Nononotasparcial 3

ABDOMEN AGUDO
Definicin
Abdomen agudo-. Signos y sntomas de dolor y sensibilidad abdominales, es un cuadro clnico que
obliga a menudo el tx qx de urgencias
El dx vara dependiendo de la edad y el sexo
Apendicitis = jvenes
Trastornos biliares, obstruccion intestinal, isquemia y el infarto intestinal adems de la
diverticulitis = edad avanzada
La mayora de los dx se deben a
Infeccin
Isquemia
Obstruccion
Perforacin
Causas medicas de abdomen agudo
Endocrinas y metabolicas
Hematolgicas
Toxinas y frmacos
Anatoma y fisiologa
Dolor abdominal se clasifica en:
Visceral
o Suele ser vago y poco localizado en el epigastrio, regin periumbilical o el
hipogastrio.
o Se debe a la distensin de una vscera hueca.
Parietal
o Dolor que corresponde a las races nerviosas segmentarias que inervan el peritoneo
o Es marcado y localizado.
Dolor referido-. Es aquel que se percibe en una zona alejada de la fuente del estimulo.
Peritonitis
Inflamacin del peritoneo ya sea por la entrada de bacterias o sustancias qumicas irritantes
en la cavidad peritoneal
Respuesta del peritoneo:
o Aumento de flujo sanguneo
o Aumento de la permeabilidad
o Formacin de exudado fibrinoso
oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial
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El intestino se paraliza local o general

o Causando adherencias del intestino con el epipln
Puede ser localizada o solo parte del peritoneo visceral o parietal
Puede ser:
o Primaria
Es ms frecuente en nios
Infeccin por neumococos o estreptococos
Adultos
Nefropata terminal = cocos gran +
Ascitis = E. coli y Klebsiella
o Secundaria
Infeccin, isquemia, perforacin de una vscera hueca
Tx Qx
Anamnesis
Investigar la intensidad y gravedad del dolor; su localizacin y su irradiacin, actividades que
exacerban o mitigan el dolor
Sntomas asociados-. Nausea, vmitos, estreimiento, diarrea, prurito, melena, hematoquecia o
hematuria
Dolor referido
Hombro derecho
Hgado
Vescula biliar
Hemidiafragma derecho
Hombro izquierdo
Corazn
Cola del pncreas
Bazo
Hemidiafragma izquierdo
Escroto y testculos
Urter
Exploracin fsica
Comienza con la inspeccin general del paciente y continua con la inspeccin del propio abdomen
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Cuando el dolor:
Irritacin peritoneal = se acenta con cualquier actividad que movilice o distienda el

peritoneo (quitecillos)
No irritacin peritoneal = hace que los pacientes cambien de posicin y se muevan
constantemente (se mueven mucho).
Auscultacin
Aporta informacin sobre el tubo digestivo y el sistema vascular

Se evala la cantidad y calidad de los ruidos intestinales
o Tranquilo = leo
o Hiperactivo = enteritis y la isquemia intestinal
Los ruidos que se escuchan en el interior del abdomen reflejan el flujo sanguneo turbulento
a travs del sistema vascular
o Ms frecuencia en caso de estenosis arterial y en menos casos fistulas
arteriovenosas
Percusin
Para valorar la distensin gaseosa del intestino, aire libre en el abdomen, ascitis o la
presencia de inflamacin peritoneal
Hiperrresonancia = aire libre
Matidez fuera del cuadrante superior derecho = masa abdominal
Perdida de matidez heptica = aire libre intaabdominal
Palpacin
Intensidad y localizacin del dolor abdominal, permite confirmar la presencia de peritonitis

y detectar la posible organomegalia y masas
Se puede sospechar y confirmar la presencia de hernias aponeurticas
Defensa muscular = signo de peritonitis
Todos los pacientes con dolor abdominal agudo hay que realizar tacto rectal (explorar masa, dolor
plvico o sangre intraabdominal) y exploracin plvica en mujeres con dolor infraumbilical
Pruebas de laboratorio
Hemoglobina
Recuento de
leucocitos
Electrolitos,
nitrgeno ureico en
sangre, creatinina
Anlisis de orina
Gonadotropina
corionica humana
en orina
Amilasa y lipasa
Bilirrubina total y
directa
Fosfatasa alcalina
Aminotransferasa
srica
Concentracin
srica de lactato
Bsqueda de
huevos y parsitos
en heces
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Cultivo y anlisis de toxinas de Clostridium difficile
Signos de exploracin abdominal

Signo
Signo de Aaron
Signo de Bassler
Signo de Blumberg
Signo de Carnett
Signo de Chandelier
Signo de Charcot
Signo de Claybrook
Signo de
Courvoisier
Signo de
Cruveilhier
Signo de Cullen
Signo de Danforth
Signo de Fothergill
Signo de Grey
Turner
Signo de Kehr
Descripcin
Dolor en epigastrio o en el torax anterior al aplicar
presin persistente en el punto de McBurney
Dolor agudo que aparece al comprimir el
apndice entre la pared abdominal y la cresta
iliaca
Sensibilidad de rebote pasajera en la pared
abdominal
Perdida de la sensibilidad abdominal al contraer
los musculos de la pared abdominal
Dolor intenso en abdomen inferior y pelvis al
mover el cuello uterino
Dolor intermitente en el CSD del abdomen,
ictericia y fiebre
Acentuacin de los ruidos respiratorios y
cardiacos en toda la pared abdominal
Vescula palpable y ictericia indolora
Dx/anomalia
Apendicitis aguda
Cabeza de medusa
Hipertensin portal
Color azulado periumbilical

Dolor en hombro al inspirar
Masa en pared abdominal que no atraviesa la lnea
media y sigue palpable cuando se contrae el
musculo recto
Cambio de color del ombligo y en los costados
Hemoperitoneo
hemoperitoneo
Hematoma del
musculo recto
Signo del
obturador
Dolor en hombro izquierdo al comprimir el CSI

del abdomen
Acelera el pulso al palpar el abdomen doloroso
Dolor por la inspiracin al comprimir el CSD
del abdomen
Flexin y rotacin externa del muslo derecho
da dolor en hipogastrio
Signo del psoas

iliaco
Signo de Ransohoff
Dolor al levantar y extender la pierna contra

resistencia
Pigmentacin amarillenta en la regin umbilical
Signo de Rovsing
Dolor en el punto de Mcburney al comprimir el

CII del abdomen
Dolor al traccionar el testculo derecho
Signo de Mannkopf
Signo de Murphy
Signo de Ten-Horn
Apendicitis cronica
Inflamacin
peritoneal
Foco intraabdominal
de dolor
EPI
coledecolitiasis
Rotura de vscera
abdominal
Tumor periampular
Pancreatitis
hemorrgica aguda
Hemoperitoneo(de
origen esplnico)
Ausente si el px finge
Colecistitis aguda
Absceso en pelvis o
masa inflamatoria
en pelvis
Apendicitis con
absceso retrocecal
Rotura del conducto
coldoco
Apendicitis aguda
Apendicitis aguda
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Pruebas de imagen
Radiografa simple abdominal
Debe ser en:

o En bipedestacin
o Decbito lateral
Calcificacin anormales 90% son clculos renales
Calcificaciones pancreticas
Calcificaciones de los aneurismas de la aorta abdominal, arterias viscerales y aterosclerosis
de vasos viscerales
Oclusiones intestinales y vlvulos cecales (forma de coma)
Ecografa
Patologa de vescula biliar (clculos grosor de su pared y los conductos biliares intra y
extrahepaticos
Transvaginal y abdominal para ovario, anexos y tero
Tambin sirve para evaluar la presencia de liquido intraperitoneal
Laparoscopia diagnostica
Pacientes muy graves ingresados a UCI
Hallazgos asociados a trastorno Qx en caso de dolor abdominal

Exploracin fsica y datos
de laboratorio
Presin en compartimiento
abdominal > 30mmHg
Reaccin de defensa
involuntaria o signo de
rebote
Hemorragia digestiva que
necesita > de 4 unidades de
sangre
Sepsis sistmica
Signos de hipoperfusion
Dilatacin masiva intestinal
> 300,000 eritrocitos/ml
Dilatacin progresiva de un
asa intestinal estacionaria
(asa centinela)
Fuga de bilis = bilirrubina

superior a la concentracin
plasmtica
Neumoperitoneo
Partculas de material
(heces)
Extravasacin de contraste
de la luz intestinal
Oclusin vascular en la
angiografa
Concentracin de creatinina
superior a la concentracin
plasmtica (fuga de orina)
Estras grasa o aumento de

grosor de la pared intestinal
con sepsis sistmica
Lavado peritoneal Dx
Signos radiolgicos
>250 leucos/ml
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Pacientes atpicos
Gestantes
La apendicitis es el trastorno obsttrico que con mas frecuencia necesita tx qx

o Dolor abdominal lateral derecho, anorexia y nauseas
o Leucos 21000celulas/ml
o Ecografa primera lnea
o TC segunda linea
El segundo y tercer trastorno en frecuencia son trastornos de las vas biliares y las
obstrucciones intestinales
Trastorno biliar
o Ecografa
o Mismos sntomas que una no gestante
o Tx conservador = 1er y 3er trimestre
o Colecistectoma laparoscopia = 2 trimestre
Obstruccin intestinal
o 1era causa son adherencias y luego un vlvulo como 2
o 3 periodos de riesgo de obstruccin
1. 16 a la 20 semana (tero crece y sobresale de la pelvis)
2. 32 a la 36 semana (descenso de la cabeza fetal)
3. Periodo postparto inmediato
HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA

Es ms frecuente en varones
Complicacin habitual en pacientes hospitalizados por otros trastornos (px quirrgicos)
La mayora de los pacientes con hemorragias digestivas agudas dejan de sangrar de forma
espontanea
El 15% de los pacientes siguen sangrando (necesitan reanimacin, evaluacin y tx de

urgencias)
Hemorragias
Se clasifican segn su relacin con el ligamento de Treitz

o Hemorragias digestivas altas-. Proximales al ligamento de Treitz
80% de las hemorragias agudas
Ulceras ppticas y varices esofgicas son la etiologa mas frecuentes
o Hemorragias digestivas bajas
La mayora se origina de colon
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La mayora se deben a divertculos y angiodisplasias

