V

TRAX

V 1 Anatoma quirrgica de trax: toracotomas

Dres. R. Cavo Frigerio y A. Vidal

V 2 Fisiopatologa pulmonar
Dr. S. Albo

V 3 Hidatidosis pulmonar
Dr. N. Lucilli

V 4 Absceso de pulmn
Dr. N. Lucilli

V 5 Clnica y tratamiento quirrgico de las afecciones de la pleura

Dr. J. M. Campana

V 6 Cncer de pulmn
Dr. E. Saad

V 7 Patologa mediastinal
Dr. Cavo

V 8 Ruptura traumtica de diafragma

Dr. J. Defelitto

V 9 Hernias diafragmticas
Dres. E. Svori, F. Wright y P. Picco

ANATOMA QUIRRGICA DEL TRAX:

TORACOTOMAS
Dres. R. Cavo Frigerio y A. Vidal

Generalidades
El trax es la porcin superior del tronco. Tiene la forma de un cono truncado, con
su base menor en la parte superior y su base inferior de mayor dimetro. Pueden
distinguirse una cubierta msculo-esqueltica externa, la pared torcica, que
envuelve a una gran cavidad interna que se divide en tres cavidades celmicas: dos
laterales, las cavidades pleuropulmonares y una central, el mediastino (figura 1).

Fig. 1: Trax. Pared y compartimentos (1).

Un sector de la pared torcica asimismo ofrece proteccin a algunas vsceras

abdominales: gran porcin del hgado est debajo de la cpula diafragmtica
derecha, el estmago y el bazo se posicionan bajo el hemidiafragma izquierdo y los

586

polos renales se ubican inferiormente a dicho msculo y ventralmente a los arcos

costales ms bajos; esta caracterstica es interesante de recordar frente a un
traumatismo torcico inferior ya que pueden comprometerse dichos rganos. El
estrecho torcico superior es la puerta de entrada al trax desde el cuello, limitado
por el primer cuerpo vertebral posteriormente, el borde medial de la primera costilla
lateralmente y el margen superior del hueso esternal anteriormente (figura 2). En
sentido caudal, la salida del trax hacia la cavidad abdominal se produce a travs del
msculo diafragma insertado en la apertura inferior del trax; los mrgenes del
mismo se demarcan por el margen inferior de la duodcima vrtebra dorsal
posteriormente, la duodcima y el extremo anterior de la undcima costilla
lateralmente y el apndice xifoides anteriormente. Estos lmites marginales
determinan que la cavidad torcica es ms alta y ms profunda en el sector posterior
(figura 3).

Fig. 2: Apertura torcica superior (1).

Fig. 3: A. Apertura torcica inferior B. Diafragma (1).

Para facilitar su descripcin, la superficie torcica se divide arbitrariamente

mediante lneas que corren paralelas al eje del cuerpo. La lnea medioesternal es
aquella que transcurre a manera de bisectriz verticalmente por esternn. Las lneas
paraesternales son paralelas a la precedente y se dirigen por el borde lateral del
hueso esternal. La lnea medioclavicular discurre sagitalmente, una a cada lado, por
el punto medio de la clavcula ubicndose, por regla, hacia dentro del pezn
mamario en la mujer. Las lneas axilares anterior, posterior y media se ubican en la
cara lateral del trax proyectando en forma vertical los pliegues anterior y posterior
de la axila y su parte media respectivamente. Estas lneas determinan regiones sobre

587

las que se proyectan los distintos rganos intratorcicos unificando el lenguaje en la

prctica diaria.
La pared del trax presenta una cubierta cutnea con algunas caractersticas de
inters:
las lneas de Langer Dupuytren discurren perpendicularmente a su eje mayor lo
cual es menester recordar al momento de planear algunas incisiones quirrgicas
cosmticas;
la distribucin de los dermatomas reflejan la distribucin segmentaria de los
nervios espinales torcicos, la excepcin se produce para el 1 dermatoma torcico
que se ubica en el miembro superior y no en el tronco, el 2 se ubica en sectores; la
disposicin de los restantes dermatomas puede observarse en la figura 4.
Dos fascias de tejido celular se ubican por debajo, una superficial formada por
tejido graso laxo que permite el desplazamiento de la piel y que contiene a la
glndula mamaria, y otra profunda ms delgada y de consistencia fibrosa. Las
glndulas mamarias en la mujer son caracteres sexuales secundarios y estn
representadas por las mamilas en el varn. La superficie de implantacin en la mujer
adulta se extiende por delante de la fascia profunda de tejido celular verticalmente
desde la 2 hasta la 6 costilla y desde el borde esternal hasta la lnea axilar media,
extendindose desde el cuadrante superoexterno hacia el vrtice axilar (prolongacin
axilar de Spencer); esta situacin debe considerarse al momento de realizar una
toracotoma para evitar su lesin (figura 5).

Fig. 4: Distribucin de dermatomas (1).

Fig. 5: Detalles de glndula mamaria (1).

588

Estructura sea
El esqueleto seo est formado por las costillas, el esternn y las vrtebras dorsales.
La escpula, con su musculatura anexa no forma parte de la pared torcica, pero
cubre una buena parte de la regin posterior del mismo y deben ser tenidos en
cuenta al planificar un abordaje quirrgico de dicho sector.
Esternn
Debido a su forma ha sido comparado con una espada por los antiguos
anatomistas; presenta tres segmentos que se designan, de arriba hacia abajo, el
manubrio, el cuerpo y el apndice xifoides (figura 6).
Manubrio: de forma cuboidea con seis caras tpicas; la superior presenta tres
fosetas, dos laterales destinadas a alojar la carillas articulares que intervienen en
la unin con las clavculas y una central denominada la escotadura yugular. Sus
caras laterales contienen la carilla articular destinada a la primer cartlago costal y
la hemicarilla superior para la segunda costal que permitir interaccin con las
respectivas costillas.
Cuerpo: su altura corresponde a los dos tercios del total de la longitud de
dicho hueso. Sus caras laterales contiene las carrillas articulares destinadas a los
cartlagos costales a 2 (hemicarilla articular inferior) a 7.
Apndice xifoides: es la parte ms pequea del esternn, de forma variable:
amplio, plano, puntiforme, bfido, perforado. Puede ser resecado en el transcurso
de una laparotoma mediana supraumbilical con el objetivo de ampliar la
exposicin de dicho abordaje quirrgico.
Es interesante remarcar que el esternn presenta una gran irrigacin proveniente
de una red de vasos principalmente alimentados por ambas arterias mamarias
internas; el empleo simultneo de ambas arterias durante la ciruga de
revascularizacin miocrdica aumenta la posibilidad de necrosis del hueso.
El borde superior esternal se proyecta a la altura del borde inferior del cuerpo de
la segunda vrtebra dorsal; la distancia entre ellos es de 5 cm y corresponde al
dimetro antero posterior de la abertura torcica superior.

589

Fig. 6: Esternn (1).

La unin del manubrio con el cuerpo determina una prominencia anterior que
suele ser palpable y visible, el ngulo esternal o de Louis, constituyendo un excelente
hito anatmico superficial ya que permite palpar el segundo cartlago costal; se ubica
en el mismo plano que el cuerpo de la 5 vrtebra dorsal. La unin del cuerpo y el
xifoides se halla en el plano de la 9 o 10 vrtebra dorsal.
Costillas (4)
Las costillas son doce arcos seos alargados que se articulan con el raquis torcico
y se extienden en sentido ventral hasta la regin torcica anterior. Su nmero puede
incrementarse por la presencia de costillas cervicales lumbares. Los siete primeros
arcos costales se conectan con el esternn por intermedio de sus respectivos
cartlagos costales, designndoselos costillas verdaderas. Las cinco restantes se las
conoce como falsas costillas, pues no se unen al esternn a travs de un cartlago costal
propio: los cartlagos de las costillas 8, 9 y 10 se fusionan entre s formando un arco
costal de unirse a dicho hueso, mientras que la 11 y 12 no lo alcanzan; las partes
blandas del tronco son conocidas como costillas flotantes.
Una costilla presenta tpicamente los siguientes rasgos morfolgicos:
Extremidad posterior o cabeza costal: presenta dos superficies articulares separadas
por una cresta. La cara articular superior ms pequea se corresponde con la faceta

590

articular inferior del cuerpo vertebral supradyacente, mientras que la carilla articular
inferior hace lo propio con la cara costal superior de su propia vrtebra.
Cuello: es una zona plana y corta y se contina hacia delante con el tubrculo
costal.
Tubrculo costal: este engrosamiento localizado seo presenta una faceta articular
orientada hacia abajo y atrs por la cual la costilla apoya sobre la apfisis transversa
de su vrtebra. A partir de este sector el arco costal cambia de direccin orientndose
hacia abajo y adelante para continuarse con la difisis costal. Este cambio de
direccin determina el ngulo costal posterior.
Como se observa, cada costilla tiene una doble articulacin con las vrtebras; esta
situacin debe recordarse en el momento de la reseccin costal ya que deben
seccionarse los ligamentos de ambas sectores para realizar su exresis.
Cuerpo: suele ser delgado y aplanado; se distingue una cara interna y otra externa,
un borde superior romo y otro inferior agudo presentando en su margen inferior un
surco por el que transcurre el paquete vasculonervioso intercostal.
Extremidad anterior: de forma irregular se contina con los cartlagos costales.
Existen diferencias entre las costillas, mencin especial merece el primer arco
costal por su importancia quirrgica. Es la ms corta y ancha. Presenta una cara
superior y otra inferior y dos bordes laterales. La cara superior tiene un relieve
(tubrculo de Lisfranc) para la insercin del escaleno anterior. Detrs del tubrculo
existe un surco por donde pasa la arteria y por delante la vena subclavia.

591

Fig. 7: Costilla tpica (1).

Cartlagos costales
Los cartlagos costales son de variedad hialina. De forma irregularmente
cuadrangular aumentan de tamao desde el 1 al 7 y decrecen progresivamente en
sentido caudal, siendo cortos y puntiformes el 11 y 12. De consistencia
suficientemente blanda para ser seccionados con bistur, aunque en las personas
mayores se osifican perdiendo elasticidad y tornndose rgidos. Cabe recordar que su
desarrollo patolgico son los determinantes principales en la gnesis del pectum
carinatum y excavatum.
Vrtebras torcicas (figura 8)
Las doce vrtebras torcicas, a pesar de presentar todas las partes tpicas de las
vrtebras de otras regiones, se caracterizan por su articulacin con las costillas.
Aunque todas las vrtebras tienen elementos costales, estos elementos son menores y
estn incorporados a las apfisis transversas en otras regiones diferentes del trax,
pero en este sector las costillas son huesos separados y se unen con los cuerpos
vertebrales y las apfisis transversas a travs de articulaciones sinoviales. Se
describen dos facetas parciales (fositas costales superior e inferior) a cada lado del
cuerpo vertebral para su articulacin con la cabeza de su propia costilla y la
inmediata inferior. Cada apfisis transversa tiene una carilla articular para su
articulacin con el tubrculo de su propia costilla (figura 9) (1).

592

Fig. 8: Vrtebra dorsal (1).

Fig. 9: Articulacin costovertebral (1).

Msculos
Este firme andamiaje seo est cubierto por una importante estructura muscular.
El aparato muscular puede dividirse en un grupo posterior y un grupo anterolateral. A
la vez, este ltimo, segn su relacin con el plano costal los msculos pueden
subdividirse en superficiales, ubicados por encima del mencionado plano, intercostales
y profundos, alojados por detrs de dicho hueso (2).
Pared antero lateral (figuras 10 y 11)
El pectoral mayor se inserta por dentro en los dos tercios del borde anterior de la
clavcula, en la cara anterior del esternn, en los seis primeros cartlagos costales y en
el borde superior de la aponeurosis del recto mayor del abdomen. De esta larga lnea
de insercin las fibras convergen para fijarse en el lado anterior de la corredera
bicipital. El borde inferior forma el pliegue axilar anterior.

Fig. 10: Msculos de la regin anterolateral (1).

Fig. 11: Msculo serrato mayor (4).

593

El pectoral menor se encuentra enteramente cubierto por el pectoral mayor; se

inserta en el borde anterior de la apfisis coracoides del omplato y en la cara externa
de la 3, 4 y 5 costilla. Contribuye a formar parte del borde anterior de la axila. La
contraccin de ambos pectorales con el cinturn escapular fijo eleva las costillas, y
sirven adems como msculos inspiratorios.
El subclavio se encuentra por debajo del msculo precedente. Toma insercin en la
cara inferior de la clavcula y luego se dirige hacia abajo y adentro para insertarse en
la cara superior de la primera costilla.
El serrato mayor se inserta por detrs en el borde espinal del omplato y de ah se
dirige hacia adelante fijndose en abanico sobre la cara anterior de las diez primeras
costillas; constituye la pared lateral del trax. Acta como msculo inspiratorio
cuando los msculos romboides fijan el omplato.
Grupo posterior (figura 12)
El dorsal ancho es un msculo aplanado que cubre toda la parte inferior del dorso.
Se inserta en las apfisis espinosas de las ltimas seis vrtebras dorsales y en las
cinco lumbares, en la cresta sacra, en el tercio posterior de la cresta ilaca y en las
cuatro ltimas costillas. Por su otro extremo se inserta como un grueso fascculo en la
corredera bicipital del hmero. Cubre la pared posterior del trax, donde es el ms
superficial, oculta la parte inferior del romboides, la aponeurosis del serrato y los
msculos espinales. El trapecio cubre la nuca y la parte superior del dorso del trax.
Se inserta en las vrtebras dorsales y 7 cervical, para dirigirse luego hacia arriba y
adelante e insertarse en la clavcula, el acromion y el omplato. El romboides est
situado entre la columna vertebral y el omplato y cubre al serrato mayor y al menor.

594

Fig. 12: Musculatura de la regin posterior del trax (1).

Grupo de los msculos intercostales

Las fibras del intercostal externo se dirigen oblicuamente hacia abajo desde atrs
hacia adelante fijndose en el canal costal de la costilla superior y en el borde
superior de la costilla inferior. El intercostal interno est formado por fibras oblicuas
que se dirigen de adelante hacia atrs y hacia abajo. El intercostal interno tiene fibras
en la misma direccin que el intercostal medio, al que se une en la mayor parte de su
recorrido.
La direccin de las fibras de los intercostales tiene implicancia directa en las
toracotomas que requieren reseccin de la pared torcica o en las toracoplastias, ya
que marcan el sentido en que deben legrarse las costillas: el borde superior se legra
de atrs hacia adelante y el borde inferior de adelante hacia atrs; de esta manera se
respeta la integridad de los msculos intercostales y del paquete vasculonervioso.
Los espacios intercostales son de gran importancia en la fisiologa y la anatoma
quirrgica torcica al constituir la va de acceso ms rpida en las intervenciones
quirrgicas. Tienen un ancho promedio de 2 cm en el adulto, algo mayor en el tercio
anterior. Su amplitud aumenta desde el 1 el 6 espacio y luego decrece caudalmente.
El paquete neurovascular discurre por dentro del plano muscular, en relacin con
el borde inferior de cada costilla, disponindose de arriba abajo la vena, la arteria y el
nervio. Durante el abordaje quirrgico, toracocentesis, etc., debe accederse sobre el
borde superior de la costilla, a fin de evitar la lesin de esas estructuras
neurovasculares (3); da cuenta su importancia el siguiente ejemplo: la laceracin de

595

una arteria intercostal puede provocar una flujo hemorrgico de 60 ml/minuto

provocando un estado de shock hipovolmico en pocos minutos (figura 13).

Fig. 13: A. Detalles de un espacio intercostal

B. Grupo musculares intercostales (1).

Grupo profundo
Por dentro del intercostal interno, en la pared anterior del trax, se encuentra el
msculo triangular del esternn. Se trata de un msculo sumamente fino. Su
aponeurosis se extiende diagonalmente hacia arriba, desde el cuerpo del esternn y
la apfisis xifoides a los cartlagos costales tercero a sexto. Sus fibras inferiores se
continan con el transverso de la pared abdominal (3).
Diafragma
Es un tabique msculo-tendinoso que separa las cavidades torcica y abdominal.
Presenta una porcin carnosa perifrica formada por fibras musculares que se
insertan en los mrgenes del orificio inferior del trax convergiendo hacia una zona
central tendinosa (figura 14).

596

Fig. 14: Msculo diafragma (1).

Se inserta en los cuerpos vertebrales de L1 y L2 (pilares derechos e izquierdo), el

arco del psoas, la cara interna de las seis ltimas arcos costales y el ligamento
cimbrado (arco aponeurtico que se extiende desde el extremo anterior de la
duodcima costilla y la apfisis transversa de la primera vrtebra lumbar cruzando la
cara anterior del msculo cuadrado lumbar) y la cara posterior del sector inferior del
cuerpo esternal y apndice xifoides.
El msculo diafragma es atravesado en su porcin tendinosa por la vena cava
inferior. La aorta pasa por detrs y a la izquierda del esfago. Otros hiatos normales
en el diafragma son el retroesternal de Morgagni y el posterior de Bochdaleck.
La irrigacin arterial est dada por las arterias frnicas, las seis ltimas
intercostales y los vasos mamarios internos. Estos vasos discurren sobre la superficie
del diafragma y slo sus ltimas ramas penetran en el msculo no estando
comprometida la circulacin arterial durante su contraccin de manera similar a lo
que sucede con la circulacin coronaria. Las venas siguen a las arterias. Los nervios
frnicos derecho e izquierdo son los responsables de la inervacin; mientras que el
derecho alcanza el diafragma lateralmente a la vena cava inferior, el izquierdo lo
hace lateralmente al borde izquierdo del corazn. El nervio se divide en varias ramas,
generalmente cuatro; son ramas musculares y algunas destinadas a la pleura y el
peritoneo. Desde el punto de vista quirrgico debe tenerse en cuenta la disposicin
anatmica de los nervios frnicos para evitar su lesin y la parlisis diafragmtica
597

subsiguiente. Como norma general, la mejor forma de frenotoma es la seccin

arqueada en la periferia del diafragma (3).
Abordajes quirrgicos del trax
El trax puede ser abordado desde el cuello, desde el abdomen o atravesando
alguna de sus caras: anterior, lateral o posterior. De regla general es abordado por
una incisin que involucra a la vez dos de sus caras, ej.: toracotoma posterolateral o
anterolateral. Se define como toracotoma a la incisin quirrgica de la pared torcica
con propsito diagnstico y/o teraputico. Segn su extensin, la toracotoma puede
ser mnima (1 cm), mediana o amplia. El macizo escapular es un obstculo para el
abordaje quirrgico del trax. El empleo de incisiones laterales, sobre todo altas,
impide su ampliacin hacia el sector posterior; a la vez un abordaje posterior que
contornea la escpula hace difcil su prolongacin hacia una incisin lateral
preferentemente alta. Con excepcin de las estereotomas, los abordajes cervicales
torcicos y las laparofrenotomas, las vas de acceso al trax interesan el plano costalintercostal y pueden atravesarlo realizando 1) una diresis de los tejidos blandos
(msculos, fascias y pleura parietal) que ocupan el espacio intercostal o 2) resecando
una costilla y penetrando a travs de su lecho peristico, tal cual sucede cuando
existe un proceso infeccioso crnico que produce una retraccin y fibrosis de la pared
torcica impidiendo una separacin costal adecuada.

598

Adems los abordajes torcicos pueden combinarse con otras incisiones de las
regiones vecinas si fuese necesario lograr una buena exposicin del campo
quirrgico, ej.: toracofrenolaparatomas utilizadas en abordaje de aneurismas
complicados de la aorta torcica y abdominal, cervicotoracotomas empleadas en la
reseccin de tumores del oprculo torcico (7). Basta decir que son abordajes
empleados de excepcin frente a situaciones poco frecuentes en la prctica actual.
En la prctica diaria las toracotomas amplias ms utilizadas son: la toracotoma
posterolateral, la toracotoma lateral sin seccin muscular y la estereotoma mediana
vertical descripta por Milton.
Toracotoma posterolateral (figura 15)
Permite realizar la mayora de los procedimientos quirrgicos torcicos, motivo
por el cual se la denomina toracotoma universal. Ofrece una excelente exposicin del
campo operatorio, sin embargo provoca una gran agresin a la pared torcica
causando dolor e insuficiencia respiratoria postoperatoria debido a la seccin de
varios planos musculares.

Fig. 15: Tcnica quirrgica toracotoma posterolateral. A. Posicin: decbito contralateral al

hemotrax a explorar. B. Incisin cutnea comienza equidistante entre borde interno de la escpula y
el raquis bajando en forma curva y pasa a 4 cm por debajo de la punta de la escpula para incurvarse
hacia delante siguiendo la direccin del 5 espacio intercostal. C. Diresis de planos muscular
(trapecio, dorsal ancho, romboides mayor y serrato mayor parcialmente). D. Apertura de plano

599

muscular intercostal previa identificacin del 5 espacio mediante palpacin de arcos costales. E.
Colocacin de separador intercostal. F. Cierre del plano intercostal con puntos pericostales de sutura
reabsorbible, luego se cierran planos musculares, tejido celular y piel (5).

Toracotoma lateral sin seccin muscular (figura 16)

Esta toracotoma involucra la cara lateral del trax, a veces con una pequea
extensin anterior, frecuentemente a nivel del 5 6 espacio intercostal. Tiene ciertas
ventajas con respecto al abordaje anterior: no hay seccin muscular, slo se
divulsiona el msculo serrato mayor en sentido de sus fibras, confeccin y cierre ms
rpido, provoca menor dolor y menos complicaciones hemorrgicas. Ofrece una
buena exposicin del campo quirrgico y puede utilizarse para la mayora de las
operaciones torcicas con excepcin de las pleuroneumonectomas, toracoplastias y
tumores pulmonares gigantes o de Pancoast Tobias.

Fig. 16 (fotos personales): Tcnica quirrgica (6): toracotoma lateral sin seccin muscular. A.
Decbito lateral contralateral al hemotrax a explorar. B. Incisin cutnea a dos traveses de dedo
inferior a la punta de la escpula. C. Diresis de tejido celular y confeccin de colgajos celular superior
e inferior. D. Exposicin de msculo dorsal ancho diseccin de su cara costal y exposicin posterior del
serrato mayor. E. Exposicin del plano costal-intercostal. F. Diresis del plano muscular intercostal.

600

G. Apertura de pleura parietal. H. Colocacin de separador intercostal de Finocchieto. I. Cierre del

plano intercostal con puntos separados con material reabsorbible.

Ciruga torcica videoasistida (8)

La ciruga torcica video asistida (CTVA o VATS, por sus siglas en ingls: Video
Assisted Toracic Surgery) ha revolucionado la especialidad permitiendo minimizar
las consecuencias indeseables secundarias a la agresin parietal producidas por las
toracotomas. Su auge se sita a partir de la dcada del 90, obedeciendo su desarrollo
al gran progreso tecnolgico: el perfeccionamiento de la tecnologa digital, las
cmaras de video y el instrumental endoscpico, principalmente las endograpadoras
que permiten la seccin y sutura del parnquima pulmonar a la distancia. Sin
embargo, la ciruga toracoscpica tiene sus antecedentes a principios del siglo XX en
los trabajos de Hans Yacobeus, internista italiano que empleaba la pleuroscopa para
realizar neumonolisis en aquellos pacientes en que la colapsoterapia resultaba
inefectiva para el tratamiento de las cavernas tuberculosas debido a la existencia de
bridas pleuropulmonares.
Tcnicamente, el procedimiento consiste realizar en practicar dos o tres
toracotomas mnimas para introducir dentro de la cavidad pleural la cmara de
video asociada a una fuente de luz e instrumentos especialmente diseados para
llevar a cabo distintos procedimientos quirrgicos. Actualmente las indicaciones
tienen fines diagnsticos y/o teraputicos. Sin embargo dicho procedimiento no
puede emplearse en todos los casos, requiriendo para su realizacin dos condiciones
fundamentales:

Tolerancia de la ventilacin unipulmonar; pues se requiere el colapso del

parnquima pulmonar de la cavidad pleural a ser intervenida para permitir crear un

espacio de trabajo, es su correspondencia torcica al neumoperitoneo generado
mediante la insuflacin de CO2 en la ciruga laparoscpica.

Ausencia de una firme snfisis pleural o posibilidad de realizar neumonolisis.

601

C
Fotos. Prctica personal:
A) Campo quirrgico y colocacin de endocmara.
B) Visin endopleural a travs del monitor.
C) Procedimiento finalizado observndose los tres puertos de abordaje y por uno emergiendo
el tubo de avenamiento pleural.

VATS.mpg

Video. Prctica personal:

Neumotorax recidivado por bulla apical complicada.
VATS semiologa intracavitaria.
Bullectoma con endograpadora lineal cortante mas pleurodesis.

602

Bibliografa:
1. Gray. Anatoma de trax. En: Anatoma para estudiantes. 1 edicin en espaol de Anatomy for
students. Elsevier Espaa, 2005.
2. Rouviere, Delmas. Anatoma descriptivo, topogrfica y funcional del tronco. Tomo II. En:
Tratado de Anatoma humana. 11 edicin. Masson S.A., Barcelona, 2005.
3. Ortega Morales, Francisco Javier. Anatoma del sistema respiratorio. En: Manual de
Neumonologa y Ciruga Torcica. SEPAR, 2005, 13-17.
4. Netter. Atlas de Anatoma humana. En: Coleccin Ciba de Ilustraciones Mdicas. Tomo VII
Sistema Respiratorio, 177. Masson S.A., Barcelona, 2000.
5. Deslauriers, Jean and Reza, John Mehran. Posterolateral Thoracotomy. En: Operative
Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery, Vol 8, No 2 (May), 2003: 51-57.
6. Force, Seth and Cooper, Joel D. Horizontal Muscle-Sparing Incision. En: Operative Techniques
in Thoracic and Cardiovascular Surgery, Vol 8, No 2 (May), 2003: 68-70.
7. Dartevelle, Philippe and Mussot, Sacha. Anterior Cervicothoracic Approach to the Superior
Sulcus for Radical Resection of Lung Tumor Invading the Thoracic Inlet. Operative Techniques
in Thoracic and Cardiovascular Surgery, Vol 8, No 2 (May), 2003: 86-93.
8. Mackinlay, T. Relator oficial de la Sociedad Argentina de Ciruga Torcica durante el 48
Congreso Argentino de Ciruga. Tema: Videotoracoscopa. Buenos Aires, Noviembre de 2004.

