Rev Fed Arg Cardiol.

2013; 43(1): 45-48

Casos Clnicos

Herida cardaca por arma de fuego. Presentacin clnica y conducta teraputica

Cardiac gunshot wound
Daniel Marelli, Oscar Pisano, Luis Calafell, Facundo Herrera Mujica
Hospital San Juan de Dios de La Plata. La Plata, Buenos Aires, Argentina.

I N F O R M A C I N D E L A RT C U L O

RESMEN

Recibido el 13 de noviembre de 2013

Aceptado despus de revisin el
21 de enero de 2014

El tratamiento de las heridas cardiacas por proyectiles de armas de fuego es un tema controvertido debido al escaso nmero de casos estudiados en cada centro y a la variedad de
localizaciones y manifestaciones clnicas que provocan.
Presentamos el caso de un adulto con herida cardiaca por arma de fuego y un proyectil
alojado en el septum interventricular (SIV). El paciente permaneci durante su internacin
estable hemodinmicamente, confirmando la presencia del cuerpo extrao metlico en el
SIV en la radiografa de trax (Rx), el ecocardiograma transtorcico (ETT) y la tomografa de
trax (TAC). La conducta fue expectante, con favorable evolucin clnica en el seguimiento
a 12 meses.
Palabras clave: Herida de arma de fuego. Septum Interventricular. Tratamiento conservador.

Publicado Online el 31 de marzo

de 2014
Los autores declaran no tener
conflictos de inters
Versin Online: www.fac.org.ar/revista

Cardiac gunshot wound.

ABSTRACT

The treatment of cardiac gunshot injuries is controversial because of the small number of
cases studied in each center and the variety of wound locations and clinical manifestations.
We report the case of an adult with cardiac gunshot injury and bullet housing in the interventricular septum (IVS). The patient remained hemodynamically stable from admission,
confirming the presence of metallic foreign body in the IVS by chest x-ray (XR), transthoracic echocardiogram (TTE) and chest computed tomography (CT). Conservative treatment
was adopted with good clinical outcome at a 12-month follow-up.
Key words: Gunshot wound. Interventricular septum. Conservative treatment.

INTRODUCCIN
El tratamiento de las heridas cardiacas no est estandarizado, entre otras razones por la variedad de localizaciones,
complicaciones que los proyectiles pueden producir y por
el escaso nmero de pacientes que sobreviven, lo cual dificulta la elaboracin de estudios con un nmero apropiado
de pacientes.
En esta presentacin se describe un caso atendido en nuestra institucin por herida de arma de fuego en regin cardiaca y proyectil alojado en el septum interventricular (SIV)
tratado de manera conservadora con favorable evolucin
clnica.

CASO CLNICO
Varn de 22 aos de edad, sin factores de riesgo cardiovascular conocidos que ingresa a Unidad Coronaria de nuestro
hospital derivado desde otra institucin, con diagnstico de
herida de arma de fuego en trax, de 8 horas de evolucin,
con puerta de entrada en cuarto espacio intercostal izquierdo, orifico de 5 mm de dimetro, entre lnea axilar anterior
y medio clavicular, asociado a hemo-neumotrax izquierdo.
Paciente lcido, hemodinmicamente estable, normotenso
y afebril. Refera dolor de moderada intensidad en la zona
de la herida, con tubo de avenamiento pleural izquierdo
con dbito serohemtico. Sus signos vitales eran tensin

Autor para correspondencia: Dr. Luis Alberto Calafell. 50 N 1453, La Plata (1900), Buenos Aires, Argentina.
e-mail: amadiegus@hotmail.com

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arterial 110/60 mmHg, frecuencia cardaca de 72 lpm, y 18

ciclos por minuto de frecuencia respiratoria.
Aparato cardiovascular: Sin ingurgitacin yugular, choque
de punta conservado, pulsos perifricos presentes y simtricos, R1 y R2 normofonticos en los 4 focos, silencios libres.
Aparato respiratorio: Buena mecnica ventilatoria, entrada
de aire disminuida en base pulmonar izquierda, sin ruidos
agregados. Saturacin de oxgeno con aire ambiente de 98%.
Laboratorio de ingreso con valores en lmites normales.
ECG: Ritmo sinusal, 72 lpm, eje del QRS +70, P 0.08 seg, PR
0.14 seg, QRS 0.08 seg, QTm 0.38 seg, buena progresin de
R en precordiales, sin trastornos de la repolarizacin.
Rx de Trax: ndice cardiotorcico conservado (0.48), con
imagen de densidad metlica centro cardaca de 5mm. Campos pulmonares expandidos, sin derrame pleural, con tubo
de avenamiento pleural izquierdo (Figura 1).

anterior y posterior. No se detecta flujo color a dicho nivel.

Vlvula aortica tricspide, apertura conservada. Vlvula
mitral sin alteraciones estructurales. Aurcula izquierda
normal. Aorta torcica normal.
Cavidades derechas normales. Adecuada motilidad de la pared libre del ventrculo derecho (VD). Derrame pericrdico
leve a moderado (13 mm), a predominio de pared libre del
VD, sin signos de taponamiento cardiaco (Figuras 3a-b-c).