Hemorragias oscuras son aquellas que persisten o recidivan tras endoscopia negativa
Hemorragia oculta los pacientes comienzan a presentar sntomas de anemia
Aproximacin al paciente con una hemorragia digestiva aguda
La reanimacin comienza con la estabilizacin hemodinmica del paciente y establecimiento de una
monitorizacin de las perdidas sanguneas.
Va respiratoria despejada y respira normalmente estado hemodinamico (magnitud de la
hemorragia, monitorizacin y pruebas de laboratorio) anamnesis y exploracin (factores de
riesgo, cx previa y farmacoterapia) localizar la hemorragia (aspiracin con SNG, endoscopia)
Tx (farmacolgico, endoscpico, angiografico, Qx).
Evaluacin inicial
Va respiratoria despejada y respira normalmente estado hemodinamico (magnitud de la
hemorragia, monitorizacin y pruebas de laboratorio)
Signos de shock hemorrgico
Prdida del 40% de volemia
Obnubilacin
Agitacin
Hipotensin(sistlica <90mmHg)
Extremidades fras y hmedas
Perdida de el 20-40% de la volemia

FC > 100 latido/minuto
Disminucin de la presin del pulso
Perdida como mnimo 20 % se puede inducir el edo. de shock pidindole al paciente que deje
colgando sus piernas 5 min
Si la presin disminuye + de 10 mmHg o el pulso aumenta + de 20 latidos/minuto
Estatificacin del riesgo
>60 aos
Trastornos comorbidos
o Insuficiencias orgnicas o enfermedades orgnicas asociadas
Magnitud de la hemorragia
o TA sistmica < 100mmHg
o Transfusiones
Hemorragia persistente o recurrente
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Comienzo de la hemorragia
Necesidad de ciruga
Sistema clasificacin de BLEED

Toma 5 criterios
Hemorragia persistente
TA sistlica < 100mmHg
Tiempo de protrombina > 1.2 veces el valor control
Alteraciones mentales
Proceso comorbido inestable
Reanimacin
La principal causa de morbimortalidad en estos pacientes es el fallo multiorganico
Compromiso respiratorio = intubacin y ventilacin
Inestabilidad hemodinmica = dos lneas intravenosas de gran calibre (fosa antecubital)
Inestables = 2L de solucin cristaloide (Lactato de Ringer)
Muestra de sangre (BH)
Sonda Foley
Hematocrito aunque tarda en estabilizarse (12-24 hrs) es el parmetro indicador de la necesidad
de reposicin sangunea
Se intenta mantener en > 30% en ancianos y > 20% en pacientes jvenes y sanos
Anamnesis y exploracin fsica

La anamnesis nos ayuda a saber el lugar y la causa de la hemorragia y condiciones medicas
significativas
Manifestaciones ms frecuentes de hemorragia aguda son:
Hematemesis (vomito sanguinolento)

o Sangrados de tubo digestivo altos
Melena (heces negras, bituminosas y malolientes)
o Generalmente se debe a sangrado de tubo digestivo alto
o Pueden presentarse en sangrado de tubo digestivo bajo cuando el trnsito intestinal
esta disminuido
o Para distinguir esta de los pacientes con suplemento de hierro se realiza la prueba
del Guayaco (- si hay suplementos de hierro)
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Hematoquecia (sangre roja y brillante procedente del recto que puede o no estar mezclada
con las heces)
o Por lo general se debe a sangrado del colon
o Puede provenir del tubo digestivo alto si el sangrado es importante
Los pacientes mayores sangran por:
Angiodisplasias
Divertculos
Colitis isqumica
Los pacientes mas jvenes sangran por
Ulceras ppticas
Varices
Divertculos de Meckel
Localizacin y Tx
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La EGD sebe realizarse en las primeras 24 horas incluso en pacientes estables

Hemorragia digestiva masiva alta o baja se debe realizar ciruga
Colonoscopia es la prueba de eleccin en caso de hemorragia digestiva baja lenta o intermitente
(masiva = angiografa)
Tx
Farmacolgico
Endoscpico
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Angiografico
Quirrgico
Pacientes con inestabilidad hemodinmica se debe realizar en las 2 hrs posteriores al comienzo de la
hemorragia
Hemorragias digestivas altas agudas
Representan el 80% de los sangrados
Se clasifican en:
No varicosas
o Representan en 80% de estas hemorragias
o Causa ms frecuente es la ulcera duodenal
o Sigue siendo ms frecuente incluso en pacientes cirrticos
Relacionadas con la hipertensin portal
o Representan el 20%
o La causa ms frecuente son las Varices gastroesofagicas
La prueba Dx y de Tx fundamental en estos pacientes es la EGD

Causas concretas de hemorragias digestivas altas
Hemorragias no varicosas
Ulcera pptica
Causa mas frecuente de hemorragia digestiva alta

Hemorragia es la principal indicacin de ciruga as como la causa mas frecuente de
muerte en estos pacientes
Las ulceras duodenales son mas frecuentes pero las gstricas sangran mas
Hemorragias importantes cuando se daan ramas de la A. gastroduodenal o la A. gstrica
izquierda
Tx
o Depender del aspecto endoscpico
o Tx endoscpico
Cuando hay hemorragia activa
Riesgo de que el sangrado se repita
Clasificacin de Forrest (segn los hallazgos endoscpicos)

Clasificacin (grados)
Ia
Ib
IIa
IIb
IIc
Hemorragia activa y pulstil

Hemorragia activa y no pulstil
Vaso visible no sangrante
Coagulo adherente
Ulcera con punto negro
Riesgo de recidiva
Alto
Alto
Alto
Intermedio
Bajo
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III
Lecho ulceroso limpio no sangrante
Bajo
Esta clasificacin representa el principal indicador de riesgo de recidiva hemorrgica
Tx medico
o Inhibidores de la bomba de protones para reducir el riesgo de recidiva y la
necesidad de intervenir
Tx endoscpico
o Para controlar la hemorragia
Tx quirrgico
o Indicaciones de Cx
Inestabilidad hemodinmica
Imposibilidad de parar la hemorragia con tx endoscpico
Repeticin de la hemorragia tras la estabilizacin
Shock asociado a hemorragia recurrente
Hemorragia lenta y continuada
ESTOMAGO
Anatoma macroscpica
Divisiones
El estomago se forma a partir de la dilatacin del intestino anterior alrededor de la 5 semana de
gestacin.
Regiones del estomago
Cardias
Fondo
Cuerpo (porcin ms grande)-. Contiene casi todas las clulas parietales
Antro
Angulo de His es el que se forma en el fondo con el borde izquierdo del esfago
Casi todo el estomago reside en el hipocondrio izquierdo
Vascularizacin
La mayor parte de el riego sanguneo del estomago proviene del tronco celiaca
Hay 4 grandes arterias
Arteria gstrica izquierda* (coronaria estomaquica)
Arteria gstrica derecha (pilrica)
Arterias gastroepiploicas izquierda
Arterias gastroepiploicas derecha
Curvatura menor
Curvatura mayor
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Las arterias frnicas inferiores y las arterias gstricas cortas del bazo (zona proximal)
Venas
Vena gstrica izquierda

Drenan a la vena porta
Vena gstrica derecha
Vena gastroepiploica izquierda drena a la vena esplnica
Vena gastroepiploica derecha drena a la vena mesentrica superior
Drenaje linftico
Grupo gstrico superior drena la linfa de la parte superior de la curvatura menor hacia los
ganglios gstricos y paracardiales izquierdos
Grupo suprapilorico drena el segmento antral y la curvatura menor a los ganglios
suprapancreaticos derechos
Grupo pancreatoesplenico drena la linfa de la parte alta de la curvatura mayor hacia los
ganglios gastroepiploicos izquierdos esplnicos
Grupo gstrico inferior/subpilorico drena la linfa hacia el pedculo vascular gastroepiploico
derecho
Inervacin
Inervacin extrnseca
Parasimptico vago
Simptico plexo celiaco
A nivel de la unin gastroesofagica las ramas del nervio vago (a nivel del hiato esofgico)
izquierda (anterior) y derecha (posterior).
Nervio vago izquierdo da la rama heptica y se continua en la curvatura menor como

Nervio vago derecho da su primera rama el nervio criminal de Grassi
Vagotoma troncular-. Se realiza encima de las ramas celiaca y heptica del vago
Vagotoma selectiva-. Se realiza debajo de las ramas celiaca y heptica del vago
Vagotoma supraselectiva-. Tiene lugar seccionando la pata de ganso de la zona proximal del
estomago y conservando la inervacin del antro y el ploro.
+ Del 90 % de las fibras vgales son aferentes y trasportan los estmulos del tubo digestivo al
cerebro.
La inervacin simptica proviene de T5 a T10 y viaja por el nervio esplacnico hasta el ganglio
celiaco.
Fisiologa
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Enfermedad ulcerosa pptica

Gastritis-. Es la inflamacin limitada a la mucosa gstrica puede ser aguda o crnica
Pueden estar asociadas a la ingesta de AINES, infeccin de H. pylori, gastrinoma (las 3 causas de
ulcera)
H. pylori ha sido asociado a la gastritis inflamatoria del estomago
Es una bacilo gram negativo espiral o helicoidal

Sintetiza ureasa (enzima que descompone la urea en amoniaco y bicarbonato y crea un
microambiente alcalino
3 posibles mecanismos patognicos
o Toxico
o Induccin inmune
o Aumento de la gastrina
La mayora de las gastritis histolgicas se debe a una infeccin por H.pylori
Se la asocia al Ca gstrico y al MALToma
Induce el aumento de clulas parietales
AINES
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Despus de la infeccin por H. pylori es la causa ms frecuente de enfermedad ulcerosa

pptica
Acido
La secrecin aumentada de HCl se asocia a ulceras gstricas (tipo2 o 3)

o Comportamiento se parece al de una ulcera duodenal
Gastrinomas
Las ulceras ppticas se asocian con las gastritis antrales

