Si lon tudie les critres diagnostiques de la psychiatrie, il est un
fait qui frappe aussitt : malgr leur grande complexit et ltendue du
domaine
clinique
quils
couvrent,
ces
critres
sont
essentiellement centrs sur un point particulier, la relation la
ralit. Mais, bien entendu, la ralit laquelle pense le psychiatre est celle, la fois subjective et objective, de ladulte normal. Cela se justifie peut-tre comme point de vue sociologique sur la folie, mais un fait capital reste ainsi ignor : les fondements des modes de relations la ralit, dans la petite enfance, sont dune nature absolument diffrente. Lanalyse des jeunes enfants gs de deux ans et demi cinq ans montre clairement quau dbut de la vie, la ralit extrieure constitue surtout, pour tous les enfants, un miroir de leur propre vie pulsionnelle. Or, la premire phase des relations humaines est domine par des pulsions sadique-orales. Celles-ci sexacerbent la suite dexpriences de privation et de frustration, et le rsultat de ce processus est le suivant : tous les autres instruments dexpression sadique la disposition de lenfant, et que nous nommons sadisme urtral, anal ou musculaire, sont activs leur tour et dirigs contre les objets. Pendant cette phase, en effet, la ralit extrieure est 1 Contribution un Symposium sur le Rle de la Psychothrape dans les Psychoses, lors d'une Sance Commune de la Section de Psychiatrie de la Royal Society of Medecine, et de la Section Mdicale de la British Psychologial Society.
La psychothrapie des psychoses
peuple, selon limagination de lenfant, dobjets dont il attend
prcisment le mme traitement sadique que celui quil est pouss leur infliger. Cette relation constitue vritablement la ralit primitive du trs jeune enfant. Il nest pas exagr de dire que daprs la premire ralit de lenfant, le monde est un sein et un ventre rempli dobjets dangereux dangereux par la tendance de lenfant lui-mme les attaquer. Alors que le cours normal du dveloppement permet au moi destimer progressivement les objets extrieurs lchelle des valeurs de la ralit, le monde cest--dire, pratiquement, les objets est valu par le psychotique son niveau dorigine ; autrement dit, le monde est encore, pour le psychotique, un ventre peupl dobjets dangereux. Si lon me demandait donc de justifier en quelques mots un concept gnral des psychoses, je dirais que leurs types principaux correspondent des dfenses contre les principales phases du dveloppement du sadisme. Voici une des raisons pour lesquelles de telles relations sont habituellement mconnues : bien quil existe, certes, des cas prsentant de trs troites ressemblances, les traits diagnostiques des psychoses infantiles diffrent en gnral essentiellement de ceux des psychoses classiques. Je dirais par exemple que le trait le plus inquitant que lon puisse trouver chez un enfant de quatre ans est lactivit de certains systmes de fantasmes, caractristiques de lenfant
dun
an,
en
dautres
termes,
une
fixation
qui,
cliniquement, provoque larrt du dveloppement. Bien que la
fixation de la vie fantasmatique ne soit dvoile que par lanalyse, un tel cas prsente nanmoins de nombreux signes cliniques de retard, qui sont rarement apprcis leur juste valeur, sils le sont jamais. Chez les
patients
quun mdecin examine, il est souvent
impossible aprs un seul examen rapide de dceler la schizophrnie.
