UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

CARRERA DE ENFERMERIA

HOSPITAL BACA ORTIZ

PROCESO ENFERMERO

I.

DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre del paciente: Donoso Tierra Sofa Dnae.
Edad: 11 meses 23 das
Historia clnica: 0650547766
N de cama: 15
Diagnstico: Tumor facial mas exceresis, Estridor larngeo
congnito
Das de hospitalizacin: 23 das
Fecha que se realiza la actividad:
Responsables: Raza Noem, Estudiantes De Enfermera, Sexto
Semestre.

Tutora: Lcda. Patricia Santamara

II.
III.
VI.

VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES (MARJORIE GORDON)

PATRN

IV. ALTERADO
V.
XXIII.
XXVIII.
1. PERCEPCION MANEJO DE LA SALUD
XXIV.
XXIX.
XXX.
VII.
XXV.
XXXI.
VIII.
Paciente Donoso Tierra Sofa Dnae, residente enXXVI.

Quito, de 11 meses y 23 das de edad. Sexo femenino.

XXVII.
SI
Grupo y Factor ARH+, ingresa a la sala de cuidados
XXXII.
intensivos neonatal del Hospital Baca Ortiz el 27 de

Noviembre del 2014. La paciente es transferida a este

servicio por parte de ciruga. . A su ingreso se evidencia
XXXIII.
una tumefaccin a nivel de pmulo izquierdo que

presenta eritema localizado, adems presenta dificultad

respiratoria evidenciada por estridor larngeo y
XXXIV.
saturaciones perifricas inferiores al 90%, por lo que al

momento se encuentra con traqueotoma por la cual se

administra oxigeno por Venturi a 10 litros al 97%.
XXXV.
Glasgow de 11T/15 pupila derecha con reaccin lenta a
XXXVI.
la luz, mientras que pupila izquierda anisocorica y fija a
XXXVII.
la luz. Tambin se realiz la canalizacin de catter
venoso central para medicacin, hidratacin para y
alimentacin, y con traqueotoma.
IX.
X.
XI.
XII. Antecedentes Patolgicos Personales: Ninguno
XIII.
Antecedentes Patolgicos Familiares: no refiere

ETIQUETA DIAGNOSTICA

CDIGO: 00032 Patrn

respiratorio ineficaz
CDIGO: 00033 Deterioro de la
ventilacin espontnea.
CDIGO: 00085 deterioro de la
movilidad fsica
CDIGO: 00031 limpieza
ineficaz de las vas areas.

ninguno
Antecedentes Personales Quirrgicos: No
No presenta alergias

XIV.
XV.
XVI.
XVII.
Prescripciones mdicas:
XVIII.
XIX.
Ceftriaxona 200mg I.V c/12 hrs.
Oxacilina 200mg I.V c/6 hrs.
Paracetamol 70ml I.V c/6 hrs.
Complejo B 1ml I.V Q.D
Vitamina C 1,2ml Q.D
Lagrimas artificiales c/ 2hrs.
XX. CUIDADOS DE ENFERMERIA
Monitorizar constantes vitales
Control de Glasgow y reaccin pupilar cada hora.
Aspiracin de secreciones PRN
Cambios de posicin cada/2 horas.
Control de Ingesta y eliminacin, balance hdrico,
densidad urinaria, diuresis horaria.
Cuidados de vas y accesos.
Cuidados de piel y medidas anti escaras
XXI.
XXII.
XXXVIII.
XLIV.
2. NUTRICIONAL- METABLICO
XLV.
XXXIX.
XL.
Paciente con un peso de 9Kg, y Talla: 65cm ..

SI

XLVI.
XLVII.

CDIGO: 00047 Alto riesgo de

XLI.
XLII.

XLIII.
XLIX.

Paciente con facies plidas, mucosas semihmedas

recibe alimentacin enteral a razn de 5ml. Pros hora
con pausa cada 4 horas para medicin de residuo
gstrico y sedo-analgesia por Va central.
Recibe la Hidratacin por va perifrica.

LIV.
3. ELIMINACION

L.
LI.
LII.
LIII.
LVIII.

LV.

Paciente con eliminacin urinaria espontanea en paal.

LXI.
LXII.
LXIII.

LXV.
LXVI.

Paciente con traqueostomia, recibiendo apoyo de

oxigeno por Venturi 1 litros al 97%
Constantes vitales: T/A: 101/48mmHg, PAM(65): FC:
146 min.
Al momento la paciente est encamada, con
limitaciones de funcionalidad de su cuerpo. Cambios de
posicin cada 2 horas, protegiendo los puntos de
presin (occipital, rodillas, cadera, talones).

LXIV.
LXXIII.
5. SUEO DESACANSO
LXXIV.

CDIGO: 00197 Riesgo de

motilidad gastrointestinal
disfuncional.

LVII.

4. ACTIVIDAD- EJERCICIO
LIX.
LX.

SI

XLVIII.
LVI.

deterioro de la integridad
cutnea
CDIGO: 00107 Patrn de
alimentacin ineficaz del
lactante.

LXXVII.
LXXVIII.
LXXIX.

LXVII.
SI

CDIGO: 00032 Patrn

respiratorio ineficaz

CDIGO: 00032 Deterioro de la

ventilacin espontnea.

LXVIII.

LXIX.
LXX.
LXXI.

LXXII.
LXXXI.
LXXXII.

CDIGO: 00085 Deterioro de la

movilidad fsica.

LXXV.
LXXVI.
LXXXIII.
LXXXIV.
LXXXV.

LXXXVI.

Paciente con Glasgow 11T/15, permanece con sedoanalgesia.

LXXXVIII.
6. COGNITIVO PERCEPTIVO
LXXXIX.
XC.
Paciente sedada con Puntuacin en la Escala de coma XCI.
de Glasgow de 11T/15, y reaccin pupilar: pupila
XCII.
derecha con reaccin lenta a la luz, mientras que pupila
izquierda anisocorica y fija a la luz
Paciente que no puede emitir llanto por la presencia de
la traqueotoma.