Ulceras ppticas pueden ser:
Ulcera duodenal
o Son ms frecuentes
o Se asocia a una infeccin por H.pylori en el 90%
o Se asocia a una secrecin de acido y pepsina combinada con la infeccin por H.
pylori o la ingestin de AINES
o Las anomalas secretoras ms comunes son:
Descenso en la secrecin de bicarbonato
Aumento en la secrecin nocturna de acido
Mayor carga de acido duodenal
Mayor secrecin diurna de acido
o Se ve un aumento del nmero medio de clulas parietales (no en la gstrica)
o Es ms frecuente que sea benigna
o Manifestacin clnica-.
Dolor epigstrico bien localizado es el sntoma mas comn
Se alivia con las comidas
Intermitente
Irradia a espalda es signo de penetracin pancretica
Perforacin
Causa una peritonitis qumica
Se acompaa de fiebre, taquicardia, deshidratacin e leo
Dolor extraordinario a la palpacin, rigidez y rebote positivo
Neumoperitoneo
o Aire debajo del diafragma en simple de abdomen
Hemorragia
Causa ms frecuente de muerte
Dalo en la A. gastroduodenal
Evacuacin de heces negras
Prueba del guayaco +
Obstruccin
Mecnica y funcional
Se manifiesta con retraso en la evacuacin, anorexia, nausea y
vmitos
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Complicacin por vomito prolongado = deshidratacin e alcalosis

metablica hipocloremica e hipopotasemica
o Aspirado NG
o Restitucin electroltica
Ulcera gstrica
o Es ms frecuente en la 3 dcada de la vida
o Incidencia mxima es a los 55-65 aos casi nunca aparecen en <de 40 aos
o Se asocia a la infeccin por H.pylori en el 75%
o Se dan mas frecuentemente en la curvatura menor y cardias
o Tipos de ulceras gstricas
Tipo 1-. (60%)
Son las que mas comnmente vemos en la curvatura menor
No se asocian a secrecin excesiva de HCl
Tipo 2 -. (15%)
Se ubican en el cuerpo en combinacin de una ulcera duodenal
Hipersecrecin de HCl
Tipo 3-. (20%)
Son prepiloricas
Hipersecrecin de HCl
Tipo 4-. (10%)
Aparecen en la parte alta de la curvatura menor cerca de la unin
gastroesofagica
No hay hipersecrecin de HCl
5 % de las restantes estn en la curvatura mayor
o Manifestaciones clnicas son los mismos que en la ulcera duodenal
Tipo 2 y 3 la hemorragia es frecuente; aparte estos tipos pueden sufrir de
obstruccin en la salida gstrica
Tipo 4 hemorragia es a menudo mortal
Dx de ambas ulceras
Anamnesis y exploracin
Hemograma completo, qumica heptica, creatininna srica y calcio
Gastrina srica (ulceras refractarias)
Tele de trax en bipedestacin
Estudio baritado del tramo alto del tubo digestivo (localizacin y grado de perforacin
y magnitud de la deformacin por la fibrosis crnica) y endoscopia con fibra ptica
(mtodo mas fidedigno) son fundamentales
Endoscopia
o Benignas-. Bordes mas lisos, regulares y redondos con una base ulcerosa plana
y lisa.
o Maligna-. Masa que protruye hacia la luz o muestra pliegues que rodean el
crter ulceroso y de aspecto nodular, bulboso, fusionado o que se detienen
antes del borde ulcerado.
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Prueba de H.pylori
o Serologa
ELISA
Prueba diagnostica preferida cuando no esta indicada la endoscopia
No permite evaluar la erradicacin post tx
o Prueba del aliento con urea
Urea marcada con carbono
Mtodo de eleccin para confirmar la erradicacin
o Prueba rpida de ureasa
Mtodo de eleccin cuando se utiliza la endoscopia
o Histologa
Es el estndar de oro
Tx
Medico
Erradicacin de H.pylori y la neutralizacin de acido

Evitar cigarrillos, caf y alcohol
Las 4 indicaciones clsicas de Cx de las ulceras ppticas

o Fracaso teraputico
o Hemorragia
o Perforacin
Complicaciones
o Obstruccin
El objetivo de la ciruga es evitar la secrecin de HCl
o Vagotoma-. Reduce la produccin de HCl en un 50%
o Vagotoma + antrectomia (extirpacin de la porcin del estomago secretora de
gastrina)-. Reduce la produccin de HCl en un 85%
Exige la reconstruccin del estomago distal
Billroth I = gastroduodenostomia
Billroth II = gastroyeyunostomia
Qx
Sndrome de Zollinger- Ellison
Triada clsica
o Hipersecrecin de acido gstrico
o Enfermedad ulcerosa pptica grave
o Tumores pancreticos de clulas no beta (de los islotes)
Gastrinomas
Se localizan en la cabeza del pncreas, pared duodenal o ganglios
linfticos regionales (casi siempre)
Se estimula el crecimiento de la mucosa gstrica y la hipersecrecin de HCl
Puede estar asociado al sndrome MEN 1
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Hipergastrinemia (>200pg/ml) es la causante de todos los sntomas de estos pacientes

Sntomas clnicos
o Dolor
o Ulceras
o Peridida de
abdominal
ppticas
peso
o Diarrea
o Esteatorrea
Ulceras en la parte proximal del duodeno

Dx.
o Endoscopia
Pliegues gstricos prominentes y signos de ulceras ppticas
o Prueba de la secretina (prueba de provocacin) es la ms sensible y especfica
para el diagnostico de gastrnoma
Tx.
o Supresin de la secrecin acida (inhibidores de la bomba de protones)
o Tx medico antes de Qx cuando hay gastrinoma metastasico o irresecable
o Vagotoma + antrectomia (extirpacin de la porcin del estomago secretora de
gastrina)-. Reduce la produccin de HCl en un 85%
Exige la reconstruccin del estomago distal
Billroth I = gastroduodenostomia
Billroth II = gastroyeyunostomia
Cncer gstrico
Tumores malignos
+ del 90% son malignos

Adenocarcinomas 95%
Muy agresivo
Adenocarcinoma
Solo se ve superado por el de pulmon como causa de muerte por cncer

Decimo cncer mas frecuente
Varones + frecuente
Incidencia mxima en la 7 dcada de la vida
Factores de riesgo
o Alimentacin (consumo reducido de grasas y protenas, carnes y pescados salados,
nitratos y consumo de Cho complejos)
o Tabaquismo
o Alteraciones genticas
o H. pylori
o Anemia pernisiosa
o Plipos gstricos (plipo hiperplasico es el + frecuente y suele ser benigno)
Anatoma patolgica
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Clasifcacion de Borrmann (segn los datos endoscpicos) 5 tipos segn el aspecto macroscpico
de la lesin:
Tipo 1 lesiones polipoides o fungifoides (protrusin)

Tipo 2 lesiones ulcerativas rodeadas de bordes elevados
Tipo 3 lesiones ulcerativas con infiltracin de la pared gstrica
Tipo 4 lesiones infiltrativas difusas (linitis plstica cuando afecta todo el estomago)
Tipo 5 no se corresponde a ninguna de las categoras citadas
Borders lo clasifico segn el grado de diferenciacin celular y al margen de su morfologa (1 =bien

diferenciado y 4 =anaplasico)
Sistema lauren
Intestinal = causas ambiental

Difuso = causas familiares
Manifestaciones clnicas-.
Asintomtico en etapas iniciales
Dispepsia
Pirosis
Sntomas tardios
Dolor
Perdida de peso
Ganglio de virchow (adenopata supraclavicular)

Ganglio de sor Maria Jose (adenopata periumbilical)
Signo de repisa de Blumer (metstasis peritoneales con el tacto rectal)
Tumor de krukenberg (masa ovrica palpable)
Perdida de peso o desgaste
Ascitis
dolor importante
Masa palpable
Mtodo Dx de eleccin = endoscopia

Ecografa endoscpica evalua la invasin parietal y analizar el estado ganglionar local
Una vez diagnosticado se realiza BH,QS,PFH, estudios de coagulacin, Rx de torax (PA y
lateral) y TC de abdomen
Nausea
Sensacin de vacio
Dolor intenso
Disfagia
Nauseas
Vomito
Plenitud
Hemorragia
posprandial
Anorexia
Signos fsicos que suelen asociarse a enfermedad avanzada o metstasis
Dx
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TC o eco plvico en mujeres
EstadioTNM
T1 invade la lamina propia o submucosa

T2 invade la muscular propia o la subserosa
T3 penetra la serosa
T4 invade estructuras adyacentes
Tx Qx debe ajustarse a la extensin y localizacin de la enfermedad

No metstasis = reseccin radical del tumor gstrico
Gastrectoma total -. En lesiones gstricas proximales
Gastrectoma subtotal -. En pacientes que pueden someterse a una reseccin con margen
negativo (margen recomendado 5 a 6 cm)
Se recomienda linfadenectomia total en todos los tipos de la clasificacin de Borrmann
Tx paliativo en enfermedad estadio 4 (objetivo es preservar el transito intestinal)
Tx
Linfoma gstrico
El estomago es el asiento mas comn de los linfomas del tubo digestivo

Manifestaciones = dolor epigstrico, saciedad precoz y fatiga; anemia
6 y 7 dcada de la vida
Varones
Localizacin + frecuente es el antro
El + comn es el linfoma difuso de linfocitos B grandes seguido por el linfoma
extraganglionar de clulas marginales (MALT)
Se asocia a H.pylori
Dx. Endoscopia
Tx. Qx radioterapia y quimioterapia
Sarcomas gastricos
Derivan del componente mesenquimatoso de la pared gstrica

Tumores del estroma gstrico son los tumores mesenquimatosos mas comunes del tubo
digestivo
4 dcada de la vida
Positivos a CD 34
Mas frecuentes los benignos
Manifestaciones clnicas-. Hemorragias, dolor y dispepsia
Dx endoscpico
Tx Qx
Vlvulo gstrico
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Torsin en el estomago en su:

o Eje longitudinal (organoaxial)
ocurre en forma aguda
+ frecuente
Defecto diafragmtico asociado
o Eje vertical (mesentericoaxial)
parcial y recurrente
sin defecto diafragmtico asociado
Manifestaciones clnicas-. Dolor abdominal repentino, distensin, vmitos y hemorragias
digestivas altas
Triada de Borchardt
o Dolor epigstrico constante e intenso
o Eructos de repeticin con emisin de muy poco vomito
o Imposibilidad de introducir una sonda NG
Dx. Rx simple de abdomen se confirma con estudio contrastado o endoscopia
Tx
o Agudo = urgencia Qx
o Espontaneo sin defecto diafragmtico = gastropexia o tubo de gastrostoma
Bezoares
Acumulacin de material no digerible ya sea de origen vegetal(fitobezoar) o capilar

(tricobezoar), en general la mayora son pacientes psiquitricas y niegan esto.
Masa voluminosa a la exploracin
Dx se confirma con endoscopia o estudio contrastado
Tx inicialmente y en pequeos se hace lavado con sonda; si fracasa se realiza procedimiento
Qx
INTESTINO DELGADO
La funcin principal del intestino delgado consiste en digerir y absorber.
Es el rgano endocrino con mayor tamao del cuerpo y uno de los rganos inmunitarios +
importantes.
Embriologa
Se forma en la 4 semana de gestacin
Endodermo tnica epitelial del Tracto
digestivo
Mesodermo esplacnico origina el tejido

conjuntivo muscular y todas las dems capas
Todo el intestino delgado deriva del intestino medio a excepcin del duodeno el cual lo hace
del intestino anterior
El conducto vitelineo se oblitera antes del nacimiento si persiste se forma el divertculo de Meckel.
Pgina 21
La herniacin intestinal inicia en la 5 semana y persiste hasta la 10 semana.