603

FISIOPATOLOGA PULMONAR
Dr. S. Albo

La normalidad de la funciones respiratorias y circulatorias exige una serie de

condiciones mnimas como ser:
1- Integridad anatmica de la caja torcica.
2- Permeabilidad de las vas areas.
3- Movilidad normal de los hemidiafragmas.
4- Ubicacin central del mediastino.
5- Cavidades pleurales libres de elementos extraos y con variaciones fisiolgicas
de sus presiones.
6- Grandes venas permeables (sin obstculo al retorno venoso).
Imaginemos al aparato respiratorio como una gran jeringa con dos globitos en su
interior a los que les ingresa aire al jalar del mbolo; el mbolo es el diafragma, la
pared de la jeringa es la pared torcica y el pico de la jeringa es la va area, los
globitos son los pulmones; adems la jeringa tiene un tabique que la divide en dos
compartimentos: las cavidades pleurales, siendo el tabique el mediastino (figura 1).

604

Va area

Pulmones

Mediastino

Pared
torcica

Diafragma

Figura 1 : la JERINGA respiratoria.

En ocasiones puede verse alterado por causas diversas, de origen traumtico o no,
que originan un conjunto de signos y sntomas agrupados por Bracco en Sndromes
de Trax Agudo Quirrgico; stos son:
1- Sndrome de compresin endotorcica.
2- Sndrome de depresin endotorcica.
3- Sndrome hemorrgico.
4- Sndrome de respiracin paradjica.
5- Sndrome de infeccin aguda y grave.
6- Sndromes funcionales.

1 - Sndrome de compresin endotorcica

605

Se manifiesta cuando el espacio pleural est ocupado por aire, lquido o ambos a la
vez o por vsceras abdominales desplazadas al trax; tambin cuando el mediastino,
incluyendo el pericardio, estn ocupados por aire o lquido.
Cuando el espacio pleural se halla ocupado y la presin supera la atmosfrica se
instala la hipertensin endotorcica cuya consecuencia es una insuficiencia
respiratoria de tipo restrictivo.
Si la compresin se hace ms intensa puede agregarse desviacin mediastinal que
causa sndromes funcionales (prevaleciendo los cardiovasculares por disminucin
del retorno venoso) (figura 2).

Derrame
pleural o
aire a
presin

Estructuras
mediastinales
desplazadas

Figura 2 : Sndrome de compresin endotorcica.

Existen dos sndromes que merecen consideracin aparte:

- Neumotrax abierto: es causado por lesiones parietales que permiten una libre
comunicacin entre la cavidad pleural y el exterior. El pulmn se colapsa y el aire
entra y sale libremente de la cavidad pleural generando un signo semiolgico
llamado traumatopnea, ruido caracterstico. En la inspiracin el mediastino se

606

desplaza hacia el lado sano y en la espiracin es a la inversa (bamboleo mediastinal)

produciendo trastornos en el retorno venoso. Adems el aire tender a pasar ms por
la brecha parietal pues no tiene la oposicin al flujo que tiene el dimetro de la va
area. Si la brecha parietal es mayor que el dimetro gltico no ingresar aire por la
va area pudiendo llegarse a la asfixia. El tratamiento ser cerrar la brecha hasta
poder darle la resolucin quirrgica definitiva (figura 3).

Figura 3: Neumotrax abierto.

- Neumotrax hipertensivo: se produce por un mecanismo valvular en el lugar

que se comunican la cavidad pleural y el exterior es decir en la superficie visceral del
pulmn; en la inspiracin el aire entra en la cavidad pleural quedando atrapado y no
pudiendo ser espirado; al hacerse progresivo, desplaza el mediastino dificultando el
retorno venoso.
El tratamiento consistir en descomprimir la cavidad evacuando el aire mediante
puncin torcica con catter tipo abocath seguido de avenamiento pleural (figura 4).

607

Figura 4: Neumotrax hipertensivo.

2 - Sndrome de depresin endotorcica

Se presenta cuando hay obstruccin parcial o total de la va area. La obstruccin
parcial produce acumulacin de secreciones y posteriormente infeccin. La
obstruccin total origina atelectasia total del territorio afectado, apareciendo
hipoxemia y con alteracin de la va area; el parnquima pulmonar distal puede
infectarse o, no ocurriendo esto ltimo, con ms frecuencia en roturas de bronquio
fuente por trauma que no fueron reparadas de inicio; el territorio pulmonar
atelectsico tiene chance de recuperacin an aos despus de sufrido el trauma.
En los traumatismos de trax, la causa ms frecuente es la acumulacin de sangre
y/o secreciones en las vas areas, debiendo sospecharse la broncoaspiracin del
contenido gstrico (sndrome de Mendelson) para su tratamiento urgente debido a la
alta mortalidad del sndrome.
El tratamiento ser desobstruir con broncoaspiracin, eventual traqueostoma para
facilitar el manejo de secreciones, sobre todo si el paciente requiere asistencia
ventilatoria mecnica (figura 5).

608

Obstruccin va
area

Atelectasia
Desplazamiento
mediastinal
compensador

Figura 5: Sndrome de depresin endotorcica.

3 - Sndrome hemorrgico
Puede ser:
- Externo: manifestado por hemorragia a travs de una herida o desgarro parietal
o por hemoptisis. Si la hemoptisis pone en peligro la vida se denomina amenazante
aunque no sea masiva, pero seguramente su tratamiento podra connotar algn gesto
quirrgico o de embolizacin vascular.
- Interno: hemotrax (acumulacin de sangre en la cavidad pleural);
hemopericardio (acumulacin de sangre en la cavidad pericrdica);
hemomediastino (acumulacin de sangre en el mediastino):
hematoma pulmonar.
Ambos tipos de hemorragia, interna y externa, pueden producir hipovolemia,
anemia y llegar al cuadro de shock.
Simultneamente la acumulacin de sangre en la cavidad pleural va a producir un
sndrome de compresin endotorcica (figura 6).

609

En los hemotrax la sangre puede provenir de vasos parietales o pulmonares.

Estos ltimos, salvo en lesiones de grandes vasos hiliares, dan hemorragias menos
significativas por hallarse a presin de pequeo circuito (25-31 mmHg). El
tratamiento es evacuacin para aliviar la hipertensin endotorcica, con monitoreo
de la persistencia o no de la hemorragia que determinar la necesidad de ciruga
mayor.
Es muy raro que el hemopericardio produzca por s solo hipovolemia, sta se da
por hemorragia de lesiones asociadas, pero s da el cuadro de taponamiento cardaco
caracterizado por una triada semiolgica de hipotensin arterial, hipertensin venosa
y ruidos cardacos alejados; los sntomas se dan pues la cavidad pericrdica es poco
extensible y poca cantidad de sangre va a comprimir al corazn provocando los
sntomas descriptos, y si la situacin no se corrige rpido sobreviene el paro
circulatorio.
Tratamiento: evacuar, inicialmente por puncin pericrdica, dependiendo la
conducta posterior del agente causal.

610

Figura 6: Hemotrax masivo (ms de 1500 Ml).

4 - Sndrome de respiracin paradjica (trax mvil)

La respiracin paradjica se debe a la aparicin de una zona de la pared que se
independiza del resto de la misma, debido a la existencia de fracturas costales
mltiples con ms de un foco de fractura en la misma costilla. Esta zona de la pared
torcica que queda independiente recibe el nombre de volet. Y se dice que tiene un
movimiento paradjico porque durante el ciclo respiratorio se retrae en inspiracin y
se desplaza hacia afuera en espiracin al contrario del resto de la pared (figuras 7 y
8).

611

Hipoventilacin

Segmento mvil

Inspiracin

Figura 7: Trax mvil en inspiracin.

Retencin de
CO2
Aire
pendular

Segmento
mvil

Espiracin

Figura 8: Trax mvil en espiracin.

612

Esto hace que en la zona del pulmn en contacto con el volet entre menor cantidad
de aire (hipoventilacin), lo que lleva a una hipoxemia con o sin hipercapnia.
Agregado a esto se produce un efecto Shunt (alteracin ventilacin/perfusin).
Antiguamente se deca que el aire del pulmn contralateral al del volet se desplazaba
al pulmn comprometido y eso originaba hiparcapnia e hipoxia, sabindose hoy que
pese a que el movimiento pendular del aire puede ocurrir, la verdadera causa de la
hipoxia y la hipercapnia es la contusin pulmonar subyacente al volet, y la
hipoventilacin por falla en la rigidez de la pared.
Adems el movimiento paradjico puede originar un movimiento pendular del
mediastino dando dificultad del retorno venoso. Segn su ubicacin los volets
pueden ser:
- unilateral: lateral, anterolateral, posterior;
- bilateral: esternocondrocostal (por fracturas de arcos anteriores de las costillas de
ambos lados, acompaado frecuentemente de fractura esternal) siendo este tpico del
impacto contra el volante (figura 9).
Tratamiento: depender de la magnitud del volet y de su ubicacin; los volets
pequeos suelen fijarse solos a los pocos das aunque muchas veces en depresin de
la pared; si son mayores pueden requerir osteosntesis costal como nico gesto o
asociarse al terminar una intervencin por otra indicacin (hemotrax que no cesa de
sangrar, por ejemplo); la fijacin del volet puede ser interna con asistencia
ventilatoria mecnica , que podr necesitarse en contusiones pulmonares graves.
El diagnstico se hace por inspeccin observando la depresin de la pared torcica
en la inspiracin y la expansin en la espiracin.

613

.
Figura 9: Volet anterior bilateral con fracturas costales mltiples en ambos hemitrax y esternales.

5 - Sndrome de infeccin aguda y grave

Puede aparecer de entrada, como en el caso de ruptura esofgica que lleva a
mediastinitis. O tardamente por mal manejo o como complicaciones por ejemplo:
- hemotrax infectado: empiema;
- lesiones bronquiales: bronquiectasias;
- hematomas pulmonares: abscesos pulmonares, broncoaspiraciones, etc.
Tratamiento: drenaje y antibiticoterapia como medidas iniciales y dependiendo
de la evolucin requerir ciruga mayor como decorticacin pulmonar, reseccin
esofgica o pulmonar.
6 - Sndromes funcionales
Suelen ser secundarios a los ya descriptos, especialmente al de compresin
endotorcica y su principal mecanismo es el desplazamiento mediastnico que acta
fundamentalmente dificultando el retorno venoso.

614

Las causas ms frecuentes son:

- hemotrax masivos que desplazan el mediastino; se considera masivo al
hemotrax cuando su volumen al ser drenado supera los 1500 ml;
- hernias diafragmticas con pasaje importante del contenido abdominal al trax,
el mecanismo es similar al anterior (figura 10);
- neumotrax hipertensivo por lo dicho ms arriba;
- neumotrax abiertos, por el bamboleo mediastinal (figuras 11, 12 13 y 14).

Figura 10: Herniacin del colon a travs de una herida diafragmtica traumtica.

615

Figura 11: Neumotrax abierto en inspiracin.

Figura 13: Con lesin pulmonar asociada.

Figura 12: Neumotrax abierto en espiracin.

Figura 14: Neumotrax abierto hipertensivo.

Cuadro clnico y lesiones orgnicas especficas

A) A nivel parietal
1 - Enfisema subcutneo: puede o no estar asociado a neumotrax, cuando es muy
importante o progresivo conviene descartar: ruptura traqueobronquial, ruptura
esofgica o neumotrax hipertensivo. Su origen puede ser por lesin pulmonar con
sinequia pleural vecina a travs de la que llega el aire al tejido subcutneo, o a travs
de fugas en el mediastino las que suelen ser monstruosas pudiendo generar
sndromes hipertensivos, que muchas veces se asocian a roturas de va area o
esfago (figura 15). La sensacin tctil que provoca la palpacin del enfisema semeja
la de palpar nieve o burbujas pequeas bajo una bolsa.

616

Figura 15: Enfisema mediastinal con Hipertensin endotorcica

2 - Asfixia traumtica (o fascie equimtica de Morestein): se observa en

contusiones importantes o aplastamientos. La hipertensin endotorcica brusca hace
retroceder la sangre de la aurcula derecha en el territorio de la vena cava superior.
Se produce as estasis y ruptura capilares en territorio de la cabeza y cuello, y parte
superior del trax. No tiene expresin pronstica pero habla de la violencia del
traumatismo.
3- Desgarros y hematomas parietales: revisten importancia cuando ocasionan
sndrome hemorrgico externo o neumotrax abierto, por lo que ante cualquier
herida parietal se debe buscar la traumatopnea y hacer un rpido tratamiento.
4 - Fracturas costales: son ms frecuentes en los traumatismos cerrados. Existen
dos mecanismos:
por impacto directo: la costilla se fractura en el lugar del impacto, los
fragmentos seos se dirigen al interior de la cavidad pleural por lo que pueden
lesionar el pulmn generando neumotrax o hemotrax.
por mecanismo indirecto: la costilla se fractura en el punto medio equidistante
de los puntos de aplicacin de la compresin, los fragmentos seos en general se
desplazan hacia fuera de la cavidad pleural, de todos modos el neumotrax se puede
ver producido por hiperpresin pulmonar por mecanismo de glotis cerrada; esto es
factible de ver en aplastamientos o trauma por desaceleracin por el uso de
cinturones de seguridad o airbags. La manifestacin clnica es el dolor y el

617

diagnstico se hace por palpacin y radiologa simple en la que debe investigarse

otras lesiones ms importantes. Pueden ser:
- nicas: la ms importante es la de la primera costilla, por la posibilidad de lesin
de los vasos subclavios o del plexo braquial, en estos casos puede ser necesario
resecar la primera costilla. La lesin de primera costilla en general implica un trauma
severo debiendo descartar lesiones potencialmente mortales como ser trauma artico
o hernia diafragmtica, etc.; en el resto se har medicacin analgsica, para permitir
una buena movilidad torcica, e incluso tos efectiva pudiendo en algunos casos
requerir bloqueo anestsico de nervios intercostales.
- mltiples: pueden dar trax mvil. La osteosntesis quirrgica o fijacin interna
con asistencia respiratoria mecnica (ARM) depender de la necesidad de ciruga por
otras causas (osteosntesis de salida), la superficie del volet o la magnitud lesiva de la
contusin pulmonar subyacente.
5 - Los objetos empalados en trax slo deben extraerse despus de realizada la
toracotoma; en el sitio del accidente se debe inmovilizar el objeto y jams intentar
retirarlo pues su remocin puede reiniciar una hemorragia que el propio objeto
detuvo o generar lesiones nuevas ya que no se ve la porcin interna del objeto, slo la
punta del iceberg (figura 16).

618

Figura 16: Objeto empalado con lesin bronquial, el objeto impide la progresin del neumotrax

B) Lesiones pleurales
1 - Hemotrax: puede ser uni o bilateral, solo o asociado a neumotrax. Se
manifiesta por los sndromes compresivos y hemorrgicos ya descriptos. En realidad
se describe como lesiones en que raramente su etiologa es pleural, la inmensa
mayora de las veces el hemotrax tiene causa pulmonar o de vasos intercostales.
Antiguamente se divida en grados en base a la altura alcanzada por el nivel
lquido en una radiografa de trax de pie, y se indicaba la conducta.

619

G I: hasta el arco anterior de la 4ta costilla. Drenaje por toracotoma mnima por 5
espacio intercostal en lnea axilar media.
G II: entre los arcos anteriores de la 4 y 2 costilla. Drenaje o toracotoma.
G III: por encima del arco anterior de la 2 costilla. Toracotoma amplia.
Esto es poco prctico y totalmente inexacto dado que los grados radiolgicos no
expresan ms que el momento en que se obtuvieron las placas, adems poner al
paciente de pie puede generar situaciones peligrosas como la hipotensin ortosttica
o agravar lesiones pelvianas traumticas no detectadas; por lo tanto el diagnstico de
hemotrax se sospechar siempre que veamos un paciente con trauma puro torcico
o asociado a otras lesiones (politraumatizado), en quien se detecte ausencia de
murmullo vesicular normal en la regin dorsal baja del trax con matidez percutoria
en la misma rea, debiendo realizarse drenaje pleural rpidamente, y considerar la
gravedad de acuerdo al volumen evacuado de sangre (ms de 1500 ml se considera
hemotrax masivo y es indicacin de toracotoma) de entrada o controlando las
cantidades que se monitorean horariamente si de entrada no fuera masivo.
2 - Neumotrax: puede ser:
- abierto: se ve generalmente en traumatismos penetrantes, y su expresin clnica
es la traumatopnea. Se debe evaluar que la brecha no sea muy grande y ocluirla con
apsito pegado en tres lados del mismo;
- cerrado: en los traumatismos contusos pudiendo deberse a lesin por fragmentos
costales o por mecanismo de glotis cerrada. En todos los casos se realizar el drenaje
pleural con sello de agua.
3 - Quilotrax: es poco frecuente e indica lesin del conducto torcico. El
tratamiento es el drenaje de trax e hiperalimentacin, con nula ingesta de grasas por
boca. Si persiste el quilotrax durante cuatro semanas se puede intentar generar la
sinequia del espacio pleura (pleurodesis) o la ligadura del conducto torcico.
C) Lesiones pulmonares
Heridas penetrantes:
a) arma blanca: producen lesiones de bordes netos fciles de reparar. El
tratamiento puede ser el simple drenaje pleural o la sutura de pulmn. Se deben

620

sospechar lesiones ms graves que las pulmonares, asociadas a ellas si existe

inestabilidad hemodinmica o la herida se ubica en un rea limitada por las dos
clavculas por arriba, una lnea que pasa por los dos rebordes costales, por abajo y las
lneas medioclaviculares a ambos lados (zona de peligro).
b) arma de fuego: producen lesiones variables de acuerdo con el tipo de proyectil
(bala, perdigones, etc.) y la distancia del disparo. La gravedad de las lesiones
producidas en general es mayor que las de arma blanca por la energa de los
proyectiles, si el paciente est estable se debe intentar buscar radiolgicamente el
proyectil para descartar lesiones transfixiantes (pasaron por el mediastino) o
embolizacin si penetraron alguna cavidad del sistema cardiovascular.
c) heridas contusas: pueden producir:
- hematomas: es la acumulacin de sangre en el intersticio pulmonar, producen
generalmente imgenes redondeadas en la radiografa y evolucionan a la reabsorcin
en varias semanas, raramente se abscesan;
- contusin pulmonar: muchas veces grave, con hipoxia refractaria, necesidad de
asistencia ventilatoria prolongada y asociada muchas veces a otras lesiones con alta
morbimortalidad. Su tratamiento en general es en Terapia Intensiva;
- desgarros: son producidos por fragmentos costales, en general basta el drenaje
pleural y eventualmente la sutura pulmonar si persiste la fuga area;
- estallido pulmonar: reseccin pulmonar de acuerdo a la lesin.
D) Lesiones traqueobronquiales
En los traumas cerrados se ven sobre todo en compresiones bruscas
frecuentemente con mecanismo de desaceleracin. El 80% se localiza en la trquea o
bronquios fuentes.
En las heridas penetrantes, la localizacin puede ser cualquier punto del rbol
bronquial.
Clnicamente se puede observar:
enfisema mediastnico
enfisema subcutneo
neumotrax (que puede ser hipertensivo)

621

hemoptisis
disfona (por compresin del recurrente)
disnea, cianosis, estridor.
El enfisema mediastnico de la lesin traqueobronquial suele ser el ms grosero y
con rpida extensin a los prpados y bolsas escrotales.
Ante la sospecha, previo drenaje pleural uni o bilateral se debe solicitar
broncoscopa, intentar la canulacin de la va area sin ella puede producir ms dao
e imposibilidad de nuevos intentos.
En lesiones pequeas se har traqueostoma, o eventual sutura por cervicotoma o
toracotoma.
En lesiones tardas en que se produce estenosis y atelectasia se realiza reseccin en
manguito del segmento afectado. Si hay infeccin pulmonar debe procederse al
tratamiento antimicrobiano correcto antes de decidirse por resecciones pulmonares
asociadas.
E) Lesiones cardio pericrdicas y grandes vasos (aorta y sus ramas, VCS)
Ver captulo aparte.
F) Lesiones de esfago
Ver captulo aparte.
G) Lesiones del conducto torcico
Son muy raros. Se manifiestan entre el segundo y el dcimo da despus del
traumatismo. La naturaleza quilosa del lquido se demuestra con tincin con Sudan
III.
H) Lesiones diafragmticas (ver primera parte)
Las lesiones diafragmticas se acompaan generalmente de migracin de vsceras
abdominales al trax constituyendo una hernia diafragmtica. La migracin visceral
puede ocurrir en el momento del traumatismo o tiempo despus.

622

Pueden ser causadas por traumatismos penetrantes o contusos (estallido,

desinsercin). En el 95% de los casos son izquierdas y en el 5% derechas.
Se las clasifica en:
a) Inmediatas: su diagnstico puede ser preoperatorio o ser un hallazgo en la
operacin por otro motivo , debera sospecharse siempre para suturarlas siempre ya
que el diafragma no tiende a la cicatrizacin espontnea.
Las vsceras herniadas producen:
- Sndrome de compresin endotorcica.
- Sndromes funcionales por desplazamiento mediastnico.
- Sndromes digestivos por obstruccin o tironeamiento de vsceras.
b) Tardas: pueden diagnosticarse desde meses o aos despus del traumatismo. Y
pueden tener manifestaciones vagas como dispepsia, sndromes cardacos (arritmias)
o manifestarse por la complicacin vascular de las vsceras herniadas.
Clnicamente se puede sospechar por presencia de ruidos hidroareos en el trax,
en paciente con historia de traumatismo, no necesariamente toracoabdominal.
Rx trax de pie: triada clsica en el lado izquierdo:
imagen hidroarea en la base del trax;
ausencia de cmara gstrica;
desplazamiento mediastnico a la derecha.
Estudios contrastados: permitirn determinar qu vsceras ocupan el hemitrax.
Diagnstico
Examen clnico:
Interrogatorio: al enfermo cuando es posible y sino a los acompaantes. Se debe
obtener la mayor cantidad de datos posibles relacionados con la modalidad del
traumatismo y antecedentes patolgicos del traumatizado. Para no olvidar los
datos a obtener se puede recordar la sigla AMPLE:
A: antecedentes
M: medicacin
P: patologas conocidas
L: ltima (last) ingesta

623

 E : ecotxicos (drogas o alcohol)

Examen fsico: debe hacerse siempre con el enfermo desnudo en un ambiente clido
para prevenir la hipotermia. Establecer rpidamente siguiendo un orden: A B C D E
A: va area
B: ventilacin
C: circulacin
D: dficit neurolgico
E: exposicin
Se debe seguir ese orden sin salteo de etapas pues as es la importancia de cada
una; de nada vale intentar aliviar un taponamiento cardaco (punto C) si la va area
no se encuentra permeable, ya que no ingresa el combustible del organismo y la
muerte es segura. Diagnosticar y tratar cada parte en ese orden y el xito es ms
probable.
El manejo de la va area se debe realizar SIEMPRE con control de la columna
cervical, hasta descartar lesin de sta. La va area se puede asegurar sobre todo en
pacientes con deterioro de la conciencia, mediante intubacin traqueal habiendo
pasado por cnulas farngeas o simple mscara de oxgeno.
En el punto de ventilacin se diagnosticarn y tratarn las lesiones que se han
analizado ms arriba, poniendo nfasis en el neumotrax hipertensivo abierto o no,
el hemotrax y el trax paradojal.
En el punto de circulacin se diagnosticarn y tratarn las hemorragias visibles,
inicialmente con compresin de las heridas, se pondrn las vas de infusin de
lquidos, eventuales drogas y se aprovechar para tomar muestras de sangre y se
aliviar el taponamiento cardaco si hubiera.
En el punto de dficit neurolgico se evaluar el estado de conciencia despus de
corregido lo previo que podra haber sido causa del dficit por hipoxia y/o
hipovolemia.
El punto de exposicin se refiere a detectar otras lesiones posibles.

624

Laboratorio:
Se realizarn las tomas en el momento en que se coloquen las vas venosas, las
habituales son grupo y factor rh, hematocrito, glucemia, muestras para txicos, y, si
es mujer en edad frtil, test de embarazo. Luego de estas muestras bsicas se ver la
necesidad de otras como medio interno, etc.
Examen radiolgico:
1 - Radiografa simple de trax: en lo posible se la debe obtener con el paciente
sentado o de pie. Si esto no es posible se tomar con el paciente acostado incluso en
la tabla larga de transporte. Se buscar: hemotrax, neumotrax, ensanchamiento
mediastinal, enfisema mediastnico y subcutneo, fracturas costales y esternales,
desviaciones bronquiales, etc.
2 - Radiologa contrastada: angiografias: para evidenciar posibles lesiones de
grandes vasos en ensanchamientos mediastnicos; contrastadas de tubo digestivo:
para

demostrar

lesiones

esofgicas

(perforacin)

hernias

diafragmticas

traumticas.
Broncoscopa: cuando se sospecha lesin traqueobronquial o ante la presuncin de
broncoaspiracin, si hay hemoptisis amenazante o atelectasia.
Puncin pleural: para confirmar hemotrax, quilotrax o empiemas. Tambin la
puncin pleural se realiza como medida teraputica inicial en el neumotrax
hipertensivo para alivio de la hipertensin endotorcica seguido de drenaje pleural.
Esta puncin se realiza en el 2 espacio intercostal, en la lnea medioclavicular con un
catter tipo abocath n 14 (figura 17).

625

Figura 17: Puncin en neumotrax hipertensivo.

Pericardiocentesis: para confirmar hemopericardio. No se debe perder tiempo en

realizar una pericardiocentesis ante heridas en rea de peligro cardaco con paro
circulatorio donde est indicada la toracotoma inmediata en sala de urgencias.
ECG y ecocardiograma: en sospecha de lesiones cardacas sobre todo en trauma
cerrado. El monitoreo electrocardiogrfico es parte del punto de circulacin
mencionado antes como parte del ABCDE.
TAC: pese a no contar con ella en todos los centros es til para ver detalles de
estructura de los diferentes rganos, permite ver neumotrax no detectados en la
radiologa simple, y es muchas veces categrica para diagnosticar lesiones
diafragmticas; de todos modos se debe recordar siempre que solamente se realizar
si el paciente se logr compensar y es de buena praxis que el mdico acompae al
paciente al estudio.
Tratamiento:
En general se realiza la toracotoma en las indicaciones precisas ya explicadas y
cuando se presenten hemorragias importantes o recidivantes, hemoptisis severa o
lesiones asociadas cervicotorcicas o toracoabdominales.
En estos casos se preferir el abordaje por separado de las cavidades.
Excepcionalmente y por necesidad debido a lesiones de difcil acceso, se puede
justificar la toracofrenolaparotoma.