LXXXVII.
XCVI.
7. AUTOPERCEPCION AUTOCONCEPTO
XCVII.
XCVIII.

XCIX.
CVII.
CVIII.
CIX.
CX.

LXXX.

El personal de enfermera es quien se encarga del

cuidado del aseo de la paciente, realizndole baos de
esponja, el aseo de sus cavidades, y aplicacin de
todas las medidas de confort que la paciente requiere.

No

XCIII.
XCIV.

Si

C.
CI.
CII.

XCV.

CV.
CVI.
CIII.
CIV. No

CDIGO: 00032 Patrn

respiratorio ineficaz

CXI.
CXII.
CXIII.
CXIV.
CXV.

CXVI.
CXVII.

Priorizacin de diagnsticos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

CXVIII.

CDIGO: 00032 Patrn respiratorio ineficaz

CDIGO: 00031 Limpieza ineficaz de las vas areas.
CDIGO: 00085 deterioro de la movilidad fsica
CDIGO: 00107 Patrn de alimentacin ineficaz del lactante.
CDIGO: 00103 Deterioro de la deglucin
CDIGO: 00047 Deterioro de la integridad cutnea
CDIGO: 00197 Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional.
CDIGO: 00004 Riesgo de infeccin.

CXIX.
CXX.

PATR
CXXI.
DIAGNS
CXXII.
NOC
CXXIII.
NICCXXIV.
FUNDAMENT
CXXV.
CRITERIO
N
TICO
ACION CIENTIFICA
DE EVALUACION
ALTERADO
CXXVI.
CXXIX.
CXL.
CLIII.
1. La utilizacin de CLXI.
CXXVII.
CXXX.
PATRON
CXLI.
ESTADOO
CLIV.
MANEJO
CLXII.
oxigeno
CXXVIII.
ACTI RESPIRATORIO RESPIRATORIO: VENTILACION DE LAS VIAS
CLXIII.
Al recibir el
humidificado
VIDADINEFICAZ CXLII.
AEREAS
turno la
ayuda a la
EJERCICIO
CXXXI.
CXLIII.
CODIGO: 0403
ARTIFIACIALES
paciente se
fluidificacin y
CXXXII.
CODIGO:CXLIV. DOMINIO: salud
CLV.
encontraba
posteriormente
00032
CLVI.
CODIGO:
fisiolgica (II)
con gran
tambin ayuda a
CXXXIII.
DOMINIO:CXLV. CLASE: Cardiopulmonar
3300
cantidad de
la eliminacin de
4 ActividadCLVII.
DEFINICIO
CXLVI.
secreciones,
secreciones
I.
INDI II.
MANIII.
AUM
reposo
N:
ayudar
a
un
DEFINICION: Movimiento de
CAD
TENER
ENTAR
ya que la
presentes en las
CXXXIV.
CLASE: 4
OR
paciente
a
recibir
entrada y salida del
presencia de
vas areas, sin
IV.
VI.
X.
respuesta
un
soporte
aire en los pulmones
V.
Frec
VII.
Sust
estas se
causar dao al
XI.
Leve
Cardiovascularuen
anci
respiratorio
ment
CXLVII.
pudo
paciente.
cia
alme
e
pulmonar.
artificial.
resp
nte
CXLVIII.
comp
2. Mediante la
constatar
irato
com
CXXXV.
DEFINICI romet
CLVIII.
ria
pro
aspiracin de
tanto en la
ido INDICADORES Y PUNTUACION
ON: la
CLIX.
ACTIVIDA
403
meti
XII.
(4)
DIANA:
secreciones se
traqueotoma
01
do
inspiracin
DES:
XIII. o
VIII.
(2)
CXLIX.
ayuda a eliminar
como en la
1. Proporcionar
IX. espiracin no
CL.
el exceso de estas
nariz, y
XIV.
INDI
XV. proporciona
MAN
XVI. una AUM
una
CAD
TENER
ENTAR
CLI.
que obstruyen la
tambin por
XXIX.
INDI
XXX. ventilacin
MAN
XXXI.
AU
humidificacin
OR
CAD TENER
MENTAR
CLII.
va area, esta es
el esfuerzo
XVII. OR XXI.
XXV.
del 100% al
adecuada
XVIII.
XXII.
Sust XXVI.
XXXII. Mov
XXXVI.
una tcnica estril,
espiratorio
XLI.
DIAGNOSLeve
gas / aire
iliza
anci
XXXIII. CXXXVI.
XXXVII.
ment
XLII.
Lev
por lo tanto toso el
que realizaba
cin
XXXIV.
Satu
XXXVIII.
Sust
TICO:alme
inspirado
e
eme
del
nte
comp
anci
raci
material utilizado
la paciente,
nte
CXXXVII.
Patrn
2. Aspirar las
esp
com
romet
alme
n
com
uto
pro
ido
debe ser estril,
pero despus
nte
respiratorio
secreciones
pro
de
meti
XIX.
haci
comXXVII.
(4)
meti
do
O2
primero se
de realizada
ineficaz
R/C
presentes en
a
pro
XXVIII.
do
(2)
fuer XXIII.
meti
proceder a hiperla aspiracin
el
(4)
XXXV.
a de
XXIV. sedo-analgesia
do XLIII.
XLIV.
lasXXXIX.
oxigenar al
de
M/P (2)
traqueostomo,
XX.

vas
XL.
resp
irato
rias
403
06

traqueotoma
CXXXVIII.
CXXXIX.

nariz y boca.
CLX.

paciente para
despus realizar
el procedimiento
de aspiracin, el
cual debe hacerse
primero en la
traqueotoma, una
vez terminada
aqu la aspiracin,
se procede a
aspirar nariz y se
finaliza con la
boca.

secreciones
a ms de ya
no presenciar
secreciones
por nariz,
tampoco se
observaba
esfuerzo de
los msculos
de la
respiracin.