Despus de rotar 270 el yeyuno proximal queda situado a la izquierda y el ciego a la derecha
primero en el cuadrante superior derecho y luego en el inferior derecho.
Los enterocitos abortivos representan el 95% de la poblacin celular del intestino, adems le
competen las funciones de digestin y absorcin.
Las criptas aparecen a la 12 semana y las clulas cuboidales a la 9 semana
Anatoma
Anatoma macroscpica
El intestino delgado mide alrededor de 270-290cm (duodeno 20cm, yeyuno 100-110cm y el ileon
de 150-160cm)
Inervacin e irrigacin vascular y linftica
Con excepcin de la parte proximal del duodeno proviene de la arteria mesentrica superior.
Drenaje venoso = vena mesentrica superior
La inervacin simptica (nervios esplacnicos y sus clulas ganglionares en un plexo alrededor de la
base de la arteria mesentrica superior) y parasimptica (vago para modificar la secrecin motilidad
y las fases de actividad intestinal).
Red linftica = placas de peyer (porcin distal).
Anatoma microscpica
4 capas de externa a interna:
Serosa (peritoneo visceral)

Muscular propia
o Capa longitudinal externa y fina; otra interna y mas gruesa
o Aqu se encuentra el plexo de Auerbach
Submucosa -. Integrado por un estrato de tejido conjuntivo fibroelastico que contiene vasos
sanguneos y nervios
o Es el componente mas fuerte de la pared intestinal
o Aqu se encuentra el plexo de Meissner
Mucosa -. Tiene 3 capas
o Muscular de la mucosa
o Lamina propia
o Epitelio (las funciones principales del epitelio de las criptas son la renovacin
celular, secrecin exocrina, endocrina, acuosa e inica).
Fisiologa
Pgina 22
Digestin y absorcin
El intestino es el principal responsable de la absorcin de lo componentes de la alimentacin
(glcidos, protenas y grasas) as como iones, vitaminas y agua.
Glcidos
Se absorben alrededor de 350grs de glcidos al da (50% es almidn )
La amilosa representa el 20% del almidn y la amilopectina el 80%.
La glucosa representa + del 80% del producto terminal; la galactosa y la fructuosa representan
el 10%.
Los glcidos se absorben como monosacridos. Las vas principales de absorcin depende de tres
trasportadores:
SGLT-1 (trasportador de sodio y glucosa)

GLUT-5(membrana apical) este no depende de Na ni de energa
GLUT-2 (membrana basolateral)
Protenas
La digestin del las protenas comienza en el estomago donde el HCl las desnaturaliza.
En el intestino son degradadas por las proteasas pancreticas.
Los aminocidos, dipeptidos y tripeptidos son trasportados al interior de los enterocitos
donde estos dos ltimos son degradados a aminocidos simples y a su vez trasportados a el
sistema portal.
80-90% de las protenas son digeridas y absorbidas en el yeyuno.
Grasas
El consumo diario es de 60-100g/da

Los triglicridos es la grasa mas abundante.
El intestino delgado prcticamente desarrolla toda la digestin.
Las sales biliares forman micelos lo que facilita la absorcin de las grasas
Estando ya en el espacio intracelular, la va principal de resintesis comprende la sntesis de
triglicridos a partir de 2- monogliceridos y cidos grasos libres activados por la coenzima
A (CoA).
Los quilomicrones pasan de las clulas epiteliales a los conductos quilferos, desde donde
alcanzan los vasos linfticos y llegan al sistema venoso.
En la sangre portal se absorben directamente los cidos grasos de cadena corta e intermedia.
Circulacin enterohepatica-.
Los cidos biliares no conjugados se absorben en el yeyuno mediante difusin pasiva

Los conjugados que forman micelos lo hacen en el leon por transporte activo
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Solo se excretan 0.5g de sales biliares al da
Agua, electrolitos y vitaminas
Se absorben alrededor de 8-10L de agua al da

La mayor parte es absorbida en el yeyuno
Los electrolitos se absorben por transporte activo o por acoplamiento a solutos orgnicos
El calcio se absorbe por transporte activo facilitado por vitamina D y PTH
El hierro se absorbe en el duodeno(aunque la mayor parte es absorbida en el estomago el
lugar donde ms se absorbe en el intestino delgado es el duodeno) en forma de hemo (u
otro compuesto) por sistema activo
La absorcin de vitamina B12 ocurre sobre todo en el leon terminal, se uni al factor
intrnseco gstrico el cual la protege de la degradacin proteoltica.
Motilidad
Contraccin en direccin caudal

Velocidad de 1-2cm/seg
En el ayuno las ondas peristlticas recorren el intestino cada 75-90min
Parasimptico (vago) = estimuladora
Simptica = inhibe la funcin motora
Hormonas gastrointestinales
Actan de forma autocrina y paracrina

Intervienen en la secrecin y motilidad pancreatobiliares e intestinales, adems de los
efectos trficos sobre la mucosa intestinal y el pncreas normales y neoplasicos.
Obstruccin intestinal
Etiologa
Las causas se dividen en 3 categoras

o Extraluminales (adherencias, hernias, carcinomas y abscesos)
o Intrnseca (tumores primarios)
o Intraluminales (clculos biliares, enterolitos, cuerpos extraos y bezoares)
Las adherencias o buidas es la causa ms frecuente de obstruccin del intestino
delgado (60%)
Los tumores malignos representan el 20% de las obstrucciones de intestino delgado (la
mayora son tumores metastasicos los primarios pueden pero son muy raros)
Hernias son la 3 causa de obstruccin de intestino delgado (10%) en general son ventrales
o inguinales
Enfermedad de Crohn es la 4 causa (5%)
Fisiopatologa
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1 fase de la obstruccin, la motilidad intestinal y la actividad contrctil aumenta tratando

de impulsar el contenido luminal (hiperperistaltismo) arriba y abajo del sitio de
obstruccion.
o Puede haber diarrea en esta fase (obstruccin parcial)
2 fase se fatiga y se dilata (aperistalsis) se acumula agua y electrolitos dentro de la luz y la
pared (esto explica la deshidratacin y la hipovolemia)
Dependiendo del sitio de obstruccin:
o Proximal-. Deshidratacin+ hipocloremia+ hipopotasemia + acidosis
metablica+ vmitos acentuados
o Distal-. Acumulo de liquido en grandes cantidades pero con menos alteraciones
electrolticas
La deshidratacin puede ser acompaada de oliguria, azoemia y hemoconcentracin
hipotensin y shock
Manifestaciones clnicas
Dolor abdominal clico (paroxstico de 4-5min)

Nauseas y Vmitos (obstrucciones altas)
Distensin abdominal
Falta de emisin de ventosidades y heces (puede haber un antecente de diarrea)
Vomito fecaloide = obstruccin intestinal tarda y establecida

Exploracin fsica
Taquicardia
Hipotensin
Fiebre (pensar en estrangulacin)
Revisar cicatrices de previas
laparotomas
Rx simple de abdomen = dilatacin de las asas del intestino delgado sin signos de
distencin del colon
o Bipedestacin (niveles hidroaereos)
o Decbito lateral
Eco puede servir en pacientes embarazadas.
Estudios baritados-. Antecedentes recurrentes y obstruccin mecnica de bajo grado.
1 fase = borborigmos
2 fase = sin ruidos
Rebote y defensa (peritonitis o
estrangulacin)
Dx.
Anlisis de laboratorio -. Se utilizan para medir el grado de deshidratacin (anlisis de sodio, cloro,
potasio, bicarbonato y creatinina).
Obstruccin
Simple-. Son ms frecuentes en estas no se altera la viabilidad de la pared intestinal
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Estrangulacin-. Casi siempre de asa cerrada se afecta la vascularizacin que puede

seguirse de un infarto
o Signos clnicos de estrangulacin = taquicardia, leucocitosis, fiebre y dolor
abdominal constante no espasmdico
Tx
Parcial = Tx conservador
Completa = Tx Qx
Reposicion de lquidos
o Se utiliza la solucin isotnica de Ringer con lactato
o Se supervisa la diuresis con colocacin de sonda Foley
o Mediciones de electrolticas sricas, Hcto y recuento leucocitario
o Catter Swan- Ganz
Antibiticos
o Para la transolocacion bacteriana
Descompresin con sonda
o Aspiracin nasogastrica con Sonda de levin para reducir el riesgo de aspiracin
pulmonar del vomito, adems de minimizar la distencin intestinal
Tx. Quirrgico
o Obstruccin completa
o Riesgo alto de estrangulacin
o La demora puede se de 12 a 24 hrs y resulta segura.
o Enteropata por radiacin
Complicacin de la radioterapia en las neoplasias malignas de pelvis puede
inducir una obstruccin intestinal
Se trata de forma conservadora en forma aguda en la forma crnica se
realiza laparotoma
o Los pacientes para tx laparoscpicos
Distensin abdominal leve
Obstruccin proximal
Obstruccin parcial
Obstruccin previsiblemente por una brida simple
o Obstruccin intestinal recurrente
Tcnica de plicatura externa (el intestino y su mesenterio se suturan
formando grandes bucles con una curvatura suave)
Complicaciones son fistulas, dehiscencias macroscpicas,
peritonitis y muerte
o Obstruccin postoperatoria aguda
Se atribuye con leo postoperatorio
o leo -. distencin abdominal y lentificacion o ausencia de paso del contenido
luminal, sin una obstruccin mecnica confirmada.
Enfermedad de Crohn
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Enfermedad inflamatoria crnica transmural del tubo digestivo

Puede afectar cualquier porcin del tubo digestivo pero suele localizarse en el intestino
delgado y colon
Es la enfermedad quirrgica primaria mas comn del intestino delgado
+ frecuente en adultos jvenes de 2 y 3 dcada (bimodal tambin en la 6 dcada)
Mujeres
Fumadores tienen un riesgo duplicado
Etiologa
o Agentes infecciosos (Mycobacterium paratubercolosis)
o Factores inmunolgicos (reacciones humorales y celulares dirigidas contra las
clulas intestinales)
o Factores genticos
Anatoma patolgica
o Discontinuo y segmentario
o Falta de lesin rectal es caracterstica
Rasgos macroscpicos
o reas intestinales engrosadas, de color rosa grisceo o rojo purpura, empastadas,
con zonas de exudado espeso, blanco grisceo o fibrosis de la serosa
o reas salteadas de afectacin
o Al avanzar la enfermedad la pared se torna mas gruesa, duro gomosa y
prcticamente incompresible
o Adherencias y fistulas
o Mesenterio engrosado
o Adenopatas
o La lesin macroscpica mas precoz es la ulcera aftosa superficial de la mucosa
Avanza la enfermedad la ulcera se acentua y origina inflamacin
transmural completa
Rasgos microscpicos
o Granulomas no caseosos
o Dolor abdominal intermitente y clico (sntoma mas comn)
o Diarrea (segundo sntomas mas comn)
o Perdida de peso
Manifestaciones extraintestinales
o Eritema nudoso
o Hepatitis
o Pioderma gangrenoso
o Pericolangitis
o Artritis y artralgias
o Estomatitis aftosa
o Uvetis e iritis
Complicaciones
o Obstruccin intestinal
o Perforacin localizada con aparicin de fistulas
o Predispone al Ca de intestino y de colon
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Dx
o Estudio baritado y endoscopia(aspecto adoquinado de la mucosa) son los de
eleccin
Signo del cordn de cantor
o TC en el dx de las complicaciones
Tx
o Medico y Qx ambos resultan paliativos
o Tx
Medico
Nutricional
Qx
Sd del intestino corto (limitarse a resecar el segmento de intestino
afectado por la complicacin)
Neoplasias malignas
Los tumores ms frecuentes de intestino son metastasicos
Los tumores primarios ms frecuentes son el adenocarcinoma
Manifestacin clnica
Dolor
Adelgazamiento
Obstruccin
Diarrea
Tenesmo
Emisin de grandes cantidades de