626

Tratamiento
1) Manejo inicial del traumatizado torcico:
Debe considerarse su atencin en tres situaciones distintas:
a) en el lugar del accidente;
b) durante el transporte;
c) en el hospital.
a) En el lugar del accidente:
I) asegurar va area permeable (desobstruirla);
II) control de la hemorragia externa (compresin);
III) inmovilizacin de las fracturas seas;
IV) suprimir la traumatopnea (cerrando la brecha torcica);
V) suprimir la respiracin paradjica por compresin de la zona mvil o
decbito sobre la lesin.
b) Durante el traslado:
Agregar una va de perfusin para reponer volemia, la va venosa puede obviarse
si el centro al que se traslada el paciente est a 10 minutos de distancia. Tratar de
mantener la va area permeable y una buena ventilacin, colocando suplemento de
O2. Estar atento a la aparicin del neumotrax hipertensivo para tratarlo con puncin
nicamente si se tienen frulas neumticas para inmovilizacin de fracturas y
reacondicionamiento inicial de la volemia.
Si el paciente presenta paro circulatorio se puede realizar la cardioversin.
c) Al llegar al centro hospitalario:
Al ingresar al hospital pueden presentarse dos situaciones:
Pacientes compensados
Pacientes descompensados que generalmente son politraumatizados, con
compromiso visceral mltiple. El manejo de estos traumatizados graves se puede
esquematizar en fases que en la prctica se cumplen casi simultneamente siguiendo
siempre el orden mencionado del A B C D E.
A) Va area: eliminacin de cuerpos extraos orofaringeos.

627

Cnulas farngeas oral o nasal

Intubacin oro o nasotraqueal
Cricotiroidotoma por puncin o quirrgica
Traqueostoma
B) Ventilacin:
Evaluar lesiones torcicas, identificando el trax mvil, la ubicacin central de la
trquea (desviacin traqueal puede expresar lo que ocurre en el mediastino, sobre
todo la hipertensin endotorcica), heridas perforantes y su ubicacin, presencia de
traumatopnea, presencia de murmullo vesicular anterior y posterior, percusin
anterior y posterior, etc.
C) Circulacin:
Control de las hemorragias externas con gasas compresivas, se colocarn dos vas
venosas de grueso calibre y perifricas para infundir bolo de suero para reanimacin
de 2 litros por considerar hipovolmico a todo traumatizado. En el momento de
colocar las vas se toman muestras de sangre, se colocar monitor cardaco, se medir
la tensin arterial, se vern las caractersticas del pulso, los ruidos cardacos; en el
cuello previamente observado se buscar ingurgitacin yugular que podra estar
expresando un taponamiento cardaco.
D) Dficit neurolgico:
Este puede deberse a mala perfusin o hipoxia, por lo que es una vez ms
destacable la importancia de seguir el orden A B C D E, antes de atribuir el dficit
neurolgico a causas craneales y no haber corregido lo previo.
E) Exposicin:
Tratar de descubrir otras lesiones menos peligrosas para la vida pero en las que se
podra actuar en forma diferida, como lesiones de miembros, heridas en cuero
cabelludo, etc.
Consideraciones teraputicas urgentes
- punciones seguido de drenaje en neumotrax hipertensivo;
- punciones en taponamiento cardaco;

628

-toracotoma en paro cardaco, sobre todo heridas penetrantes en rea

cardaca; se utiliza la toracotoma anterior izquierda buscando la fuente de
hemorragia e iniciando el masaje cardaco.
Una vez estabilizado el enfermo nos hacemos las siguiente preguntas:
1 - Puede ser tratado aqu o necesita de mayor complejidad?
2 - De seguir aqu necesito de otra medida urgente?
3 - Qu estudios complementarios necesito para lograr el diagnstico correcto
de las lesiones y elegir su tratamiento definitivo?
2) Tctica teraputica general
Eleccin del tratamiento definitivo, luego de las medidas teraputicas iniciales.
A - Magnitud del hemotrax
Luego del drenaje pleural se decidir una conducta ms agresiva de acuerdo a si
es masivo o no (1500 ml). De no ser masivo se controlar el dbito horario siendo
indicacin de operar si persiste saliendo 150 ml por hora durante 4 o 5 horas, o si se
pierde 500 ml en 2 horas.
B - Modalidad del traumatismo
Tienen indicacin de toracotoma:
- las heridas penetrantes en el rea cardaca (por dentro de ambas lneas
hemiclaviculares):
- heridas en la parte baja del trax (por la posibilidad de lesiones abdominales o
diafragmticas);
- proyectiles que pasan de un hemitrax a otro por la posibilidad de lesiones
mediastnicas (transfixiantes);
- proyectiles que quedan en las zonas hiliares por la posibilidad de decbito sobre
estos vasos y posterior embolizacin (figura 18).

629

1
5

Figura 18: Zonas anatmicas del trax : 1) cervicotorcica, 2) rea cardaca, 3) abdominotorcica, 4)
lateral, 5) transfixiante (las reas 2 y 5 tienen indicacin de toracotoma inmediata).

C Lesiones orgnicas especficas

Tienen indicacin de toracotoma:
hemopericardio;
algunos casos de respiracin paradjica;
lesin de aorta o sus ramas;
hernia diafragmtica;
lesiones traqueobronquiales;
grandes defectos de la pared torcica;
empalamiento;

630

 hemoptisis severa;
necesidad de masaje cardaco ms lesin fractura cervical;
lesiones esofgicas.
D Evolutividad del cuadro inicial
Realizar toracotoma ante persistencia de hemorragia o fuga area persistente por
los drenajes.
3) Tctica y tcnica en lesiones orgnicas especficas
1 - Lesiones parietales
a) Fracturas costales simples: seguir evolucin clnica y radiolgica. Lo
fundamental es la analgesia para evitar el crculo vicioso de atelectasia y neumona
debido al dolor (deprime ms el dolor que una dosis controlada de morfina), puede
ser medicamentosa y de no ser suficiente se realiza el bloqueo anestsico de los
nervios intercostales; siempre se tendr en cuenta la ubicacin del paquete intercostal
en el espacio infiltrando en el borde inferior de la costilla superior, aspirando
previamente para evitar la inyeccin intravascular (figura 19).

Figura 19: Bloqueo anestsico intercostal.

b) Fracturas costales mltiples con trax mvil: procedimientos menores,

fisioterapia respiratoria y analgesia. Existen varios mtodos para mantener inmvil al
volet:

631

1- traccin esqueltica: es un procedimiento de necesidad.

2- osteosntesis quirrgica: de eleccin y sobre todo si se interviene por
lesiones intratorcicas, realizando la osteosntesis al final.
3- fijacin neumtica interna por asistencia respiratoria mecnica (ARM):
suprime el movimiento paradjico, ya que la presin positiva inspiratoria del
respirador volumtrico hace que tanto el segmento mvil como el resto de la pared
torcica se expandan en forma pareja. Este proceder es de eleccin cuando tenemos
un enfermo politraumatizado grave con insuficiencia respiratoria y lesiones
asociadas (traumatismo de crneo, etc.) que no puedan en ese momento tolerar una
anestesia general.
c) Fractura de la primera costilla: cuando se localiza en la parte media est
indicada extraccin para evitar lesiones vasculares. Es conveniente el abordaje por
toracotoma y no por va axilar ni cervical.
d) Otras: neumotrax abierto: se debe cerrar la brecha y colocar un drenaje en otro
lugar del trax, evaluando luego si necesita ser operado. Empalamiento: los objetos
empalados en el trax deben extraerse solamente, una vez efectuada la toracotoma.
2) Lesiones pleurales
Los neumotrax traumticos siempre deben ser drenados (distinto de los
espontneos), ya sean stos por traumatismos abiertos o cerrados. Su evolucin
posterior nos dar la conducta a seguir (ver neumotrax espontneo).
3) Lesiones pulmonares
Las heridas lineales (por ejemplo de arma blanca) se suturan con material
reabsorbible. La reseccin pulmonar se realiza cuando hay desgarros pulmonares
extensos, irreconstrubles, o estallidos pulmonares o lesiones que involucren vasos
importantes y con el slo objeto de lograr la hemostasia, o lesiones bronquiales
irreparables.
- Contusin pulmonar: comnmente est presente en los traumatizados graves
pudiendo evolucionar en los casos graves al pulmn hmedo o pulmn de shock,

632

cuyo tratamiento se describe en ese captulo (restriccin lquida, corticoides,

diurticos y ARM con PEEP). Es habitual encontrarla asociada a trax mvil.
4) Lesiones traqueobronquiales
a) Lesiones traqueales: si son pequeas (1/3 circunferencia) se puede intentar
tratamiento conservador por traqueostoma. Cuando son mayores deben operarse. Si
son descubiertas en agudo se operan por toracotoma derecha o cervicotoma y
generalmente se logra la sutura directa. Si son de diagnstico tardo con estenosis
traqueal habra que abordar por cervicoesternotoma con reseccin de la estenosis y
sutura terminoterminal.
b) Lesiones bronquiales: las que requieren tratamiento son las lesiones de los
bronquios fuentes y cuando se diagnostican precozmente se pueden suturar con
cierta facilidad; cuando se diagnostica tardamente: si hay estenosis con infeccin
pulmonar o si hay estenosis total con atelectasia se har reseccin en manguito
conservando el parnquima distal segn el estado pulmonar.
5) Lesiones cardiopericrdicas y grandes vasos
(Ver

captulo

correspondiente).

Slo

insistiremos en el diagnstico

de

taponamiento cardaco: hipotensin arterial (pulso de baja amplitud), hipertensin

venosa (ingurgitacin yugular), ruidos cardacos alejados (figura 20).

Figura 20: Taponamiento cardaco por acumulacin rpida de sangre en cavidad pericrdica.

633

6) Lesiones de esfago
(Ver captulo correspondiente).
7) Lesiones del conducto torcico
El tratamiento inicial es conservador, mediante avenamiento pleural e
hiperalimentacin. Si en cuatro semanas no se ha suprimido el dbito quiloso debe
intentarse la ligadura quirrgica del mismo tratando de identificar la altura de la
lesin para decidir la va de abordaje (cervical, torcica, toracoscpica).
8) Lesiones diafragmticas
En el perodo inmediato la va de abordaje puede ser tanto abdominal como
torcica y estar determinado por las lesiones asociadas. Se reducen las vsceras
herniadas y luego se cierra la brecha diafragmtica con puntos separados de material
irreabsorbible.
En perodo tardo la va de eleccin es torcica (7 espacio intercostal) en estos
casos hay que tener preparada una malla protsica para el cierre pues no siempre se
pueden afrontar los bordes. Si hay complicaciones y hay que realizar resecciones
intestinales se reducen las vsceras al abdomen y se agrega una laparotoma para
completar la intervencin. Esto evitar contaminar la cavidad pleural y posterior
desarrollo de empiema.
Traumatismos combinados
Son los asociados con traumatismos de zonas vecinas: toracoabdominales y
cervicotorcicos.
Traumatismos cervicotorcicos
Son generalmente producidos por heridas penetrantes de arma de fuego.
El compromiso ms serio es vascular (cartidas, subclavias), nervioso (plexo
braquial) de la va area y del esfago.
Las lesiones sern tratadas por vas combinadas o separadas segn los casos.

634

Traumatismos toracoabdominales
Son los que producen lesiones torcicas y abdominales al mismo tiempo. Pueden
ser toracoabdominales propiamente dichos o combinados, segn el diafragma est o
no lesionado.
Clnicamente, se suman al cuadro torcico agudo los sndromes traumticos
abdominales, fundamentalmente hemorrgico, por lesin de vscera maciza y/o
perforativo por lesin de vscera hueca.
En las heridas penetrantes somos partidarios de la exploracin quirrgica
sistemtica. Por ello, los procedimientos diagnsticos nos interesan particularmente
para los traumatismos cerrados. Los esenciales son: examen clnico, la radiologa
simple, TAC y ecografa.
Tctica teraputica: se puede hacer un abordaje por separado o simultneo de
ambas cavidades.
1) Abordaje simultneo de ambas cavidades:
Toracofrenotomas: consiste en la realizacin de una toracotoma baja en 6 o 7
espacio intercostal, ms la apertura del diafragma. Con esta va se puede explorar
satisfactoriamente en el hemiabdomen superior pero se debe estar preparado para
cambiar de tctica si la situacin lo requiere.
Indicacin:
heridas penetrantes en la parte baja del trax con componente lesional
endocavitario en la radiografa de trax;
heridas de bala bajas con perforacin diafragmtica;
trauma cerrado de la base del trax con indicacin quirrgica con ecografa o
lavado peritoneal diagnstico positivo;
herida de bala que entra en el trax con indicacin quirrgica y que en el
rastreo radiolgico del proyectil se encuentra en el abdomen;
cuando en una toracotoma se encuentra herida de diafragma no sospechada.
Toracofrenolaparotomas: necesidad de cohibir hemorragias graves de abdomen
y trax, o lesiones de difcil abordaje por una sola cavidad como por ejemplo lesiones
hepticas o lesiones de venas suprahepticas o vena cava inferior retroheptica.

635

2) Abordaje por separado de ambas cavidades:

- heridas penetrantes independientes;
- confirmacin preoperatoria de lesin de vscera hueca con el objeto de no
contaminar la cavidad torcica.
Se explorar primero la cavidad con mayor probabilidad de hemorragia grave.

636

Bibliografa
Dellatorre, Gmez, Greco, Grinspan. Ciruga Torcica, Manual de Procedimientos. Ed. El Ateneo.
Dellatorre, Grinspan. Ciruga Torcica, Manejo clnico quirrgico. Ed. El Ateneo.
H. LeBrigand. Tratado de Tcnica Quirrgica, tomo 3, Aparato respiratorio, mediastino, pared
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Edmunds Jr., Norwood, Low. Atlas de Ciruga Cardiotorcica, Ed. El Manual Moderno.
Enciclopedie Mdico Chirurgicale, Trax et Mediastin.
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American College of Surgeons. Curso ATLS.
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Nyhus, Condon. Manual de Teraputica Quirrgica. Ed. Salvat.
Reilly, Neira. Relato Oficial del 50 Congreso argentino de Ciruga Torcica, 2006, Traumatismos
de Trax.

637

HIDATIDOSIS PULMONAR
Dr. N. Lucilli

Definicin y concepto
La hidatidosis es una enfermedad parasitaria, agrupada dentro de las helmintiasis
(es decir, que viven en el intestino de algn vertebrado) producida por el embrin
hexacanto de la Taenia Equinococcus o Echinococcus granulosus. Este parsito
desarrolla su ciclo reproductivo en el perro (husped definitivo, donde crece la tenia
adulta) y en los bovinos, ovinos, caprinos, porcinos y humanos (huspedes
intermediarios, en estado larval que forma los quistes).

Ciclo del Equinococcus granulosus.

La tenia es un verme de 4 a 6 cm de largo que habita en el intestino del perro,

consta de una cabeza provista de cuatro ventosas con ganchos que la fijan a la pared
entrica y una cadena constituida por tres anillos, el ltimo de los cuales est cargado
de huevos que se van desprendiendo, incorporndose a las heces del canino
contaminando el suelo en donde caen. Estos huevos contienen el embrin hexacanto
que contina su ciclo en alguno de los huspedes intermediarios antes mencionados
(a los que llegan a travs de verduras u otros alimentos contaminados con

638

deyecciones de perros, leche o agua sin hervir o convivencia inadecuada con perros
domsticos en condiciones de precaria higiene) en los que desarrollan los quistes
hidatdicos; el ciclo se cierra con la ingesta por parte de los caninos de vsceras
infestadas de animales de los diversos ganados antes enunciados con la generacin
de una nueva tenia y reinicio del ciclo.

La larva forma el quiste causante de la enfermedad denominada equinococosis o

hidatidosis. Esta larva est constituida por una membrana blanco-nacarada en la que
se distinguen dos capas: una cuticular externa y una interna germinativa o prolgera
que posee mltiples y pequeas vesculas que se desprenden y sobrenadan
libremente en el lquido cristalino, cristal de roca, derivando de ah el nombre de
hidtide (vescula de agua).
Estas vesculas, visibles a simple vista, poseen cada una entre 15 y 20 esclices
(deben ser buscados microscpicamente en los lquidos obtenidos por punciones o
secreciones bronquiales para el diagnstico); cada esclex representa una cabeza de
tenia capaz de desarrollar un parsito adulto cuando llega al intestino del perro, pero
adems puede generar otra vescula hidatdica en el husped intermediario, ejemplo:
al romperse un quiste hidatdico (QH) pulmonar puede generar hidatidosis pleural.
Incidencia y epidemiologa
Conocida y tratada eficientemente en nuestro pas desde fines del siglo XIX, se
trata de una enfermedad del ambiente rural, en la que es necesaria la triada: hombreperro-ganado. Nuestro pas presenta zonas ganaderas endmicas propicias para el
auge de la hidatidosis como:

639

- la Patagonia incluyendo el sur de Cuyo;

- el noroeste de Crdoba, involucrando sus lmites con La Rioja y Catamarca;
- la Mesopotamia, extendindose regionalmente tambin a Uruguay y el sur de
Brasil.
Tambin est presente en otros pases como Chile, Per, Bolivia, Francia (fueron
pioneros los trabajos de Flix Dv, hidatidlogo francs, en la dcada del 40 del
siglo pasado) y otros baados por el mar Mediterrneo.

La hidatidosis pulmonar (HP) predomina en adolescentes y adultos jvenes

afectando a ambos sexos por igual, tampoco existen diferencias entre el pulmn
derecho o el izquierdo con una ligera predileccin por los campos pulmonares
medios e inferiores.

640

Distribucin del QH pulmonar en una serie de 101 casos.

Fisiopatologa y anatoma patolgica

La HP puede ser primitiva (comprende la mayora de los casos) o secundaria.
En la forma primaria el embrin llega al pulmn por la va sangunea, luego de ser
absorbido por va digestiva, alcanza la circulacin portal, sortea el filtro heptico,
gana las cavidades derechas cardacas y a travs de las arterias pulmonares llega al
pulmn, quien constituye el segundo filtro (luego del hgado) para la circulacin y
localizacin del embrin hexacanto; en los raros casos que sorteando el hgado y el
pulmn llega al ventrculo izquierdo para asi alcanzar la circulacin general, puede
establecerse en cualquier localizacin del cuerpo humano.

641

cubierta

Parsito

Estomago

Intestino
S. porta

Hidatidosis Heptica

HGADO

Rion

Otras localizaciones

VCI

Huesos

AD

Peritoneo

VD

a. pulm

Aorta

Msculo Cardaco

V. pulmonar

PULMON
Hidatidosis Pulmonar

Una vez enclavado en el parnquima pulmonar, el embrin al hidratarse se

transforma en una pequea vescula que luego de un mes mide aproximadamente un
tercio de milmetro, si bien es conocido el axioma que el quiste hidatdico crece 1 cm
por ao, la bibliografa mdica infantil lo desvirta dado que existen publicaciones
de quistes de 12-15 cm en nios cursando la primera dcada de la vida. Seguramente
la particular relacin entre cada husped-parsito marcar la velocidad de
crecimiento.
La forma secundaria es poco frecuente y producto de una siembra local por rotura
traumtica o quirrgica de un QH pulmonar conocida como hidtidopleura, esta
situacin es mucho ms frecuente en el peritoneo que en el trax.
Anatomopatolgicamente la lesin pulmonar est constituida por la vescula
hidatdica propiamente dicha con su pared (cuticular y germinativa, como ya lo
hemos expresado) y su contenido o lquido hidatdico, y adems por la adventicia
dependiente de reacciones tisulares del husped, tales como parnquima colapsado,
congestivo, fibrosado y/o hialinizado de importancia quirrgica dado que algunas
operaciones la consideran como plano de clivaje para la exresis.

642

Dibujo de un QH pulmonar con sus capas:

1.- cuticular
2.- germinativa
3.- lquido hidatdico
a y b.- adventicia con tejido irrecuperable y recuperable respectivamente, plano
quirrgico de clivaje.

Quistes hidatdicos pulmonares, piezas quirrgicas.

Cuadro clnico y evolucin

Las manifestaciones clnicas son sumamente variables y dependen del estadio
evolutivo del quiste, en un comienzo cuando el QH es simple o hialino slo
comprime y desplaza al parnquima pulmonar circundante, en estas circunstancias
es asintomtico, 35% de los diagnsticos son por hallazgos radiolgicos en pacientes
oligosintomticos; en la mayora de los casos la HP se manifiesta cuando el quiste se

643

complica y aparecen la vmica o hidatidoptisis por comunicacin bronquial (el

paciente relata haber arrojado lquido salado y trozos de membrana como clara de
huevo) el dolor torcico, la tos, la fiebre por infeccin o la hemptisis por
compresin de los vasos intraparenquimatosos, como las manifestaciones clnicas
relevantes.
El QH pulmonar puede romperse a consecuencia de un traumatismo, por tos o
espontneamente hacia el rbol bronquial o hacia el espacio interpleural ocasionando
en esta ltima eventualidad sntomas generales de tipo anafilctico. Es excepcional el
implante secundario en pleura porque los quistes hidatdicos pulmonares rara vez
poseen vesculas hijas.
Diagnstico
La procedencia geogrfica del paciente desde una zona endmica, los signos y
sntomas de alergia o hipersensibilidad junto con la semiologa respiratoria, los
mtodos auxiliares de diagnstico por imgenes y el laboratorio son los pilares para
confirmar la sospecha clnica de hidatidosis pulmonar.

QH pulmonares bilaterales.

De todos los signos clnicos como la tos, el dolor torcico, la disnea o la hemptisis
el de mayor valor es la hidatidoptisis o vmica hidatdica, que suele ser brusca,
masiva y dramtica. Cuando se eliminen vesculas hijas habr que pensar en un
origen extrapulmonar ya que los quistes pulmonares son casi siempre univesiculares,
adems rara vez se calcifican. El examen de esputo es de valor slo si permite el

644

hallazgo de esclices o membranas. La tincin con bilis certifica la propagacin de un

QH heptico evolucionado hacia el trax y abierto en un bronquio, dicho episodio es
inefable e inolvidable para el paciente por lo desagradable.

QH hepticos a evolucin torcica, abiertos a bronquio y pleura.

Clsicamente el simple par radiolgico de trax convencional de frente y perfil ha

sido suficiente para el diagnstico, hoy complementado y mejorado por la
tomografa computada de alta resolucin y la resonancia nuclear magntica, sta
ltima muchas veces innecesaria. La imagen del QH no complicado suele ser la de
una lesin en moneda, es decir una opacidad homognea, de lmites netos, circular
u ovoide (Taiana insista en que en las Rx de pie la opacidad adquira forma
piriforme por accin de la gravedad en su contenido lquido).

645

Signo del camalote en distintos decbitos.

Ivanissevich describi el signo de la muesca en el borde definido del QH

pulmonar producto del contacto con el tejido rgido de un bronquio; con la
complicacin del quiste, la evacuacin parcial del mismo y la entrada de aire se
mencionan varios signos radiolgicos como el perineumoquiste vesicular ( cuando
ingresa una pequea cantidad de aire entre la adventicia y la cuticular), signos del
doble arco o del camalote de acuerdo a la cantidad de aire ingresado, de la
interfase aire-lquido y de las membranas sobrenadantes.

Rx frente y perfil que muestran signo del menisco en pulmn derecho y del doble arco
en el izquierdo.

646

TAC que muestra QH en pulmn derecho.

La ultrasonografa pleuropulmonar es de relativa utilidad ya que el parnquima

pulmonar circundante ventilado obstaculiza la precisin en las imgenes y no aporta
ni mejora otros mtodos como Rx o TAC.
La broncoscopa no aporta datos relevantes y la puncin transparietotorcica est
contraindicada por riesgos de ruptura y/o diseminacin pleural.

Ecografa pleuropulmonar.

Los exmenes bsicos de laboratorio no muestran cambios relevantes, es de

esperar una discreta eosinofilia propia de cualquier parasitosis, las reacciones de
fijacin de complemento de Imaz-Lorentz-Ghedini o la intradermorreacin de Casoni
no son seguras ni constantes y dejaron de tener vigencia en la actualidad.
Las pruebas ms comnmente usadas son:
ELISA

(Enzime

Linked

Inmunosorbent

Assay):

es

uno

de

los

mejores

mtodos prcticos por su sensibilidad. En poblacin sin sntomas posee una

647

sensibilidad elevada (63 %) considerndose como lnea de corte (patolgico) un ttulo

igual o mayor a 8. La tasa de falsos positivos es inferior al 3 %. Todo caso con ttulo
de 8 o mayor ser considerado como un posible portador de hidatidosis (85% de
posibilidad). Ttulos entre 5 y 8 presentan probabilidad de hidatidosis en el 56% de
los casos. Los pacientes sintomticos con ttulos iguales o mayores de 5 tienen un
indudable valor diagnstico.
Western Blot: este mtodo describe la separacin de extractos antignicos. Las
bases para la inmunodeteccin son similares que la tcnica ELISA.
ARCO 5-DD5 test (doble difusin): est basada en la deteccin de anticuerpos en el
suero del paciente contra el antgeno 5 del lquido hidatdico. En aquellos
pacientes operados puede observarse un aumento inicial, especialmente si se ha
derramado lquido hidatdico. Se cree que luego de 24 meses de haber concluido el
tratamiento, tanto farmacolgico como quirrgico, las bandas desaparecen, a pesar
de eso, la reserva de anticuerpos puede persistir mucho ms tiempo y por
consiguiente dando pruebas positivas.
HAI (hemoaglutinacin indirecta): tiene alta sensibilidad permitiendo adems el
seguimiento y estudio de mltiples sueros. Requiere pequeas cantidad de antgeno
y presenta escasas reacciones cruzadas con otros parsitos.
IEF (Inmunoelectroforesis): ha sido considerado el test de referencia por su
especialidad. Su lectura est basada contra el antgeno 5 del lquido hidatdico total.
Ha demostrado positividad en sueros de pacientes portadores de equinococcosis
alveolar y de cisticercosis. Dentro de las desventajas, es que se requiere cierta
experiencia para la correcta identificacin del arco 5 y adems se necesita cantidad de
antgeno suficiente.
IFI (Inmunofluorescencia indirecta): tiene buena sensibilidad y especificidad. Los
antgenos que se utilizan son preparados de esclices.
AC (Antgeno circulante): la identificacin de antgenos circulantes especficos, es
un avance reciente que beneficia la deteccin del quiste hidatdico, no influenciado
por su ubicacin y que tendra capacidad para evaluar el seguimiento de paciente en
tratamiento.