CLXIV.
CLXV.
CLXVI.

PATRN
CLXVII.
DIAGN
CLXVIII.
NOC
CLXIX.
ALTERADO
STICO
CLXXII.
CLXXIV.
CLXXXIII.
CXCV.
CLXXIII.
SEGURID
CLXXXIV.
ESTADO
CLXXV. LIMPIEZ
CXCVI.
ADRESPIRATORIO:
A
PRETECCION
INEFICA VENTILACIN.
CLXXXV.
Z DE
CODIGO: 0403
LAS CLXXXVI.
CXCVII.
CLXXXVII.
DOMINIO:
Salud
VAS
CXCVIII.
fisiolgica
(II)
AREAS
CLASE: cardiopulmonarCXCIX.
. CLXXXVIII.
(E)
CLXXVI.
CLXXXIX.
DEFINICIN: movimiento
CLXXVII.
CODIGO
de entrada y de salida en
: 00031
los pulmones.
CLXXVIII.
DOMINI
CXC.
O 11:

NIC CLXX.

FUNDAMENT
CLXXI.
CRITERIO
ACION CIENTIFICA DE EVALUACION
CCII.
CCIII.
1.
Los
ruidos
ASPIRACIO
CCIV. Despus
respiratorios
son
N DE LAS
de haber
producidos
por
los
VIAS
realizado la
pulmones
en
la
AEREAS
aspiracin
respiracin, los
de
valoramos
para
CODIGO:
secrecione
escuchar
la
3160
s, se
entrada
y
salida
DEFINICION:
evidencia
de aire sin
extraccin de
en la
obstrucciones en
secreciones
paciente
este caso por las
de la va
una mejor
secreciones.
area,
expansibilid
2.
La
mediante la
ad de la

XLV.

XLVIII.
XLIX.

L.

LI.

segurida CXCI.
dCXCII.
INDICADORES Y
protecci
PUNTUACION DIANA
n
CXCIII.
CLXXIX.
CLASE
CXCIV.
INDI
XLVI.
XLVII.
MA
AU
CA
NTENER
MENTAR
2: lesin
DO
R
fsica.
LII.
LVI.
DEFINICI
LIII. CLXXX.
Des LVII.
Sin
Cap
viaci
ON:des
n
acid
viaci
incapacid
mod
ad
n
erad
del
vital
ad
para
a del
rang
415
rang
eliminar
o
07
o
las nor
nor
mal
mal
LVIII.secrecion
(5)
LIV.
(3)
LIX.
es u
LV.
obstrucci
ones del
tracto
respirator
io para
mantener
las vas
areas
permeabl
es.
CLXXXI.
CLXXXII.
DIAGN
STICO
limpieza
ineficaz
de las
vas

introduccin
de un catter
de aspiracin
en la va
area oral y
traqueal del
paciente.

hiperoxigenacin
ayuda a que
ingrese aire a los
pulmones durante
la aspiracin ya
que la sonda de
aspiracin provoca
CC.
una obstruccin
CCI.
ACTIVIDADE
en el tubo
S:
disminuyendo la
1. Auscultar los
capacidad de
sonidos
llegada de O2 a
respiratorios
los pulmones.
3.
Las caractersticas CCV.
antes y despus
de las secrecionesCCVI.
de la aspiracin
nos pueden
de secreciones.
2. Hiperoxigenar al
indicar
paciente con O2
alteraciones
al 100%
(microorganismos
mediante el
patgenos)
ventilador
3. Valorar
caractersticas
de las
secreciones

caja
torcica y
menos
esfuerzo de
los
msculos
de la
respiracin,
aparte de
ya no
presentar
ruidos en la
respiracin.

areas
R/C va
area
artificial
M/P
excesiva
cantidad
de
esputo.
CCVII.
CCVIII.
CCIX.
CCX.
CCXI.
CCXII.
CCXIII.
CCXIV.
CCXV.

PATR
CCXVI.
DIAGNS
CCXVII.
NOC
CCXVIII.
NIC
CCXIX.
FUNDAMENT
CCXX.
CRITERIO
N
TICO
ACION CIENTIFICA
DE EVALUACION
ALTERADO
CCXXI.
CCXXIV.
CCXXXV.
CCXLVIII.
CCLVII.
CCLVIII.
CCXXII.
CCXXV.
DETERIOCCXXXVI.
CCXLIX.
CUIDADO
1.
El
colocar
al
CONSECUENCIAS
CCLIX.
La presencia
CCXXIII.
ACTI
RO DE LA
S
DEL
paciente
de
forma
DE LA INMOVILIDAD:
de ulceras
VIDAD /
MOVILIDAD
PACIENTE
alineada nos
FISIOLGICAS
por presin
REPOSO
FSICA
ENCAMADO
evitara causarle
del paciente
CCXXVI. CCXXXVII.
CCL.
ms dao del que
en primera
CCXXVII.
CODIGO:
CCLI.
CODIGO:
CCXXXVIII.
CODIGO: 0204
ya se encuentre.
instancia
00085
CCXXXIX.
DOMINIO: salud funcional 0740
2. La cama y el
fueron de
CCXXVIII.
DOMINIO:
CCLII.
DEFINICIO
(I)
colchn
leve, por lo
4 ActividadN: fomento de la
CCXL.
CLASE: Movilidad (C)
adecuados
que se
reposo
comodidad, la
CCXLI.
DEFINICION: gravedad
ayudan a prevenir
procedi a
CCXXIX.
CLASE: 4
seguridad y la
del compromiso en el
diferentes
realizar un
Actividad /
prevencin de
funcionamiento

