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1. INTRODUCCIN
La frecuencia de los traumatismos abdominales contina en un gran
aumento cada ao, por lo que se ha convertido en un problema de salud que
afecta a una parte importante de la poblacin, aquejando principalmente al
sector econmicamente activo de la misma, pero sin descartar que cualquier
individuo est expuesto a sufrirlo.
El abordaje para el trauma abdominal depende de tratarse de un trauma
cerrado o un trauma penetrante abdominal, diferentes elementes son los que
indican la realizacin de una Laparotoma Exploratoria por dicho trauma. De
tal manera dependiendo del tipo de trauma abdominal as sern los
hallazgos en dicha exploracin, tomando en cuenta la exposicin de los
rganos al momento de la lesin.
Los indicadores bsicos de salud del ao 2005 en Guatemala, evidenciaron
que entre las 10 primeras causas de morbilidad hospitalaria en el
departamento de ciruga a nivel nacional fueron: politraumatismo, herida por
arma de fuego y arma blanca.1 Estadsticas del Centro Nacional de
Epidemiologa , indican que la mayor tasa de incidencia de traumatismo en el
departamento de Guatemala (regin metropolitana) fue de 38.41 por 10,000
habitantes.
Se han realizado diversos estudios de tesis en la Universidad de San Carlos
de Guatemala relacionados con traumatismo abdominal, en los cuales se ha
concluido que las principales indicaciones para realizar laparotomas
exploratorias de urgencia fueron heridas penetrantes por arma de fuego y
arma blanca, siendo el sexo masculino el mas afectado, y el grupo etario
con mayor incidencia fue entre de 20 hasta 36 aos.
2. ANTECEDENTES
A. El Trauma Abdominal Abierto y Cerrado es una patologa que se da con alta incidencia,
siento el penetrante o abierto el ms frecuente. Este estudio fue realizado con el propsito
de establecer la morbilidad y mortalidad intrahospitalaria en pacientes a los que se les ha
realizado una laparotoma exploradora con resultados negativos en trauma abdominal. Es
una investigacin de tipo descriptiva observacional que se realiz evaluando a 173
expedientes clnicos de pacientes a los que se le realiz Laparotoma Exploradora Negativa
2
3.2.
Preguntas de Investigacin
3.2.1.
Pregunta General
Cul es la incidencia y las caractersticas epidemiolgicas de pacientes mayores de 15
aos con traumatismo abdominal penetrante por arma blanca y por arma de fuego que
ingresan a la Emergencia del Hospital General San Juan de Dios?
3.2.2.
Preguntas Secundarias
Cul es el grupo etreo con mayor incidencia de trauma penetrante de
abdomen por HPAF y HPAB?
Cul es el sexo mas afectado por trauma penetrante de abdomen secundario a
HPAF y HPAB?
Cul es el ndice de mortalidad asociada a trauma penetrante abdominal
segundario a HPAF y HPAB?
4. OBJETIVOS
4.1.
Objetivo General
4.1.1 Determinar la incidencia y las caractersticas epidemiolgicas de pacientes mayores de
15 aos con traumatismo abdominal penetrante secundaria a HPAF y HPAB, ingresados al
Hospital General San Juan de Dios durante los meses de enero a agosto de 2014.
4.2.
Objetivos Especficos
4.1.1
4.1.2
4.1.3
Identificar el porcentaje de Heridas por Arma de fuego y Heridas por arma blanca en
pacientes mayores de 15 aos con traumatismo abdominal ingresados al hospital.
4.1.4
5. JUSTIFICACIN
El traumatismo abdominal es una causa frecuente de discapacidad y mortalidad
significativa. Debido a potenciales injurias anatmicas y funcionales de las
vsceras y tejidos blandos abdominales incluyendo el hgado, intestino, mdula
espinal o los grandes vasos sanguneos, las lesiones abdominales son urgencias
mdicas que si no son tratadas rpida y adecuadamente pueden dar como
resultado la muerte.
