ALIMENTACIN

EN PACIENTE
CON DIABETES USUARIO DE
INSULINA
Dra. Julieta Klaassen. San0ago 19 de Agosto 2015

Objetivos tratamiento
nutricional en adultos con
Diabetes
Promover
-apoyar
hbitos
saludable
s de
alimentos
nutri0vos
en
porciones
adecuado
s para la
salud

Adecuado
control
glicmico
s de
Presin
Arterial y
Lpidos.

ADA: A1c < 7 %.

PA< 140/80.
Col_LDL< 100.
Col-HDl > 40 >50
TG < 150 mg/dL

Lograr o
mantener
meta de
peso
saludable

Retardar
o prevenir
complicac
iones.

Nutri'on Therapy Recomenda'ons for the Management of Adults With Diabetes.

Diabetes Care 2013. 36 : 3821-42.

Alimentacin en pacientes con Insulina

Alimentacin oral,
gastroparesia y
hipoglicemias

Soporte nutricional
enteral y Parenteral

INSULINA
Regula metabolismo de carbohidratos, lpidos y protenas
expresin de genes
crecimiento y diferenciacin celular
Sus mltiples efectos dependen:
Concentracin sangunea (secrecin)
Sensibilidad de tejidos

Produccin Disminuida
de Glucosa Heptica

Aumento de la Captacin
Perifrica de Glucosa

EFECTOS FISIOLOGICOS DE LA INSULINA

Captacin de Glucosa por msculo y tejido graso
Gliclisis ATP ( energa)
Almacenamiento de Nutrientes:
Hgado ( Glucgeno)
Msculos ( Glucgeno)
Grasa ( Triglicridos)
Captacin de aminocidos y sntesis de protenas

Metabolismo normal de la glucosa

INSULINA

Oxidacin de AG

Catabolismo lipdico

Catabolismo protico

Captacin muscular

Glicogenolsis

De la glucosa
Neoglicognesis

Cetognesis

GLUCAGON,CORTISOL,HORMONA
CRECIMIENTO,CATECOLAMINAS

glucagon

Secreta Glucagn

La accin recproca de la
insulina y el glucagn,lleva
a una reduccin de la
glicemia en el perodo
postprandial y evita una
mayor reduccin en
ayunas

insulina

insulina

Clicemia

Glicemia

Secreta Insulina

Plan
Alimentacin Individualizada
segn estado nutricional

Que no tenga historia de

desnutricin. la prdida de
peso generalmente
indica (carencia de insulina o
muy mal control metablico
con gran prdida calrica por
glucosuria)

Alimentacin normocalrico.

Si ha logrado mantener un peso
aceptable con la ingesta habitual, slo
se puede requerir modicaciones en
la contribucin de cada grupo de
alimentos y no en su Valor Calrico
Total.

Dieta hipocalrica.

500 Kcals diarias sobre lo que
normalmente ingiere (1000 a
1500 Kcals/da).

Peso
Bajo peso (IMC <18 kg/m2)

Normal (IMC entre 18 y 25 kg/m)

Sobrepeso (IMC > 25 kg/m2)

Obesidad (IMC >30 kg/m2)

Plan
Valor Calrico Total
GET 25 y 35 cals/kg/da, segn la actividad fsica desarrollada
500 Kcals diarias sobre lo que normalmente ingiere (1000 a 1500 Kcals/da)

De origen animal y
vegetal

Protenas

15
55
Hidratos de
Carbono

Seleccin y cuantificacin
Alto en fibra

30
Lpidos

Bajo en grasa saturada(7%)

y colesterol (<200mg)
Poli insaturadas (10%)
Monoinsaturadas(20%)

Que Factores de Alimentacin determinan respuesta de la glicemia

postprandial?

Cantidad de
Carbohidratos
50%

Tipo de
Carbohidratos
40%

Edulcorantes
Fibra

Carga
glicmica

VARIABILIDAD
DE LA
RESPUESTA
GLICMICA

ndice
glicmico

Cantidad de Hidratos de Carbono

El contenido de carbohidratos explica entre el 57 y 68% la

variacin en la glicemia

Disminuir la cantidad de hidratos de carbono consumido, tendra

un efecto sobre los niveles de glicemias
Reduccin durante 1 ao, reduce 21mg/dl los niveles de glucosa en
ayunas.