Ejercicio
fisiolgico debido a la
complicaciones
lesiones en la piel
CCXXX.
DEFINICI
alteracin de la
en el paciente
del paciente y le
ON: Limitacin
movilidad fsica.
que no puede
brindan una
del movimientoCCXLII.
levantarse de la
mxima
fsico
CCXLIII.
INDICADORES Y
cama.
seguridad.
independiente,
CCLIII.
3.
Es importante
PUNTUACION DIANA:
CCLIV.
ACTIVIDA
realizar cambios
CCXLIV.
LX.
INDI
LXI. intencionado
MAN
LXII. del
AUM
DES:
CAD
TENER
cuerpo o deENTAR
una
de posicin al
CCXLV.
OR
CCLV.
paciente
CCXLVI.
LXIII.
LXIX. o ms
LXXIII.
1.
Colocar
al
LXIV.
lce LXX.
Leve
extremidades.
encamado para
LXXIV.
Ningu
CCXLVII.
ras LXXI.
paciente
con
(4)
no
CCXXXI.
evitar las ulceras
por
LXXII.
LXXV.
(5)
una alineacin
Pres
CCXXXII.
DIAGNOS
por presin.
LXXVI.
in
corporal
TICO:
LXV.
4. La ropa de cama
LXVI. CCXXXIII.
020
Deterioro
adecuada.
limpia, seca y sin
401
2. Colocar al
de la movilidad
LXVII.
arrugas le
LXVIII.
paciente sobre
fsica R/C
proporciona al
LXXVII. LXXVIII.
INDI
LXXIX.
MAN
AUM
una cama,
hospitalizacin
CAD TENER
ENTAR
paciente confort y
OR
colchn
M/P
adems evita que
LXXX. LXXXII.
LXXXVI.
teraputico
encamamiento.
LXXXI.
Ton
LXXXIII.
Mod
se hagan marcas
LXXXVII.
Leve
o
erad
CCXXXIV.
adecuado.
menpor presin,
Mus
ame
te
3. Girar al
cula
nte
comp
evitando de esta
r
com
paciente
romet
020
pro
forma lesiones de
ido
412
meti
inmovilizado
al
LXXXVIII.
(5)
la piel y perdida
do
LXXXIX.
menos cada 2
LXXXIV.
(2)
de la integridad
LXXXV.
horas, de
cutnea.
acuerdo con
un programa
especfico.
4. Mantener la
ropa de cama
limpia, seca y
libre de
arrugas.

protocolo
para el
cuidado de la
piel, y
despus de
aplicado el
protocolo,
logramos
evitar la
presencia de
ulceras por
presin.

CCLVI.
CCLX.
CCLXI.
CCLXII.
CCLXIII.
CCLXIV.

PATRN
CCLXV.
DIAGN
CCLXVI.
NOC
CCLXVII.
CCLXVIII.
NIC
FUNDAMENT
CCLXIX.
CRITERIO
ALTERADO
STICO
ACION CIENTIFICA
DE EVALUACION
CCLXX.
CCLXXIV.
CCXCII.
CCCV.
CCCXIII.
CCCXIV.
MANEJO 1. El aporte de CCCXV. El aporte
CCLXXV. PATR
CCXCIII.
ESTADO CCCVI.
CCLXXI.
DE LA
caloras
N DE
NUTRICIONAL:
nutricional
CCLXXII.
NUTRICI
NUTRICION
dependiente de
ALIME
INGESTIN
que se
ONAL
CCCVII.
las necesidades
NTACI
ALIMENTARIA Y DE
encuentra
/METAB
CCCVIII.
CODIGO:
de
cada
individuo
N
LQUIDOS
recibiendo la
OLICO
1100
nos
ayuda
a
INEFIC
paciente est
CCLXXIII.
CCCIX.
DEFINICIO
CCXCIV.
mantener
un
AZ DEL
totalmente de
N: Ayudar a
CCXCV.
CODIGO:
1008
equilibrio
en
el
LACTA
acuerdo a su
proporcionar dieta
CCXCVI.
DOMINIO:
salud
estado
nutricional
NTE
situacin
equilibrada de
funcional
(I)
del
organismo.
CCLXXVI.
actual, ya
lquidos y slidos. 2. El fomentar la
CCXCVII.
CLASE:
Nutricin
(K)
CCLXXVII.
CDIG
que esta est
CCCX.
CCXCVIII.
DEFINICION:
Cantidad
adecuada
ingesta
O:
estrictamente
CCCXI.
ACTIVIDA
XC.
INDI
XCI.
MAN
XCII.
AUM
de
ingesta
de
lquidos
de
protenas,
00107
adecuada a
CAD
TENER
ENTAR
DES:
y
slidos
durante
un
OR
vitaminas
es
de
CCLXXVIII.
DOMINI
los
CCCXII.
XCIII.
XCIX.
CIII.
perodo
de
24
horas
suma
importancia
1.
Fomentar
la
O 2 : Susta
requerimiento
XCIV.
Ad
C.
Mod CIV.
CCXCIX.
mini
erad
para
el
buen
ncial
ingesta
de
Nutrici
s de su peso,
stra
ame
ment
CCC.
funcionamiento
cin
nte
caloras
n
talla, edad y
e
de
adec
INDICADORES
Y
adecu
del
cuerpo
ya
que
adecuadas
al
CLASEado
patologa.
lqui CCLXXIX.
uado
dos
CCCI.
si existe algn
CI.
( 3)
tipo
corporal
y
CV.
:
(4)
y CII.
CVI.
tipo de alteracin
alim
estilo de vida.
IngestiCCCII.
enta
CCCIII.
en estas pueden
2. Fomentar el
cin
n
I.V
CCCIV.
llegar a complicar
aumento de
XCV.
XCVI.
XCVII.
XCVIII.

100
804

CCLXXX.
CCLXXXI.

CCLXXXII.

CCLXXXIII.