De telle sorte que de nombreux cas semblables sont classs sous des appellations vagues telles que arrt du dveloppement , tat
La psychothrapie des psychoses
psychopathique , tendances asociales , etc. Par-dessus tout, la
schizophrnie est moins vidente et moins nette chez les enfants que chez les adultes. Certaines caractristiques de cette maladie sont moins apparentes chez un enfant parce que, sur un mode attnu, elles entrent dans le dveloppement des enfants normaux. Des manifestations telles que, par exemple, la rupture marque avec la ralit, le manque de contact affectif, lincapacit se concentrer sur une occupation, lattitude stupide ou le bavardage incohrent ne frappent pas lattention lorsquil sagit dun enfant ; nous ne jugeons pas celui-ci comme nous jugerions un adulte. Un excs dactivit et des mouvements strotyps sont trs frquents chez les enfants, et seule une diffrence de degr les spare de lhyperkinsie et de la strotypie des schizophrnes. Il faut que lobissance automatique soit trs accentue pour que les parents la prennent pour autre chose que de la docilit . Lattitude ngativiste est considre en gnral comme de la mchancet , et la dissociation est un phnomne qui, chez un enfant, chappe gnralement toute observation. Langoisse phobique des enfants comprend souvent des ides
de
perscution
du
type
paranode
et
des
peurs
hypocondriaques ; une observation attentive est ncessaire pour le
reconnatre, et bien souvent, lanalyse seule le rvle. On rencontre chez les enfants des traits psychotiques plutt que des psychoses, mais dans des circonstances dfavorables, ceux-ci peuvent conduire plus tard la maladie. (Cf. La Formation du Symbole .) Je pourrais citer lexemple dun cas o les actions strotypes se fondaient entirement sur une angoisse psychotique, mais qui naurait jamais veill pareil soupon. Il sagit dun garon de six ans qui jouait pendant des heures lagent de police en train de rgler la circulation ; il reprenait donc sans cesse certaines attitudes et en gardait quelques-unes pendant un bon moment. Il donnait ainsi des signes de catatonie et de strotypie, et lanalyse dvoila des terreurs crasantes et caractristiques, habituelles aux cas de nature
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psychotique. Notre exprience nous a appris que pour cette peur
psychotique crasante, il est un mode typique de sendiguer au moyen de divers artifices lis aux symptmes. Il existe aussi des enfants qui vivent dans leurs fantasmes, et nous pouvons observer quils doivent exclure toute ralit de leurs jeux afin de pouvoir maintenir leur univers fantasmatique. Ces enfants trouvent toute frustration insupportable parce quelle leur rappelle la ralit ; ils sont absolument incapables de se concentrer sur une occupation qui se rattache la ralit. Un garon de six ans, par exemple, qui rpondait ce type, jouait sans cesse tre le chef puissant dune bande de chasseurs froces et de btes sauvages ; il combattait, et aprs avoir remport la victoire, infligeait une mort cruelle ses ennemis, qui se faisaient aider eux aussi par des animaux sauvages. Les btes taient alors manges. La bataille ne sachevait jamais, car de nouveaux animaux surgissaient sans cesse. Une longue priode danalyse fit apparatre, chez cet enfant, non seulement une nvrose grave, mais aussi des traits nettement paranodes. Il stait toujours, consciemment, senti entour et menac par des magiciens, des soldats, des sorcires, etc. Comme tant dautres enfants, ce garon avait toujours gard, devant son entourage, le secret le plus total sur le contenu de son angoisse. Je dcouvris aussi, par exemple, chez un enfant apparemment normal qui croyait avec une tnacit exceptionnelle la prsence constante, autour de lui, de fes et de personnages bienveillants tels que le Pre Nol, que ces personnages dissimulaient une angoisse : il tait toujours entour danimaux terrifiants qui menaaient de lattaquer et de lavaler. mon avis, la schizophrnie pleinement dveloppe est plus frquente chez les enfants quon ne le croit ; les traits schizodes sont un phnomne bien plus rpandu encore. Je suis arrive la conclusion que le concept de schizophrnie en particulier et de psychose en gnral, telles quelles se prsentent chez les enfants,
La psychothrapie des psychoses
doit tre largi, et je crois quune des tches principales de la
psychanalyse des enfants consiste dpister et soigner les psychoses de lenfance. Les connaissances thoriques ainsi acquises amlioreraient
sans
aucun
doute
notre
comprhension
de
la
structure des psychoses, et nous permettraient galement dtablir
un diagnostic diffrentiel plus prcis entre les diverses affections.