130 g
HdeC

400 g
HdeC

45-60% de HdeC de las caloras totales

Trumbo, JADA 2002

Sheard, Diab Care 2001

Can0dad de Hidratos de Carbono

Una dieta que incluya
carbohidratos de frutas,
vegetales, granos enteros,
legumbres y leche baja en
grasa es bueno para la salud

Monitorizar la ingesta de
carbohidratos por conteo,
intercambio o es0maciones
basadas en experiencias son la
clave para alcanzar el control
glicmico.
ADA, Diab Care 2008

Can0dad y 0po de Hidratos de Carbono

Modicaciones de calidad y can0dad de carbohidratos, es mejor que otros mtodos para el control glicmico.
Reduccin de peso en el obeso

Controla simultneamente la mayora de los problemas metablicos de la persona con DM2 (hiperglucemia,
resistencia a la insulina, la hipertrigliceridemia y la hipertensin arterial).

45-60% de HdeC de las caloras totales

Desayuno

Colacin

Almuerzo

Colacin

Comida

Colacin

ndice glicmico
rea de incremento bajo la curva de glicemia producido por la ingesta de una cantidad estndar de
carbohidratos disponibles de un alimento, usualmente 50g, en relacin a la misma cantidad de
carbohidratos de una fuente estndar (glucosa o pan blanco)

ALTO : >70
INTERMEDIO: 55-70
BAJO : < 55

Muchos factores influye en el IG

ndice glicmico
ALTO : >70
INTERMEDIO: 55-70
BAJO : < 55

Carga Glicmica

= /100

Carga Glicmica
La CG es un predictor de la respuesta glicmica e
insulnica de un determinado alimento.

La diferencia entre IG y CG, es que el primero mide la

calidad del carbohidratos y el segundo intenta
determinar importancia de la calidad y can0dad de
carbohidratos y su relacin con la respuesta glicmica.

Carga Glicmica
Alimento

Can0dad (g) Energa (Kcal) Carbohidratos

disponibles
(g)

ndice
Glicmico
(%)*

Carga
Carga
Glicmica (U) Glicmica (%)

Glucosa

22

86

22

100

22

185

Pan blanco

36

104

22

95

21

176

NutriDiabe0c

54

256

22

54

12

100

Arroz grano
largo

91

118

22

46

10

85

SpagheV

83

106

22

36

67

Manzana

202

119

22

28

52

Lentejas

109

126

22

28

52

Fructosa

22

86

22

24

44

*Valor reportado en diab0cos considerando a la glucosa como estndar.

(Considerando como 100% la carga glicmica es0mada para 22 g de NutriDiabe0c).

Aguirre, Rev Chil Nut 2006

Indice Carga glicmica Recomendaciones

El ndice y carga glicmica,
entregan un benecio adicional
El ndice y carga
glicmica,
modesto,
cuando se considera
entregan un beneficio
adicional
sobre
el efecto de los
modesto, cuando se
consideratotales.
carbohidratos

sobre el efecto de los

carbohidratos totales.

Los alimentos que con0enen

Los alimentos que
contienen
sacarosa,
pueden ser sus0tuidos
sacarosa, pueden
sustituidos
por ser
otros
hidratos de carbono en
por otros hidratos de carbono
el
el plan de en
comidas

plan de comidas.

ADA, Diab Care 2008

Efectos Beneciosos Insulina y control

glicmico
Efectos An0inamatorios ( citk)
Favorece coagulacin
Favorece perl C-V
Previene disfuncin mitocondrial
Mejora Perl lpidos
Efectos An0apopt0cos

Clasicacin de Insulinas
Insulinas Basales:
1.- Accin intermedia: NPH, lenta
2.- Anlogos lentos: Glargina y Detemir
Insulinas Prandiales:
1.- Accin rpida : cristalina ( rpida o regular)
2.- Anlogos Ultrarpidas : lispro, Glulisina, aspr0ca.
Insulinas Bifsicas:
1.- Convencionales: cristalina ms protamina
2.- Anlogos: lispro aspr0ca ms protamina

Fraccionamiento Pauta Alimentacin segn Insulinoterapia.

Insulina Basal: Reg. Habitual
Doble dosis NPH,mezcla artesanal o bifsicas Convencionales:4
comidas y 2 colaciones

Bifsicas Analogas: 3 comidas.

Basal/prandial con cristalina: 3 comidas y 3 colaciones.