moco
Lesiones estenosantes caractersticas
(en servilletero)
Hemorragia digestiva
Anatoma patolgica
7 dcada de la vida.
Predominio masculino.
La mayora se localizan en el duodeno y en la parte proximal del yeyuno.
Se relacionan con enfermedad de Crohn (aparecen en edades mas tempranas y se localizan
en el leon).
Tumores de duodeno pueden manifestarse con ictericia y sangrado crnico.
Tumores de yeyuno e leon dolor abdominal vago y prdida de peso; adems de obstruccin
intestinal y sangrado crnico.
Tumor maligno del estroma gastrointestinal
o Mas frecuente en yeyuno e leon
o 5 y 6 dcada de la vida
o Masculino
o Se originan en la capa muscular propia y suelen crecer en sentido extramural
o Indicaciones de Cx + frecuentes: hemorragia y obstruccin
Linfoma maligno
o Casi siempre es de un linfoma generalizado
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o Primarios
Neoplasias intestinales ms comn en nios < de 10 aos
+ riesgo px con celiaqua y estados inmunodeficiencia
Sntomas: dolor, perdida de peso, nauseas, vomito y cambios en el ritmo
intestinal
Tx
o Adenocarcinoma o linfoma = amplia reseccin (incluye ganglios linfticos +
operacin de Whipple en caso de lesiones duodenales)
Neoplasias metastasicas
Son las ms comunes

Pueden venir intraabdominales de cuello uterino, ovarios, riones, estomago, colon y
pncreas.
El melanoma cutneo es la fuente extraabdominal mas frecuente de lesin del intestino
delgado.
EL APENDICE
La incidencia mxima de es entre los 10 y los 30 aos.
La apendicitis aguda constituye la urgencia ms frecuente en ciruga general
Embriologa y anatoma
El apndice, leon y colon ascendente derivan del intestino medio primitivo

Aparece por primera vez en la 8 semana
Longitud de 2-20cm
Se encuentra irrigada pos la arteria apendicular rama de la arteria ileocolica
La base del apndice se sita en la convergencia de las tenias clicas en la cara inferior del
ciego
Posicin:
o La ms frecuente es la retrocecal
o Plvica (30%)
o Retroperitoneales (7%)
Fisiopatologia
La principal causa de apendicitis aguda es una obstruccion de la luz apendicular

o Puede deberse a un espesamiento fecal (fecalito o apendicolito)
o Hiperplasia linfoide
o Materias vegetales o semillas
o Parsitos
o Neoplasias
La distencin luminal es la causante de la sensacin de dolor visceral que se experimenta en
forma de dolor periumbilical
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El compromiso posterior de drenaje linftico y venoso origina la isquemia mucosa

Esto puede progresar a la gangrena y a la perforacin
La inflamacin del peritoneo contiguo da lugar a un lugar a un dolor localizado en el
cuadrante inferior derecho
La perforacin por lo general ocurre > a 48 horas y despus de esto se forma una cavidad
abscedificada
Bacteriologa
La flora del apndice normal es muy parecida a la del colon con gran variedad de bacterias
aerobias facultativas y anaerobias
E.coli, S.viridians, Bacteroides y Pseudomonas
Dx.
Anamnesis
o El diagnostico precoz constituye el principal objetivo clnico
o Cuadro clnico
Nauseas
Dolor periumbilical
Anorexia
o Posteriormente
Vmitos
Dolor en el
Fiebre
cuadrante inferior
Leucocitosis
derecho
Ileo adinmico (en algunos pacientes o a veces es diarrea)
Exploracion fsica
o Pacientes se encuentran muy quietos en cama
o Febrcula (38)
o Disminucin de los ruidos intestinales
o Sensibilidad focal
o Reaccin de defensa muscular voluntaria
o Sensibilidad en el punto de McBurney
o Signo de Dunphy (+) dolor al toser
o Signo de Rovsing (+) dolor en el cuadrante inferior derecho al palpar el cuadrante
inferior izquierdo
o Signo del obturador (+) dolor durante la rotacin interna de la cadera
o Signo del iliopsoas (+) dolor durante la extensin de la cadera derecha
o Realizar tacto rectal
Perforacin: el dolor abdominal se hace difuso y aumenta el espasmo de los msculos abdominales
producindose rigidez; aumenta la FC y la temperatura (39)
Estudios de laboratorio
o Leucocitosis (70% neutrofilos)
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> de 20000/ml indica complicacin como gangrena o perforacin

o Anlisis de orina (descartar nefrolitiasis o pielonefritis)
o Hematuria microscpica es habitual pero no la macroscpica
Rx.
o No estn justificadas
o Solo se visualiza el apendicolito calcificado en 10-15% de los casos
Enema con bario
o No se llena el apndice con contraste
o Hasta un 20% de los apndices normales no se llenan
Ecografa
o Apndice de 7mm o mas de dimetro AP, una estructura luminal no compresible,
de paredes gruesas en seccin transversal (lesin en diana)
o Casos avanzados liquido apendicular
o Se utiliza en nios y gestantes
Ecografa plvica
o til para descartar la posible lesin plvica, como un absceso tuboovarico o una
torsin de ovario.
TC
o Apndice distendido de mas de 7mm de dimetro y un engrosamiento perimetral de
las paredes que puede producir la imagen de un halo o diana
o Al progresar se pueden visualizar estras periapendiculares de grasa, edema, liquido
peritoneal, un flemn o un absceso periapendicular
o Se utiliza en pacientes ancianos
Laparoscopia diagnostica
o Mujeres en edad frtil cuando el eco o el TC plvicos no permiten establecer el
diagnostico
Dx diferencial
Puede incluir casi todas las causas de dolor abdominal

Nunca ocupa 2 lugar en una persona previamente sana
El dx es muy difcil en jvenes y en ancianos (en estos 2 grupos es donde es mas frecuente
la perforacin)
o La ecografa es el mtodo inicial en estos pacientes
Lactantes-. puede ocurrir signos no focales como letargo, irritabilidad y anorexia asi como
fiebre, vomitos y dolor al avanzar la enfermedad
Preescolar-. En este grupo debe constar de intususcepcin, divertculo de Meckel y la
gastroenteritis aguda
Escolar-. Gastroenteritis, linfadenitis mesentrica
Adultos-. Considerar otros procesos inflamatorios regionales, como pielonefritis, la colitis y
la diverticulitis.
Mujeres en edad fertil-. EIP, abscesos tuboovaricos, quistes de ovarios rotos o la torsin
ovrica y embarazos ectpicos (estos se distinguen por no presentar sntomas
gastrointestinales)
Pgina 31
o La apendicitis es el cuadro quirrgico abdominal no obsttrico mas frecuente

durante la gestacin
Ancianos los sntomas son atpicos, no es frecuente la fiebre, el numero de leucocitos es
normal y muchos pacientes no experimenta dolor en el cuadrante inferior derecho.
Tx.
Qx
o Apendicectomia abierta
Incisin transversal (de Davis- Rockey)
Incisin oblicua (de McArthur- McBurney)
La infeccin de la herida Qx son las complicaciones ms frecuentes tras
apendicectomia
Antibiticos preoperatorios contra flora clica aerobia y anaerobia
Perforada y gangrena se administran antibiticos IV postoperatorios hasta que el paciente
deje de tener fiebre.
Complicaciones
Apendicitis perforada
o Reanimacin hdrica
o Tx con antibiticos de amplio espectro contra microorganismos aerobios y
anaerobios
o Nios se usa tx laparoscpico para reducir la incidencia de infecciones e ileo
postoperatorio, as como el tiempo de hospitalizacin y costes asistenciales.
Abscesos apendiculares
o Drenaje si mide > 4-6cm
o Si es pequeo solo se da antibioterapia
Fistulas
o Apendiculocutaneas o apendiculovesicales
o Generalmente tras una apendicitis perforada
Apendicitis crnica
Dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho sin manifestar un proceso febril agudo
Apendicolitos en el TC o un aumento del dimetro apendicular en la ecografa
Apendicitis en ancianos
Realizar TC
Es frecuente la perforacin y los abscesos
Colonoscopia para descartar neoplasia (tambin en adultos no solo en ancianos)
Un ndice de mortalidad de una apendicectomia es < del 1%

Neoplasias
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La ms frecuente es tumor mucinoso

Cuando mide < de 1 cm = apendicectomia
Cuando mide 1-2cm = hemicolectomia
Los tumores mucionosos que tienen un apndice distendida que contienen moco se
forma el mucocele
o La complicacin de la perforacin del mucocele es el seudomixoma peritoneal
COLON Y RECTO
Embriologa del colon y recto
Intestino primitivo
o Anterior-. Hasta la 2 porcin del duodeno es irrigado por la arteria celiaca
o Medio-. Entre la ampolla duodenal y la porcin distal del colon trasverso es irrigada
por la arteria mesentrica superior
o Posterior-. Del colon transverso al colon descendente y el recto son irrigados por la
arteria mesentrica inferior.
El esfnter anal externo se forma a la 10 semana
El esfnter anal interno se forma a la 12 semana
Anatoma del colon, recto y suelo de la pelvis
Colon y recto tienen una longitud aprox de 150cm

El colon trasverso mide aprox 45cm y esta revestido totalmente de peritoneo visceral
El ngulo esplnico representa un punto de mayor riesgo de dehiscencia de las anastomosis
El recto es extraperitoneal
El recto trasverso y sigmoides son las porciones mas mviles del colon
Irrigacin
La arteria Mesentrica superior termina en la porcin distal del colon transverso y el de la arteria
mesentrica inferior comienza en la regin de la flexura esplnica; la arteria marginal comunica
estas 2 circulacin y crea una arcada continua en el borde mesentrico del colon.
De la arteria mesentrica superior tiene 3 ramas coloicas principales para el lado derecho.
Ileocolica-. La mas constante; nutre el leo terminal, el ciego y el apndice adems de colon
ascendente y flexura heptica.
Clica media -. Se divide en derecha e izquierda; irrigan porcin proximal del colon
transverso respectivamente.
Arteria mesentrica inferior
Da la clica izquierda -. Irriga colon transverso, flexura esplnica y colon descendente
Arteria de Riolan (arteria mesentrica en meandro)-. Comunica mesentrica superior con la inferior
Fisiologa
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El colon recicla los nutrientes y se encarga de eliminar las heces