DEFINI
CIN
Deterior
o de la
habilida
d del
lactante
para
succion
ar
o
coordin
ar la
respues
ta de
succin
y
degluci
n, lo
que
comport
a
una
nutrici
n oral
inadecu
ada
para las
necesid
ades
metabl

ingesta de
protenas,
hierro y
vitamina e, si
es el caso.
3. Comprobar la
ingesta
registrada
para ver el
contenido
nutricional y
calrico.

el estado general
del paciente.
3. El comprobar la
ingesta es de
mucha
importancia ya
que cada
individuo necesita
de diferentes
aportes
nutricionales, esto
va a depender
mucho de la
edad, peso, talla,
patologa.

icas.
CCLXXXIV.
CCLXXXV.

CCLXXXVI.

CCLXXXVII.

CCLXXXVIII.
CCLXXXIX.
CCXC.
CCXCI.

DIAGN
OSTIC
O:
Riesgo
aliment
acin
ineficaz
del
lactante
R/C
Dieta
absolut
a
prolong
ada

CCCXVI.
CCCXVII.

PATRN
CCCXVIII.
DIAGN CCCXIX.
NOC
CCCXX.
NIC
CCCXXI.
FUNDAMENT
CCCXXII.
CRITERIO
ALTERADO
STICO
ACION CIENTIFICA
DE EVALUACION
CCCXXIII.
CCCXXVIII.
CCCXLVII.
CCCLXXIV.
CCCLXXXIII.
CCCLXXXIV.
CCCLXXV. CUIDADO 1. Es importante
CCCXXIV. NUTRICI
CCCXXIX.
RIESGO
CCCXLVIII.
CONTROL DEL
CCCLXXXV. La
S DEL SITIO
que la revisin de
ONAL
DE
RIESGO
traqueotoma
DE INCISION
la herida se
CCCXXV. METABO
DETERI
CCCXLIX.
es una herida
CCCLXXVI.
realice cada
LICO
ORO DE
CCCL.
CODIGO: 1902
quirrgica
CCCLXXVII.
CODIGO:
cambio de turno,
CCCXXVI.
LA
CCCLI.
que se la
3440
ya que de esta
CCCXXVII.
INTEGRI
CCCLII.
DOMINIO:
realiza con
CCCLXXVIII.
DEFINICIO
manera se podr

CCCXXX.
CCCXXXI.
CCCXXXII.
CCCXXXIII.

CCCXXXIV.
CCCXXXV.

CCCXXXVI.
CCCXXXVII.

CCCXXXVIII.
CCCXXXIX.
CCCXL.
CCCXLI.

DAD
Conocimiento y
N: Limpieza
actuar de manera
CUTNE
conducta de la salud
seguimiento y
eficaz. La
A
(IV)
fomento de la
inspeccin debe
CCCLIII.
curacin de una
hacerse de forma
CODIGO
CCCLIV. CLASE: Control del
herida.
completa,
CCCLXXIX.
: 00047
riesgo y seguridad (T)
vigilando si existe
CCCLXXX.
ACTIVIDA
CCCLV.
enrojecimiento,
DES:
DOMINI
CCCLVI.
DEFINICION:
inflamacin u otro
CCCLXXXI.
O 11: CCCLVII.
Acciones
personales
signo de alerta.
1.
Inspeccionar
2.
Las
Segurida
para prevenir, eliminar
el sitio de
caractersticas de
d/
o reducir las amenazas
incisin por si
la herida son
protecci
para
la
salud
hubiera
importantes, de
n
modificable.
enrojecimiento
ella depende el
CLASE
CCCLVIII.
, inflamacin o
estado de la
2: Lesin CCCLIX.
INDICADOR Y
signos de
herida y ayuda al
fsica
PUNTUACION DIANA
dehiscencia
o
CCCLX.
IN CCCLXI.
MA
CCCLXII.
AU
personal a
DI
NT
ME
evisceracin.
establecer
DEFINICI
CA
EN
NT
2.
Tomar
nota
de
DO
ER
AR
medidas
N:
R
las
adecuadas para
Riesgo CCCLXIII.
CCCLXVII.
CCCLXX.
caractersticas
CCCLXIV.
Re
CCCLXVIII.
Fre
CCCLXXI.
A
prevenir
de
co
cu
ve
de cualquier
infecciones.
alteracin
no
ent
ce
drenaje.
cer
em
s
3.
La curacin de
cutnea
los
ent
de 3. Limpiar la
las heridas se
adversa.
fac
e
mo
zona
que
tor
de
str
deben realizar
es
mo
ad
rodea la
PRN cada vez
DIAGNO
de
str
o
incisin
con
rie
ad
CCCLXXII.
(3)
que sean
STICO:
sg
o
una solucin
necesarias y con
oCCCLXIX.
(4)
antisptica
el material
Deterioro CCCLXV.
CCCLXVI.
19
apropiada.
adecuado.
de
la
02
4.
Limpiar
desde
4.
El limpiar de la
01
integrida
la
zona
ms
CCCLXXIII.
zona ms limpia a
d

fines de
ayudar a la
ventilacin,
por esto es
importante el
cuidado de
esta herida.

cutnea
R/C
proceso
invasivo
M/P
traqueoto
ma
CCCXLII.
CCCXLIII.
CCCXLIV.
CCCXLV.
CCCXLVI.

limpia hacia la
zona menos
limpia.
CCCLXXXII.

la ms
contaminada, se
la realiza para
evitar infecciones
innecesarias.