El traumatismo como enfermedad representa un problema de salud pblica mayor,
siendo la principal causa de muerte durante la primera mitad de la vida y la cuarta
causa para todos los grupos de edad. En las personas menores de 34 aos, es
responsable
de
ms
muertes
que
todas
las
enfermedades
juntas.
Los
6. MARCO TERICO
6.1.
Incidencia
Aunque su incidencia vara segn el lugar de estudio, se ha demostrado
que es ms frecuente en aquellos pases con un elevado ndice de
criminalidad (30-40%). De donde una tercera parte de los traumas
penetrantes es ocasionada por arma cortopunzante o cortocontundente;
como cuchillos, navajas, machetes, punzones, etc. Y el resto provocado por
proyectiles de arma de fuego, por ejemplo: Revlver, pistola, fusil,
escopeta, esquirlas de granada, etc.
La incidencia actual del trauma penetrante de abdomen ocupa un bajo
porcentaje de los pacientes con traumatismo abdominal, especialmente en
los Estados Unidos de Norteamrica, donde el mayor porcentaje es
ocupado por el trauma abdominal cerrado ocasionado por eventos de
trnsito.
En Latinoamrica la incidencia de lesiones penetrantes es sumamente alta
en relacin a los traumatismos cerrados abdominales. En otras regiones en
el mundo, por ejemplo en frica del sur la incidencia del trauma abdominal
penetrante es mucho mayor que la del trauma abdominal cerrado.
6.1.2
Etiologa
Es causado generalmente por armas blancas como cuchillos, navajas,
puales o bien por armas de fuego o por esquirlas de granadas o bombas
explosivas. Toda herida penetrante del abdomen debe hacer sospechar
perforacin de vscera hueca y debe ser manejada como tal.
Las lesiones penetrantes por armas de fuego dependen de la balstica del
arma, la trayectoria del misil, de los tejidos y rganos involucrados en su
trayectoria. El potencial de lesin de un proyectil est determinado
principalmente por su energa cintica al momento del impacto y su
eficiencia en disipar energa en el tejido.(46)
6.1.3
Manifestaciones clnicas
Ms que la existencia y bsqueda de un cuadro clnico definido, se debe
realizar un anlisis adecuado y minucioso de los sntomas y signos durante
varias horas (hasta 72 horas), esto conducir al diagnstico y conducta
adecuada.
Las manifestaciones clnicas van a ser muy variables segn el tipo del
trauma. En la mayora de los casos, podemos encontrar una serie de
sntomas comunes:
Dolor abdominal.
Signos/sntomas de shock hipovolmico.
Signos de irritacin peritoneal (defensa abdominal, abdomen en tabla, etc.).
Signos de sangrado digestivo.
Una vez que el paciente llega al rea de emergencia, luego de estabilizarlo
y completar la inspeccin inicial, se procede al examen fsico. Este mtodo
diagnstico tiene una sensibilidad de aproximadamente 65% en detectar
lesiones intraabdominales.(3)
La exploracin abdominal debe realizarse de manera meticulosa,
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sistemtica
auscultacin,
siguiendo
percusin
una
y
secuencia
palpacin.
establecida:
Todos
los
Inspeccin,
hallazgos
deben
Diagnstico y abordaje
Es importante obtener un diagnstico rpido a fin de reducir la morbilidad.
Debe considerarse que los procedimientos diagnsticos difieren de acuerdo
con el mecanismo de lesin y tipo de traumatismo.(3)
Los mtodos diagnsticos en traumatismo abdominal incluyen tanto el
examen fsico, anteriormente descrito, como procedimientos ms invasivos
y otros exmenes complementarios, dentro de los cuales estn:
Exploracin por medio de sondas.
Lavado peritoneal diagnstico (LPD).
FAST (Focused assesment with sonography for the trauma patient, por sus
siglas en ingls): Evaluacin enfocada por ecografa para el paciente con
trauma.
Tomografa axial computadorizada (TAC).