Basal/Prandial con UR: 3 comidas.

Basal /Prandial con anlogos: 3 comidas, horarios libres

Esquema de Insulinoterapia
Esquema de Cristalina cada 6 hrs.
Ajuste de dosis segn mg/dL
v 80-99 4 u
v100-120

:2u
v120-150: mantener dosis previa
v150-199 : 2 u
v200-249 : 4u
Va sc si est con reg. 50 g cada 6 hrs.
en SG al 5 %
Ajustes individuales

Insulinas Prandiales

Relaciones entre vaciamiento gstrico, Incre0nas y glicemia post prandial

Vaciamiento gstrico
Vaciamiento rpido aumenta glicemia pp

Glicemia sangre pp.

Hiperglicemia disminuye y hipoglicemia acelera
vaciamiento gstrico

-
GLP-1 enlentece vaciamiento
Rpido vaciamiento
Aumenta secrecin
GLP-1 y GIP

GLP1- GIP

GLP-1 y GIP aumenta insulina

GLP-1 suprime glucagon

Cel. Beta: insulina

Cel. Alfa: Glucagn

GASTROPARESIA

Mecanismos Fisiopatolgicos de la Gastroparesia

Diab0ca.

Neuropawa autonmica.
Perdida sntetasa de oxido ntrico.
Aumento estrs oxida0vo.
Perdidas clulas de Cajal, con arritmia gstrica y retardo
vaciamiento .

Atroa msculo liso y perdida IGF-1

Perdida de Macrofagos
Gut 2010;59: 1716-1726

Hipoglicemias Con falla autonmica (HAAF)

Intervencin Dietaria
Asegurar Ingesta Calrica adecuada
Recomendar colaciones entre comidas y antes de dormir.

Ejercicio
Ingesta calrica previa si HGt < 140 mg/dL
Ingesta adicional durante y despus de ejercicio si HGT < 140 mg

Soporte Nutricional
Nutricin Enteral

Hiperglicemia en paciente cr0co:

causas

Pre-existentes
Diabetes mellitus
Obesidad y Sm

Cambios Inmunoneuroendocrinos
Hormonas Contraregulacin
(epinena,norepinefrina,H.Crecimiento
,glucagn y Cori0sol)
Citokinas proinamtorias ( FNT; IL-1, IL-6)

Pancrea00s
Cirrosis

Hiperglicemia
Iatrognicas
Infusin catecolaminas, NPT,
Drogas
(cor0coides,Tiazidas,Fenitona)

Hipokalemia
Altera secrecin Insulina

Inicio Nutricin Enteral o Nutricin Parenteral

Sin Diabetes

Diabetes Conocida

HGT 4-6 horas

HGT 4-6 horas

HGT > 180

o 2 HGT 140-180 mg/dL
Paciente con NE
1.
2.

Usar frmulas especcas

Iniciar Insulina
Basal: 0,15-0,25 U/kg
Insulina Rpida Suplementaria cada 6
horas

Paciente con NPTC

1. Glucosa 150-250 mg/dL/da
2. Iniciar Insulina
En NPTC Insulina regular 7-10 U/100
mg
Insulina Rpida Suplementaria cada 6
horas

v Titular dosis Insulina segn metas de Glicemia

v Revisin peridica de medicacin
v No0cacin de cambios plan de soporte
v Iniciar plan de alta

Hiperglicemia en Nutricin Enteral

Tratamiento:
La infusin endovenosa de insulina cristalina es el tratamiento de eleccin de la hiperglicemia en el paciente

cri0co.

Ventajas:
Rpido comienzo y nalizacin de accin.
Vida media de la IC que se u0liza IV es 4 a 5 minutos; accin biolgica 20 minutos y entre los 30 a 60 minutos post
suspensin, sus niveles son indetectables.
Posibilidad de variar rpidamente las dosis de insulina para minimizar riesgo de hipoglicemia.

En todos los pacientes con hiperglicemia?

Se debe de iniciar cuando no se alcance el nivel u obje0vo glicmico jado para el paciente.

Por qu no subcutnea?
Su absorcin es dependiente de la perfusin del tejido subcutneo, en cr0cos su absorcin puede estar disminuida.