Depende de la flora clica, motilidad del colon, absorcin y secrecin de la mucosa
Microbiologa
o 99% anaerobios
B.fragilis es el ms frecuente
o Producen butirato un acido graso de cadena corta
Accin sobre la morfologa y funcin intestinal influyen en la motilidad
Efectos trficos sobre los colonocitos normales
Frena el crecimiento de los colonocitos neoplasicos
Inhibe la hiperproliferacion preneoplasica inducida por algunos promotores
tumorales in vitro
Falta de n- butirato explica la menor absorcin de Na y agua = diarrea
Sntesis de vitamina K
Principales aniones fecales n- butirato, propionato y acetato
Produccin de Gas
La funcin secretora del colon se manifiesta en la insuficiencia renal crnica (potasio)
Ciego = actividad metablica bacteriana
Colon derecho(ondas antiperistlticas) actividad fermentativa
Colon izquierdo almacenamiento y deshidratacin de heces
Enfermedad divertcular
Saco o bolsa anormal que sobresale sobre la pared de un rgano hueco

o Verdaderos-. Todas las capas de la pared
o Seudodiverticulo o falso-. Carece de parte de la pared intestinal normal (+
comunes)
Diverticulosis-. Presencia de divertculo en el colon
o Factores de riesgo
- consumo de cereales
+ consumo de azcar y carne
Edad
o El lugar donde se forman es en el borde mesentrico de las tenias antimesentericas
(donde las arteriolas penetran la capa muscular)
o 50% es en el sigmoides (lugar mas frecuente)
o Le sigue el colon descendente con 40%
o La diverticulitis es la complicacin + frecuente de la diverticulosis
Diverticulitis-. Resultado de la perforacin de un divertculo del colon
o Infeccin peridiverticulitis por extravasacin de material fecal extraluminal
o Manifestaciones-.
Dolor en fosa iliaca izquierda irradiado a la regin suprapubica, ingle
izquierda o espalda
Fiebre, escalofros y urgencia urinaria
o Dx
Anamnesis y exploracin fsica meticulosa
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Tacto rectal para detectar abscesos plvicos

4 pruebas
TC (confirmatorio), RM, US (drenaje de abscesos) y enema con
contraste hidrosoluble.
No complicada = colonoscopia
Vlvulo del colon
Torsin sobre su propio eje parcial y completo representa el 5% de las obstrucciones de

intestino grueso.
El sitio + frecuente colon sigmoides
7 - 8 dcada + frecuente
Ambos sexos
Manifestaciones
o Dolor abdominal intenso
o Abdomen distencin y
o Vomito
timpanismo
o Estreimiento
Dx
o Signos radiolgicos permiten el diagnostico y tx inmediato
Gran dilatacin del sigma con aspecto de tubo doblado en hipocondrio
derecho
Nivel hidroaereo
o TC
giro mesentrico
o Enema con bario
Pico de pato
Tx
o Reanimacin
o No Qx
Introducir un tubo rectal por un proctoscopio o colonoscopio
o Descompresin Qx
Para pacientes con signos de necrosis
Operacin de Hartmann -. Laparotoma con reseccin de colon sigmoideo
Vlvulo cecal
o Episodios intermitentes de dolor abdominal que remiten cuando el ciego retorna a
su posicin normal
o Forma de coma en Rx
o Dx. Rx
o Tx colectomia derecha
Obstrucciones y pseudoobstrucciones de colon
CA colorrectal principal causa de obstruccin de intestino grueso
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Causas
o Intraluminal (fecalito, bario espeso, cuerpo extrao)
o Intramural (CA, inflamaciones, agangliosis, isquemia, radiacin, intususcepcin y
estenosis anastomotica)
o Extraluminal (adherencia la ms frecuente extraluminal, hernias, tumores vecinos,
abscesos, se acumula el gas = obstruccin de asa cerrada)
Obstruccin total
o Tx colostoma de asa
Seudoobstruccion
o La prueba ms til consiste en el enema con contraste hidrosoluble
Neoplasias
El adenocarcinoma de colon y recto es la 3 causa de cncer en ambos sexos
Factores de riesgo
Espordico
o Pacientes de 60-80 aos
o Lesin aislada en colon
Hereditario
o Menores de 50 aos
o Otros tumores
o PAF (gen APC)
o Sndrome de Lynch o CHCRSP
Secuencia adenoma carcinoma
Proceso por el que aparecen la mayora de los carcinomas de colon y recto

Los carcinomas invasivos de colon y recto derivan de la progresin de plipos benignos
Adenomas mas voluminosos
Adenomas vellosos
Plipos de colon y recto
Masa que se proyecta a la luz del intestino por encima del epitelio
Pueden ser macroscpicamente
o Pedunculados
Con tallo
o Ssiles
Planos sin tallo
Microscpicamente pueden ser:
o Tubulares (benigno)
Son los ms frecuentes
pedunculados
o Vellosos (malignos)
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Ssiles
> 2 cm es diagnostico de cncer
Dx colonoscopia completa
Tx extirpacin (polipectomia)
Clasificacin de los plipos por su grado de invasin
o 0-. In situ o carcinoma intramucoso
o 1-. Invade Submucosa se limita a la cabeza del plipo
o 2-. Invade el cuello del plipo
o 3-. Cualquier porcin del tallo
o 4-. Invade la submucosa de la pared intestinal por debajo del tallo del plipo pero
por encima de la capa muscular propia
Los plipos hiperplasicos son los mas frecuentes del colon
o Se asocian a cncer en el aldo derecho de colon en mujeres mayores y fumadores
Sd de peutz-jeghers
o Autosomico dominante
o Plipos hamartomatosos del tracto intestinal con hiper pigmentacin de la boca,
labios y dedos
o Asociado a mayor riesgo de Ca en TGI
o Causa frecuente de obstruccion y hemorragia
o Tx. Polipectomia de todo plipo > 1.5cm
Poliposis adenomatosa familiar
o Gen APC
o Autosomico dominante
o Mltiples plipos en colon, plipos gstricos, duodenales (premalignos),
periampulares
o Hipertrofia congnita del epitelio pigmentario de la retina
o PAF +osteomas = Sd de Gardner
o PAF + tumor cerebral = Sd Turcot
o Tx extirpacin de toda la mucosa afectada de colon y recto
Proctocolectoma reparadora + anastomosis ileo anal con reservorio
Ca espordico de colon
Forma ms frecuente de Ca. de colon y recto

Signos y sntomas
DERECHO
IZQUIERDO
Crecimiento Fungiforme
Crecimiento anular
Anemia, fatiga, debilidad
Cambio en hbitos evacuacin
Dolor vago
Obstruccin
Masa 10%
Disminucin en calibre heces
Sangrado agudo (melena)
Sangrado leve
Dx
o Colonoscopia
o Si produce obstruccin completa el dx se realiza pos-extirpacin
Pgina 37
o Si no hay obstruccin = exploracin fsica, Rx trax, PFH, CEA
Tx
o
o
o
o
Operacin de Hartmann
Ciego + colon ascendente + flexura heptica = Hemicolectoma derecha
Colon transverso = hemicolectomia derecha ampliada
Colon descendente = hemicolectoma izquierda
Clasificacin
CLASIFICACION DE DUKES
A
B
C
D
Confinada a la pared intestinal

Penetra pared intestinal
Metstasis a ganglios linfticos
Metstasis a distancia
TNM
T1 submucosa
T2 muscular
T3 subserosa, teji paraclicos, pararectal, no peritoneales
T4 organos vecinos y perfora peritoneo
Ca. Rectal
Se origina en los 15 cm distales del intestino grueso

Sntoma ms comn Hematoquezia; los dems sntomas son moco, tenesmos y cambios en
el ritmo intestinal
Realizar colonoscopia completa, y descartar tumores sincrnicos en el colon, es mejor la
proctosigmosidoscopia rgida para determinar exactitud en ubicacin
La profundidad de penetracin se puede estimar en un tacto rectal
o Superficial = movilizan
o Profundas = ancladas y fijas
Tx. Reseccin Qx, medico radio y quimioterapia
ANO
Trastornos del conducto anal
Anatoma
Se extiende 4cm desde anillo anorectal hasta la pelvis vellosa de los mrgenes anales
Revestimiento del conducto anal
La lnea pectnea dentada delimita anatmicamente la mucosa craneal plegada de la mucosa

anodrmica caudaliza
Pgina 38
La infeccin de las glndulas anales pude ocasionar fstulas que pueden comunicarse con la
regin pectnea
La mucosa arriba de la lnea pectnea= epitelio cilndrico (adenocarcinoma)
La mucosa debajo de la lnea pectnea= epitelio escamoso (epidermoide)
Irrigacin
Arterias
La parte superior--- hemorroidal superior---- Sigmoidea

La parte inferior--- hemorroidal media---- Hipogstrica
---hemorroidal inferior--- Pudenda
Venas
Hemorroidal superior vena porta

Hemorroidal media hipogstrica
Hemorroidal inferior pudenda
Evaluacin diagnostica del ano

Anamnesis
Sangrado (sntoma inicial frecuente)

Dolor (absceso, fisura y hemorroides externas)
Secrecin(moco, purulenta o fecal)
Anomalas del ritmo intestinal
Exploracin fsica
Decbito lateral izquierdo

Un ano dilatado puede indicar incontinencia y posiblemente prolapso
Tacto rectal (masa, induracin o estenosis, as como medir el tono en reposo y fuerza de
presin retentiva del esfnter anal)
Proctosigmoidoscopia una vez terminada la exploracin
Trastornos anales benignos comunes