CCCLXXXVI.
CCCLXXXVII.

CCLXXXVIII.
CCCLXXXIX.
PATR
DIAGNS
CCCXC.
NOC
CCCXCI.
NIC
CCCXCII.
FUNDAMENT
CCCXCIII.
CRITERIO
N ALTERADO
TICO
ACION CIENTIFICA
DE EVALUACION
CCCXCIV.
CCCXCVII.
RIESGO
CDXIV.
CDXLII.
CDLVIII.
CDLXII.
CCCXCV.
DE
CDXV. ELIMINACIN CDXLIII.
MANEJO 1. Signos y
CDLXIII.
La paciente
CCCXCVI.
ELIMIN
sntomas de
MOTILIDA
INTESTINAL
DEL
si presento
ACION
estreimiento:
D
CDXVI.
ESTREI
eliminacin
CDLIX.
*Defecacin
GASTROI CDXVII.
CODIGO: 0501
MIENTO/
fecal una vez
infrecuente
NTESCDXVIII.
CDXLIV. IMPACTA
por turno,
*Heces
duras
TINAL CDXIX.
DOMINIO: Salud
CIN.
disminuyend
y
pequeas
DISFUNCI
fisiolgica (II)
CDXLV.
o de esta
*Esfuerzo
ONAL. CDXX.
CDXLVI.
CDIGO:
manera el
excesivo
para
CCCXCVIII.
CDXXI.
CLASE: Eliminacin (F)
0450
riesgo de
defecar
CCCXCIX.
CODIGO:
CDXXII.
CDXLVII.
impactacin
*Distensin
00197 CDXXIII.
DEFINICION:
CDXLVIII.
DEFINICI
fecal.
abdominal
CD.
CDXXIV.
N:
*Mal aliento
CDI.
DOMINIO
CDXXV. Formacin
y
prevencin
(halitosis)
3:
evacuacin de heces
y alivio del

CDII.

CDIII.
CDIV.
CDV.

CDVI.
CDVII.
CDVIII.
CDIX.

eliminaci
CDXXVI.
ne
CDXXVII.
INDICADOR Y
intercambi
PUNTUACION DIANA
CDXXVIII.
IN CDXXIX.
MACDXXX.
AU
o.
DI
NT
ME
CLASE 2:
CDXLIX.
CA
EN
NT
DO
ER
AR
funcion
CDL.
R
gastrointes CDXXXI.
CDXXXV.
CDXXXVIII.
CDXXXII.
Re
CDXXXVI.
Fre
CDXXXIX.
A
tinal.
CDLI.
co
cu
ve
no
ent
ce 1.
cer
em
s
DEFINICI
los
ent
de
N:
fac
e
mo
tor
de
str
Riesgo de
es
mo
ad
aumento,
de
str
o
rie
ad CDXL.
(3)
disminuci
CDLII.
sg
o
n,
2.
oCDXXXVII.
(4)
CDXXXIII.
ineficacia
CDXXXIV.
19
falta
de
02
01
actividad
CDXLI.
peristltica
3.
en
el
sistema
gastrointes
tinal.
DIAGNOS
TICO:
Riesgo de
motilidad
gastrointes
tinal
disfuncion

estreimie
nto,
impactaci
n.

*Lengua seca
y pegajosa
*Abdomen en
tabla a la
palpacin
ACTIVIDA
*Heces
DES
palpables en
colon
Vigilar
la
*Disminucin
aparicin de
de los ruidos
signos
y
intestinales
2.
La
impactacin
sntomas de
fecal es la
estreimiento
complicacin ms
frecuente del
Vigilar
la
estreimiento y
aparicin de
est asociada a
signos
y
un aumento de la
sntomas de
morbilidad y una
impactacin.
Comprobar
disminucin de la
movimientos
calidad de vida
intestinales,
(incontinencia
Ruidos
fecal, etc.).
hidroareos.
Resulta de la
4. Fomentar el
interaccin de los
aumento de
diversos factores
la ingesta de
productores de
lquidos,
estreimiento, sin
CDLIII.
embargo aquellos
CDLIV.
que cursan con
5. Control
de
inmovilidad,
ingesta
y
debilidad

al. R/C
inmovilida
d.
( disminuci
n o
ausencia
de ruidos
hidroareo
s)
CDX.
CDXI.
CDXII.
CDXIII.

eliminacin.
CDLV.
CDLVI.
CDLVII.

muscular, etc. lo
hacen ms
frecuente. Segn
diversos estudios
el 42%
aproximadamente
de los pacientes
hospitalizados
son un grupo de
riesgo para la
impactacin fecal
(pacientes
encamados.
3. Los sonidos
abdominales
(borborigmos o
ruidos
hidroareos
abdominales) son
hechos por el
movimiento de los
intestinos a
medida que
impulsan el
alimento. Debido
a que los
intestinos son
huecos, los
borborigmos
pueden hacer eco
a travs del
abdomen muy

similar a los
sonidos que
producen las
tuberas del agua.
CDLX.
4. El lquido ayuda a
mantener la
materia fecal
suave y de fcil
trnsito intestinal.
Por ello, es
importante la
ingesta de
lquidos
suficientes. Es
recomendable no
ingerir lquidos
que contengan
cafena o alcohol.
Tanto la cafena
como el alcohol
tienden al secar
el sistema
digestivo.
CDLXI.
5. Control de
ingesta y
eliminacin es el
control exacto de
los lquidos que
se administran o
ingiere y los que