Figura 3a.

Ecocardiograma Transtorcico (ETT). Corte 4 cmaras apical que muestra proyectil hiperrefringente en segmento
apical del septum interventricular, sin evidencia de shunt
intracardiaco.

Figura 1.

Radiografia de Trax que muestra imagen de densidad

metlica centro cardaca y tubo de avenamiento pleural izquierdo. Campos pulmonares expandidos.

Figura 3b.

ETT. Corte 4 cmaras apical con imagen refringente compatible con cuerpo extrao en SIV.

Figura 2.

Tomografa computada de trax con imagen de densidad

metlica en SIV asociada a derrame pleural izquierdo.

Tomografia computada de Trax (TAC): Evidencia imagen

de densidad metlica en SIV asociada a derrame pleural izquierdo de grado leve (Figura 2).
Ecocardiograma Transtorcico (ETT): Ventrculo izquierdo
(VI) de dimetros, espesor y motilidad parietal normales.
Funcin ventricular sistlica conservada. Se observa imagen hiperrefringente de aproximadamente 6 x 7 mm a nivel apical del septum interventricular entre sus porciones

Figuras 3c.

ETT. Corte subcostal que muestra derrame pericrdico sin

signos de taponamiento cardaco.

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EVOLUCIN
Evoluciona favorablemente, hemodinmicamente estable,
afebril, sin signos de fallo de bomba. En conformidad con
los servicios de cardiologa y ciruga cardiovascular se decide adoptar conducta expectante, retirndose el tubo de
drenaje pleural al 4to da de internacin. Permanece asintomtico, estable, sin signos de complicaciones locales a nivel
de la localizacin del proyectil. Se repite el ETT al 5to da de
internacin el que muestra pericardio libre, sin signos de comunicacin interventricular (CIV) a nivel del proyectil (segmento apical de la unin del septum anterior y posterior).
Se otorga el alta hospitalaria luego de 15 das de internacin con seguimiento por consultorio externo de cardiologa. Se realiza ETT 12 meses posteriores al alta, que informa
VI de dimetros, espesores y motilidad parietal normales,
con funcin sistlica conservada. Imagen hiperrefringente
retenida en regin apical de SIV sin complicaciones locales.
Pericardio libre (Figuras 4a-b).

Figura 4a.

ETT. Corte 4 cmaras apical que muestra proyectil retenido

en regin apical de SIV sin complicaciones locales.

Figura 4b.

Eje largo que muestra pericardio libre.

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DISCUSIN
Las heridas penetrantes en rea cardaca, siguen teniendo
grave pronstico y son causa importante de morbi-mortalidad, aunque la mortalidad ha disminuido con el paso del
tiempo. La mayora de los afectados son personas jvenes
previamente sanas.
Las causas ms comunes de trauma cardaco penetrante
son la herida por arma de fuego (como el caso que presentamos) y por arma blanca1. Los traumatismos cardacos penetrantes tambin pueden ser de origen iatrognico (catteres
cardacos, marcapasos, trcares torcicos, etc)2.
El mecanismo fisiopatolgico subyacente depende del tipo
de lesin, del tamao de la herida y de las estructuras vecinas comprometidas. As, las heridas cortopunzantes, en
general pequeas con laceracin pericrdica producen taponamiento cardaco en el 80-90% de los casos, al sellar rpidamente. Por el contrario, en las heridas por arma de fuego, la lesin pericrdica es importante y la hemorragia es
intensa, lo que provoca casi siempre a shock hipovolmico1.
La cavidad cardaca ms frecuentemente afectada es el VD
(37%), luego el VI (25%), AD (27%), AI (5.7%), y en menor
frecuencia las arterias coronarias (10%), arteria pulmonar y
aorta ascendente (2.8%) y vena cava (2.7). A su vez las heridas que ms sangrado presentan son las que compromete
aorta, seguida por las lesiones ubicadas en VI, VD, AI y AD3.
Slo un pequeo grupo de pacientes con lesin cardiaca
significativa llega a un servicio de emergencias y sus manifestaciones clnicas varan desde la completa estabilidad
hemodinmica hasta el colapso cardiovascular agudo con
paro cardiorrespiratorio (PCR) y shock1.
Clsicamente se refieren 4 formas de presentacin clnica:
Taponamiento cardaco (la herida pericrdica es pequea),
shock hemorrgico / hipovolmico (la herida pericrdica
es de mayor tamao y los pacientes pueden presentar shock
severo asociado con hemotrax masivo), formas combinadas (shock hemorrgico ms taponamiento cardaco) y una
variedad asintomtica y sin signos de taponamiento ni de
shock (ocurre cuando el dao cardaco es leve y sangra
poco. Poco frecuente)1. Nuestro paciente pertenece a este
ltimo grupo de presentacin clnica.
Los pacientes que ingresan en shock hipovolmico tienen
mayor probabilidad de morir (26.2%) que los que ingresan
con taponamiento cardaco (4.65%), o con sntomas menores (1.8%). Existe mayor probabilidad de morir con el compromiso auricular o el de varias cavidades cardacas (18.5 y
28.5% respectivamente), que con la lesin de un ventrculo
aislado (8.2%)4.
La eleccin inicial del mtodo complementario diagnstico para comprobar si la herida compromete el corazn
depende de la estabilidad hemodinmica del paciente. Si
se encuentra estable es posible iniciar procedimientos diagnsticos (Rx, TAC, ETT) para evaluar una posible lesin
cardiaca. Si el paciente se encuentra hemodinmicamente
comprometido, requerir de una actitud teraputica inmediata con toracotoma de urgencia. Algunos autores sugieren practicar una ventana pericrdica subxifoidea, con fi-