 Frmulas Especiales :Hiperglicemia/Diabetes

Frmulas Especiales

PACIENTES
HIPERGLICMICOS:

Frmulas con < aporte de CH

Adicin de AGMI, protena de soja y an0oxidantes
Con bra
Disminuye glicemia postprandial y aumenta
sensibilidad a la insulina.
Fibra soluble reduce la velocidad de absorcin
de la glucosa, disminuyendo el incremento de la
glicemia e insulinemia despus de una carga
oral de glucosa.

Kiehm TG, Anderson JW, Ward K. Benecial eects of a high carbohydrates, high ber diet in hyperglycemic
men. Am J Clin Nutr 1976; 29:895-99.

Revisin sistem0ca
Uso de frmulas especiales para diab0cos est asociado con
mejor control glicmico comparado con frmulas estndar.
Altas en grasa: 40-50% (AGMI)
Bajas en CH (35-40% ! 15% fructosa)
Disminuyendo vaciamento gstrico ! bra- grasa
Disminuyendo la velocidad de absorcin intes0nal de CH
Produciendo menor respuesta glicmica (fructosa)

Pregunta
Cual es glicemia en adulto
hospitalizado con Soporte
nutricional
Que es hipoglicemia en
paciente con Soporte
Nutricional
Formulas especiales son
0les

Recomendacin

Grado

Rango: 140-180 mg

Fuerte

Hipoglicemia es < 70 mg/

dL.

Fuerte

Aun no pueden hacerse

recomendaciones

Se requiere mayor
inves0gacin

JPEN, 2013; 37: 23-36

Hiperglicemia en Nutricin Parenteral Central

La infusin de glucosa
en NPT provoca con
frecuencia
hiperglicemia.

Lo anterior se asocia a
mayor incidencia de
complicaciones y
mortalidad de los
pacientes en UCI.

El manejo de la
hiperglicemia es con
insulinoterapia.
Iniciar insulina > 180 mg/
dL

Se recomienda jar
obje0vos de glicemia
segn la severidad de
la enfermedad del
paciente.
140 180

Mortalidad y niveles Glicemia en NPTC

Hiperglicemia en Nutricin Parenteral Central

Tratamiento:
U0lizacin de insulina cristalina (IC) dentro de la bolsa de
parenteral.
La dosis mas u0lizada es 0.1 U de IC por cada gramo de
glucosa que se aporta.
Control de HGT c/6 horas (o c/4 horas de no lograr los
obje0vos de HGT jados)
Pauta de IC correctora SC (pacientes estables)

Prevencin y Manejo Hipoglicemia en NE y NPTC

Manejo Hipoglicemia : menor 70 mg/dL
Administrar suero al 50 % : 25-50 ml.
n Si se repite repe0r suero al 50 % e iniciar suero glucosado al 10 % a 50ml/h.
n Si repite HGT

70 mg/ dL en 15 min, medir glucosa y repetir tratamiento hasta

alcanzar glicemia 100 mg/dL.

Administrar 1 mg Glucagn si no hay acceso venoso disponible.

Disminuir dosis prxima de dosis insulina accin intermedia o larga.

Prevencin y Manejo Hipoglicemia en NE y NPTC

Prevencin
Si se suspende Nutricin Enteral
n Iniciar Suero glucosado al 10 % ( 50ml/h)
n Considerar disminuir prxima dosis insulina
n Aumentar frecuencia monitoreo glicemia capilar

Si se suspende Nutricin Parenteral Central

Disminuir dosis prxima de dosis insulina accin intermedia
Considerar disminucin de dosis insulina si existe:
Insuciencia renal
Prxima disminucin o suspensin dosis de cor0coides
Suspensin de vasopresores
Disminucin aporte de Hidratos de Carbono

Recomendaciones
A todo paciente que inicie Soporte Nutricional se debe medir glicemias
capilares.
Obje0vos nivel Glicemia < 180 mg/dL.
Iden0car Grupo alto riesgo Hipoglicemia

Soporte de Eleccin: Nutricin Enteral

Aprovechar efecto Incre0nas
Uso frmulas restringidas en Hidratos de Carbono ??

Nutricin Parenteral
Aporte calrico adecuado
No sobrepasar capacidad mxima de oxidar glucosa: 5-7 g/kg.

 Finalmente
Agradecimientos
Dr. Anibal Donoso
Alejandra Parada. Nut.Ms PhD.

Trabajo en Equipo Mul'disciplinario para alcanzar las metas.