pierde el paciente
por las diferentes
vas, para
establecer el
balance de un
periodo
determinado de
tiempo que no
exceda las 24
horas.
CDLXIV.
CDLXV.
CDLXVI.
CDLXVII.
PATR
CDLXVIII.
DIAGNS CDLXIX.
NOC
CDLXX.
NIC
CDLXXI.
FUNDAMENT
CDLXXII.
CRITERIO
N ALTERADO
TICO
ACION CIENTIFICA
DE EVALUACION
CDLXXIII.
CDLXXVI.
RIESGO
CDXCIII.
DLV.
DLXVII.
DLXXI.
CDLXXIV.
DE
CDXCIV. CONTROL DEL
DLVI.
CONTROL 1. El lavado de
DLXXII.
Al tener la
CDLXXV. SEGUR
INFECCIO
RIESGO
DE
manos con jabn
paciente
IDAD
N.
CDXCV.
INFECCIO
es una de las
procesos
PROEC
CDLXXVII.
CDXCVI.
CODIGO: 1902
NES
maneras ms
invasivos
CION
CDLXXVIII.
CODIGO:
CDXCVII.
DLVII.
efectivas y
como lo son
00004CDXCVIII.
DOMINIO:
DLVIII.
CDIGO:
econmicas de
la va central,
CDLXXIX.
Conocimiento y
6540
prevenir
y la
CDLXXX.
DOMINIO
conducta de salud (I V) DLIX.
enfermedades
traqueotoma
11:
CDXCIX.
DLX.
DEFINICI
diarreicas y
, hace que
Seguridad
D. CLASE: Control del
N:
respiratorias, que
exista un alto
Minimizar el
proteccin.
riesgo y seguridad (1)
son responsables
riesgo de
contagio
y
CDLXXXI.
CLASE 1:
DI.
de muchas
infeccin que
transmisin
funcin
DII.
DEFINICION: Acciones
muertes infantiles
se pudo
de agentes
gastrointes
personales para
en todo el mundo.
controlar
infecciosos.

tinal.

CDLXXXII.
CDLXXXIII.

CDLXXXIV.
CDLXXXV.
CDLXXXVI.
CDLXXXVII.
CDLXXXVIII.

CDLXXXIX.
CDXC.
CDXCI.
CDXCII.

prevenir, eliminar o
DLXI.
DLXVIII. Las manos
reducir las amenazas DLXII.
ACTIVIDA
estn en contacto
DEFINICI
para la salud
DES
con innumerable
N:
modificables
DLXIII.
cantidad de
Aumento
DIII.
1. Lavarse
las
objetos y
del riesgo DIV.
manos antes y
personas, y
de
ser
DV. INDICADOR Y
despus
de
tambin con
invadido
PUNTUACION DIANA
cada actividad
grmenes que
DVI.
IN
DVII.
MA
DVIII.
AU
por
de cuidados
pueden ser
DI
NT
ME
organismo
de pacientes.
perjudiciales para
CA
EN
NT
DO
ER
AR
2.
Utilizacin
de
s
la salud. Cuando
R
medicamentos
patgenos
una persona no
DIX.
DXIII.
DXVI.
DX.
Re DXIV.
Fre DXVII.
A
(ceftriaxona,
.
se lava las manos
co
cu
ve
oxacilina)
con jabn pueden
no
ent
ce
cer
em
s 3. Utilizacin de
DIAGNOS
transmitir
los
ent
de
tcnica
esteril
TICO:
bacterias, virus y
fac
e
mo
tor
de
str
para curacin
parsitos ya sea
es
mo
ad
de
accesos
Alto riesgo
por contacto
de
str
o
rie
ad DXVIII.
(3)
venosos.
de
directo (tocando a
sg
o
DLXIV.
infeccin
otra persona) o
o
DXV.
(4)
DLXV.
DXI.
R/C
indirectamente
DXII.
19
DLXVI.
Procedimi
(mediante
02
01
entos
superficies).
DXIX.
2. Ceftriaxona.invasivos,
DXX.
Bactericida de
Destrucci
DXXI.
amplio espectro y
n tisular.
DXXII.
accin
DXXIII.
prolongada.
DXXIV.
Inhibe la sntesis
.
DXXV.
IN DXXVI.
MA DXXVII.
AU
de pared celular
DI
NT
ME
CA
EN
NT
bacteriana.
DO
ER
AR
DLXIX. Oxacilina.- Es
R

gracias a la
utilizacin de
medidas de
prevencin
especficas.

DXXVIII.
DXXIX.

DXXX.

DXXXI.

DXXXII.
Ad DXXXIII.
apt
a
las
est
rat
egi
as
de
co
ntr
ol DXXXIV.
del
rie
sg
o
se
g
n
es
ne
ce
sar
io
19
02
05

DXXXV.
FreDXXXVI.
cu
ent
em
ent
e
de
mo
strDXXXVII.
ad
o
(4)

IN
DI
CA
DO
R

MA DXLII.
NT
EN
ER

un antibitico
betalactmico
(penicilnico)
bactericida que
inhibe la
biosntesis de los
mucopptidos de
la pared celular.
Su espectro se
limita a bacterias
grampositivas
como:
estafilococos,
Staphylococcus
aureus,
Streptococcus
pneumoniae. Es
ms efectiva
durante el estado
de multiplicacin
activa de los
microorganismos
y es penicilinasa
resistente.

Sie
mp
re
de
mo
str
ad
o
(5)

DXXXVIII.
DXXXIX.
DXL.

DXLIII.
DXLIV.

DXLI.

DXLVII.
SigDXLVIII.
ue
las
est
rat
egi
as
de
co
ntr
ol

Fre
cu
ent
em
ent
e
de
mo
str
ad
o

DL.
DLI.

DLII.

AU
ME
NT
AR

Sie
mp
re
de
mo
str
ad
o
(5)

DLXX.

DXLV.

DXLVI.

DLIII.
DLIV.

del DXLIX.
rie
sg
o
sel
ec
cio
na
da
s
19
02
07

(4)

DLXXIII.

INFORME DE ENFERMERIA

DLXXIV.

S: Paciente Donoso Tierra Sofa Dnae, de 11 meses y 23 das de edad. Sexo femenino.
Grupo y Factor ARH+,

DLXXV.

O: Constantes vitales: T/A: 101/48mmHg, PAM(65): FC: 146 min, recibiendo apoyo de
oxigeno por Venturi 1 litros al 97%, %. Glasgow de 11T/15 pupila derecha con reaccin
lenta a la luz, mientras que pupila izquierda anisocorica y fija a la luz, presencia de
traqueotoma, abdomen suave depreciable, diuresis espontanea por sonda.