Hemorroides
Causas
Herencia
Aumento de la presin
intraabdominal
Posicin
Tipo de trabajo
Embarazo
Estreimiento o diarrea
Solo el 50% de los pacientes que se quejan de hemorroides tienen hemorroides
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Se clasifican en:
Grado
1er
2
3er
4
Hemorroides internas -. Arriba de la lnea pectnea

o Clasificacin de las hemorroides internas
Sntomas y signos
Tx
Sangrado
Modificaciones alimentarias
Prolapso con reduccin espontanea y sangrado
Ligadura con banda elstica
Prolapso con reduccin digital
Hemorroidectomia Qx
Prolapso irreducible con estrangulacin
Hemorroidectomia Qx urgente
o Sangrado rojo brillante indoloro y prolapso con la defecacin
o No duelen y sangran
Hemorroides externas-. Debajo de la lnea pectnea
o Tapizadas de tejido anodermico
o Manifestaciones
Inflamacin
Dolor intenso solo si se trombosan (coloracin violcea)
Duelen y no sangran
Dx
Tacto rectal
Anoscopia es la exploracin definitiva; casi siempre junto con una proctosigmoidoscopia
Posicin de sims
Conservador
o Higiene
o Evitar de la prensa exagerada
o Alimentacin
Hemorroidectomia
o Complicaciones: fecaloma, infecciones, retencin urinaria y sangrado arterial
Tx
Fisura anal
Ulcera lineal de la mitad inferior del conducto anal, comisura posterior en la lnea media
90% son posteriores
Factores desencadenantes:
o Alimentacin inadecuada
o Parto
o Cx anal previa
o Abuso de laxantes
Manifestaciones clnicas:
o Dolor y sangrado a la defecacin
o Estreimiento previo
Dx
o Tacto rectal
Pgina 40
o Exploracin proctoscopica
Tx
o Medico
Fisuras agudas de 3-6 semanas
Baos de asiento
Salvado
Sustancias formadoras de bolo
Hidrocortisona y lidocana propia
Fisuras crnicas > 6 semanas
Todo lo de las aguas + nitroglicerina y dinitrato de isosorbida
o Esfinterotoimia qumica reversible
o Qx
Pacientes crnicos que no responden al tx conservador
Tcnica intervencin de Lord (esfinterectomia interna lateral parcial)
Absceso anorrectal
La infeccin se origina generalmente en el plano interesfinteriano casi siempre en una de las

glndulas anales.
Manifestaciones clnicas:
o Interesfinteriano-. Se limita al lugar de origen
Asintomtico o causar dolor pulstil e intenso
o Perianal-. Propagacin vertical descendente de la infeccin interesfinteriana hacia el
borde anal.
Tumefaccin dolorosa
Puede confundirse con una hemorroide externa trombosada
o Isquiorrectal-. Propagacin en un plano horizontal hacia la fosa isquiorrectal
Suelen referir dolor y fiebre antes que se detecte la tumefaccin
Ultima instancia aparece una masa evidente, roja y fluctuante
Tx
o Deben drenarse en cuanto se diagnostiquen
o Interesfinteriano divide el esfnter interno
o Perianal-. Incisin horizontal
o Isquiorrectal-. Incisin cruciforme
Complicacin mas frecuente de los abscesos = fistulas
o Interesfinteriano
La ms comn
o Transesfinteriano
o Supraesfinteriano
o Extraesfinteriano
Regla de Goodshall-. Relacin habitual entre los orificios fistulosos primario y secundario
o Posteriores-. curvos
o Anteriores -. Rectos
Pgina 41
Tx fistulotomia, legrado o cauterizacin del trayecto y cicatrizacin por intencin

secundaria
Enfermedad pilonidal
Las infecciones pilonidales y los senos pilonidales crnicos suceden en la lnea media de la
piel sacrococcigea de los varones.
Es frecuente en varones con hirsutismo
Absceso en la lnea media a unos 5 cm del ano
o Dolor, tumefaccin, drenaje purulento y recurrencia
Dx examen anal
Tx
o Fase aguda
Absceso = drenaje
Afeitar el vello semanalmente
o Qx
Plastia de Linberg (reconstruccin con colgajo plstico)
Neoplasias
Tumores del borde anal (lnea dentada para abajo)
CA de clulas escamosas
CA de clulas basales
Enfermedad Bowen
Enfermedad de Paget
Carcinoma epidermoide
De la lnea dentada para abajo

Varones
Manifestaciones-. Hemorragia, prurito, dolor o tenesmo
Localizacin determinada por sntomas locales
Tx extirpacin local amplia
o Linfadenectomia en caso de metstasis regionales
Enfermedad de Bowen
Carcinoma epidermoide in situ del ano

Intraepidermico
Se asocia a candiloma anal
Manifestaciones -. Prurito, ardor y hemorragia
Enfermedad de Paget
Porcin intraepidermica de glndulas apocrinas
Pgina 42
60-70 aos
Mujeres
Manifestaciones clnicas-. Prurito anal intenso rebelde
Tx extirpacin local
Cncer del conducto anal
Carcinoma Epidermoide
Adenocarcinoma
Melanoma
Masa acompaada de sangrado, prurito parte de ellos son superficiales o in situ

50% mide < de 3 cm
Tumores localizados en tejido epitelial o subepitelial, extirpacin local y en estados
avanzados es reseccin abdominoperineal
Melanoma
Sitio ms comn de melanoma despus de pies y ojos

5-6 dcada
Masa, dolor y sangrado
Amelanotico a menudo
La reseccin abdominoperineal = lesiones avanzadas
Adenocarcinoma
Localizacin extramucosa
Puede ser una prolongacin de un tumor rectal distal
Dolor, tumefaccin perianales, abscesos o fistulas
Tx reseccin
HIGADO
Anatoma macroscpica
Descripcin general y topografa
El hgado pesa 1200-1600gr
El hgado mantiene su posicin por su cabalgamiento sobre la VCI
Esta revestido de peritoneo, salvo la fosa cstica, el hilio heptico y dos zonas cuneiformes de la
cara posterior a ambos lados de la VCI; las duplicaciones peritoneales sobre la superficie heptica
se denomina ligamentos
Desarrollo normal y embriologa
Pgina 43
El hgado se forma a partir de la 3ra semana de gestacin

Las clulas hematopoyticas, las cel. de kupffer y el tej conjuntivo provienen de mesodermo
El hgado primitivo desempea una funcin capital en la circulacin fetal
A la 10ma semana el hgado ocupa el 10% del peso corporal del cuerpo
A la 12va semana de gestacin se forma la bilis en las clulas hepticas y se desarrolla
simultneamente a la vescula biliar y el coldoco que drena la bilis al intestino anterior
Anatoma funcional
El lugar para la divisin del hgado en lbulo derecho e izquierdo es de la vescula biliar hasta el
lado izquierdo de la VCI
Lbulo derecho
o Segmento anterior y posterior
Lbulo izquierdo
o Segmento medial (lbulo cuadrado) y segmento lateral
Clasificacin de Couinaud
Son 8 segmentos
Segmentos
Lbulo caudado= segmento 1

Lbulo izquierdo = segmento 2,3,4
Lbulo derecho = segmento 5, 6 ,7,8
Irrigacin
Arteria heptica da 25% de la irrigacin
Proviene del tronco celiaco

La izquierda segmentos 1,2 y 3
o La rama arteria heptica media irriga al segmento 4
La derecha segmentos 5, 6,7, 8
o Pasa por el triangulo de calot y da la arteria cstica
Vena porta
Da el 75% del flujo sanguneo heptico

VMS + vena esplnica = vena porta
Se divide en ramas derecha e izquierda en el hilio heptico
Comunicaciones entre sistema venoso portal y sistema venoso general (colaterales porto
sistmica)
Pgina 44
o Venas submucosas del parte proximal de estomago y distal del esfago (varices
esofgicas)
o Venas umbilicales y de la pared abdominal (cabeza de medusa)
o Plexo hemorroidal superior (hemorroides grandes)
o Retroperitoneales
Anatoma de la vena porta es constante
Venas hepticas
Ppal drenaje del hgado

Son 3
o La derecha, media e izquierda (la media y la izquierda se fusionan dentro del
hgado)
o La media drena el segmento 4
o La izquierda drena los segmentos 2, 3
Hepatocito
60% de la masa celular y 80% de la masa citoplasmtica del hgado

Las funciones esenciales:
o Captacin, almacenamiento y liberacin de nutrientes
o Sntesis de protenas plasmticas
o Formacin de cidos grasos a partir de glucosa y lpidos
o Produccin y secrecin de bilis
o Descomposicin y desintoxicacin
Metabolismo de frmacos y toxinas
Xenobioticos-. Sustancias qumicas a lo largo de la vida, lo que
representa un problema para la desintoxicacin y eliminacin de
sustancias qumicas potencialmente nocivas
Hiperesplenismo-. Trombocitopenia, anemia y leucopenia (complicaciones de la hipertensin

portal)
Neoplasias
Los tumores metastasicos son la neoplasia mas frecuente de higado
Benignas
Adenoma heptico
Proliferacin benigna bastante rara de los hepatocitos en el contexto de un hgado normal

Mujeres jvenes de 20-40 aos
Uso crnico de anticonceptivos VO
Adenomatosis = presencia de 10 o mas adenomas
Pgina 45
o No se asocian a anticonceptivos VO
o No tienen predominio femenino
o No conservan la anatoma normal del hgado
o Frecuentes hemorragias y necrosis
Sntomas:
o Dolor epigstrico
o Hemorragia intratumoral
o Sntomas de compresin local
Riesgos de los adenomas = rotura y transformacin maligna
Dx.
o TC -. Masa heterognea bien circunscrita
o RM-. Masa delimitada que contiene grasa o hemorragia
Tx
o Ciruga urgente -. Pacientes con hemorragia
o Estabilizados y reanimados realizar laparotoma y extirpar la masa
Hemangiomas
Tumor benigno ms frecuente del hgado

Mujeres
Edad 45 aos
pequeos capilares-. carecen de importancia clnica (<5cm)
Grandes hemangiomas cavernosos son los que precisan de Tx (>5cm)
o Se asocia a hiperplasia nodular focal
o Se considera una malformacin vascular congnita
La sintomatologa se debe por masas compresivas
Dx.
o PFH, marcadores tumorales, Rx simple
o No biopsia
Tx
o Indicaciones para la reseccion-. Rotura, el cambio de tamao y la aparicin del Sd
de Kasabach-Merrit (trombocitopenia y coagulopatia)
o Tcnica consiste en Enucleacin con control del flujo de entrada
Neoplasias malignas solidas primarias

Carcinoma hepatocelular o hepatocarcinoma
Neoplasia maligna primaria ms comn del hgado

Factores predisponentes: VHB, VHC, varones, cirrosis, tabaquismo y alcohol
o Varones de 50-60 aos
o Dolor en hipocondrio derecho
o Adelgazamiento
o Masa palpable
Pgina 46
o Obstruccin de las venas hepticas (Sd Budd-Chiari)

o Ictericia obstructiva
o Hemobilia
o Fiebre de origen desconocido
Patrones de crecimiento
o Colgante
o Compresivo
Dx
o US-. Cribado y deteccin precoz
o TC y RM-. Dx definitivo y planificacin teraputica
o Marcadores tumorales-. AFP (>20ng/ml)
o Biopsia con aguja percutnea = Tx conservador
o Rx de trax obligatoria
Tx
o Reseccin heptica (hepatectomia parcial y hepatectomia completa con trasplante)
Child C no reseccin
Cirrosis B y HTP no reseccin
Metstasis = pulmones hueso y peritoneo
No se usa el TNM
Se usa la clasificacin de CLIP
o Estadio de Child
o Morfologa tumoral
o AFP
o Trombosis venosa portal
Neoplasias qusticas
Cistoadenoma o cistoadenenocarcinoma heptico
Gran masa qustica, una superficie globulosa externa, protrusin de numerosos quistes o
cavidades
Liquido mucinoso
Mujeres mayores de 40 aos
o Dolor abdominal
o Anorexia
o Nausea
o Distencin
Dx
o US-. Estructura qustica pared, tabicaciones y cavidades llenas de liquido
o TC con contraste
Dx diferencial = hidatidosis
Tx-. Enucleacin
Tumores metastasicos
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Es la neoplasia maligna heptica ms comn

