TRAUMATISMO DE TORAX

DEFINICIN:
Lesiones producidas en la pared torcica, rganos o estructuras intratoracicas,
por fuerzas externas de desaceleracin, aceleracin, compresin, impacto a
alta velocidad, penetracin de baja velocidad y electrocutamiento
Manifestaciones comunes: hipoxia, hipercapnia y acidosis; secundarias a un
aporte de oxigeno inadecuado, hipovolemia o alteraciones en la ventilacin y
en la perfusin por cambios en la presin intratoracica y depresin del estado
de alerta.
Signos y sntomas: disnea, dolor torcico, cianosis, estridor o disfona,
desviacin traqueal, venas del cuello distendidas, ausencia de ruidos
respiratorios, matidez, crepitacin, enfisema subcutneo, timpanismo en el
hemitrax afectado, disminucin de los movimientos de amplexion y
amplexacion
El manejo inicial de todo paciente traumatizado se debe cumplir en todos los
pacientes con trauma de trax. La valoracin sistemtica ms adecuada es la
que describe el ATLS (Advanced Trauma Life Support) del American College of
Surgeons, mtodo que permite realizar una valoracin rpida y precisa, con un
orden para atender las prioridades a fin de controlar en forma efectiva las
lesiones que podran llevar a la muerte del paciente. El orden es el siguiente:
revisin primaria rpida, resucitacin de las funciones vitales, revisin
secundaria ms detallada y, por ltimo, inicio del manejo definitivo y la
consideracin de transferencia.
La revisin primaria consiste en una valoracin rpida de las funciones vitales y
se basa en el ABC del programa ATLS del Colegio Americano de Cirujanos:
A.
B.
C.
D.
E.

Va area con control de la columna cervical.

Ventilacin y oxigenacin (breathing).
Tratamiento del shock y control de la hemorragia.
Rpida valoracin neurolgica.
Exposicin total del paciente con control de la hipotermia.

Las lesiones en trauma de trax las podemos dividir de acuerdo a los

compartimientos a evaluar, de pared torcica, parnquima pulmonar,
mediastino, grandes vasos y cardiacas.

FRACTURAS COSTALES
Los traumatismos torcicos contusos, dependiendo de su severidad, pueden
producir fracturas de los distintos elementos de la parrilla costal como son las
costillas, esternn y vertebras
La presencia de fracturas costales bajas (9 a 12), en ambos hemitrax, obliga a
la exploracin dirigida de eventuales lesiones hepticas y esplnicas.
Dependiendo de la magnitud del trauma las fracturas costales pueden estar
asociadas a pneumotrax, hemotrax, contusin pulmonar y trax volante. La

morbilidad y mortalidad est asociada al nmero de costillas fracturadas. Es

importante considerar que fracturas de primeros dos arcos costales, al igual
que fracturas de escpula, son sinnimos de traumas de alta energa, por lo
mismo es de regla la bsqueda de lesiones asociadas.
Los sntomas mas comunes: dolor, aumento de sensibilidad y crepitacin, se ha
visto que el dolor como sntoma nico se presenta en 37.5% de los casos, dolor
y disnea 52%. En la exploracin fsica se busca hallar datos de dolor,
sensibilidad en la zona del trauma, crepitacin, dificultad respiratoria y disnea.
La radiografa de trax es altamente recomendada para la deteccin de
fracturas costales, tanto para pacientes mayores y menores de 65 aos de
edad. Segn el nmero de fracturas y sus complicaciones asociadas pueden
ser manejadas con solo analgsicos (consiste en una escala ascendente de
AINES, opiceos, PCA y epidural con el fin de lograr as la optimizacin de los
parmetros ventilatorios)y ventilacin mecnica no invasiva, si se acompaa
de trax inestable o contusin pulmonar; estos datos los obtendremos
fcilmente mediante la exploracin fsica

LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES Y PULMONARES

Los sntomas ms comunes son: disnea, taquipnea, enfisema subcutneo,
neumotrax, y neumomediastino, y casi siempre est asociado a fracturas
costales o lesin esofgica
El retraso o falta de diagnstico en los pacientes puede ser desde algunas
semanas hasta meses y pueden manifestar disnea de esfuerzo, neumona de
repeticin hasta sepsis sistmica causada por infecciones pulmonares. Cuando
un paciente llegue por traumatismo torcico, se recomienda mantenerlo en
vigilancia debido a que las manifestaciones a la lesin pueden tardar meses en
presentarse.
La radiografa de tora puede orientar en el diagnostico de una lesin
traqueobronquial: sin embargo, la broncoscopia y las imgenes de tomografa
computada pueden ayudar a identificar con mayor precisin en el lugar de la
lesin.
Para realizar diagnostico de neumotrax en pacientes con lesin espinal se
puede utilizar el FAST; si el paciente puede movilizarse, deber realizarse de
primera intencin una RXPA de torax.
Los pacientes con neumotrax deben ser manejados con sonda endopleural
con succion suave, y si esta permanece mas de 24 hrs deber utilizarse
antibitico para prevenir empiema. En pacientes con contusin pulmonar, trax
inestable y en estado de alerta debe preferirse la ventilacin no invasiva. Si la
contusin es unilateral y severa se debe preferir el uso de ventilacin mecnica
unilateral para mejorar la perfusin.

Dependiendo de la patologa final el tratamiento variara, pero generalmente es

resuelto con una toracocentesis o colocacin de una sonda endopleural
conectada a un sello de agua
LESIONES DE PARNQUIMA PULMONAR: El espectro de lesiones
pulmonares abarca desde mnimas y autolimitadas, hasta aquellas en que el
riesgo vital es inminente. La indicacin quirrgica est determinada por el tipo
de lesiones en el rbol traqueobronquial, esfago, los grandes vasos y
cardiacas. La circulacin pulmonar es un circuito de baja presin. Es por esto,
que muchas de las lesiones y sangrados pulmonares, son autolimitadas. Cerca
del 80% de los traumas penetrantes torcicos pueden ser manejados con una
pleurostomia.Los signos de exploracin quirrgica inmediata son debito de
1500 ml. hemtico al posicionar la pleurostomia o 200 ml./ hr por 3 a 4 horas.
Tambin se considera indicacin quirrgica la fuga area masiva
NEUMOTRAX: Puede ser el resultado tanto de un trauma penetrante como
de un trauma contuso. La incidencia de un neumotrax, posterior a un trauma
mayor se estima en un 20%. La principal causa de traumas torcicos mayores
son los accidentes automovilsticos. El aire se puede instalar en la cavidad
pleural desde el exterior a travs de una herida penetrante o desde el mismo
pulmn con lesiones del rbol bronquial. El amplio espectro de sntomas van
desde pacientes asintomticos hasta sintomatologa cardiovascular por el
colapso de los grandes vasos debido a un neumotrax a tensin. El diagnstico
se realizar, dependiendo de la magnitud de los signos y sntomas, con la
clnica y la radiografa de trax. Es til tambin la ecotomografa y el TAC de
trax aportando mayor especificidad en el diagnstico de neumotrax. El
neumotrax a tensin es una entidad de diagnstico clnico y por su riesgo vital
no se debe esperar confirmacin radiolgica. Su sospecha clnica:

ingurgitacin yugular
murmullo pulmonar ausente unilateral
desviacin traqueal

obliga al posicionamiento de una aguja en el segundo espacio intercostal lnea

media clavicular del lado comprometido.
HEMOTRAX: ocurre por una lesin en el parnquima pulmonar, vasos hiliares,
corazn, grandes vasos, arterias intercostales, arteria mamaria interna. Las
lesiones de parnquima pulmonar generalmente ceden en forma espontnea,
producto de la baja presin en los vasos pulmonares. Los sangramientos de
grandes vasos, arterias o venas intercostales, mamaria interna van a requerir
tratamiento quirrgico

LESIONES CARDIACAS