648

Tratamiento
El tratamiento de la HP es preponderantemente quirrgico. Existen adems
alternativas mdicas complementarias tales como la teraputica biolgica de B.
Calcagno, hoy perimida y reemplazada por drogas, que a travs de vacunas
elaboradas con distintos componentes del parsito, mediante inmunizacin activa
conducira a la muerte del mismo, til para la posterior e ineludible ciruga.
El tratamiento farmacolgico de demostrada efectividad es con parasiticidas,
antihelmnticos como el mebendazol y el albendazol, ste en dosis para adultos de
800 mg/da, en ciclos de 28 das con intervalos de 14 de descanso entre los mismos;
tales ciclos pueden repetirse a lo largo de meses si es necesario. En pacientes cuyo
peso es menor a 60 kg la dosis es de 15 mg/kg/da con idntica periodicidad en la
administracin.
Su indicacin es como coadyuvante antes (a fin de desvitalizar al parsito ante la
eventualidad de posibles siembras quirrgicas) y/o despus de la ciruga o en los
excepcionales casos en que sta no es posible.
El objetivo de la operacin es la exresis del parsito sin contaminacin de los
tejidos adyacentes, reparando las lesiones ocasionadas en el husped y preservando a
ultranza el parnquima pulmonar sano. Precedidas por la intubacin selectiva con
tubo de doble luz para la anestesia general que preserva el parnquima pulmonar
sano ante una eventual rotura y diseminacin por la va area, todas las maniobras
quirrgicas estarn precedidas por el aislamiento del campo quirrgico con gasas
embebidas con soluciones hipertnicas, la eventual puncin y evacuacin para
esterilizar el quiste a fin de evitar la diseminacin y contaminacin pleural
intraoperatoria.
Es rica la historia de las distintas tcnicas quirrgicas por los aportes de la escuela
rioplatense descriptas para la remocin slo del parsito o del quiste en su totalidad.
Alejandro Posadas, en los quistes pequeos, perifricos y emergentes, no
complicados ni con apertura bronquial slo realizaba el parto de la hidtide con
simple cierre de la brecha adventicial; Vctor Armand Ugn, pionero de la ciruga
torcica uruguaya, agregaba a lo anterior la invaginacin de la cavidad residual
pulmonar; la operacin de Velarde Prez Fontana extirpa la hidtide y la adventicia

649

en su totalidad para luego cerrar los orificios bronquiales y cierra la cavidad

constituida por tejido pulmonar sano slo colapsado; el procedimiento de Allende
Langer es muy similar al anterior slo que punciona y aspira la hidtide como
maniobra inicial.

Procedimiento de Vctor Armand Ugon.

Tcnica de Ricardo Velarde Prez Fontana.

Probablemente, el procedimiento descripto por Sebastin Mabit para los quistes

hidatdicos hepticos en 1896 y preconizado por el grupo de Mario Brea para el
pulmn en que se evaca el lquido del quiste mediante puncin, luego se instilan
soluciones salinas hipertnicas (cloruro de sodio al 40%) para la esterilizacin y
posterior evacuacin de la larva, se reseca la mayor parte de la adventicia hasta la

650

zona profunda del quiste en donde la proximidad de grandes vasos y bronquios

hacen riesgosa e innecesaria su extirpacin total dejando slo un casquete, se cierran
los orificios bronquiales detectados para finalmente efecuar una sutura continua o
surjet marginal a fin de aplanar la cavidad a la vez de obtener una satisfactoria
hemostasia y aerostasia. La sencillez y seguridad de esta tcnica, avalada por su bajo
ndice de morbilidad, recidivas o secuelas, la recomiendan como probablemente la
mejor alternativa entre los distintos procedimientos resectivos y a la vez
conservadores.

Procedimiento de Mabit (para el pulmn, dejando un sector profundo de adventicia).

En la HP bilateral se interviene primero el lado ms afectado y con mayor

potencial de complicaciones, dejando para un segundo tiempo el lado contralateral.
En cuanto al abordaje de los quistes hidatdicos de hgado a evolucin torcica,
siempre deben ser resueltos por toracotoma, ampliacin de la brecha diafragmtica
y tratamiento del quiste heptico desde el trax.
La videotoracoscopa tiene an limitada indicacin en el tratamiento de los quistes
hidatdicos pulmonares debido al alto riesgo de ruptura y diseminacin pleural, se
han publicado casos aislados en localizaciones mediastinales, del pericardio y del
diafragma, es esperable que con el avance incesante de la biotecnologa e
instrumental quirrgico pronto se pueda ofrecer al paciente las ventajas cosmticas y
la pronta reinsercin social y laboral de la ciruga mininvasiva.

651

Impacto socioeconmico de la hidatidosis

La hidatidosis es una enfermedad de miseria, suciedad e ignorancia como la
llamaba Ivanissevich. No se ha logrado an un mtodo fcil, factible y rpido
de comunicacin con las comunidades en riesgo.
Se

deberan

implementar

verdaderas

campaas

sanitarias,

informando,

sensibilizando y motivando a la poblacin de las zonas endmicas; tras la decisin

poltica de las autoridades de turno, equipos mutidisciplinarios de salud constituidos
por mdicos, veterinarios, bioqumicos y agentes sanitarios deben coordinar y
desarrollar esta tarea.
Consideramos la escuela y la universidad como el mbito natural y central de
esta enseanza, el tratamiento de los perros infectados, faenar slo en instituciones
autorizadas, la adopcin y riguroso control de medidas preventivas adecuadas
posibilitarn la erradicacin de este evitable flagelo.
Ningn programa de prevencin tendr xito si no se cuenta con una legislacin
que permita la penalizacin de quienes no cumplen con las reglas establecidas.

Anhelamos, para un futuro no muy lejano, que la hidatidosis slo sea un captulo
histrico en los tratados quirrgicos de la medicina.

652

Bibliografa
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routinely giving albendazole to preschool children during child health days in Uganda: cluster
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653

ABSCESO DE PULMN
Dr. N. Lucilli

Definicin y concepto
Como regla general, absceso en cualquier sitio de la anatoma es una coleccin de
pus en una cavidad neoformada, es decir sin preexistencia de la misma; a diferencia
del empiema, que se denomina as cuando dicha coleccin asienta en una cavidad
anatmicamente preformada (ejemplo: pleural, vesicular, pericrdica). En lo que
respecta al pulmn, el absceso pertenece al captulo de las supuraciones y
necesariamente requiere de infeccin primaria circunscripta, necrosis de licuefaccin
del parnquima y posterior cavitacin.
La secuencia cronolgica es:
PACIENTE SANO

NEUMONITIS / NEUMONA

NEUMONA NECROTIZANTE

ABSCESO DE PULMN
Clasificacin, etiopatogenia y patologa
Desde un punto de vista prctico es til clasificar al absceso pulmonar (AP) como
primario (a partir de una neumona pigena inespecfica, en un parnquima sin

654

alteraciones previas) y secundario (a enfermedades previas tales como cncer,

tuberculosis, micosis, hidatidosis, quistes broncognicos, etc.).
La etiopatogenia puede agruparse en:
Primario en neumona por aerobios o anaerobios
Secundario a micosis (aspergilosis) o parasitosis (hidatidosis)
Secundario a broncoaspiracin
Secundario a obstruccin bronquial (neoplasias o cuerpos extraos)
Secundario a sepsis (embolias vasculares e infartos pulmonares)
Secundario a heridas o trauma que ocasionen hematomas pulmonares
Secundario a infecciones extrapulmonares adyacentes (mediastino, hgado,
etc.).
En los AP primarios es conveniente identificar si la enfermedad se adquiri en
la comunidad o en el ambiente hospitalario, pues el agente causal difiere en su
incidencia, en la eleccin para su antibiticoterapia y en su pronstico.
Las bacterias ms frecuentemente responsables de los AP primarios adquiridos en
la comunidad son estfilococos (formador de neumatoceles), estreptococos y
anaerobios residentes habituales de la boca, aunque en la mayora de los casos la
lesin es polimicrobiana, es decir causada por ms de un germen. La neumona
causada por enteropatgenos gram negativos es comn luego de aspiraciones
broncopulmonares por trastornos de la conciencia (alcoholismo, anestesia, coma),
siendo en estos casos el segmento apical del lbulo inferior derecho, conocido
tambin como segmento de Fowler o lbulo (por segmentacin pulmonar no es un
lbulo) de Nelson, por simple declive en el decbito dorsal como el sitio ms
afectado. Es fcil comprender que el estado de inmunodepresin predispone al AP.

655

PULMON DERECHO

PULMON IZQUIERDO

En posicin supina estos segmentos son

ms vulnerables a los abscesos por
aspiracin.

Anatomopatolgicamente distinguimos dos tipos de abscesos pulmonares:

Absceso simple
En este tipo de absceso se distinguen tres perodos o etapas:
1er perodo: se caracteriza por una congestin neumnica. El aspecto macroscpico
del absceso depender de su causa.
2do perodo: existe necrosis del parnquima, licuefaccin y secuestro.
3er perodo: se caracteriza por la evacuacin y la formacin de cavidades.
Una vez formada la cavidad hay que distinguir 3 caractersticas:
a) Contenido: es un pus amarillo-verdoso, cremoso, con restos del parnquima
necrosado.
b) Pared: existe tendencia a la limitacin del proceso. En los abscesos benignos
de corta duracin se forma una membrana pigena muy delgada que tapiza la
cavidad. En los casos de evolucin prolongada la membrana es gruesa y a veces
llega a esclerosarse.
c) Zona pericavitaria: est constituida por un halo de hepatizacin que
tambin puede llegar a fibrosarse. La zona pleural vecina al absceso se encuentra
adherida y engrosada, puede llegar a perforarse y dar lugar a un neumotrax o a
un pioneumotrax.

656

Absceso gangrenoso o ptrido

Este tipo de absceso presenta cavidades irregulares, de tamao variable. La pared
es gruesa. En el interior existe un lquido viscoso, amarillo grisceo de olor
nauseabundo. La zona pericavitaria puede constituir bloques neumnicos y alveolitis
de vecindad.

Rx. frente y perfil que muestra absceso de pulmn derecho.

Manifestaciones clnicas
Inicialmente los signos y los sntomas son los de una neumona, con fiebre, dolor
torcico, tos, disnea, expectoracin purulenta abundante y un sindrome de
impregnacin inespecfico; la hemptisis es infrecuente pero posible debido al
carcter necrosante y erosivo de esta entidad. Es sugestivo de AP o bronquiectasias el
drenaje postural (la broncorrea se incrementa con determinados decbitos) y en AP
crnicos o mal drenados puede observarse la osteoartropata hipertrofiante numica
o sindrome de Bamberger-Marie, caracterizada semiolgicamente por los dedos en
palillo de tambor.
Ante un sindrome febril por foco pulmonar con esputo ftido y abundante el
diagnstico diferencial del AP es con las bronquiectasias, con el quiste broncognico
infectado y con el cncer pulmonar abscedado. La ruptura de los abscesos a la pleura
ocurre en menos de un tercio de los casos lo que ocasiona un empiema o un
pioneumotrax.
Los AP secundarios representan un epifenmeno dentro del contexto sintomtico
de las respectivas enfermedades de base.

657

Diagnstico
Los

exmenes

de

laboratorio

mostrarn

eritrosedimentacin

acelerada,

leucocitosis y tal vez una discreta anemia, se debe investigar la bacteriologa directa y
cultivo del esputo seriado, pero el diagnstico se obtendr mediante las imgenes del
par radiolgico de trax (frente y perfil) y la tomografa computada. La imagen tpica
es la cavitada, que muestra un nivel hidroareo por prdida de sustancia conectada
con el rbol bronquial, la superficie interna de la cavidad debe ser regular y lisa
porque ante la presencia de mamelones (signo del pen) debemos sospechar el
cncer abscedado.

Rx y TAC que muestra absceso de pulmn izquierdo.

La fibrobroncoscopia es til para recorrer el rbol bronquial, reconocer tumores,

estenosis cicatrizales o cuerpos extraos. Adems las broncoaspiraciones y los
lavados bronquiales constituyen un excelente complemento teraputico.
Diagnstico diferencial

ABSCESO

Cavidades con contenido purulento. Se forman por la evolucin de

una neumona previa o por la aspiracin de material infectado en
pacientes alcohlicos o en coma.

CAVERNA

Cavidades de origen tuberculoso que se forman por la evacuacin del

contenido caseificado hacia un bronquio (vmica) y la organizacin de
una pared fibrosa.

NEUMATOCELE Cavidades de paredes finas. Generalmente en nios debido a una

neumona por estafilococo.

658

BULLA

reas delimitadas de enfisema mayores o iguales a 1 cm con una

pared menor de 1 mm de espesor. Consecuencia de un proceso
degenerativo.

QUISTE

Lesiones de contenido areo con paredes finas bien definidas (< 3 mm)
pueden ser congnitos (broncognicos) o parasitarios (hidatidosis,
amebiasis).

Quiste de pulmn.

Absceso pulmonar en TBC.

Carcinomas cavitados en pulmn izquierdo y derecho en distintos pacientes.

659

Signo del pen en tomagrafa lineal de trax.

Tratamiento
El tratamiento mdico resuelve ms del 90% de los AP oportunamente
diagnosticados, la antibiticoterapia emprica al comienzo y luego adecuada a la
bacteriologa y cultivo del esputo durante un mnimo de 3 semanas, sumado a la
kinesioterapia respiratoria, los drenajes posturales, la correcta hidratacin del
paciente, el soporte nutricional, control e higiene de focos bucodentales, la
fluidificacin de las secreciones mediante nebulizaciones, eventuales broncoscopias
para broncoaspiraciones y lavados bronquiales de acuerdo a la magnitud de la
broncorrea, relegaron la ciruga a tratar slo las complicaciones o los infrecuentes
casos de cronicidad por falta de respuesta teraputica.
El

tratamiento

quirrgico

contribuye

mediante

drenajes

percutneos

transparietotorcicos guiados por imgenes a modo de neumonostomas para

completar o mejorar una evacuacin incompleta del absceso o excepcionalmente
abordajes para resecciones pulmonares econmicas (se debe respetar a ultranza el
parnquima pulmonar sano) ante la cronicidad, el grosor parietal que perpeta la
cavidad (todo AP tiene un halo perifrico de neumonitis) o para tratar en los de
origen

secundario

su

enfermedad

dominante.

Destacamos

que

cualquier

procedimiento invasivo realizado con sedacin o anestesia debe cuidar los decbitos
y la eventual intubacin orotraqueal se har mediante intubacin selectiva con tubo
de doble lumen para evitar aspiraciones del pulmn sano contralateral.
El tratamiento mdico precoz y los antibacterianos disminuyeron drsticamente la
indicacin de ciruga en esta supuracin pulmonar; es de esperar que la desnutricin
y la indigencia social no refloten en el futuro esta enfermedad, hoy controlada.

660

Complicaciones y mortalidad
La complicacin ms frecuente es la apertura del absceso a la cavidad pleural
constituyendo un pioneumotrax que requerir el adecuado drenaje pleural.
La inaceptable mortalidad de 45% de los casos previa a la era antibitica, es hoy
menor al 2% en los adecuadamente tratados, menor al 8% en los que necesitaron
resecciones quirrgicas y alrededor del 22% en los inmunodeprimidos.
A modo de corolario queremos citar una celebrrima frase de Oscar A. Vaccarezza
(pionero en la fundacin de la Sociedad Argentina de Ciruga Torcica):
Foco neumnico paravertebral y aliento fetido en un ebrio consuetudinario que
acostumbra dormir la mona, sugiere absceso ptrido broncognico en el segmento de Nelson y
supone focos spticos orofauciales.

Agradecimiento
Al Dr. Mario Branda por cedernos gentilmente algunas de las ilustraciones.

661

Bibliografa
Karcic, Arsad A. and Karcic, Edin. Lung abscess. The Journal of Emergency Medicine, Vol. 20, No. 2,
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Boretti, J. y Lovesio, C. Ciruga. Ed. El Ateneo, 1989.
Ferraina, P. y Oria, A. Ciruga de Michans. Ed. El Ateneo, 2002.
Hagan, J. L. and Hardy, J. D. Lung abscess revisited: a survey of 184 cases. Ann Surg 1983; 197:
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Masciarelli, P.; Negri, M.; Kantor, B.; Bonnor, A.; Monzn, D.; Di Biasio, A.; Gidekel, L.; Celentano,
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Mdica de la Universidad Nacional de Rosario, sita en www.clinica-unr.org
Sabiston, D. y Spencer, F. Gibbon-Ciruga Torcica. Ed. Salvat, 1980.
Schwartz, S.; Shires, G. y Spencer, F. Principios de Ciruga. Ed. Interamericana, 1989.

662

CLNICA Y TRATAMIENTO QUIRRGICO

DE LAS AFECCIONES DE LA PLEURA
Dr. J. M. Campana

La pleura
Fundamentos para el diagnstico y tratamiento de su patologa
Una estructura membranosa, derivada del tejido mesenquimtico, con clulas
mesoteliales montadas sobre una lmina fibroelstica ricamente poblada de
elementos vasculonerviosos y linfticos, se encarga de cubrir, por una parte, el lado
interior de la pared torcica, el mediastino y el diafragma. En las dos zonas citadas en
primer trmino, la ya citada lmina fibroelstica permite la separacin, con pocas
dificultades, de la membrana mesotelial que da ttulo a este captulo.
Por otra parte, merced a una serie de repliegues, tambin envuelve al pulmn en
su totalidad. Por una sencilla razn de topografa se las designa como pleura parietal a
la primera y visceral a la ltima que, a diferencia de la anterior, contina su trayecto
junto a los tabiques situados entre los lobulillos del pulmn, aportando en su
recorrido la inervacin e irrigacin de los mismos. Esta pleura visceral ofrece
dificultades para su separacin en la regin del diafragma y del pericardio por no
encontrarse all las condiciones de soporte laxo como el citado en el prrafo anterior.
Pese a las enseanzas de los sabios anatomistas, los cirujanos no hemos corregido
este modismo que dara la impresin de sealar a dos hojas diferentes y no a una
sola. Con el agregado de que en ambos hemitrax, y en forma absolutamente
independiente para los dos, su recorrido forma una cavidad habitualmente calificada
como virtual ya que se hallan en ntimo contacto conteniendo, entre ambas, 2 a 3 ml
de lquido para su mejor lubricacin y deslizamiento. Para una mejor comprensin

663

de esto solemos citar su parecido con las dos lminas adosadas mediante unas pocas
gotas de lquido en los parabrisas inastillables de los vehculos modernos.
Esta cavidad virtual tiene una caracterstica fundamental: su presin negativa en
el sentido de ser subatmosfrica. Esto quiere decir, por debajo de los valores de la
presin atmosfrica.
Veamos la variacin de la misma de acuerdo al momento de cada movimiento
respiratorio: durante la inspiracin la mencionada presin desciende a valores de -8 a
-10 cm de agua favoreciendo al gradiente que har ingresar aire en el pulmn.
Durante la espiracin alcanzar los -2 a -4 cm de agua para favorecer la exhalacin
del aire contenido en la va area. Como podr comprobarse, esta circunstancia de
negatividad desempea un papel relevante en la mecnica respiratoria, y su ya
mencionada condicin de negatividad est producida, fundamentalmente, por la
oposicin de fuerzas de la elasticidad del tejido pleural y retractilidad del pulmonar
versus la pared costal con su ya probada rigidez.
El derrame pleural (pleuresa)
Cuando al examen clnico los fondos de saco costofrnicos o pericardiofrnicos se
hallen ocupados, la matidez acompae a tal hallazgo y la radiologa lo certifique,
estaremos frente a un derrame pleural cuya etiologa deberemos dilucidar.
Es, ante todo, de carcter imperativo precisar la ubicacin topogrfica de tal
derrame para lo cual ser de gran provecho la telerradiografa del trax en posicin
frontal y, luego de examinarla, del perfil correspondiente al lado de la lesin. Todo
otro examen radiolgico, en este momento, no aportar mayores datos que los que
inicialmente se necesitan. La tomografa axial computarizada del trax, har ver al
examinador, por lo general, un contenido lquido en los planos inferiores de cada
corte determinado por la posicin del paciente en la mesa del aparato y debido a
condiciones inherentes a la presin endopleural.
Dichas radiografas deben ser exhaustivamente analizadas, buscando no
solamente en ambas cavidades pleurales el origen del derrame, sino tambin en el
parnquima pulmonar la existencia de lesiones de aparicin reciente o crnica que
puedan tener relacin con aquel. No est de ms repetir que no solamente la pleura

664

del paciente est enferma sino que debe ser examinada en el contexto de la totalidad
del mismo.
Dos son, fundamentalmente, los mecanismos por los que puede haber lquido que
se ponga de manifiesto en la cavidad serosa que nos ocupa: si la tensin hidrosttica
aumenta y/o disminuye la osmtica, el lquido ser un trasudado, tal como se puede
ver en la insuficiencia cardaca. Si, en cambio, se est ante la presencia de una
permeabilidad capilar por encima de lo normal, o se encuentren factores
correspondientes a una obstruccin de los vasos linfticos, se tratar de un exudado.
Estas ltimas circunstancias explican el tenor ms elevado de protenas que tiene el
exudado.
La interpretacin de los exmenes de laboratorio que comprobarn el tipo de
lquido obtenido mediante la puncin u otro mtodo de extraccin, se tratarn en el
captulo de empiema.

Microscopa de pleuritis aguda.

De pleuritis crnica, fase de organizacin.

Empiema pleural
El tema empiema pleural es diariamente examinado durante cada una de las
consultas mdicas relacionadas con los pacientes que son derivados a las reas de
ciruga torcica y/o neumonolgica, comparando, al mismo tiempo, los resultados
obtenidos mediante el uso de distintos mtodos de diagnstico, pero tambin,
haciendo el examen exhaustivo de los hallazgos clnicos, semiolgicos y de los
mtodos auxiliares con relacin a los distintos estadios en los que se encuentra la
enfermedad.

665

La compulsa arroja resultados sumamente dismiles, poniendo de manifiesto un

accionar que, en general, es casi siempre vacilante en la teraputica, permitiendo el
desarrollo de una entidad nosolgica en cuyos momentos iniciales podran haber
tenido xito un par de medidas simples y, sin embargo, se permiti su avance hacia
un estado de gravedad que puede comprometer la vida del enfermo.
El futuro de un empiema pleural debe resolverse en las primeras horas o durante
las primeras maniobras realizadas. Un buen diagnstico, basado fundamentalmente
en una semiologa correctamente llevada a cabo, anamnesis incluida. Una actitud del
mdico que, sin ser agresiva, tenga el carcter de activa, observando frecuentemente
los cambios y adecuando la conducta teraputica a los mismos, ser la mejor manera
de administrar los recursos mdicos y de cambiar un futuro ominoso por una
esperanza de resolucin rpida y con pocas o ninguna secuela.
Esperar que los antibiticos resuelvan per se la situacin, constituye uno de los
errores ms frecuentemente cometidos en el tratamiento de esta enfermedad
Esta preocupacin se observa desde el ao 1918 durante el que una gravsima
pandemia oblig a la US Army Empiema Commision a expedirse sobre el
tratamiento inicial para esta enfermedad, recomendando el drenaje pleural; la rpida
esterilizacin y obliteracin de la cavidad pleural y el mantenimiento de la nutricin
del paciente (8) (9).
Ms de cincuenta aos despus, en 1972, Light, Mac Gregor, Luchsinger et al.
publicaron un importantsimo trabajo sobre trasudados y exudados (10) remarcando
el significado de los diferentes elementos analizados en el lquido pleural.
Sobre su nomenclatura
En griego la palabra puon significa pus. De ella derivan empiema,
piogenia y piorrea. Esto puede leerse en el Diccionario crtico, etimolgico,
castellano e hispnico de Corominas y Pascual (6).
Requisitos para la definicin de empiema pleural
El empiema pleural, originalmente definido como la existencia de pus en la
cavidad serosa de la pleura, designa hoy a la presencia de lquidos en los que sean

666

demostrables, mediante estudios bacteriolgicos, la existencia de microorganismos

capaces de producirlo.
En los adultos el empiema sigue a la infeccin pulmonar en un 70 % de los casos
aproximadamente. En cambio en los nios el mencionado porcentaje asciende al 90 %
encontrndose al stafilococcus aureus entre sus determinantes ms frecuentes.
Los

continuos

estudios

el

avance

de

los

mtodos

bacteriolgicos,

fundamentalmente despus de los trabajos de Light, Mac Gregor, Luchsinger et al.

(9) (10) agregaron otros parmetros para hacer aun ms preciso el diagnstico:
1) la existencia de pus desde el punto de vista de la macroscopa;
2) que los grmenes fueran demostrados y debidamente identificados;
3) un tenor de glucosa en el lquido menor a 40 mg/100 ml y un pH del
mencionado lquido de 7,20 o aun inferior.
Fundamentos fisiopatolgicos
El lquido empiematoso es un exudado. Esto quiere decir que tiene un alto tenor
proteico (mayor de 3 g %) situacin que confiere positividad a la Reaccin de Rivalta
practicada sobre el mismo, determinada por un importante aumento de la
permeabilidad capilar que, a su vez, se origina en la secuencia de fenmenos debidos
a la inflamacin.
Diferenciacin entre exudado y trasudado (1).
Exudado

Trasudado

> 1016

< 1016

Contenido de albmina (g/l)

> 30

< 30

LDH (U/l)

> 200

< 200

LDH plasmtica/LDH (en

suero)

> 0,6

< 0,6

> 1000

< 1000

> 10.000

< 10.000

> 60

< 60

Densidad

N de leucocitos/ml
N eritrocitos/ml
Colesterina (contenido en
mg/dl)

667

Bilirrubina (plasma) /
Bilirrubina (suero)
Color

>0,6

mbar

< 0,6

amarillo claro

La fibrina, parte importante de este lquido, tiene tendencia a depositarse sobre la

superficie de la pleura, provocando su engrosamiento y dificultando la reabsorcin
de los distintos elementos que no pueden acceder a su drenaje linftico. En
circunstancias extremas (largo tiempo de evolucin, tratamientos incorrectos,
drenajes deficientemente llevados a cabo o mal conducidos, gran intensidad de
ataque de la infeccin, etc.) el depsito de fibrina, ayudado por los vasos de
neoformacin llega a tener la consistencia de una cscara (peel) que atrapa al
pulmn, produce diversas loculaciones en la cavidad serosa e, inclusive, llega a
perturbar los movimientos del trax .
La contaminacin de la serosa puede hacerse en forma directa, desde el exterior.
En estos casos los grmenes son introducidos en la cavidad pleural y los mejores
ejemplos se hallan en los traumatismos torcicos (por arma blanca o proyectil de
arma de fuego); los iatrognicos (punciones transparietales, endoscopas digestivas
altas o broncoscopas con biopsias perbronquiales, postoperatorios) y las que
acompaan a las rupturas del esfago.
La contaminacin por contigidad es una de las ms corrientes y su nombre
seala la procedencia desde el parnquima pulmonar en la mayora de los casos,
aunque tambin puede proceder desde el mediastino, la pared torcica o el
diafragma.
Los exudados pleurales, producto del empiema, pueden estar provocados por
variados agentes etiolgicos: entre los pigenos se encuentran, principalmente, el
streptococcus pyogenes, el staphylococcus aureus, la escherichia coli, klebsiella
proteus y pseudomonas aeruginosa. Adems de los grmenes anaerobios (que deben
ser sospechados cuando el pus tiene olor muy ftido) como el peptostreptococcus,
clostridium y bacteroides.