6.1.5
Manejo teraputico
Una vez realizado el manejo inicial en urgencias y adoptadas las
decisiones iniciales, se debe proceder al manejo definitivo con base en la
revisin secundaria y el arsenal de exmenes complementarios descritos
en los prrafos anteriores. Este manejo definitivo no necesariamente es
quirrgico, pero si no se realiza la intervencin quirrgica cuando est
indicada puede producir mayor morbilidad y mortalidad. Por este motivo es
determinante el uso racional de la observacin clnica y los elementos de
apoyo diagnstico.(30)
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a. Manejo no quirrgico
Se consideran candidatos a este manejo los pacientes con trauma
penetrante de rganos slidos, confirmados por mtodos de imagen,
que continan siendo evaluables clnicamente, tienen estabilidad
hemodinmica y no presentan hallazgos clnicos de peritonitis. La
mayora de los pacientes candidatos a manejo no quirrgico tienen
heridas localizadas en la regin toracoabdominal derecha, la regin
lumbar o flancos.(3)
El protocolo de manejo no quirrgico incluye monitoreo no invasivo de
los signos vitales, control de la concentracin de hemoglobina y el
examen
abdominal
peridico.
La
aparicin
de
inestabilidad
6.2.
Ante una herida abdominal por arma blanca con afectacin del peritoneo,
los criterios de laparotoma inmediata, sin necesidad de otros estudios
diagnsticos, lo constituyen la presencia de uno o ms de los hallazgos de los ya
mencionados con anterioridad en la Tabla 1, as como tambin la ausencia de
ruidos gastrointestinales.
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slido de mayor volumen que, despus del bazo, es el que ms resulta lesionado
por trauma cerrado o penetrante, tanto del abdomen como del trax. El trauma
cerrado puede producir hematoma intraheptico o fracturas del rgano, mientras
que el trauma penetrante comnmente causa laceraciones; en ambas situaciones
puede haber desgarro, laceraciones o avulsiones vasculares.
6.3.
En la pared pueden objetivarse lesiones de poca gravedad como son las equimosis, los
xeromas, los hematomas, rupturas de apo-neurosis, de msculos, que pueden complicarse
secundariamente con infecciones, dando lugar a celulitis, xeromas o hematomas infectados
que pueden derivar en abscesos o flemones, sobre todo. cuando son por heridas o si son
contusiones que se acompaan de erosiones en la piel. Estos cuadros requieren
generalmente de acciones quirrgicas, para evacuar, drenar, reparar, etc.
Hacia la cavidad se pueden producir lesiones de diferente tipo, en las vsceras y conductos.
Las vsceras slidas son las que ms fcilmente se lesionan, por la friabilidad de sus
parnquimas y el volumen que tienen. Cada vscera tiene un comportamiento diferente
cuando se lesiona.
Hgado
En el hgado puede existir un hematoma superficial de tipo subseroso o un
hematoma de pequeo, mediano o gran tamao, tanto que comprometa un lbulo.
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Bazo
Cuando se traumatiza el bazo, puede haber hematomas subserosos mnimos, rupturas del
parnquima esplnico y cpsula en diferente magnitud, destruccin total del bazo quedando
slo los vasos del pedculo. Cuando el trauma es severo, la inundacin hemtica de la
cavidad peritoneal es violenta y los signos de hipovolemia y descompensacin de los signos
vitales son inmediatos. En cambio, cuando la lesin del bazo es de poca magnitud, lo
frecuente es que se condiciona un hematocele periesplnico progresivo hasta sobrepasar la
capacidad de contencin de la celda esplnica, manteniendo los signos vitales en trminos
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normales y sin signos de hipovolemia por espacio de muchas horas y a veces das, que luego
se descompensan al producirse el vaciamiento del hematoma periesplnico en forma brusca.
Esta modalidad es conocida como la hemorragia en 2 tiempos, caracterstica slo del bazo.
