado de Enfermera constituye una herramienta bsica y
primordial en la labor cotidiana del personal de enfermera, para mejorar los cuidados y priorizar
los aprendizajes por medio de la investigacin y dx realizados.
BIBLIOGRAFIA
28
1 Aguilera Lourdes, Cabrera Carmen. Entrevista en Enfermeria. In La Entrevista en Enfermera;

. 2012; Cuenca. p. 7.
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http://www.seapaonline.org/uploads/documentacion/Metodolog%C3%ADa%20Enfermera/Gu
%C3%ADa%20de%20Metodolog%C3%ADa%20y%20Diagn%C3%B3sticos%20de%20Enfermer
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. D.F: Interamericana; 2011.
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. Interamericana; 2011.
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. 2011.
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8 Soto S. Manual de Semiologia. Cuarta ed. Bello A, editor. Santiago de Chile: Andres Bello; 2010.
.
9 Suros J. Semiologia Mdica y Tcnica Exploratoria. Cuarta ed. Salvat , editor. Mexico: Salvat;
. 2010.
29

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paciente trabaja agricultura. Presenta por su enfermedad incapacidad para realizar

se encuentra nervioso, con preocupacin y temor de afrontar los

acontecimientos sucedidos con los familiares. Refiere

tener muchos problemas

familiares y amorosos por eso prefiere estar solo en su cuarto.

conversa con su esposa y buscan las soluciones ms

convenientes. Ellos estn afrontando esta situacin con tranquilidad, la enfermedad

Paciente manifiesta no haber tenido situaciones difciles ltimamente excepto el

EVALUACIN TALLA Y PESO

1- Toma de Signos vitales.Pulso73xm. Respiracin20mx..

rganos de los Sentidos

4. ABDOMEN: Dividir en 4 y nueve cuadrantes para la valoracin.

presentes Tono. Frecuenciasi..

ArticulacionessiTono..x y Fuerza muscularactivos

Uas: color....rosadas........... Llenado capilar

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

CLASIFICACION DE LOS RESULT

ETIQUETA: Riesgo de Incumplimiento del

Diagnstico: Riesgo del

CLASIFICACION DE LAS INT

Cuidados que apoyan el funcionamiento H Control de frmacos

Enseanza: procedimiento/tratamiento 5618 Enseanza: medicament

Informar al paciente / ser querido acerca de cundo y dnde tendr lugar el

DIAGNSTICO DE ENFERMERIA N.A.N.D.A:

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS ENCONTRAD

R/ c: Defensa primaria inadecuadas por rotura de La piel y

Proteccin contra las infecciones (6550)

Inspeccionar el estado de cualquier incisin/ herida.

Los signos de una infeccin son

La limpieza adecuada de la zona perineal

Lesin directa de las

Con la angiografa cerebral se

Detectan hematomas supratentoriales

Complicacin greve TEC

Disminucin de la conciencia y/o AP que dura