668

Los hongos tambin pueden participar del proceso, tal como ocurre, por ejemplo
en el caso de histoplasma, coccidiomyces, el actinomyces y la nocardia, sin descontar
los parsitos entre los que la ameba es uno de los ms frecuentes.
La denominacin de cada una de las formas clnicas depender, no solamente de
la forma de presentacin de la enfermedad, sino tambin de los hallazgos
semiolgicos y de la aplicacin de los diferentes mtodos auxiliares de diagnstico. Si
el empiema complica al postoperatorio de alguna intervencin quirrgica, se tratar
de un empiema postoperatorio. Si se tratara de uno que aparece en la evolucin de una
tuberculosis se tratar de un empiema tuberculoso.
Consideramos como empiema pleural inespecfico a todo aqul, que ab initio est
producido por los denominados grmenes comunes, vale decir gram positivos o
negativos, sin intervencin de mycobacterium, hongos o parsitos.
Fases anatomopatolgicas del empiema pleural y su relacin con la evolucin
clnica
En el transcurso de la evolucin de esta enfermedad, acerca de la que, repetimos,
puede tomar caracteres de inusitada gravedad si no se administran a tiempo y en
forma las diferentes maniobras tendientes a su control, pueden observarse diferentes
fases en su evolucin. Cada una de ellas estar representada por elementos de gran
valor semiolgico que habrn de ser correctamente valorados.
Se inicia por una fase exudativa en la que predomina la congestin, el edema y la
formacin de lquido. ste, en sus comienzos, ofrece el aspecto y la composicin
qumico-fsica de serofibrinoso, siendo, adems, pobre desde el punto de vista de su
contenido celular. Debe recordarse que, si el pH del lquido fuese superior a 7,20
difcilmente se desarrolle un derrame purulento y algunos autores (Light y col.)
sostienen que, en estos casos, no habra necesidad de colocar un tubo para
avenamiento.
Esto debe ser tenido muy en cuenta al revisar la documentacin clnica del
paciente, porque a partir de este momento no habr que precipitarse ni tampoco
retardar la toma de decisiones.

669

El segundo perodo corresponde a la fase fibrinopurulenta caracterizada,

fundamentalmente, por la produccin de lquido en forma abundante, que tiene
caractersticas macroscpicas de pus y se acompaa de gran nmero de
polimorfonucleares y de un volumen importante de fibrina. La tendencia a la
tabicacin de la cavidad serosa presentada por la fibrina y por consiguiente a la
fijacin del pulmn restringiendo su expansibilidad, estaran fijando el lmite entre el
concepto del empiema agudo, transcurrido desde su iniciacin hasta la loculacin de
la cavidad, y el empiema crnico en el que los procesos mencionados llegan al
tabicamiento de dicha cavidad y al emparedamiento del pulmn, dando, as, lugar a
la formacin del peel.
La fase de organizacin presenta una intensa actividad fibroblstica, que, junto con
vasos de neoformacin, producen una membrana de caracteres fibrosos. sta, con el
tiempo, encarcelar al pulmn, tabicar la cavidad serosa y producir mecanismos en
la pared torcica que restringir su movilidad por la capacidad de la neomembrana
para retraerse.
Si bien es muy difcil calcular la duracin de los procesos biolgicos, en este caso
particular se considera que la fase exudativa y la primera mitad de la
fibrinopurulenta constituyen la etapa aguda del empiema. Mientras que desde la
segunda mitad de la fibrinopurulenta y la organizativa nos muestran la etapa
crnica.
En general se adopta el criterio de pensar que es agudo hasta, aproximadamente,
las 4 a 5 semanas y crnico cuando se prolongan ms all de ese perodo.
El empiema crnico nutre su evolucin no solamente de su manejo imperfecto por
parte del personal abocado a su tratamiento. Tambin lo hace de las caractersticas de
las diferentes afecciones que han contribuido a su desarrollo: infecciones de carcter
crnico (tal el caso de la tuberculosis) localizadas, ya sea en la pleura o
broncopulmonares (abscesos crnicos, quistes hidatdicos complicados) o bien a la
presencia de fstulas que, proviniendo de los bronquios, ponen a la luz de stos en
comunicacin con el espacio pleural. stas comienzan su formacin durante la fase
terminal del perodo agudo y su carcter ms importante es el mantenimiento de un
pioneumotrax de prolongada duracin en el que se alternan el mantenimiento de la

670

supuracin por el pasaje de aire desde el rbol bronquial o, viceversa, el

agravamiento de los sntomas por la posibilidad de entrada al circuito respiratorio
del material contaminado en la cavidad pleural.
El empiema postoperatorio, tal como su nombre lo indica, se refiere a aquel que
sobreviene en el perodo posterior a una intervencin quirrgica sobre el trax. Debe
remarcarse en este punto que las mencionadas intervenciones pueden llevarse a cabo
con o sin reseccin del parnquima pulmonar. Ajustando ms el concepto sealamos
que, en el caso de haber sido resecado parnquima pulmonar, dicha operacin puede
haber dejado la cavidad pleural totalmente despoblada (tal el caso de una
neumonectoma)

haberse

practicado

una

reseccin

parcial

(lobectoma,

bilobectoma, segmentectoma, reseccin atpica en cua), con persistencia de

pulmn remanente.
En ambos casos el criterio teraputico y los principios de conduccin del mismo
sern diferentes. Ellos sern abordados en el lugar correspondiente al tratamiento de
esta enfermedad.
Sintomatologa
Todos los sntomas clsicos de los estados infecciosos pueden hallarse en estos
pacientes, que, por lo general, consultan por tos (de carcter irritativo) y, casi
siempre, se quejan de algunos dolorimientos dorsales en las inmediaciones de las
bases hemitorcicas. La tos est explicada por la irritacin de la pleura y los
dolorimientos por la accin de los tejidos inflamados sobre los nervios intercostales
subyacentes. Tienen hipertermia o fiebre con toda su constelacin de inapetencia y
astenia. Muchas veces el aliento de estos pacientes es ftido, lo que hace suponer que
se est ante la presencia de una fstula o, por lo menos, en la etapa inmediatamente
inicial de la misma.
Una anamnesis breve pero prolija puede extraer datos de mucho valor: tareas que
ha realizado y exposicin, durante las mismas, a gases, polvo, elementos
presuntivamente contaminantes, o contactos con enfermos. Se tendr especial
cuidado en tratar de determinar cules fueron los cuidados mdicos y sanitarios que

671

el enfermo recibi, tratando de recabar informacin sobre las diferentes

determinaciones con medios auxiliares de diagnstico que le fueron efectuadas.
El examen semiolgico ser lo ms detallado posible. En el campo del trax habr
especial cuidado en la inspeccin; palpacin de las vibraciones vocales; percusin
buscando delimitar los campos mates, sonoros y timpnicos y, sobre todo una prolija
auscultacin, cerrar este captulo escuchando la presencia de ruidos agregados
como roncus, sibilancias y estertores de burbuja gruesa, fijos o cambiantes.
A menos que el paciente tenga, en el momento de su consulta, radiografas de
muy reciente data, es imperdonable no efectuarle una telerradiografa del trax en
posicin frontal, examinarla y, de acuerdo a la patologa que ella demuestre, pedirle
el perfil correspondiente al lado de la lesin.
ste es un procedimiento rpido, barato, que no provoca molestias al paciente y
que puede ser llevado a cabo en cualquier parte de nuestro muy extenso pas. No
hacerlo y prescribir antibiticos, sin completar el esquema diagnstico, es uno de los
errores garrafales ms comnmente observados.

Rx. frente y perfil derecho. Empiema.

Pioneumotorax-compl. del empiema.

La Tomografa Axial Computarizada (TAC) del trax se solicitar para comprobar

la existencia y topografa de las loculaciones del espacio pleural as como tambin la
magnitud del engrosamiento pleural. Pero para hacer el diagnstico radiolgico del
empiema bastar con la radiografa simple del trax.
La ecografa, procedimiento en constante desarrollo y perfeccionamiento, es hoy
ampliamente usada. Tiene el inconveniente de ser un mtodo operador

672

dependiente, pero puede, en algunos casos, aclarar algunos aspectos poco claros de
las determinaciones radiolgicas.
Qu puede verse en la radiografa simple?
1.- Un infiltrado parenquimatoso pulmonar acompaado de una ocupacin muy pequea
del seno costo diafragmtico correspondiente.
En este caso podr efectuarse, con sumo cuidado (como siempre)

una

puncin

sobre el sealado seno tratando de obtener lquido para tipificar los grmenes. Se
comenzar con el tratamiento antibitico hasta la llegada del antibiograma y, si el pH
del lquido obtenido es superior a 7,30 no habr necesidad de colocar un tubo para
avenamiento.
2.- Una curva de Damoisseau perfectamente delineada con o sin infiltrado pulmonar.
La puncin se impone. Se evacuar totalmente el contenido y, al igual que en el
caso anterior, se remitir al laboratorio para su examen fsico-qumico y
bacteriolgico. Pero en este caso no se omitir colocar un tubo para drenaje.
El tubo, cuyo material ser de ltex siliconado, de 7 a 8 mm de calibre interior
(luz), por 12 a 13 mm de calibre total (incluyendo su pared), esterilizado por
radiacin gamma y cubierto por un doble envoltorio (el interior esterilizado mediante
el mismo procedimiento) ser observado por el propio cirujano varias veces al da.
En cada observacin se buscar conocer su capacidad para el correcto drenaje, la
cantidad en cada unidad de tiempo que ha drenado; el color, aspecto y densidad del
material avenado. Se constatar que se encuentre desobstruido, que no cause
tirones al enfermo que no solamente son causa de dolor y de molestias sino
tambin una seal de peligro de una extraccin involuntaria frente a un movimiento
descontrolado. Todo ello indica que el largo del tubo debe ser, por lo menos, de 1, 20
m y que conviene que est conectado a una bomba de aspiracin pleural continua.

673

Tubos para avenamiento pleural.

No aconsejamos los tubos de polivinilo o sus derivados por las siguientes razones:
A) tienen memoria: vale decir que siempre buscarn la posicin que
detentaban antes de ser introducidos en la cavidad pleural. Por ejemplo: se caern
abandonando el tubo, en su porcin superior, la cpula pleural para bajar hacia el
diafragma.
B)

traumatizan al nervio intercostal del espacio en el que se hallan colocados,

causando un dolor muy molesto y mortificante para el paciente.

La conjuncin del tubo, el frasco de Blau, el motor de aspiracin pleural, el
paciente asistido y el mdico que lo asiste, constituyen el escenario en el que se
desenvuelve un silencioso trabajo denominado el manejo del espacio pleural, cuya
observancia diferencia plenamente al cirujano de estirpe neumonolgica, de aquel
que no lo es. Nunca ser conveniente que el cirujano que asista a uno de estos
enfermos olvide que, antes que cirujano es mdico y que, en consecuencia, deber
aplicar todo su conocimiento clnico quirrgico en beneficio del mismo.
3.- Un hemitrax totalmente velado, en casos extremos con desplazamiento del mediastino
hacia el lado contra lateral, sin imgenes areas en su interior.
Se colocar un tubo para drenaje, obtenindose material desde esta ltima
posibilidad para su anlisis en el laboratorio, lavndose la cavidad con una solucin
de hipoclorito de sodio en solucin fisiolgica (una vez comprobada fehacientemente

674

la inexistencia de fstula bronquial) y continuando con los mencionados lavajes hasta

la desaparicin del exudado.
4.-En un examen radiolgico se ha constatado la ya mencionada curva de Damoisseau, o,
tambin, el hemitrax totalmente velado. Ahora, en una ltima radiografa, puede
comprobarse un nivel horizontal. Qu ha ocurrido?
Que ha entrado aire. En consecuencia el piotrax se ha transformado en un
pioneumotrax. Si el aire no ha entrado desde el exterior, su procedencia ha sido el
pulmn. En consecuencia debemos pensar que una fstula amenaza la vida de
nuestro enfermo. Urgentemente debe ser drenado este hemitrax para evitar que una
aspiracin termine con la vida del paciente teniendo en cuenta la capacidad de
aspiracin del hemitrax sano versus el enfermo.
En este caso habr que sentarlo o, por lo menos, colocarlo en posicin contraria a
la posibilidad de aspiracin y drenarlo con carcter de extrema urgencia para
impedir su muerte por aspiracin brusca, hacia la va area contra lateral, del
contenido de la cavidad pleural.
Hace muchos aos, cuando el uso del tubo endotraqueal de doble luz para
intubacin selectiva no se haba difundido, se tenan en cuenta las recomendaciones
de Richard H. Overholt y Lzaro Langer sobre el transporte de estos enfermos y su
posicin en la mesa de operaciones (posicin face down o posicin de Overholt).
Manejo del espacio pleural
Pasaremos revista a las diferentes situaciones que pueden producirse en el manejo
del espacio pleural en el caso de los enfermos portadores de empiema.
En aquellos casos en los que el derrame sea escaso y afecte a uno de los senos
(costofrnicos o cardiofrnicos), con poca repercusin general, se podr efectuar una
puncin pleural con examen del lquido en el laboratorio. Si, tal como se ha dicho
anteriormente, dicho lquido no ofrece elementos de riesgo, podr optarse por
instituir el tratamiento antibitico que el protocolo indique a la espera del
antibiograma y la sensibilidad a los diferentes antibiticos.
Si el derrame es importante, lo conveniente es drenar el hemitrax por el lugar
ms declive, y seguir con los pasos indicados ms arriba. Pero, si en algn momento

675

la situacin se complica en cuanto a su manejo (el tubo disminuye la cantidad y/o

calidad de su evacuacin sin que se observe un descenso del nivel del lquido en la
radiografa) convendr, inicialmente, efectuar un lavado con solucin fisiolgica
primero y si no hay signos de fstula, completarlos con lavajes de hipoclorito de
sodio diluido en solucin fisiolgica. Si esto no resuelve la situacin se deber tomar
una conducta ms activa a travs de una decorticacin temprana (3) (5) (7), que
consiste en una toracotoma de unos 10 cm a travs de la que se destruirn
manualmente los diferentes tabiques fibrinosos que pudieran haberse formado; se
lavar muy bien la cavidad pleural; se extirparn los colgajos serofibrinosos que
pudieran haberse formado (lo que evitar la gestacin de un futuro peel) y se
terminar la intervencin colocando dos tubos para avenamiento.
Esta intervencin ahorrar das de postoperatorio al paciente y un sinnmero de
complicaciones. Sin embargo, el mayor valor de ella, ser el de evitar la decorticacin
clsica, operacin altamente gravosa para el enfermo (por lo prolongado y difcil de
su evolucin postoperatoria), para el cirujano (debido a lo extenuante de su
realizacin y a la carga de tensin que impone despus) y para el hospital (por el
costo, la atencin del personal, y el riesgo que conlleva).
Si se tratara de un empiema postoperatorio deber tenerse en cuenta si el paciente
tiene parnquima pleural remanente o no.
En aquellos casos en los que se haya practicado una neumonectoma el riesgo es
muy grande. Se acepta que las fstulas bronquiales tempranas son, en general,
debidas a defectos de tcnica, mientras que las alejadas pueden ser producto de la
evolucin de la enfermedad.
Esto significa que habr que estar sumamente atento a la evolucin del relleno
de la cavidad. Un cierto desasosiego, la escalada de la temperatura con todo su
cortejo febril y, sobre todo la deformidad de la burbuja area situada en la cpula
pleural ponen en la pista y hasta dan la seguridad de que se ha producido una
fstula. Ella se instala, por lo general, alrededor del onceavo da del postoperatorio de
la neumonectoma y constituye una de las complicaciones ms graves en este tipo de
ciruga.

676

Si los signos y sntomas que hemos descripto anteriormente aparecen como

primera manifestacin, entonces el drenaje de extremada urgencia ser de rigor,
evitando la inundacin del rbol respiratorio contra lateral, drenaje que ser seguido
por una broncoscopa que certifique la situacin.
Si, en cambio, el desmejoramiento del paciente ha sido progresivo, la puncin
pleural se impone en busca de un probable empiema. Si se confirma el mismo y el
tubo de drenaje se hubiera quitado a las 24 o 48 horas (como se acostumbra a hacer)
su reinstalacin se impone buscando atestiguar el empiema y/o la fstula bronquial.
El tratamiento posterior concierne a la experiencia que cada cirujano y el centro en
el que acta hayan tomado como ms efectiva. Nosotros creemos que la obliteracin
de la cavidad mediante la toracoplastia es el mtodo ms efectivo.

Toracoplastia.

Existen, tambin, otros tipos de tratamientos tales como la ventana que es una
toracostoma que pone la cavidad pleural en comunicacin con el exterior, a travs
de una incisin parietal de 7 a 8 cm, con puntos que llevan el borde de la piel a la
pleura. Como se podr entender la evolucin de este ltimo procedimiento es, por lo
general, muy prolongada.
Cuando el empiema complica a una reseccin en la que se haya dejado
parnquima pulmonar remanente (lobectoma, bilobectoma, segmentectoma) se

677

est autorizado a proceder con mayor tranquilidad. En general, cuando, en estos

casos, se detecta una fstula con empiema (lo que se aprecia por el burbujeo en el
frasco y el color intensamente purulento del material evacuado por el tubo para
avenamiento), se deber investigar la sensibilidad a los antibiticos nuevamente, a
veces aumentar la presin negativa de aspiracin (cuando el pulmn se haya
despegado de la pared) o, de lo contrario, atenuarla (para evitar que la intensa
aspiracin mantenga el dbito de la fstula). Pasado este perodo se deber solucionar
el problema ocasionado por la mencionada fstula.
Curacin del empiema pleural
Deber ser seguida su evolucin estudiando la clnica del paciente, su radiologa y
bacteriologa, as como tambin la manometra de los tubos para avenamiento que
tena colocados.
Clnicamente, el enfermo evidenciar un progresivo mejoramiento de su estado
general. Habr desaparecido la inapetencia y, sobre todo, la anorexia, aparte de
haberse corregido todos los sntomas y signos respiratorios que presentaba.
Los tubos, manomtricamente, no evidenciarn la salida de lquido (antes se habr
examinado su estado de desobstruccin) y la columna interior de ellos no ofrecer
oscilacin de su menisco (lo que significa, indirectamente, una aposicin de la pleura
visceral con la parietal).
El lquido contenido en los frascos de Blau ser reiteradamente negativo al
examen bacteriolgico.
Radiolgicamente, se observa la inexistencia de derrame y el pulmn bien
expandido, aunque en los primeros das puedan verse aun lesiones o secuelas del
proceso que ha sufrido con signos de estar en franca desaparicin.
Retirados los tubos y efectuados los controles radiolgicos y clnicos
correspondientes, el paciente deber ser examinado peridicamente hasta su alta
definitiva.

678

Neumotrax
Cuando la cavidad pleural se encuentre ocupada por aire, estaremos en presencia
de un neumotrax. Babini sostiene que el trmino correcto sera neumopleura. A la
ms comn de las formas de presentacin de esta entidad se la denomina
clsicamente neumotrax espontneo benigno. Se trata de aquel que ocurre en gente
joven y que, casi siempre, est determinado por la ruptura de una pequea vescula
area subpleural comnmente denominada bleb. Pero esta nomenclatura no debe
ser usada (Lamy). En efecto: el neumotrax no es espontneo porque obedece a una
causa y, a veces, puede no ser benigno, porque llega a provocar una serie de
complicaciones que pueden poner en peligro la vida del paciente.
Mucho ms acertado es llamarlo neumotrax simple, denominacin que le diera
Lennec en su descripcin. Si bien esta manifestacin, al momento de las primeras
observaciones, ocurra como complicacin de la tuberculosis pulmonar, actualmente
obedece, tal como se ha dicho, a pequeas vesculas que se rompen y, desde su
posicin subpleural, dejan escapar el aire. Tan pequeas suelen ser, que no se
muestran al examen radiolgico y, cuando se drena la cavidad pleural, permiten que
el pulmn se expanda sin inconvenientes.

Neumotrax simple antes y despus de su avenamiento.

Pero, a veces, un fenmeno valvular hace que el aire progrese fcilmente hacia la
cavidad serosa y que no pueda retornar hacia su fuente de origen. Ello condicionar
un progresivo (y rpido) aumento de la presin dentro de la mencionada cavidad

679

hasta

que

dicho

neumotrax

pueda

hacerse

hipertensivo

produciendo

un

desplazamiento mediastinal hacia el lado contra lateral con el subsiguiente

aplanamiento del hemidiafragma.
En los casos de neumotrax simple el paciente experimenta dolor en forma de
puntada de costado y, a veces, disnea sbita. El sonido timpnico, ms la ausencia
del murmullo vesicular, son las signos mayormente captados durante el examen
semiolgico.
El neumotrax hipertensivo deber ser drenado con extrema urgencia, mientras
que el neumotrax simple debe ser avenado sin la urgencia del anterior pero con
presteza. Para el primero se utilizar lo que se tenga a mano ms rpidamente. En
cambio, el ltimo ser siempre avenado segn las artes de la ciruga. Un tubo, de los
ya citados anteriormente, ser colocado bajo anestesia local en el 3 espacio
intercostal, lnea medio axilar, a la manera recomendada por ngel N. Bracco.
Habitualmente, la prdida de aire se agota en forma rpida pero siempre habr que
asegurarse la inexistencia de una fstula parenquimatosa persistente que complique,
o impida, la re-expansin pulmonar.
El manejo del espacio pleural ser de fundamental importancia tratando de llevar
el pulmn a la pared lo ms rpidamente posible y deber recordarse, aunque sea
iterativo, que un correcto avenamiento est conformado por los tubos, el frasco de
Blau y la bomba de aspiracin continua. A partir de este momento el paciente
deber ser estudiado para encontrar la causa del neumotrax. Entonces s se har de
gran importancia la tomografa axial computarizada del trax, de alta resolucin, que
permitir comprobar el estado bulloso del parnquima, o la presencia de
cavidades, cualquiera sea su tamao, y, sobre todo, su topografa.
Si hubiera fallas en el sentido de la inexpansin pulmonar habr que asegurarse la
permeabilidad de la va area llevando a cabo una broncoscopa y descartar la fstula
que, si existiera, deber cerrarse si no se obtuviera el cese de su prdida mediante
procedimientos ligados a la aspiracin pleural o a la supresin transitoria o alternada
de la misma.
Pero algunas veces (aproximadamente el 30 %) el paciente vuelve a la consulta por
tener un neumotrax recidivante, vale decir un nuevo episodio del mismo lado.

680

Proponemos, para estos casos, la toracotoma pequea, sobre la cara lateral del
hemitrax, y la investigacin del lugar desde el que se produce el escape de aire.
Generalmente est representado por un complejo de vesculas de enfisema, muchas
de las que se han detectado ya en el estudio previo a la re-intervencin, que, adems
de una broncoscopa y de todas las determinaciones pre quirrgicas, comprender,
tal como se ha dicho, una tomografa axial computarizada del trax de alta
resolucin. La intervencin finalizar, previa abrasin de la pleura parietal (mediante
una gasa embebida en antisptico), con el consiguiente drenaje. En muy contadas
oportunidades llevamos a cabo la operacin de Gensler (pleurectoma parietal
parcial en busca de sinequia). La videotoracoscopa ofrece una escasa respuesta
adherencial por parte de la pleura.
Adems del neumotrax simple, ya tratado, se nos ofrece una variedad de
neumotrax secundarios a otro tipo de patologas preexistentes como el hidatdico, el
de los enfisematosos crnicos, el neumotrax que complica a la tuberculosis, o el que
se observa en ciertas evoluciones del cncer del pulmn, el traumtico, etc., que sern
tratados en los captulos correspondientes a las enfermedades que le dan origen.
En algunos casos muy precisos, de pacientes que padezcan un neumotrax simple
y cuyas tareas los expongan a cambios importantes de la presin baromtrica, se
considerar la posibilidad de practicarles la toracotoma con abrasin pleural,
durante la que se resolver el origen del neumotrax, en el caso supuesto de que
tengan imposibilidad para cambiar el tipo de su actividad (tal es el caso de los buzos
y, en menor grado, de los aviadores).
Tumores primitivos de la pleura
El origen embriolgico de la pleura es mesenquimtico. No solamente para el
plano endotelial de la serosa propiamente dicha sino tambin de la lmina conjuntiva
sobre la que ella asienta. Por eso, repetimos, por derivar toda ella del mesotelio, los
tumores primitivos de la pleura reciben el nombre de mesoteliomas.
Por supuesto que toda serosa puede presentar el desarrollo de mesoteliomas, pero
es en la pleura donde ms frecuentemente asientan, seguida, en un porcentaje
muchsimo menor, por el peritoneo y el pericardio.