DLXXVI.

A:

Patrn respiratorio ineficaz R/C sedo-analgesia M/P traqueotoma

DLXXVII.Limpieza ineficaz de las vas areas R/C va area artificial M/P excesiva cantidad de
esputo.
DLXXVIII.Deterioro de la movilidad fsica R/C hospitalizacin M/P encamamiento.
DLXXIX.Riesgo alimentacin ineficaz del lactante R/C Dieta absoluta prolongada.
DLXXX.Deterioro de la integridad cutnea R/C proceso invasivo M/P traqueotoma
DLXXXI.Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional. R/C inmovilidad. ( disminucin o
ausencia de ruidos hidroareos
DLXXXII.Alto riesgo de infeccin R/C Procedimientos invasivos, Destruccin tisular.
DLXXXIII.

P:
Disminuir los riesgos
Control de constantes vitales
Mantener niveles adecuados de Ingesta y eliminacin.

DLXXXIV.

DLXXXV.

I:
Administrar medicacin pre-escrita
Ceftriaxona 200mg I.V c/12 hrs.
Oxacilina 200mg I.V c/6 hrs.
Paracetamol 70ml I.V c/6 hrs.
Complejo B 1ml I.V Q.D
Vitamina C 1,2ml Q.D
Lagrimas artificiales c/ 2hrs.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Monitorizar constantes vitales
Control de Glasgow y reaccin pupilar cada hora.
Aspiracin de secreciones PRN
Cambios de posicin cada/2 horas.
Control de Ingesta y eliminacin, balance hdrico, densidad urinaria, diuresis horaria.

Cuidados de vas y accesos.

Cuidados de piel y medidas anti escaras

DLXXXVI.

DLXXXVIII.

DLXXXVII.

DLXXXIX.
DXC.

REVISION BIBLIOGRAFICA
DXCI.

DXCII.

ESTRIDOR LARINGEO

DXCIII.

El estridor larngeo es un signo de dificultad respiratoria en los nios, que suele

deberse a una inflamacin de la laringe y la trquea, el cual ocasiona una oclusin al
paso del aire por las vas respiratorias, a nivel de las cuerdas vocales. El estridor
larngeo puede deberse a distintas enfermedades vricas o bacterianas, agentes
qumicos (custicos, gases irritantes), agentes fsicos (gases o lquidos calientes), o
alergias (angioedema o edema angioneurtico).

DXCIV.

El crup o laringotraqueitis obstructiva aguda, es la causa ms frecuente de estridor

langeo en nios. Es una inflamacin de la laringe y la trquea, de origen generalmente
vrico, que ocasiona dificultad para respirar y respiracin ruidosa. Es tpico que
el crup espasmdico se manifieste sbitamente de madrugada. La edad ms frecuente
de presentacin es entre 1 y 5 aos.

DXCV.
DXCVI.

Causas

DXCVII.

La causa ms frecuente es viral (Parainfluenza, VRS, ADV, Sarampin). Otras causas

(bacterias, agentes qumicos o fsicos, alergias, etc) son menos frecuentes.

DXCVIII.
DXCIX.

DC.

Sntomas clnicos
El nio se despierta con dificultad para respirar y presenta una tos muy caracterstica
conocida popularmente como la "tos de perro". Es frecuente que previamente el nio
presente catarro y posteriormente manifieste la tos perruna y el estridor larngeo, que es
cuando su respiracin llega a ser ruidosa y difcil. Lo comn es que se presente entre los
meses de Octubre a Marzo, aunque se presenta en cualquier poca del ao.
Los signos clnicos de obstruccin larngea deben evaluarse segn la siguiente escala:

DCI.

Grado I: Ronquera (tos y voz), estridor inspiratorio leve e intermitente, que se acenta
con el esfuerzo.

DCII.

Grado II: Ronquera (tos y voz), estridor inspiratorio continuo, tiraje leve (retraccin de
las costillas)

DCIII.

Grado III: Ronquera (tos y voz), estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intenso, palidez,
inquietud, sudoracin, respiracin rpida, etc

DCIV.

Grado IV: Fase de Agotarniento. Ronquera, estridor, tiraje intenso; palidez

somnolencia, cianosis (coloracin azulada de la piel); aparente disminucin de la
dificultad respiratoria.

DCV.

Diagnstico diferencial

En el menor de 3 meses: Hay que descartar malformaciones congnitasue afecten al

rbol traqueobronquial (laringomalacia, etc).

Laringitis catarral: Descarga nasal y voz ronca, sin estridor ni tos disfnica. Slo requiere
medidas sencillas.

Cuerpo extrao larngeo: sospecharlo frente a inicio brusco, diurno o en laringitis de

evolucin atpica.

Epiglotitis (pseudocrup): Enfermedad bacteriana (por Haemophylus influenzae) de inicio

brusco, fiebre alta, mal estado general, dolor y dificultad para tragar.

Difteria larngea: Signos de obstruccin laringea, con presencia de un exudado

faringoamigdalino membranoso, adherente, ganglios en el cuello, y mal estado general.
La difteria es muy rara hoy en da debido a los calendarios vacunales vigentes.

DCVI.

Tratamiento

DCVII.

Depende del grado de estridor larngeo.

DCVIII.

Grado I: Si el nio se despierta en la madrugada con sntomas de crup, se le debe

meter a respirar el vapor de la ducha durante 20 minutos, con el agua muy caliente y
posteriormente poner un humidificador en su habitacin, con lo que a menudo mejoran
rpidamente. Antitrmicos tipo paracetamol en caso necesario.

Grados II, III y IV: Requieren tratamiento en Servicio de Urgencias, preferiblemente

hospitalario. Se aplicarn de forma gradual nebulizaciones de adrenalina, corticoides IV,
oxgeno e incluso intubacin endotraqueal.