El tratamiento quirrgico conservador del bazo lesionado, por medio de suturas,
compresiones por epiplon, o gelfoan, son insatisfactorias, debido a la friabilidad del
parnquima; frecuente es que se haga la ablacin total del rgano, no obstante las
consecuencias inmunolgicas que conlleva.
Pncreas
rgano que cabalga sobre la columna vertebral (LI-L2), susceptible a lesiones por trauma a
nivel del epigastrio. Puede dar lugar a hematomas retroperitoneales difciles de diagnosticar y
tratar. Traumatismos del parnquima pancretico, sea por herida o por contusin que
condiciona una pancreatitis traumtica, expresada por dolor intenso, vmitos, leo adin-mico,
que puede ser superado por tratamiento mdico. Con frecuencia, se instala secundariamente
un pseudoquiste pancretico, que ser tratado quirrgicamente, efectuando un drenaje
interno a estmago o yeyuno.
Riones
Cuando se traumatizan los riones pueden existir lesiones de parnquima renal solamente y/o
lesiones del sistema pielo-calicial y ureteral.
Vsceras huecas
Son el tubo digestivo, desde el cardias hasta el recto, las vas biliopancreticas, las vas
urinarias y los grandes y medianos vasos, tanto arteriales como venosos. Casi todos pueden
tener, frente al TA, lesiones mnimas como una equimosis subserosa o hematomas
intramurales, hasta lesiones seversimas. Pueden haber perforaciones mnimas o gigantes,
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La secrecin biliar en el peritoneo produce poca reaccin, de modo que puede pasar
inadvertida por un tiempo, al igual que la sangre no causa reaccin de la serosa peritoneal.
Las lesiones de rganos huecos abdominales obligan al tratamiento quirrgico a fin de
evacuar los contenidos extravasados en cavidad peritoneal y la reparacin de lesiones,
llmese perforaciones, secciones, desgarros.
6.4.
16
6.5.
Fiebre
Peritonitis
Infeccin urinaria
Cogulos sanguneos
Cicatrices grandes
6.6.
Diabetes
Trastornos sanguneos
Estado nutricional
HIV
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Todos estos son muy influyentes en la evolucin del paciente, sin embargo se hace nfasis
en este ltimo:
SIDA
Las complicaciones perioperatorias se correlacionan con el estado generaL del
paciente, pero a pesar de que se han intentado busar indices de estadiaje pronstico para
estimar el riesgo, no existe hasta la fecha ninguno que se relacione con la mortalidad. En
general en pacientes con buen estado general sometido a ciruga electiva la complicacion
ms frecuente es la infeccin y dehiscencia de la herida quirrgica, siendo la mortalidad
baja. Sin embargo en pacientes con estados avanzados de la enfermedad la
morbimortalidad oscila entre el 50-90%.
Considerando las series con mayor casustica que engloban pacientes en todos los
estados y procedimeintos, tanto urgencia como electivos, puede observarse una gran
disparidad en cuanto a las cifras de mortalidad perioperatorias que abarcan desde el 11 al
48%. En pacientes sometidos a laparotoma de urgenca la mortalidad perioperatoria oscila
entre el 11% y el 70%.
En conclusin puede decirse que los pacientes con buen estado general y en
estados precoces de a infeccin tienen baja morbimortalidad que es ligeramente superior a
la de los pacientes no infectados. Los pacientes en estadios avanzados del SIDA tienen un
mayor aunque no prohibitivo, riesgo quirrgico y cuando la intervencin est indicada no
debe ser aplazada por miedo a un mal resultado.
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7. MARCO METODOLGICO
7.4.
7.5.
CRITERIOS DE INCLUSIN.
Pacientes ingresados a la emergencia de ciruga de adultos
con diagnostico de traumatismoa abdominal penetrante
secudniario a HPAF o HPAF
Mayor de 15 aos.
CRITERIOS DE EXCLUSION.
Pacientes con trauma multiple.
Menores de 15 aos.
8. RESULTADOS
9. CONCLUSIONES
10. RECOMENDACIONES
11. LITERATURA CONSULTADA
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