681

Desde el punto de vista morfolgico los mesoteliomas pueden ser localizados o

difusos. Si, en cambio, se los agrupa por su comportamiento y tipo de actividad
mittica, se considerarn benignos o malignos segn sean las condiciones de los
mismos.
Es interesante y, sobre todo, til en el momento de la anamnesis, conocer algunos
datos que puedan explicar el aumento del nmero de observaciones. La primera de
ellas corresponde a su relacin con el asbesto o amianto (palabra esta ltima que
significa indestructible), relacin que tuvo una curva de marcado ascenso en
cuanto a la aplicacin industrial de esta sustancia, especialmente en la industria
metalrgica y, sobre todo, naviera, pero, adems, de una muy variada gama de
elementos con los que hemos convivido diariamente (tuberas, frenos de disco, etc.).
A partir de las primeras observaciones documentadas de estos tumores
(especialmente los malignos) cada pas desarroll su poltica sanitaria y, en muchos
de ellos, el uso del citado material fue prohibido.
El asbesto constituye una polifactica gama de silicatos, entre los que se
encuentran los de calcio, hierro, aluminio, magnesio y nquel, que se agrupan
formando fibrillas paralelas sumamente delgadas. stas pueblan las ropas y los
cabellos de quienes las usan en su trabajo los que, de este modo, las introducen en los
lugares que habitan, contaminando, a consecuencia de ello, a sus moradores. Su
accin puede tardar entre 20 y 40 aos hasta aparecer las manifestaciones clnicas de
la enfermedad.
La edad en la que se presentan, preferentemente, es el lapso entre los 50 y 55 aos,
con mayor frecuencia en las mujeres, para los benignos y en los hombres, para los
malignos.
Bracco y Polak (2 ) propusieron una clasificacin de los mesoteliomas, de acuerdo
a su estirpe histolgica, segn fueran derivados del sector mesotelial, del
reticuloendotelial o del conectivovascular, y, adems, de acuerdo a su carcter de
benignos o malignos para cada una de las especies. Pero tambin la OMS los
clasific, casi treinta aos ms tarde. En sta ltima, que fue ampliamente aceptada,
se los agrupa del siguiente modo: A) epitelioides (con sus dos variedades:
tbulopapilar y slido); B) sarcomatoides ; C) combinados.

682

Habitualmente los pacientes consultan, por primera vez, debido al dolor de tipo
pleural, permanente, que no calma con posicin alguna y que, adems se acompaa
de una tos irritativa que acenta las algias ya mencionadas. ste es el momento de
efectuarles una radiografa del trax, en la que, casi siempre, se puede apreciar un
derrame pleural que adopta el trazado de una curva de Damoisseau, o bien ser de
una extensin difusa, tipo de presentacin que es la ms corriente. A menudo suelen
padecer fiebre y permiten confundir al cuadro con la iniciacin de un empiema.
Otras veces presentan una imagen radiolgica de engrosamiento pleural que, en
algunos lugares de la periferia agrupa a distintas formaciones vegetantes o nodulares
o, incluso, columnares que pueden sugerir la forma de las arcadas que tienen las
galeras.
Una vez punzado el derrame, y comprobado que tiene caractersticas de un
exudado hemorrgico se pondrn en juego todas las acciones tendientes a averiguar
su estirpe histolgica. En tal sentido, la presencia y labor de un patlogo
experimentado es fundamental. l deber recurrir a todos los medios para obtener
una correcta diferenciacin del tumor usando, si fuera necesario, los mtodos
inmunohistoqumicos de diagnstico, habida cuenta de la dificultad que esta afeccin
presenta para su diagnstico antomo-patolgico y las posibilidades que brinda de
ser confundida con un adenocarcinoma pulmonar.

Imagen microscpica de una pleura normal.

683

Imagen microscpica de un mesotelioma pleural.

Los exmenes complementarios muestran, casi siempre, una eritrosedimentacin

fuertemente acelerada que acompaa a la anemia, producto, a su vez, de la
enfermedad y del sangrado si ste ha ocurrido. Algunos valores, sin embargo,
podran volcar las sospechas hacia la malignidad de la patologa, por ejemplo el
aumento de la concentracin de asbestos por encima de 1 cuerpo por cada ml de
contenido bronquial. Si la hialuronidasa estuviera elevada por encima de los 100
mg/litro en el derrame, ser un factor que favorecer la sospecha de malignidad.
Tal como se dijo en el captulo de empiema, el mdico debe desplegar toda su
capacidad de razonamiento para no dejar pasar una enfermedad tan grave y tratar de
obtener para el paciente las posibilidades que un tratamiento quirrgico le ofrece en
las etapas tempranas de su evolucin. De tal manera, no solamente pondr en
marcha todo el examen radiolgico (incluyendo la tomografa axial computarizada
del trax de alta resolucin) sino las medidas tendientes a identificar al tumor en el
caso de que no haya podido ser llevado a cabo a partir de las muestras de lquido
pleural. A tal fin contar con la puncin biopsia de la pleura (con aguja de Abrams o
de Cope), la biopsia mediante procedimientos videotoracoscpicos, o la biopsia
pleural a cielo abierto y la tomografa por emisin de positrones (PET).
Esta etapa es de mucha importancia. Permite acumular datos que, de acuerdo a la
Clasificacin T, N, M, lograr estadificar al paciente en alguno de los cuatro estadios
(13) (14) de acuerdo a la gravedad de su estado. Naturalmente, de ello depender su
tratamiento y, sobre todo, su pronstico. Mencionaremos aqu la estadificacin
propuesta por el IMIG (Internacional Mesothelioma Interest Group) (12) (13).

684

T : TUMOR PRIMARIO
T1a: Tumor limitado a la pleura parietal
T1b: dem + compromiso de la pleura visceral
T2: Compromiso de ambas pleuras + uno de los siguientes:
- Diafragma
- Cisuras
- Parnquima pulmonar
T3 : Tumor localmente avanzado pero potencialmente resecable
Compromete ambas pleuras + uno de los siguientes:
- Fascia endotorcica
- Grasa mediastinal
- Foco nico completamente resecable en partes blandas de la pared torcica
- Cara externa del pericardio
T4: Tumor localmente avanzado y tcnicamente irresecable, comprometiendo
rganos mediastnicos, pared torcica, cara interna del pericardio, rganos
abdominales
N: COMPROMISO GANGLIONAR
Nx: Ganglios no evaluados
N0: Sin compromiso ganglionar
N1: Compromiso de ganglios broncopulmonares o hiliares broncopulmonares o
hiliares homolaterales
N2: Compromiso de ganglios subcarinales o mediastinales homolaterales,
incluida la cadena mamaria interna.
N3: Compromiso supraclavicular y/u homolateral
M: METSTASIS:
Mx: Metstasis no evaluadas
M0: Sin metstasis
M1: Metstasis a distancia
De la situacin conformada por los requerimientos a los datos anteriores, se
desprender la estadificacin correspondiente.

685

ESTADIFICACIN:
Estadio I:

Ia : T1a N0 M0

Ib: T1b N0 M0
Estadio I1:

T2 N0 M0

Estadio III: Cualquier T3 M0

Cualquier N1 M0
Cualquier N2 M0
Estadio IV: Cualquier T4
Cualquier N3
Cualquier M1
Como podr verse la demora en la consulta, o en el diagnstico sern cmplices de
un engaoso estado clnico y no harn ms que favorecer la llegada a los estadios III
y IV en los que hay muy poco o nada por hacer, respectivamente, por lo menos en lo
concerniente al pronstico quod vitam.
Si bien los mesoteliomas malignos se anuncian radiolgicamente con el aspecto ya
descripto, los mesoteliomas benignos, generalmente localizados, tienen una
expresin radiogrfica ms simple y su contorno bien definido permite, inicialmente,
sospechar su benignidad. Pero no debe dejrselos evolucionar sino, todo lo contrario,
extirparlos.
Para los mesoteliomas malignos se ha propuesto una variada posibilidad de
intervenciones quirrgicas. El tiempo y las muchas discusiones mantenidas entre
diferentes centros, han determinado cul de ellas realizar de acuerdo al tiempo de
evolucin y el estadio que curse la enfermedad.
La intervencin que se realizar con criterio curativo (4) (11), en los dos primeros
estadios, ser la extirpacin de la pleura parietal y visceral, conjuntamente con el
pulmn en su totalidad, el pericardio y el hemidiafragma correspondiente (11).
Aparte

de

sta,

ya

con

criterio

paliativo

se

tendrn

en

cuenta

la

686

pleuroneumonectoma y la decorticacin, as como la ms simple de todas que es el

avenamiento pleural. Estas intervenciones paliativas, como su nombre lo expresa,
buscan eliminar sntomas que hacen bastante difcil y dolorosa la vida de estos
pacientes, sobre todo cuando el exudado hemorrgico los agrede en forma
permanente y pertinaz.
El mesotelioma maligno difuso es una enfermedad de elevada mortalidad (la
sobrevida promedio en las estadsticas con gran nmero de enfermos es menor a un
ao) que ha requerido, con el paso del tiempo, una amplia gama de tratamientos
complementarios para aliviar a los pacientes. As vemos los tratamientos oncolgicos
mediante la quimioterapia (en forma sistmica o intracavitaria), la radioterapia
(fundamentalmente usada para evitar la reaparicin a corto plazo del derrame
pleural hemorrgico) y la inmunoterapia con interferon.
Ciruga convencional o videotoracoscpica?
A fin de evitar intiles repeticiones trataremos en este lugar, en forma conjunta y
resumida, el planteo que diariamente nos hacemos acerca de la va a emplear para el
tratamiento quirrgico de las enfermedades de la pleura. En esta decisin inciden
mltiples factores, entre ellos los relativos a la formacin y experiencia del cirujano.
Pero, adems, deben agregarse las circunstancias absolutamente dismiles que la
prctica quirrgica presenta en el pas. Ante todo, deberemos resaltar que el cirujano
debe estar formado fundamentalmente como clnico quirrgico y conocer a fondo las
diferentes tcnicas que le permitirn abordar cada una de las patologas.
De manera alguna se inclinar por la eleccin de una u otra debido a su
predileccin.
Hay otros factores muy importantes que inciden en esta decisin: 1) el estado del
enfermo y la condicin de sus defensas frente al potencial acto quirrgico; 2) la
relacin entre la capacidad para la exploracin de uno de los mtodos y la cantidad
de dudas acerca del diagnstico o del estado de la cavidad pleural; 3) la capacidad
del hospital o centro asistencial para hacer frente a este tratamiento; 4) el balance de
las ventajas y desventajas que cada uno de los procedimientos brinde; 5) la
capacidad del cirujano para hacer frente a una eventual complicacin o convertir el

687

mtodo toracoscpico en una ciruga de tcnica convencional (damos por

sobreentendido que, al abordar la ciruga videotoracoscopa conoce a fondo los
lineamientos de la ciruga torcica convencional).
Creemos que, en presencia de un paciente grave, el presunto carcter de mtodo
mnimamente invasivo cae frente a la prolongacin del tiempo quirrgico y, por
consiguiente, a la del tiempo empleado en la anestesia.

688

Bibliografa
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689

CNCER DE PULMN
Dr. E. Saad

- En 1998, en Estados Unidos, murieron 93.000 hombres y 46.000 mujeres de cncer de

pulmn.
- Esta cifra hace crtica la seleccin de pacientes para tratamiento y evaluacin de su
pronstico.
- La ciruga es el tratamiento ms antiguo del cncer de pulmn y la nica modalidad
hasta la fecha reciente capaz de curar a los pacientes.
- El tratamiento quirrgico del cncer de pulmn ha cambiado de forma espectacular en la
ltima dcada.
- Los avances de la tcnica quirrgica, y la mayor comprensin de la diseminacin
individual del cncer ofreci a los cirujanos el conocimiento necesario para llevar a cabo
resecciones extensas a un mayor nmero de pacientes.

Incidencia
Las tasas de incidencias del cncer de pulmn son mayores y altas en los pases
industrializados, aunque en los pases menos desarrollados se encuentra en aumento
su incidencia.
En nuestro pas el cncer de pulmn, segn las pautas de oncologa publicadas
por el instituto Roffo, es de 35.0 /100.000 en varones y la primera causa de muerte.
En las mujeres la mortalidad fue menor 9.2 /100.000.

690

Hgado
Leucemias
Laringe
Vejiga
Pncreas
Esfago
Estmago
Prstata
Colorectal
Pulmn

5
5 .1
5 .2
5 .7

Varones
Tasa
x 100.000

7 .9
8 .3
1 1 .9
1 3 .2
1 3 .7
39

Atlas de mortalidad por cncer (Sociedad Argentina de Cancerologa, 1997)

Factores de riesgo
Segn estudios epidemiolgicos son:
a) Tabaco
b) Contaminacin ambiental
c)

Exposiciones ocupacionales

d) La mutacin del gen supresor P53 es frecuentemente hallado en pacientes

expuestos al tabaco.
Presente y futuro de la oncologa en la ciruga torcica
- Los onclogos se han vuelto ms exigentes en las necesidades de precisar el
estado de los pacientes cuando se le est planteando el tratamiento.
- La falta de informacin adecuada acerca del estado puede llegar a que se
planee un tipo de tratamiento insuficiente y que se vea comprometida la capacidad
de curar pacientes.
Factores pronsticos en estadios tempranos

Tamao del tumor

Presencia o ausencia de ganglios

Histologa

691

Marcadores biolgicos

EGF (factor de crecimiento epidrmico)

EGFr (receptor del factor de crecimiento epidrmico)

Mutacin RAS

Genes supresores (p53)

Historia de la estadificacin del cncer del pulmn

La primera publicacin fue en 1966, por la Unin Internacional contra el Cncer
(UICC) en Ginebra. El sistema TNM constituy la base para la estadificacin que fue
remplazado en 1986 por un nuevo sistema y actualizado en 1997.
Objetivos de una estadificacin

Orientar pautas generales de tratamiento.

Determinar expectativas pronsticas.

Permitir la comparacin de resultados teraputicos entre distintos grupos

de trabajo.
Se lleva a cabo con los siguientes estudios:
Broncoscopa flexible
Indicaciones del broncoscopio flexible

tumores perifricos de lbulos superiores o hiliares pequeos;

tumores radiolgicamente negativos y citolgicamente positivos en los

que se requiere detallado estudio de los segmentos.

El fibrobroncoscopio ha ampliado la capacidad de comprender y localizar mejor el

cncer pulmonar incipiente.

692

Diversas imgenes visibles por fibrobroncoscopa.

693

Rol de la TAC en el estado

Cortes cada 15 mm con un espesor de 8 mm como scan primario puede efectuarse

cortes de 5 mm, en reas de inters.

Por la importancia que representa la deteccin de ganglios es imprescindible el

estudio de la ventana artica-pulmonar-rea paratraqueal e hilios.

La definicin de estructura ganglionar toma como parmetro de normalidad un

dimetro corto mximo de 10 mm.

La TAC queda como la modalidad primaria no invasiva para detectar invasin

local y estado ganglionar, puede evitar procedimientos cruentos tales como la
mediastinoscopa, toracotoma o teraputicas alternativas.

Tiene especificidad 72 % y precisin diagnstica 70 %.

Pulmn izquierdo
Los lbulos superiores e inferiores drenan hacia ganglios peribronquiales (10 L) adems el
lbulo superior izquierdo drena hacia ganglios en la ventana artica pulmonar (5) mediastino
anterior (6) rea paratraqueal izquierda (2L) y rea subcarinal (7).
Pulmn derecho
El lbulo superior drena hacia los ganglios traqueo bronquiales superiores (2 R) el lbulo
medio e inferior derecho hacia subcraniales (7) y hacia el ligamento pulmonar (9).

694

Resonancia Nuclear Magntica

Ventajas

Potencialidad multiseccional

Mejor definicin de partes blandas

No requiere contraste endovenoso

Desventajas

Mayor costo

Mayor consumo de tiempo

Menor resolucin espacial que la TC

La TC es la modalidad de eleccin para investigar cncer de pulmn.

La RMI para casos seleccionados.
Mediastinocopia

1959: Eric Carlens describe la mediastinoscopa.

Constituye un mtodo de diagnstico de utilidad en los linfomas de ubicacin

torcica.

Si se sospecha que una lesin en un pulmn invade el mediastino del lado opuesto
la mediastinoscopa o la mediastinotoma puede darnos datos concluyentes.

No la practicamos rutinariamente en el cncer de pulmn.

La mediastinoscopa requiere un adecuado adiestramiento.

Diagnstica: confirmacin etiolgica e histolgica utilizada en pacientes con evidentes signos

de inoperabilidad.
Evaluativa:

Determina invasin de la lesin pulmonar.

Grado de operabilidad en la invasin contra lateral.

Crvico mediastinocopia

Incisin transversa 2 cm de la fosa supraesternal

Fcil acceso en estacin 2R 2L 4R 4L y 7 pueden fcilmente biopsiarse bajo visin

directa.

La videomediastinoscopa facilita una excelente visin directa de las estructuras.

695

Toracotoma para evaluacin de ganglios mediastinales.

Para tumores perifricos en contacto con la pared torcica se utiliza la aguja de puncin

Aguja de puncin

696

Puncin con aguja fina guiada por TAC.

Lesin por puncin de TAC.

Puncin por TAC.

Estadios del cncer de pulmn no a clulas pequeas

Carcinoma oculto

Tx

N0

M0

Estado 0

Tis

N0

M0

Estado IA

T1

N0

M0

Estado IB

T2

N0

M0

Estado IIA

T1

N1

M0

Estado IIB

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T1

N2

M0

Estado IIIA

697

Estado IIIB

Estado IV

T2

N2

M0

T3

N1, N2

M0

cualquier T

N3

M0

T4

cualquier
N

M0

cualquier T

cualquier
N

M1

Resumen de estadificacin cncer de pulmn no indiferenciado a pequeas clulas (segn C.

Mountain, 1999)

TX

Citologa positiva

T1

< o = 3 cm

T2

> 3 cm, bronquio fuente > o = 2 cm de carina

Invasin de pleura visceral, atelectasia parcial

T3

Pared torcica, diafragma, pericardio, pleura

mediastinal. Bronquio fuente 2 cm de carina

T4

Mediastino, corazn, grandes vasos, carina, trquea

esfago, vrtebra, ndulos separados en el mismo
lbulo, derrame pleural maligno

N1

Peribronquial hiliar homolateral

N2

Mediastinal ipsilateral, subcarinal

N3

Contra lateral,
supraclavicular

M1

Incluye ndulos separados en diferentes lbulos

mediastinal

hiliar,

bien

Qu hay de nuevo en ciruga torcica

Contina siendo prominente el estudio por imgenes para la deteccin temprana
Se sigue investigando el valor de la exploracin PET (tomografa por emisin de positrones)
Actualmente este estudio tiene importancia en el pronstico.

698

La sensibilidad del PET es de alrededor del 94% y la especificidad solo del 79%, segn el
Journal of the American College of Surgeons (2003; 197:88-95).
Tcnica de PET
Es un mtodo de diagnstico que explora procesos bioqumicos en vivo mediante el uso de
radiofrmacos que emiten positrones. Numerosos trabajos cientficos han demostrado el valor
cientfico del PET.

Istopo

Vida media
110 minutos

Radiofrmaco
F 18 deoxiflucosa

Uso
Oncologa

Los resultados de los exmenes con PET se interpretan visualmente con reas de captacin
aumentada. El PET puede ser utilizado en la estadificacin de pacientes con NSCLC que son
candidatos para el tratamiento radical. Posee un alto valor predictivo negativo en la exclusin
de N2 o N3, por lo que la mediastinoscopa podra ser omitida en pacientes con imgenes
negativas mediastinales por PET.
Debe prestarse atencin en los casos de tumores centrales N1 hiliar central y en los
bronquioloalveolares.
En la estadificacin extratorcica puede resultar til en la deteccin de imgenes no visibles
por los estudios convencionales.
Principales indicaciones de PET en oncologa

Ndulo pulmonar solitario

Caracterizacin de un ndulo pulmonar como benigno o maligno

Cncer de pulmn

Estadificacin inicial (extensin local, ganglios mediastinales y metstasis)

Reestadificacin

Deteccin de tumor recurrente o residual

Control de la respuesta al tratamiento

699

PET Scan

Estado Ia y Ib

Aumento de captacin PET en

lbulo superior derecho

Estado IIa y IIb

700

Estado IIIa

Diagrama de Naruke en
distribucin ganglionar

Estado IIIb

Diagrama ganglionar del

American Thoracic Surgery

Tratamiento quirrgico del cncer de pulmn

(excluidos los tumores de clulas pequeas)

Tratamiento quirrgico electivo en Estados I y II.

En general se hace lobectoma; en algunos casos seleccionados pueden hacerse

segmentectoma.

701

Adyuvancia y nuevas estrategias en los cnceres resecables no a pequeas clulas

Desarrollo de estrategias para mejorar la sobrevida en pacientes con tumores

resecados no a pequeas clulas.

El tratamiento adyuvante ptimo puede requerir quimioterapia y radioterapia.

La radioterapia ha servido para el control local en pacientes resecados

totalmente.

La quimioterapia demora la recurrencia significativamente y mejora la

sobrevida libre de enfermedad (Chest 1993; 103: 3525-555).

Bajo ndice de curabilidad.

La reseccin quirrgica completa es el mtodo con perspectivas de curabilidad.

Las nuevas estadificaciones que permiten identificar tempranamente a estos

tumores son beneficiosas para la ciruga.

Necesidad de apertura de la pleura mediastnica, evaluacin del factor N

Se admiten tres modalidades tcticas:

Muestreo aislado de los distintos grupos ganglionares

Vaciamiento mediastinal completo (que utilizamos sistemticamente)

Vaciamiento regional segn la ubicacin del tumor primitivo

702

Mltiple modalidad de terapia para Estado III A (N2)

Resultados frustros en el postoperatorio de la ciruga con adyuvancia de

quimioterapia y radioterapia

Sobrevida a 5 aos 15 % (estimada)

Neoadyuvancia es una mejor modalidad preoperatoria y luego con reseccin

completa 55 %, con sobrevida media de 19.5 meses (Chest 1993; 103: 3565-595)

Neoadyuvancia

Platino 100mg/m2 da da 2

Etoposido 100mg /m2% da 1-2-3

703

Este esquema se realiza cada 28 das durante 3 cursos asociados a 4500 rads de radioterapia
concurrente.

Nuevas combinaciones

Paclitaxel - Platino
Docetacel - Platino
Gencitabine - Platino
Vinorelbine - Platino

En estudio Fase III comparados con

regmenes standard se evidencia mejor
respuesta pero no claras ventajas en
sobrevida.

En la reunin anual de la Sociedad Americana de Oncologa Clnica, la Divisin Ciruga

Torcica de la Universidad de Pennsylvania present el siguiente esquema de Neoadyuvancia
en E IIIa no small cells

Grupo A

Cisplatino - Etopsido Radioterapia

Grupo B

Carboplatino - Paclitaxel radioterapia

ndice de respuesta esperada para enfermedad avanzada segn EORTC (European Organization for
Research and Treatment of Cancer)

Respuesta 26%

Sobrevida media 5,5 meses

% Pacientes vivos a 1 ao 22%

Resultados del trabajo:

Sobrevida media: no fue alcanzada

1 muerte en cada grupo

Sobrevida a 1 ao: 74% para ambos grupos

Resecabilidad: 80%

Igual respuesta teraputica para ambos grupos

Grupo B: mejor tolerancia

704

Tratamiento quirrgico
(excluidos los tumores de clulas pequeas)
Sobrevida post Reseccin a los cinco aos
70 %
T1 N0 M0
60 %
T2 N0 M0
56 %
T1 N1 M0
48 %
T2 N1 M0
58 %
T3 N0 M0
Estado III tienen diferente pronstico en base a las posibilidades de reseccin que
tienen algunos de ellos

Futuro de la oncologa en la ciruga torcica

Es necesario que el cirujano que trate el cncer se familiarice con la evolucin, sus principios
y posibilidades teraputicas quirrgicas as como la radioterapia, la quimioterapia, la
inmunoterapia y las nuevas modalidades teraputicas de desarrollo
Un enfoque para la prevencin del cncer de pulmn
Identificar a los individuos muy susceptibles a los cancergenos ambientales
Intervencin:

Reducir o eliminar la exposicin a los cancergenos

Inhibir la actividad de los cancergenos

Potenciar la inactivacin de los cancergenos

Invertir a las lesiones preneoplsicas

Tratamiento actual de los tumores del vrtice pulmonar

Historia:
El tumor de vrtice fue descripto por Pancoast en 1924 en tres pacientes que presentaron
como sntomas dolor en la extremidad superior, parlisis cervical simptica, y afectacin sea.
Pancoast destacaba la importancia de examinar la radiografa de trax en busca de densidad en
el vrtice pulmonar, erosin de costillas o vrtebras.
La primera descripcin fue hecha por un cirujano britnico, Edward Sellck Hare, en 1838.
Publio Ciuffini lo describi en 1911 y Pancoast (1924 y 1932) lo describe como Superior
pulmonary sulcus tumors.

705

Henry K. Pancoast era un anestesista del servicio de imgenes del Hospital de Pennsylvania
(Estados Unidos).
Fue luego el primer profesor de radiologa y haba ganado el reconocimiento por su
experiencia en radioterapia, especialmente en cnceres inoperables.
Primeras publicaciones:
Pancoast, H. K. Superior pulmonary sulcus tumor. Tumor characterized by pain, Horners
syndrome, destruction of bone and atrophy of hand muscles. Journal of the American
Medical Association 1932, 99: 1391-1396.
Tobas, J. W. Sndrome pico-costo-vertebral doloroso por tumor apexiano: su valor
diagnstico en el cncer primitivo pulmonar. Rev. Med. Latino Am 1932; 17: 1522-56.
Hasta hace unos aos se pensaba que el carcinoma epidermoide era el nico tipo histolgico
de este tumor; hoy se conoce que esa afirmacin no es cierta y que el carcinoma epidermoide y
el adenocarcinoma son las variedades ms frecuentes.
Clnica:

Sndrome caracterizado por un tumor maligno del pice pulmonar con lesiones
torcicas que involucran el plexo braquial y el simptico cervical as como el
ganglio estrellado.

Se acompaa de severo dolor que se irradia a la axila y escpula a los msculos

de la mano y el brazo y atrofia de los mismos.

Sndrome de Claude Bernard Horner, compresin de vasos venosos y edema de

miembro superiores.

Presentacin:

El 95% de los pacientes con cncer de pulmn son sintomticos en el momento

del diagnstico.

Un alto porcentaje de ellos tiene evidencia clnica de inoperabilidad.

Solamente un 5% de pacientes son asintomticos con radiologa de trax

anormal.

706

En el caso de los tumores de vrtice su localizacin anatmica puede

determinar efectos mecnicos locales como dijramos.

Estos tumores son ms comunes en el lado derecho.

Habitualmente tienen mayor compromiso ganglionar unilateral o bilateral.

Secundariamente a su vez se acompaan de trombosis de la vena cava y su

extensin puede comprometer los cuerpos vertebrales con severo dolor local.

Estadificacin:

Diversos ejemplos de tumores de vrtice pulmonar

Rx simple:

707

TAC:

Rx Simple

TAC

708

Diagnstico:

Estos tumores pueden diagnosticarse por biopsia percutnea guiados por

tomografa computada.

Si el mediastino est comprometido N2 la sobrevida es solo de un ao.

La mediastinocopa est indicada en el preoperatorio para evaluar N2 (invasin

mediastinal).

Ciruga:

Cuando existe una infiltracin vertebral (Tobas, Pancoast) con ganglios

comprometidos N2, no sobreviven los pacientes a cinco aos y muchos tienen
recidiva tumoral.