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nes diagnsticos, incluso a los pacientes con presentacin

benigna. Sin embargo, los procedimientos invasivos se ven
remplazados paulatinamente por los no invasivos, de manera que el ultrasonido es actualmente el estudio inicial en
lesiones precordiales sin indicacin de toracotoma inmediata5. En virtud de la estabilidad hemodinmica de nuestro paciente al ingreso, se opt por la indicacin de procedimientos diagnsticos no invasivos.
El momento oportuno de la intervencin teraputica en
esencia tiene lugar en uno de tres momentos y depende,
principalmente, de la situacin hemodinmica del paciente
cuando llega a la sala de urgencias: intervencin inmediata
(toracotoma en sala de urgencias), urgente (en el quirfano, 1-4 horas despus del ingreso) y tarda (24 horas despus del ingreso)6.
Las lesiones cardacas que requieren reparacin inmediata
comprenden defectos parietales, lesiones de las arterias coronarias y lesiones de los grandes vasos. Las lesiones que se
pueden reparar de forma tarda bajo circulacin extracorprea (CEC) incluyen lesiones intracardiacas como defectos
septales, lesiones valvulares y aneurismas ventriculares6.
En ocasin de presentar insuficiencia cardiaca (IC) severa,
la reparacin se har en el momento de la intervencin inicial bajo CEC.
Los proyectiles alojados en el SIV, en ocasiones, suelen ser
bien tolerados y slo requerir de una observacin expectante, siempre que el paciente permanezca asintomtico y
hemodinmicamente estable. La exploracin y extirpacin
quirrgicas deben considerarse ante la aparicin de arritmias, IC, CIV o taponamiento cardiaco7. La localizacin pericrdica es la que mas frecuentemente presenta sntomas si
no se adopta una activa intervencin8.
Los resultados quirrgicos, en sus distintas series, muestran una mortalidad del 16.6% y una morbilidad de 22%
respectivamente. La mortalidad quirrgica est relacionada
con el retraso de la ciruga, o con lesiones complejas y/o
por arma de fuego5.
El espectro de las complicaciones postoperatorias de estos pacientes es bastante amplio y pueden cursar tanto de
manera sintomtica como asintomtica. Los defectos intracardacos, lesiones valvulares, aneurismas ventriculares,
retencin de cuerpos extraos y secuelas de isquemia en el
ECG se describen como las secuelas ms importantes, no
obstante la necesidad de reoperacin por estas complicaciones es sumamente rara1.
La auscultacin torcica durante el postoperatorio es importante para excluir soplos; y si los hay, es necesario solicitar un ETT6.
Aunque la literatura no aclara la frecuencia ni el tiempo de
seguimiento de estos pacientes, se enfatiza en la conveniencia e importancia de ste seguimiento. Se recomienda un

examen fsico cuidadoso, adems del ECG y la Rx de trax

en los pacientes asintomticos. En pacientes que presentan
clnica de IC, se debe solicitar un ETT y eventualmente cateterizacin cardiaca, ante la posibilidad de cortos circuitos,
fstulas o valvulopatas1.
Las complicaciones tardas de un proyectil retenido dependen del tipo, el tamao y localizacin. Las complicaciones
ms frecuentes son dolor torcico persistente, pericarditis,
embolizacin, endocarditis, sepsis, fstulas intracardiacas y
neurosis cardiaca8.
El caso clnico reportado estuvo inicialmente asintomtico,
sin lesiones parietales, valvulares o de grandes vasos que
condicionen inestabilidad hemodinmica. El proyectil incrustado en el SIV no provoc complicaciones locales, por
lo que se adopt conducta expectante y se decidi su seguimiento por consultorio externo de cardiologa, con evaluaciones clnicas, ECG y ETT cada 6 meses.
CONCLUSIONES
Las lesiones penetrantes cardacas no son frecuentes, no
obstante son responsables de importante tasa de morbimortalidad. El principal factor de riesgo para muerte es la
herida de bala (13 veces superior a la herida por arma blanca). El reconocimiento temprano de la lesin y la rpida intervencin es necesario. Las lesiones torcicas deben ser reparadas quirrgicamente en uno de 3 perodos de tiempo:
toracotoma inmediata, urgente, o retrasada. La estrategia
conservadora es la recomendada en sujetos asintomticos,
hemodinmicamente estables y sin complicaciones locales
al presentar estos casos favorable evolucin clnica9.
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