No indicamos la reseccin pulmonar tumoral que infiltra la vertebra el lmite es

el foramen costovertebral.

En nuestra opinin la presencia de Sndrome de Claude Bernard Horner tiene

absoluta contraindicacin quirrgica.

709

El 17% de estos pacientes

tienen
compromiso
ganglionar supraclavicular
lo que lo convierte en
estadio IV
La
determinante
de
irresecabilidad
es
la
invasin de la arteria
subclavia y la invasin
vertebral

En la experiencia de Naruke y Martini ningn paciente con infiltracin de la

vena cava superior y compromiso ganglionar mediastinal sobrevive a 5 aos.

Daltevele mostr una supervivencia del 27% a cinco aos e indica la reseccin
(J. Thorac Cardiovasc. Surg 1993; 105: 1025-1034).

Tratamiento:

La radioterapia preoperatoria y la reseccin tumoral ha sido el estndar en el

tratamiento durante casi 40 aos.

Es difcil definir la verdadera extensin del tumor localmente y a distancia.

Biologa tumoral

Es tradicional creer que la biologa de Pancoast es diferente a la de otros

tumores no a clulas pequeas.

Aparentemente tiene mayor invasin local y diseminacin por otras vas tanto
linfticas como hematgenas.

El 20% de los pacientes resecados tienen adenopatas N2.

Es difcil conseguir una completa reseccin N0.

710

Tratamiento:

La reseccin ideal del Pancoast es la lobectoma.

Toda otra reseccin menor segmentaria tiene menos sobrevida a 5 aos.

Una reseccin incompleta es igual en la sobrevida como si no se hubiese hecho

reseccin.

Enfoque multidisciplinario:
El tamao de la masa tumoral y el compromiso ganglionar son los elementos

fundamentales para decidir el tratamiento del tumor primario.

La neoadyuvancia (quimioterapia y radioterapia) es una modalidad teraputica

extendida actualmente en el cncer de pulmn.

Neoadyuvancia:

Efectos

Beneficios

Reduccin de la masa tumoral

primaria

Facilita la terapia local

quirrgica

Desventajas

Puede demorar el tratamiento local definitivo

Inadecuada estadificacin
Resistencia a las drogas
Dificultad en la evaluacin clnica de la respuesta

Platino 100mg/m2 da - da 2

Etoposido 100mg /m2% - da 1-2-3

Este esquema se realiza cada 28 das durante 3 cursos asociados a 4500 rads de radioterapia
concurrente.
ndice de respuesta esperada para enfermedad avanzada segn EORTC (European
Organization for Research and Treatment of Cancer):

Respuesta 26%

Sobrevida media 5,5 meses

% pacientes vivos a 1 ao 22%

La quimioterapia y radioterapia es bien tolerada con una mortalidad de 2% y

un 10% de los pacientes toxicidad con compromiso hematolgico

El procedimiento estima que 1 de cada 3 pacientes tenga respuesta completa

711

Este mtodo representa un nuevo estndar en pacientes con tumor de Pancoast

Algunos autores aconsejan la radioterapia profilctica en el crneo

Tcnica quirrgica

Tcnica de Dartevelle y col. (1998).

Conclusiones
1. El tratamiento de pacientes con tumores de Pancoast contina siendo un verdadero
desafo.
2. El conocimiento de la anatoma la biologa de la enfermedad y nuevas drogas son la
base futura para controlar la enfermedad.
3. La quimioradioterapia es la indicacin actual seguida de ciruga de ser posible.

712

PATOLOGA MEDIASTINAL
Dres. R. Cavo Frigerio y A. Vidal

Generalidades
El mediastino es el compartimento central de la cavidad torcica situada entre
ambas cavidades pleurales, delimitada hacia delante por la cara posterior del
esternn y los cartlagos costales; hacia atrs por el plano de la columna vertebral
desde D1 hasta L1; lateralmente, por las pleuras mediastnicas derecha e izquierda;
por debajo, por el tabique diafragmtico (msculo diafragma) que lo separa del
abdomen, atravesado por varios orificios; y hacia arriba por el oprculo torcico
limitado por el esternn, el cuerpo de la vrtebra D1 y la primera costilla (figura 1).
Tiene forma de una pirmide truncada de vrtice superior y base inferior oblicua
hacia abajo y hacia atrs, lo cual conforma la regin toraco-abdominal. Si bien existen
variaciones en cuanto a su conformacin por edades y sexos, podra decirse que
representa una quinta parte del espacio de la jaula torcica y que en el adulto mide
aproximadamente 15 a 20 cm de altura media desde su abertura superior al centro
frnico, un ancho de 4 a 5 cm en su porcin superior y de 12 a 15 cm caudalmente y
un dimetro antero posterior de 12 a 16 cm.
En su interior se encuentran bsicamente la trquea y los bronquios principales, el
esfago, el corazn y su pedculo vascular, grandes vasos, nervios y ganglios
linfticos; estos rganos se encuentran rodeados de una discreta cantidad de tejido
celuloadiposo laxo que se contina con el cervical y el retroperitoneal, lo que hace
posible la propagacin de enfermedades por contigidad. Adems, durante la etapa
embrionaria es el trayecto obligado, en su desplazamiento caudal, de los esbozos de
los futuros sistemas digestivo y gnito-urinario pudiendo quedar retenidos en l
grupos celulares pluripotenciales capaces de originar neoplasias caractersticas.

713

Fig.1 Compartimentos de la cavidad torcica y sus lmites (1)

Tanto anatomistas, radilogos y cirujanos han subdividido el mediastino en varias

regiones teniendo en cuenta distintos criterios. El objetivo comn ha sido simplificar
el nmero de diagnsticos diferenciales ante la presencia de una lesin en un sector
mediastinal determinado debido a que se trata de un espacio anatmico muy rico en
elementos con complejas interrelaciones entre ellos. Estas clasificaciones son tericas,
ya que no existen fundamentos anatmicos ni embriolgicos que separen dichos
compartimentos, pero tienen un gran valor desde la perspectiva clnica y quirrgica.
A continuacin se mencionan las clasificaciones ms difundidas en la literatura.

Divisin Topogrfica del

Mediastino

Clasificacin de Gray 2(Anatmica)

Clasificacin de Bouchet-Cuilleret 3 (Anatmica)
Clasificacin de Fraser 4 (Radiolgica)
Clasificacin de Felson 5 (Radiolgica)
Clasificacin de Shields 6 (Quirrgica)
Clasificacin Martinez 7 (Quirrgica)

714

Debido a la gran difusin en los mbitos clnicos y quirrgicos nacionales

expondremos en detalle las descripciones hechas por los doctores Felson y Martnez:
Clasificacin de Felson: basado en los hallazgos de una radiografa lateral de
trax resulta dividido en:
Mediastino superior: su lmite inferior est establecido por una lnea imaginaria que
se extiende desde la unin manubrio esternal hasta el cuarto disco intervertebral de
la columna torcica.
Mediastino anterior: se corresponde con el espacio entre la pared torcica anterior y
una lnea imaginaria trazada desde el cuello, por delante de la trquea y por detrs
del corazn hasta el diafragma.
Mediastino medio: espacio que se extiende desde la lnea descrita con anterioridad
para definir el mediastino anterior hasta otra lnea, que une cada vrtebra dorsal a un
centmetro posterior a su borde anterior.
Mediastino posterior: situado entre la lnea descrita a un centmetro del borde
anterior de las vrtebras dorsales hasta la pared torcica posterior.

Divisin Topogrfica del

Mediastino (Felson)
Superior
Anterior

Posterior
Medio

Clasificacin de Martnez: utiliza un sistema de cuatro lneas, dos verticales y dos

horizontales:
Una lnea anterior, la cual pasa por delante de corazn y grandes vasos.
Una lnea posterior, que recubre la cara posterior del esfago.
La lnea horizontal superior pasa por el borde superior del cayado artico.
La lnea horizontal inferior pasa por el borde inferior de la vena pulmonar.

715

Con esto quedan constituidos nueve compartimentos, tres anteriores o

previscerales, tres medios o viscerales, y tres retroviscerales o posteriores; cada uno
de ellos se subdivide a su vez en superior, medio y posterior.

Divisin Topogrfica del

Mediastino (Martinez)

Sndromes mediastinales
Es el conjunto de sntomas y signos clnicos e iconogrficos con que se manifiestan
la afectacin de los rganos o sistemas contenidos en el mediastino o la disfuncin de
los mismos.
Los procesos tumorales expansivos, blastomatosos o no, se constituyen en el
centro etiolgico predominante de los sndromes mediastinales quirrgicos.
Cada componente antomo-funcional lesionado o comprimido originar un
sntoma o un signo, pudindose hallar solo o con otros simultneamente.
Se describen a continuacin los ms frecuentes:
Compresin de trquea: disnea inspiratoria, cornaje, tiraje, tos, voz ronca
afnica.
Bronquio: atelectasia.
Vago: tos, disnea, disfagia, bradicardia.
Compresin de esfago: disfagia.

716

 Compresin de vena cava superior: cefalea, edema palpebral. Dar circulacin

colateral intercostal cigos-cava inferior, edema en esclavina, cianosis crvico facial.
Ingurgitacin yugular que no late.
Compresin de la vena cava inferior en su desembocadura auricular
(pericarditis constrictiva) (sndrome de Pick). Ascitis hepatoesplenomegalia.
Compresin del nervio frnico: parlisis frnica con elevacin diafragmtica del
lado afectado. Hipo.
Compresin del nervio recurrente izquierdo: disfona, parlisis de la cuerda
vocal homolateral. Voz bitonal
Compresin del simptico: -Poufour du Petit: midriasis, exoftalma, aumento de
la apertura palpebral; -Cl. Bernard Horner: miosis, enoftalmia, ptosis.
Compresin del conducto torcico: quiloascitis y quilotrax.
Compresin arteria pulmonar o sus ramas: soplo aumento del arco medio y
ventrculo derecho.
Etiopatogenia
Los procesos patolgicos que afectan al mediastino pueden ser considerados
teniendo en cuenta diversos criterios: naturaleza de los mismos, repercusin
anatmica, las manifestaciones clnicas, etc. De forma genrica, los clasificaremos en
tres grupos: inflamatorios (agudos y crnicos), tumorales (quistes y tumores) y
miscelneas.
Mediastinitis (6) (8)
El compromiso inflamatorio que asienta en la celda mediastinal es conocido como
mediastinitis. Pueden distinguirse una forma aguda y otra de evolucin crnica.
1.

Mediastinitis aguda

Es un proceso infeccioso agudo grave que compromete el tejido celular del

mediastino.
Etiologa. Sus causas obedecen a procesos de origen torcico o extratorcico. El
origen torcico es el ms frecuente y son desencadenados por perforaciones

717

esofgicas o del rbol traqueobronquial y secundarios a intervenciones quirrgicas

cardacas en la mayora de los casos. Dentro del segundo grupo, las infecciones
orofarngeas que se extienden desde el cuello hacia el mediastino, mediastinitis
necrotizante descendente, representa la causa habitual. A continuacin se exponen
una lista de posibles agentes etiolgicos:

Contaminacin externa
-

Heridas penetrantes torcicas.

Postoperatorio ciruga cardaca: mediastinitis post-esternotoma media.

Contaminacin interna
Cervical
Foco infeccioso cervical
Flemn del suelo de la boca
Absceso retrofarngeo
Esofgica
-

Perforacin esofgica
Traumatismo cerrado (muy raro)
Instrumental por esofagoscopia
Espontnea: sndrome de Boerhave
Ingesta de cuerpo extrao
Ingesta de custicos
Cncer de esfago

Postoperatorio ciruga esofgica

Dehiscencia de sutura digestiva

Traqueobronquial
-

Rotura traqueobronquial
Traumatismo cerrado
Instrumental: traqueobroncoscopa

Postoperatorio de ciruga pulmonar: fallo de sutura bronquial

Pleuropulmonar
Absceso pulmonar

718

Empiema
Osteomielitis vertebral
Pancreatitis aguda
Presentacin clnica. La sintomatologa suele ser variada y puede presentarse bien
como cuadro de afectacin general o bien local.
Sndromes generales: suelen ser de comienzo sbito y los ms frecuentes son:
sndrome sptico con escalofros y fiebre alta;
sndrome txico con importante afectacin del estado general;
shock de tipo hipovolmico o sptico que cursar con taquicardia, hipotensin,
oliguria y taquipnea;
Sndrome local: los sntomas ms comunes son:
Dolor torcico retroesternal / pleural.
Signos de compresin mediastnica: disfagia, obstruccin de vas areas altas.
Enfisema subcutneo en la base del cuello.
Signo de Hamman, pioneumotrax izquierdo.
Exmenes complementarios. Laboratorio: suele manifestarse una leucocitosis
variable; el lquido pleural revela signos de empiema con descenso de pH, glucemia
y aumento de LDH y leucocitos.
Diagnstico por imgenes: a partir de la radiografa simple de trax o mejor la
TAC torcica, se pueden obtener las siguientes imgenes: ensanchamiento
mediastnico, neumomediastino, derrame pleural, neumotrax.

TAC torcica. Mediastinitis secundaria a un

absceso retrofarngeo. Las partes blandas
mediastinales poseen densidad de agua debido
al edema y se ven pequeas burbujas de aire
en su interior.

719

Tratamiento. La identificacin del foco infeccioso desencadenante del cuadro es

esencial en el tratamiento. El uso de antibiticoterapia en forma emprica de amplio
espectro al comienzo, hasta la tipificacin del o de los grmenes junto con las
medidas de apoyo nutricional y general conforman la base del tratamiento mdico.
La ciruga es esencial, comienza con el drenaje del foco o del mediastino en las
mediastinitis generalizadas ya sea por un absceso cervical o torcico y
posteriormente con la correccin de la enfermedad causal. Si el origen del cuadro es
una infeccin dentaria y del piso de la boca se impone la evacuacin de las
colecciones periodontales, laterofarngeas y extraccin de las piezas dentarias
enfermas, a veces es necesaria la traqueotoma para sortear la obstruccin area
resultante de la celulitis cervical. En cambio, si el origen de la infeccin fuese una
perforacin de una vscera mediastinal (va area o esfago) se practicar una
toracotoma amplia (homolateral al hemitrax con derrame pleural de mayor cuanta
o al sitio de herida penetrante) y se llevar a cabo la toilette pleural/decorticacin,
apertura de la pleura mediastinal y desbridamiento de compartimenta en busca de
colecciones sumado al reparo correspondiente del rgano involucrado. En cambio si
el cuadro resultara en el postoperatorio de una intervencin cardaca es obligada la
apertura de todos los planos de la esternotoma y remocin de cogulos, secuestros
seos infectados y lavado abundante difiriendo el cierre para un segundo tiempo.
El pronstico depende de la agresividad del germen, de la causa que origin la
mediastinitis y de una actitud teraputica precoz (8).
2. Mediastinitis crnica o fibrosante
La mediastinitis esclerosante o fibrosante es una enfermedad poco frecuente
caracterizada por la aparicin de un tejido fibroso denso reemplazando al laxo tejido
celular mediastinal, generalmente en la mitad superior del mediastino o alrededor de
la trquea y los hilios pulmonares, cuyos sntomas se deben fundamentalmente a la
compresin de estructuras mediastnicas.
Etiologa. Actualmente se acepta que se produce debido a una reaccin de
hipersensibilidad retardada a hongos o micobacterias, caracterizada por una
respuesta inflamatoria excesiva del husped en el mediastino, secundaria a una

720

reaccin antgeno-anticuerpo producida por la liberacin de detritus antignicos

desde granulomas necrticos situados en los ganglios linfticos hiliares o
mediastnicos. El factor precipitante ms frecuente es la infeccin por Histoplasma
capsulatum, aunque otros factores descriptos son la tuberculosis, radiacin
mediastnica o infeccin por Aspergillus, Wuchereria bancrofti o Blastomyces.
Asimismo se ha descripto una forma de mediastinitis fibrosante idioptica.
Presentacin clnica. Los signos y sntomas de esta entidad dependen de las
estructuras mediastnicas que estn involucradas. Clnicamente suele manifestarse
como un sndrome de vena cava superior, aunque los sntomas pueden ser muy
diversos: tos y disnea de esfuerzo, hemoptisis, dolor torcico, infecciones recurrentes
del tracto respiratorio, disfagia, litoptisis y odinofagia. Ocasionalmente se han
comunicado casos de hematemesis por varices esofgicas, disfona por afectacin del
nervio larngeo recurrente, cor pulmonale o molestias cervicales. Debido al
compromiso del rbol traqueobronquial la compresin de las vas areas puede dar
lugar a neumona postobstructiva, atelectasia o broncolitiasis debida a erosin
bronquial por ndulos linfticos calcificados. El estrechamiento traqueo-bronquial es
una presentacin ms frecuente que el sndrome de vena cava superior. En corazn y
grandes vasos puede aparecer obstruccin arterial y/o venosa pulmonar, sndrome
de vena cava superior y pericarditis constrictiva.
Diagnstico. El tiempo promedio entre el comienzo de los sntomas hasta el
diagnstico es de 2 a 5 aos. Los estudios de imagen son generalmente realizados
para confirmar el diagnstico de un proceso infiltrativo en el mediastino y excluir la
existencia de un proceso maligno. La manifestacin radiolgica habitual es un
ensanchamiento mediastnico paratraqueal derecho, pero puede presentarse con
estenosis traqueobronquiales de la vena cava superior, de la(s) arteria(s)
pulmonar(es) o del esfago, y ms raramente como infarto pulmonar o un cor
pulmonale. La tomografa axial computada puede revelar un proceso mediastnico
infiltrativo con o sin discreta masa. Frecuentemente demuestra calcificaciones en
dicho proceso, que no son evidentes con radiografa de trax y que sugieren
enfermedad no maligna. La angiografa se utiliza para demostrar sangre alrededor
de vasos obstruidos y que ayuda al desarrollo de oclusin vascular. El hallazgo de un

721

rea de estrechamiento traqueobronquial habla en favor del diagnstico de fibrosis

mediastnica en contra del de linfoma. La RMN revela una masa de seal de
intensidad heterognea. Define mejor que la TAC la extensin de la enfermedad,
particularmente si los vasos se encuentran involucrados, pero es menos til que ella
para demostrar calcificaciones intralesionales. El diagnstico diferencial de una masa
mediastnica no calcificada incluye linfoma y carcinoma, especialmente si el
estrechamiento

traqueo-bronquial

est

ausente.

La

mediastinoscopa

es

el

procedimiento de eleccin. El diagnstico diferencial debe realizarse principalmente

con linfoma (Hodgkin y no hodgkiniano), pero tambin con entidades menos
frecuentes, como la fibromatosis, el tumor fibroso localizado del mediastino, el
pseudotumor inflamatorio, el timoma esclertico, el mesotelioma maligno
dermoplsico y el carcinoma metastsico.
Tratamiento. No es efectivo el tratamiento mdico para la mediastinitis fibrosante.
Los corticosteroides no parecen ser beneficiosos; una posible excepcin es la
mediastinitis fibrosante autoinmune, que parece responder ms favorablemente a la
terapia esteroidea. Se ha ensayado el tratamiento con ketoconazol en casos
secundarios a histoplasmosis y con corticoides o tamoxifeno en casos idiopticos, con
respuestas positivas aisladas. La teraputica invasiva suele ser paliativa y tiene como
objetivo corregir los sndromes compresivos (cava superior, trquea, esfago),
generalmente mediante la colocacin de endoprtesis. En las fibrosis localizadas
puede estar indicada la exresis quirrgica.
Tumores y quistes primarios de mediastino
Los tumores y quistes de mediastino comprenden un conjunto de enfermedades
que por su localizacin, tienen una sintomatologa, radiologa y teraputica comn
en muchos casos, que es la exresis quirrgica. En la actualidad se consideran
tumores primarios del mediastino a aquellas lesiones expansivas y a veces
infiltrantes

que

se

desarrollan,

en

principio

en

el

espacio

intervisceral,

independientemente de cual sea su naturaleza. Es decir que los procesos tumorales

originados en trquea, esfago, corazn, grandes vasos, con una expresin clnica
particular no se consideran propiamente mediastnicos (9).

722

Segn su naturaleza, los tumores mediastinales tienen cierta predisposicin a

desarrollarse en alguno de los compartimientos mediastnicos; consecuentemente es
habitual clasificarlos segn su extirpe histolgica y el sector mediastinal que ms
frecuentemente ocupan. Para llevar a cabo tal diferenciacin tomamos la clasificacin
propuesta por el Dr. Martnez durante el Relato Oficial al XXXI Congreso Argentino
de Ciruga, mencionada previamente, que divide al mediastino en nueve sectores.
A continuacin se expone una tabla donde se mencionan los distintos tipos de
tumores mediastinales atendiendo al rgano en que se originan (9) (11).

723

Segn su naturaleza, los tumores tienen cierta predisposicin a desarrollarse

preferentemente en alguno de los compartimientos mediastnicos. As, los tumores
tiroideos y paratiroideos, los tmicos y los germinales tienden a ocupar el mediastino
anterior; los linfticos el mediastino medio, y los neurognicos el mediastino
posterior. Los tumores mesenquimales, en cambio, crecen en cualquiera de ellos (11).
En cuanto a los quistes propiamente dichos, se trata de lesiones benignas en relacin
comnmente con el pericardio, la pleura, los bronquios o el esfago. Los quistes
pleuropericrdicos asientan en el mediastino anterior, los broncognicos se localizan
ms bien en el mediastino medio, y los paraesofgicos se sitan en el mediastino
posterior. Existen, por otro lado, procesos qusticos que afectan al timo, y quistes
celmicos que pueden aparecer en cualquier lugar del mediastino (10).

En todas la series los tumores del mediastino anterior son los ms frecuentes,
oscilando la misma entre 50-60%, le siguen los medios con 15-25% y los posteriores
con 25-35%. Tambin la proporcin de los tumores malignos vara para cada
compartimiento; todas las series muestran uniformemente que el mediastino anterior
tiene un mayor porcentaje de tumores malignos (del 50% al 70% de los casos),
siguiendo en orden el medio y el posterior.

724

Presentacin clnica
Dada la diversidad de estructuras que se encuentran en el mediastino, y que
pueden resultar afectadas como consecuencia del crecimiento de la lesin, las
manifestaciones clnicas pueden ser muy variables; en el inicio, por lo comn, escasas
e inespecficas.
Los quistes y el 70 a 80% de los tumores benignos cursan de modo asintomtico,
por lo que su descubrimiento suele ser casual, al realizar un estudio radiolgico. Por
el contrario, las lesiones malignas presentan sintomatologa en ms del 80% de los
casos. Los sntomas ms frecuentes son dolor, tos y disnea. En fases avanzadas
aparece afectacin del estado general, con astenia y adelgazamiento. Adems, en su
crecimiento, las lesiones pueden comprimir o infiltrar las estructuras adyacentes,
dando lugar a sndromes mediastinales especficos: vasculares, traqueobronquiales,
digestivos, neurolgicos, etc. El compromiso del mediastino anterosuperior se
destaca por la compresin de la vena cava superior, con edema de cara y cuello, y la
compresin traqueal, con dificultad respiratoria. En el compromiso del mediastino
anteroinferior predomina la afectacin cardaca y de la vena cava inferior. El
sndrome del mediastino medio se caracteriza por sintomatologa respiratoria, con
tos y disnea debidas a compresin traqueobronquial. Cuando se afecta el mediastino
posterior

suelen

observarse

disfagia,

dolores

osteomusculares

diversas

manifestaciones simpticas.
Algunos tumores pueden secretar ciertas sustancias que ocasionan los llamados
sndromes paraneoplsicos. Las lesiones tmicas son las que ms frecuentemente los
desarrollan, sobresaliendo por su importancia clnica la miastenia.

725

Exmenes complementarios
Laboratorio. Aunque tiene poca importancia diagnstica, es frecuente encontrar
elevada la velocidad de sedimentacin globular en los procesos malignos. En los
timomas puede aparecer aplasia de la serie roja e hipogammaglobulinemia, y en
algunos seminomas elevacin de la LDH srica. Los marcadores tumorales permiten
la deteccin precoz de tumores malignos y el control evolutivo de la respuesta al
tratamiento. La alfa-fetoprotena (AFP) se eleva en el 80% a 90% de los tumores
germinales malignos no seminomatosos, pero puede ser normal en los seminomas
puros, los coriocarcinomas y los teratomas benignos. La gonadotrofina corinica
humana (HCG) aumenta en los tumores de origen trofoblstico (14). La subunidad
beta est elevada en el 100% de los coriocarcinomas, el 50% de los carcinomas
embrionarios y el 15% de los seminomas. El antgeno carcinoembrionario (CEA) est
en relacin con la presencia de clulas de origen glandular. No es un buen marcador
para los tumores germinales, pues sus niveles en sangre no se relacionan con la
evolucin del proceso. La fosfatasa alcalina placentaria (PLAP) es un marcador til
en pacientes con tumores germinales, aunque ha perdido especificidad al
comprobarse cifras elevadas en fumadores y en pacientes con otros tumores. Los
cidos vanilmandlico y homovanlico se elevan en algunos tumores neurognicos.
La ACTH puede estar elevada en algunos timomas y carcinoides tmicos, y en los
carcinomas medulares del tiroides. La calcitonina es una hormona que se eleva en el
96% de los carcinomas medulares tiroideos.

726

Tcnicas de imgenes. Radiologa torcica: La radiografa de trax contina siendo la

exploracin inicial. En ocasiones slo muestra un mediastino ensanchado o de
contornos irregulares. La mayor parte de las veces, sin embargo, determina el
tamao y la localizacin del proceso, facilitando una primera aproximacin
diagnstica. Tambin permite valorar la existencia de lesiones acompaantes, como
derrames pleurales, neumonas o implantes metastsicos.
Tomografa torcica: permite valorar las distintas estructuras del mediastino. La
inyeccin intravenosa de contraste aporta una correcta definicin de los vasos. Est
indicada en el estudio del ensanchamiento mediastnico, en la evaluacin de los
tumores que all se localizan, y en la bsqueda de tumores ocultos. Identifica la
lesin, su tamao y asiento, a la par que determina la posible infiltracin de otras
estructuras. Adems, permite comprobar matemticamente la densidad del proceso
patolgico y diferenciar su consistencia (slida, grasa o lquida).
Las exploraciones angiogrficas con contraste (arteriografas y flebografas), si bien
continan manteniendo su vigencia en casos concretos, han sido desplazadas
progresivamente por otros mtodos como la resonancia magntica y angioTAC.
La resonancia magntica est indicada en los pacientes alrgicos a contrastes
yodados. Diferencia con facilidad las estructuras vasculares de las lesiones slidas,
detecta la afectacin parietal y de las estructuras seas, sobre todo en los tumores
neurognicos que infiltran el canal medular. Ha mostrado asimismo su utilidad en la
deteccin de recidivadas tumorales tras tratamiento oncolgico.
El estudio ecogrfico de las masas mediastnicas se puede realizar con distintos
abordajes: supraesternal, paraesternal o subxifoideo, y ltimamente, endotraqueal y
endoesofgico. Resulta til para diferenciar procesos qusticos y slidos. Permite
dirigir la puncin para toma de biopsia en tiempo real con visin mantenida de la
aguja.
El estudio endoscpico esofgico y bronquial permite descartar la afeccin de
dichos rganos.

727

1 - TAC: tumor de mediastino posterior.

2 - Reseccin por toracotoma.

3 - Pieza quirrgica. Histopatologa: neurofibroma.

728

Radiologa (Rx, TAC y RMN evidenciando tumor de mediastino posterior).

Foto de reseccin quirrgica.

729

Estudio citohistolgico. La biopsia por puncin transparietal puede ser practicada

por radiologa convencional, ecografa o TC. Actualmente se practica tambin la
puncin aspiradora con aguja fina guiada por ecografa endotraqueal (EBUS) o
endoesofgica.
La biopsia de Daniels permite la biopsia de la grasa preescalnica y de las
adenopatas supraclaviculares. La precisin diagnstica es del 64%.
La mediastinoscopa explora el mediastino pre y latero-traqueal. Es de gran
utilidad para la toma de biopsia de las adenopatas y los procesos linfticos del
mediastino medio. Para el estudio de los procesos del mediastino anterior se realiza
la mediastinoscopa prevascular o retroesternal, pasando el mediastinoscopio por
delante de los vasos. El abordaje entraa mayor riesgo, ya que puede lesionarse el
tronco venoso innominado. El rendimiento diagnstico de la mediastinoscopa oscila
entre el 85,7% y el 94,8%.
La mediastinotoma anterior (biopsia de Chamberlain) facilita una extensa y
correcta evaluacin del mediastino anterior y la identificacin de adenopatas, timo,
etc. En las lesiones tumorales permite comprobar sus caractersticas y la toma de
amplias muestras de biopsia.
La videotoracoscopa permite una amplia exploracin del mediastino, y una
adecuada toma de muestras para estudio citohistolgico.
En casos excepcionales, para lograr el diagnstico es preciso recurrir a incisiones
de toracotoma o esternotoma. En estas circunstancias el diagnstico puede ir
seguido, si es oportuno, de la exresis de la lesin.

Tratamiento. Para la mayora de los procesos tumorales y qusticos, el tratamiento

de eleccin es la exresis quirrgica. A veces, sin embargo, estas lesiones pueden ser
la manifestacin inicial de un proceso generalizado, como ocurre en los linfomas, o la
expresin de un tumor de origen genital, cuyo tratamiento debe basarse en la
radioquimioterapia. La va de abordaje debe permitir buen acceso y un adecuado

730

manejo de la lesin; puede la utilizarse la videotoracoscopa (CTVA) para las lesiones

qusticas o procesos benignos menores a 6 cm., sin embargo los tumores mayores
pueden requerir de una toracotoma, esternotoma o abordajes combinados
Estrategia diagnstica y teraputica frente a una tumor/quiste primario
mediastinal (8) (9) (10).
Ante una masa mediastnica nunca est justificada una actitud expectante. Se debe
lograr el diagnstico en el menor tiempo posible, para as aplicar la teraputica ms
adecuada, ya que muchas de las lesiones son curables con el tratamiento oportuno.
La sintomatologa clnica y la imagen radiolgica deben orientar sobre las siguientes
exploraciones que se han de realizar.
Frente a tumoraciones slidas y qusticas, bien delimitadas, sin signos de
invasin, con alta posibilidad de benignidad, sobre todo si son asintomticas en
pacientes de bajo riesgo, existe una clara indicacin de reseccin quirrgica primaria
con criterio diagnstico y curativo, evitando la ruptura de la cpsula tumoral y
transformar una lesin intracapsular en extracapsular.
Deber realizarse una biopsia incisional todas las tumoraciones slidas sin
diagnstico cierto que presentan sntomas y/o signos de invasin loco regional, y
que se muestren irresecables. Si existe derrame pleural, parlisis frnica o
recurrencial, sndrome de vena cava, etc. o elevacin de marcadores biolgicos, la
biopsia se impone.

731

Bibliografa
1. Gray. Anatoma de trax. En: Anatoma para estudiantes. 1 edicin en espaol

de Anatomy for students. Elsevier, Espaa, 2005.

2. Grays Anatomy: The Anatomical Basis of Medicine and Surgery, 38th ed. New York:

Churchill Livingstone, 1995.

3. Bouchet, A.; Cuilleret, J. Anatoma descriptiva, topogrfica y funcional. Trax. Pg.

120. Ed. Panamericana, 1971.

4. Fraser, R. S.; Muller, N. L.; Colman, N.; Pare, P. D. Diagnosis and diseases of the chest. 5th

ed. Philadelphia, Pa: Saunders, 1999; 196234.

5. Felson, B. The mediastinum. Semin Roentgenol 1969; 4: 41-58.
6. Shields, T. W. The mediastinum, its compartments and the mediastinal lymph nodes.

In General Thoracic Surgery, 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
7. Martnez, J. L. Tumores del mediastino. Relato Oficial del XXXI Congreso Argentino

de Ciruga, Buenos Aires, 1960; 1: 1-192.

8. Sabiston & Spencer. Surgery of the chest. 8 Ed. Saunders/Elsevier, 2009.
9. Gomez, H. F. Patologia mediastnica, Manual de medicina respiratoria 2 Ed. SEPAR.
10. Ros, Z. A.; Torres Lanzas, J.; Roca Calvo, M. J. et al. Non-neoplastic mediastinal

cysts. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22: 712-716.

11. Caruso, E. Tumores de mediastino. Relato Oficial del XL Congreso Argentino de

Ciruga Torcica, 1996.

732

RUPTURA TRAUMTICA DE DIAFRAGMA

Dr. J. Defelitto

Es la lesin traumtica que rompe el diafragma y algunos autores, cuando el

contenido abdominal pasa al trax, la denominan Eventracin Traumtica del
Diafragma.
Se produce con mayor frecuencia en los traumatismos cerrados y en el lado
izquierdo (probablemente por la proteccin que le brinda el hgado en el lado
derecho y la gravedad del mismo hace que no lleguen con vida a su tratamiento).
La primera descripcin data del siglo XVI y la primera reparacin exitosa la
realiz Riolfi en 1886.
Diagnstico
En pacientes con politraumatismos donde no hay sntomas especficos, aunque la
sospecha es ms firme en los traumas penetrantes, el diagnstico tardo en meses o
aos es posible. Probablemente en traumas graves la ventilacin mecnica con
presin positiva al retardar la herniacin por la brecha, sea una de sus causas.
La eventracin del contenido abdominal en el trax puede provocar una
insuficiencia respiratoria grave o una estrangulacin de alguna vscera hueca.
La clnica es orientadora si se auscultan borborigmos en el trax y la Rx de trax
demuestra gas intestinal por encima de un diafragma elevado. Puede crear confusin
la presencia de hemo-neumotrax.
En la duda, y sobre todo en diagnstico alejado al trauma, se puede colocar sonda
nasogstrica y contraste o un colon por enema. Cuando se presenta en
politraumatismos, se diagnostica en la laparotoma, que siempre debe explorar el
diafragma en estos casos, para evitar que la lesin pase desapercibida.
733

De las imgenes, la de mayor utilidad es la Resonancia Magntica (RMI) que

demuestra si el diafragma est intacto.
Tratamiento
El abordaje puede ser abdominal o torcico, prefirindose este ltimo en el lado
derecho y en las operaciones tardas. La va torcica facilita la diseccin y liberacin
de adherencias.
Una vez reintroducido el contenido eventrado a la cavidad abdominal, la brecha
puede cerrarse con sutura simple o imbricada con material irreabsorbible o con el
empleo de una malla protsica y drenaje de la cavidad pleural.
En general el resultado es bueno dependiendo la morbi-mortalidad de la gravedad
de las lesiones asociadas.

Ruptura de diafragma izquierdo. La paciente fija el brazo para facilitar la respiracin. Contraste por la
SNG confirma el diagnstico de eventracin gstrica en el trax.

734

Rx muestra estmago en trax. Abordaje torcico. Cierre imbricado de diafragma.

Herida penetrante por arma blanca. Rx con contraste. Eventracin con ruptura esplnica.

735

736

737

Bibliografa
1) Espinoza Gonzalez, R. y Aguilera, M. H. Ruptura diafragmtica traumtica en
www.UrgenciaUC.com, 2003.
2) Guth, A. y col. Pitfalls in the diagnosis of blunt diaphragmatic injury. Am. J. Surg. 1995, 170: 59.
3) Sparks, H. y Falcone, R. The ruptured diaphragm revisited. Panam. J. Trauma, 1992; 3: 76-85.

738

HERNIAS DIAFRAGMTICAS
Dres. E. Svori, F. Wright y P. Picco

Considerando la etiologa, presentacin clnica, diagnstico y tratamiento, las

hernias del diafragma deben clasificarse en hernias congnitas y hernias adquiridas.
No se abordar en este captulo las mal denominadas hernias traumticas por no
ajustarse stas a la definicin de hernia.
Hernias congnitas
Definicin: son las que se originan en fallas del desarrollo de las estructuras
embrionarias involucradas en la formacin del diafragma, permitiendo as el
desplazamiento de los rganos abdominales al trax.
Las hernias de Bochdalek (posterolateral) son las ms frecuentes (90 a 95 %). Las
de Morgagni-Larrey (anterior) representan 5 al 10 %. Generalmente los pacientes
con hernias congnitas presentan sntomas en la edad peditrica con importante
compromiso pulmonar y en ocasiones asociadas a otras malformaciones. Solo el 5 al
10% se manifiestan en la edad adulta.
Anatoma y embriologa/etiopatogenia: el diafragma se constituye a partir de cuatro
estructuras: el septo trasverso desde el mesodermo forma el tendn central entre el
pericardio y peritoneo. El mesoesfago dorsal colabora con la formacin de los
pilares, los msculos de pared contribuyen con la porcin perifrica y por ltimo las
membranas pleuroperitoneales que se funden con las estructuras previas la regin
posterolateral. La falla en el cierre de estas ltimas produce agenesia total o parcial
del diafragma y se relaciona con las hernias de Bochdalek. Esto explica que la
mayora de estas hernias carezcan de saco.

739

La arteria mamaria interna transformndose en epigstrica superior penetra el

diafragma lateral al esternn a travs de orificios retroesternales: Larrey a la
izquierda y Morgagni a la derecha resultando este orifico un rea de debilidad por
donde ocurren las hernias de Morgagni-Larrey. La mayora de estas hernias
presentan saco.
Hernias de Morgagni
Aparece entre las inserciones esternales y condrales del diafragma. Representan
una minora entre las hernias diafragmticas del adulto, aproximadamente el 3 %.
Ligeramente ms frecuente en las mujeres (60 %) la edad promedio es de 53 aos.
91% son derechas, 5% izquierdas y 4 % bilaterales.
Manifestaciones clnicas: alrededor del 30 % son asintomticos al diagnstico. La
mayora suele presentarse con sntomas pulmonares, como disnea o tos. Otros
sntomas son dolor abdominal, obstruccin (vmitos), disfagia, sangrado. Cualquier
vscera intraperitoneal puede herniarse, sin embargo, el colon trasverso y el epipln
mayor son las ms frecuentes. Le siguen estmago, intestino delgado e hgado.
Factores predisponentes: embarazo, obesidad, bronquticos crnicos, constipados,
etc.
Estudios complementarios: la mayora de los pacientes tienen una radiografa de
trax evidenciando el seno cardiofrnico derecho alterado (patrn intestinal de gas
en el trax o nivel hidroareo). En su proyeccin de perfil se evidencia la relacin
anterior con el esternn. Sin embargo la tomografa computada de trax y abdomen
es el estudio de eleccin tanto para confirmar el diagnstico como para descartar
otras causas que justifiquen la sintomatologa del paciente. Las imgenes ms
tpicas son las del colon o el intestino contrastado en el trax o el epipln mayor
manifestndose como una masa slida con pequeas densidades curvilneas
(vasos). Los estudios contrastados pueden revelar el grado de compromiso
mecnico de las vsceras involucradas. Otros recursos diagnsticos son la resonancia
y el ecocardiograma para diferenciarlos de patologa pericrdica.

740

Diagnsticos diferenciales: lipoma/liposarcoma, linfoma, teratoma, timoma, quiste

pericrdico, cncer, empiema, quiste hidatdico, eventracin diafragmtica,
secuestro pulmonar.
Tratamiento: dada la baja prevalencia de esta patologa y a la imposibilidad de
evitar posibles complicaciones, una vez realizado el diagnstico, la ciruga es
imperativa y la nica opcin teraputica. Consiste en la reduccin del contenido al
abdomen y la reparacin del defecto diafragmtico con su cierre primario o con el
uso de materiales protsicos (mallas). Las opciones son: abordaje abdominal tanto
laparoscpico como convencional o abordaje torcico. Dado que no hay consenso en
sus respectivos beneficios, el abordaje depender ms de la habilidad y
entrenamiento del grupo quirrgico que de una tcnica particular. El abordaje
abdominal facilita la visualizacin directa y reduccin del contenido herniario y
evaluacin del diafragma contralateral. El abordaje torcico permite una ms fcil
diseccin del saco y de las adherencias mediastinales y pleurales y adems es til
ante la duda diagnstica con otras masas mediastinales. Preferimos la va
abdominal, de ser factible laparoscpica.

Figura 1: Hernia de Morgagni. Colon por enema que evidencia una porcin del colon trasverso
herniado al torax (flecha blanca).

741

Figura 2. Hernia de Morgagni. Tomografa computada, corte axial que evidencia colon y epipln
intratorcicos (flecha blanca).

Hernias de Bochdalek
Se produce en la regin posterolateral del diafragma producto de la falla del
cierre del hiato pleuroperitoneal. Representan la mayora de las hernias congnitas
del adulto. Su tamao vara en un rango entre 1 cm hasta casi la totalidad del
hemidiafragma. Debido a que el diafragma izquierdo se cierra ms tarde que el
derecho y a la presencia del hgado de este mismo lado (que actuaria como barrera),
el 90% de estas hernias son izquierdas.
Ligeramente ms frecuente en los hombres, la edad promedio es menor que las
hernias de Morgagni.
Manifestaciones clnicas: a diferencia de las hernias de Morgagni, casi la totalidad
de los pacientes con hernia de Bochdalek manifiestan alguna sintomatologa. Ms
an, existe un gran grupo de pacientes que se presentan con cuadros agudos
requiriendo tratamiento de urgencia. La falla respiratoria aguda producida por el
desplazamiento y compresin pulmonar y mediastinal son capaces de provocar la
muerte en el neonato, haciendo de esta patologa patrimonio de los cirujanos
pediatras. Sin embargo un porcentaje llega a la edad adulta. En estos casos las
manifestaciones pulmonares son menores y el principal sntoma es el dolor
abdominal, le siguen los cuadros obstructivos (nauseas, vmitos, distencin) y dolor

742

torcico. Las vsceras del hipocondrio izquierdo son las ms frecuentemente

involucradas: colon trasverso (58 %), estmago (54 %), epipln mayor (50%), bazo
(42%), intestino delgado (42%) y otros. Debido a la etiopatogenia de estas hernias, el
90 % carecen de saco a diferencia de las hernias anteriores.
Estudios complementarios: sntomas compatibles asociados a una inusualmente
elevada cmara gstrica o ngulo esplnico del colon (nivel hidroareo) en una
radiografa de trax ayudan al diagnstico. Al igual que en las hernias de Morgagni
la tomografa computada de trax y abdomen es el recurso diagnstico de eleccin.
Las imgenes tpicas son el estmago, bazo, colon en localizacin intratorcica. Los
estudios contrastados y la resonancia tambin aportan datos.
Diagnsticos diferenciales: similares a las hernias anteriores, rupturas traumticas,
eventraciones diafragmticas, quistes y tumores del diafragma.
Tratamiento: al igual que las hernias de Morgagni, es siempre quirrgico. Sin
embargo al ser ms frecuentes y presentar un ndice ms alto de complicaciones
mecnicas, es posible que se presenten como urgencia de guardia requiriendo
tratamiento inmediato. Tanto el abordaje abdominal como torcico, convencional o
mini-invasivo, son posibles y ste depender de la experiencia y posibilidades del
grupo quirrgico y centro asistencial. Consistir en reducir el contenido herniario y
cerrar el anillo con suturas irreabsorbibles y muchas veces con la utilizacin de
mallas.

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Figura 3. Hernia de Bochdalek: radiografa de trax, gran nivel hidroareo en hemitrax izquierdo
(flecha). Figura 4 a 6: tomografa computada corte sagital (4), coronal (5) y axial (6). Flecha fina:
diafragma, flecha gruesa: estmago, flecha gris: bazo.

Hernias hiatales
A diferencia de las hernias anteriores, stas son adquiridas y producen el pasaje
de las vsceras abdominales (casi exclusivamente el estmago) a travs del hiato
esofgico hacia el trax.
La clasificacin anatmica las divide en cuatro: por deslizamiento (tipo I),
paraesofgica (tipo II), mixta (tipo III), complejas (tipo IV).

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Hernia tipo I. Flecha gruesa: unin gastroesofgica (GE); flecha fina: hiato.

Hernia tipo II. Flecha gruesa unin GE; flecha fina estmago.

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Hernia tipo III. Flecha gruesa unin GE. Flecha fina: hiato.

Hernias hiatales por deslizamiento (tipo I)

Representan la mayora de las hernias hiatales (85 %). Se caracterizan por la
debilidad y elongacin de las estructuras ligamentosas freno-esofgicas que son
importantes para mantener la localizacin intraabdominal normal de la unin
gastroesofgica.
Desde un punto de vista anatmico el esfago inferior es un segmento de 3 a 4
cm de longitud que prcticamente corresponde al esfnter esofgico inferior (EEI).
Pero desde el punto de vista funcional, el esfago constituye una unidad con la
crura diafragmtica y el fondo gstrico, que favorece el ingreso del bolo alimenticio
al estmago, protege al esfago del reflujo del contenido duodeno-gstrico, y
permite la eliminacin de aire como mecanismo fisiolgico de descompresin
gstrica.
La alteracin de la geometra de la unin esofagogstrica que genera la presencia
de una hernia hiatal, acta adversamente sobre el funcionamiento del EEI. Se ha
observado que la presin intragstrica necesaria para vencer la resistencia del
esfnter es mucho menor en presencia de una hernia hiatal que cuando est
conservado el ngulo de His.

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La hernia hiatal no debe ser considerada como un fenmeno aislado, sino como
parte de la evolucin de la enfermedad por reflujo que termina provocando la
disrupcin de la unin esfago gstrica. Esa alteracin de la geometra no slo
abarca al EEI y al fondo gstrico, sino que tambin altera la anatoma y por ende la
funcin de la crura diafragmtica. La incidencia de hernia hiatal aumenta a medida
que progresa la gravedad de la ERGE. 40 % si hay sntomas de reflujo sin esofagitis,
65 % si hay esofagitis endoscpica, y 85 % en la estenosis por reflujo y el Barrett.
Manifestaciones clnicas: como se expuso anteriormente, la hernia es la
consecuencia de le enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE), por ende sus
principales

sntomas

son

pirosis

regurgitacin.

Como

manifestaciones

extraesofgicas (atpicas) hallamos: laringitis, asma, alteraciones dentarias, tos,

neumona por aspiracin. Ms raras son las manifestaciones propias de la hernia:
dolor retroesternal, disfagia (5 %).
Estudios complementarios:
Radiolgicos: seriada esofgica. Permite el diagnstico del tipo de hernia hiatal, su
tamao y la presencia o no de reflujo radiolgico. Sin embargo la presencia de este
no es sinnimo de reflujo gastroesofgico patolgico. Pero su aparicin con
maniobras simples hasta el tercio superior del esfago sera indicativo de un esfnter
esofgico inferior incompetente. Adems, permite detectar alteraciones peristlticas
esofgicas.
Video Endoscopia Digestiva Alta (VEDA): permite conocer las alteraciones en la
mucosa producto del reflujo gastroesofgico como as la toma de biopsia: esofagitis,
metaplasia (esfago de Barrett), estenosis ppticas o incluso cncer. Tambin
permite valorar la vlvula flap (Von Gubaroff - visin endoscpica retrograda de la
unin gastroesofgica).
Funcionales: manometra esofgica. Permite el anlisis del esfnter esofgico inferior
(barrera mecnica) y la medicin de su presin de reposo, relajacin, longitud total
y abdominal y % de relajaciones transitorias. Tambin evala la capacidad motora
del cuerpo esofgico: propagacin, amplitud, velocidad y duracin de las ondas
peristlticas (que pueden estar comprometidos o no).

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pHmetra / Impedanciometra. La pHmetra es el gold standard para el diagnstico

del reflujo gastroesofgico cido patolgico. Consiste en la colocacin de electrodos
por medio de una sonda esofgica. Es un estudio dinmico de 24 hs (o ms).
Permite valorar el reflujo cido, nmero de episodios de reflujo y duracin de los
mismos. La impedanciometra al igual que la pHmetra se realiza con una sonda
esofgica y en conjunto con esta ltima. No solo analiza el reflujo cido sino adems
permite valorar el no cido, composicin (slido, lquido o gaseoso), el tiempo,
direccin y altura alcanzada por los mismos.
Es importante sealar que todos estos estudios son complementarios entre s.
Tratamiento: debe estar dirigido al tratamiento del reflujo y sus complicaciones y
no slo al tratamiento de la hernia (recordar que el diagnstico de hernia no es
indicacin de tratamiento). Los principios de la ciruga antirreflujo son reducir la
hernia al abdomen, lograr 3 a 4 cm de esfago abdominal, cerrar la brecha hiatal
para evitar la recidiva (hiatoplastia), y confeccionar, con el fondo gstrico, una
vlvula o mecanismo de alta presin alrededor del esfago abdominal, para
compensar la incompetencia del esfnter (funduplicatura). La tcnica de Nissenlaparoscopa es el procedimiento de eleccin ms utilizado.
Hernias hiatales paraesofgicas (tipo II)
En su forma pura son poco comunes (menos del 5 %), se caracterizan por el
pasaje total o parcial del estomago en forma paralela a travs del hiato esofgico
conservando el ligamento frenoesofgico posterior que mantiene la unin
gastroesofgica en su posicin abdominal normal. Generalmente se asocian con
pasaje de la unin gastroesofgica por lo tanto serian tipo III (mixta: deslizamiento +
para esofgica). Un saco herniario tapizado por peritoneo de tamao variable y
colocado por delante de la unin gastroesofgica (est en posicin relativamente
normal), es caracterstico de las hernias tipo II. El fondo gstrico tiende a herniarse
dentro del saco herniario localizado en la posicin anterior y asume una relacin
invertida hacia la porcin distal del estmago.
Manifestaciones clnicas: el trastorno anatmico producido no slo afecta la funcin
de transporte (sntomas mecnicos: nauseas, vmitos, disfagia, regurgitaciones,

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plenitud postprandial) sino que debido a la posicin fija del cardias y ploro, existe
tanto el riesgo de volvulacin gstrica como de infarto o perforacin por el
compromiso vascular haciendo de esta hernia una situacin de emergencia.
Tambin pueden coexistir sntomas de reflujo tanto tpico como atpico pero estos
son de menor frecuencia que en las hernias por deslizamiento. Otro sntoma
frecuente es la anemia. A diferencia de las hernias por deslizamiento la proporcin
de pacientes asintomticos es mucho menor.
Estudios complementarios: la seriada esofagogstrica es de gran importancia debido
a las grandes alteraciones anatmicas. Permite evaluar la anatoma gstrica y la
ubicacin de la unin gastroesofgica clasificando as la hernia en tipo II o III.
Tambin puede informar o dar algn indicio sobre la motilidad esofgica y su grado
de afectacin. La manometra suele ser patolgica en la mayora de los casos debido
a las alteraciones anatmicas. La evaluacin del esfnter esofgico inferior es
dificultosa. La endoscopia permite evaluar el compromiso mucoso. Los casos
agudos pueden requerir de otros estudios por imgenes como la tomografa de
trax y abdomen para evaluar de forma rpida la anatoma y el compromiso
parietal y vascular del estmago volvulado.
Tratamiento: la controversia actual sobre el tratamiento de estas hernias es si
deben ser operadas de rutina. Las ltimas recomendaciones sugieren en los
pacientes asintomticos u oligosintomticos con alto riesgo quirrgico tomar una
conducta expectante. Sin embargo, en los pacientes sintomticos la ciruga electiva
es el mejor y nico tratamiento. Aun as en un paciente con sospecha de
complicacin aguda, es importante la descompresin gstrica (tanto por sonda o por
endoscopa) y de no poder descartar el compromiso vascular, la ciruga de
emergencia es la nica alternativa vlida.
La tcnica consiste en reducir el contenido herniario al abdomen, reconstruir el
hiato diafragmtico (con o sin necesidad de materiales protsicos como mallas) y
por ltimo la asociacin de algn procedimiento antirreflujo. Debe realizarse
siempre la reseccin del saco peritoneal para disminuir el ndice de recidivas y
facilitar la construccin de la vlvula antirreflujo. La va abdominal laparoscpica es

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la mejor. Sin embargo el abordaje puede ser tambin torcico aunque no lo

recomendamos.
Hernias hiatales mixtas (tipo III)
Es la conjuncin de hernias por deslizamiento y paraesofgicas. En este caso y al
igual que las tipo II se caracterizan por el pasaje total o parcial del estmago a travs
del hiato esofgico pero a diferencia de estas ltimas la unin gastroesofgica
tambin est involucrada. Aunque los pacientes se quejan de sntomas tpicos de
reflujo, parece claro que los sntomas ms importantes y las consecuencias
potencialmente adversas estn relacionadas con los efectos mecnicos de la hernia
paraesofgica. Su estudio, diagnstico y tratamiento, no difiere de lo descripto
previamente para las hernias tipo II.
Hernias hiatales paraesofgicas complejas (tipo IV)
Se define por el pasaje de otros rganos abdominales al trax ms all del
estmago, como el coln, epipln, bazo, intestino delgado o inclusive el hgado.

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