Cncer de colon y recto
o Tx hepatectomia
o Manifestaciones
Dolor
Adelgazamiento
Ascitis
Masa palpable
Ictericia
o CEA
Dx TC (intravenoso fase venoso portal)
Complicaciones
o Hemorragia
o Abscesos
o Fugas biliares
o Cardiorespiratorias
Contraindicaciones-. La nica es la imposibilidad de resecar todas las lesiones
Tx Qx
SISTEMA BILIAR
Anatoma
Vas biliares extrahepaticas
Conduto heptico izquierdo y derecho + cstico = coldoco + conducto pancretico

(Wirshprung)
Conducto heptico izquierdo drenan los segmentos 2,3 y 4
Conducto heptico derecho
o Posterior 6 y 7
o Anterior 5 y 8
Conducto heptico accesorio = conducto de Luschka drena hacia la fosa vesicular
Coldoco se divide en 3 segmentos

o Supraduodenal
o Retroduodenal
o Intrpancreatico
Anatoma vascular
Extrahepatica
o Distales
Gastroduodenal
Retroduodenal
Pancreatoduodenal
o Proximal
Heptica derecha
Cstica
Las extrahepaticas son vulnerables a la isquemia
Pgina 48
La vesicula biliar esta irrigada por la cstica

Triangulo de Calot-. Formado por el conducto cstico, conducto heptico comn y el borde
inferior del hgado
o Contiene la arteria heptica, cstica y el ganglio linftico del cstico (de calot)
Fisiologa
CCK principal regulador de la funcin vesicular.
Consideraciones generales acerca de la fisiopatologa de las vas biliares
Sntomas
Obstruccin
o Extramural
o Intramural
o Intraluminal
Infecciones biliares
o Susceptibilidad del husped
o Estasis
o Inoculo en cantidades suficientes
Ictericia
o Concentracin serica de bilirrubina >2.5mg/dl
o Esclerotica 1er lugar
o Divide en:
Medica-. Aumento de la sntesis descenso en el transporte o en la
conjugacin
Causas anemias hemolticas y hemolisis
Qx-. Interrupcin en el transporte
Colestasis heptica y hiperbilirrubinemia conjugada
Fiebre
Nauseas
Vmitos
Dolor abdominal
o Litiasis biliar y la inflamacin son la causa mas frecuente
o Clico biliar -. Dolor constante que aumenta de intensidad y puede irradiarse a
la espalda regin interescapular o el hombro derecho
Ingestin de grasas
o El dolor de la colecistitis aguda se exacerba con la palpacin tipo somatico da fiebre
y leucocitosis
Inflamacin transmural
Signo de Murphy positivo
Dolor abdominal en el CSD+ ictericia + fiebre =triada de Charcot
Triada de Charcot + enfermedad mental + hipotensin arterial = pentada de Reynolds
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Pruebas de laboratorio
El clico biliar sin alteracin en la pared biliar o sin obstruccin del coldoco no altera las
pruebas de laboratorio
lesin hepatocelular da lugar a un aumento de la bilirrubina no conjugada (indirecta)
la hiperbilirrubinemia conjugada o directa se debe a un defecto en la excrecin de
bilirrubina= colestasis intrahepatica o obstruccin biliar extra heptica
obstruccin biliar = aumento de fosfatasa alcalina es patognomico
colecistitis = aumento de bilirrubina, fosfatasa alcalina y amino tranferasas =
colangitis
colangitis o colecistitis aguda---- hay leucocitosis (neutrofilia)
Estudios
Rx simple
o Solo se observa el 20% de las litiasis
US
o Mtodo de eleccin
Colecistografa oral
o Defectos de llenado de la vesicula
TC
Colangigrafia
o Mtodo ms exacto y sensible
o Define anatoma de vas biliares
o CEPRE y CTP mtodos Dx y Tx
Gammagrafa
Laparoscopia
Bacteriologa
Los ms frecuentes cuando hay litiasis son E coli y klebsiella
Trastornos fisiolgicos benignos

Clculos biliares
Jvenes
Factores de riesgo
o Femeninas
o Comidas grasas
o Obesidad
o Enf chron
o Gestacin
Incapacidad para determinar determinados solutos biliares en estado solubles
Clasificacin de los clculos biliares
Pgina 50
o Colesterol (son los mas frecuentes)

Formacin de 3 fases
Sobresaturacin del colesterol
Nucleacion de los cristales
Crecimiento de los calculos
o Pigmentos
Negros
Son pequeos y alquitranados y se asocian a trastornos hemolticos
Se localizan mas en la vesicula biliar
Marrones
Blandos y de textura terrosa y se localizan en los conductos
biliares
Contienen mas colesterol y palmitato de calcio
Barrillo biliar mezcla de cristales de colesterol, granulos de bilurribinato de calcio y una
matriz de gel de mucina
o Estados de ayuno prolongado
o Nutricin paraenteral
Colecistitis litiasica crnica
Inflamacin continuada con episodios recurrentes de colico biliar o dolor con obstruccion
del conducto cstico
o Sntoma principal es el dolor
o Nausea y vomitos
Exploracin fsica y PFH normales
Dx
o US
Barrillo + ataques recurrentes = colecistectoma
Colesterolosis -. Acumulacin de colesterol de los macrfagos en la mucosa
vesicular (vesicula en frambuesa)
Tx
o Colecistectoma laparoscpica programada
Colecistitis litiasica aguda
Se debe al 90-95% a clculos

Es un proceso inflamatorio en el que la pared de la vesicula aumenta de espesor y adquiere
color rojizo debido a la hemorragia subserosa
Isquemia y necrosis = colecisitis gangrenosa absceso y empiema en el interior de la
vesicula
Colecisitis enfisematosa = gas en la luz y las paredes vesiculares
o Sntoma mas frecuente es el dolor en el cuadrante superior derecho
o Fiebre, nausea y vomitos
Pgina 51
o
o
o
o
Signo de Murphy (+)

Leucocitosis
Aumento de bilirrubina, fosfatasa alcalina, transaminasas y la amilasa serica
Sd de Mirizzi-. Calculo infundibular que obstruye mecnicamente el conduto biliar
Dx
o US
Aumento de >4mm la pared, liquido pericolcistico, distensin de la
vesicula, clculos impactados y signo de Murphy ecogrfico
Tx
o Liquidos IV, antibiticos, analgsicos
o Colecistectoma
Laparoscpica de eleccin
Abierta
Pacientes mayores de edad, masculinos, obesidad y aumento de
pared > 4mm
Coledocolitiasis
Clculos en el conducto coldoco

Pueden ser:
o Primarios
Asociados a estasis biliar, infecciones.
o Secundarios
Se forman inicialmente en la vescula y migran a travs de el conducto
cstico
Son marrones
Drenaje biliar entrico
o Retenidos
2 aos posteriores a colecistectomia
o Recurrentes
+ de 2 aos posteriores a colecistectoma
o Clicos biliares
Bilirrubina > 3mg/dl
o Fiebre y escalofros
o Coluria
o Aminotransferasas y
o Acolia
o Ictericia
fosfatasa alcalina elevadas
Dx
o US
conducto dilatado > 8mm de dimetro
o CPRE
Dx y terapeutico
Tx
o CPRE y CTP
Pgina 52
Neoplasias
Cncer de vesicula
Personas mayores (> de 65 aos)

Tx medico
5 neoplasia digestiva
+ frecuente en mujeres
Inflamacin crnica
Factores de riesgo
o Litiasis biliar
o Vesicula en porcelana
90% adenocarcinomas
o Dolor en CSD del abdomen
o Perdida de peso
o Ictericia
o Masa abdominal
Dx
o US
Masa heterogenea que ocupa la luz vesicular y una pared irregular
o TC
Tx
o Qx
Colecistectoma
Colecistectoma ampliada
o La mayora es tx paliativo
Colangiocarcinoma
El 80% es en la bifurcacin del conducto heptico

Pacientes con colangitis esclerosante primaria suelen ser extrahepaticos
Entre 50 70 aos de edad
Varones
Factores de riesgo
o Hepatolitiasis
o Anastomosis bilioenterica
o VHB y C
previa es un factor de riesgo
o Gentica
o Post esfinteroplastia
Sd de Lynch II
transduodenal
Papilomatosis biliar
o Nitrosaminas
o Dioxina
Clasificacin de Bismuth
o Tipo 1 = conducto heptico comn
o Tipo 2 = bifurcacin sin alcanzar los conductos intrahepaticos
o Tipo 3 = hasta los conductos intrahepaticos derecho (a) e izquierdo (b)
Pgina 53
o Tipo 4 = afecta los conductos intrahepaticos bilaterales

Clasificacin y estadificacion
o Intrahepaticos
Tx es el mismo que el CHC
o Perihiliares
Los mas frecuentes
Tx reseccin del conducto biliar
o Distales
Sntomas similares a neoplasias malignas periamplulares
Clasificacin TNM
o IA = se limitan al conducto biliar
o IB = invaden tejidos periductales
o IIA = localmente avanzados sin metstasis
o IIB = metstasis ganglios regionales
o III = avanzados e irresecables
o IV = metstasis distales
o Perihiliares o distales
Ictericia sntoma inicial
o Intrahepatico
No ictericia hasta fases avanzadas
o Otros sntomas son fiebre, prurito, dolor abdominal leve, cansancio, anorexia y
perdida de peso
Dx
o Bilirrubina > 10mg/dl
o Aumento de fosfatasa alcalina
o CA19-9 aumentado
o TC o US
o Confirmar = colangiografia
Tx
o Atrofia lobular heptica y extensin ductal heptica = hepatectomia
o Irresecables tx paliativo
o Tx Qx
Distal
Tcnica de Whipple
Intrahepatico
Reseccin heptica
Perihiliar
Reseccin de los conductos biliares
PARED TORACICA Y PLEURA

Deformidades de la pared torcica
Deformidades por depresin (torax en embudo, pectus excavatum)
Pgina 54
Deformidad mas frecuente de la pared torcica

Varones
Crecimiento desequilibrado o excesivo de los cartlagos costales de los cartlagos
costales inferiores que da lugar a depresin esternal
Mas profunda del lado derecho
Se asocia a otras malformaciones musculoesqueleticas
o La mayora son asintomticos
o Disminucin de la reserva respiratoria
o Dolor en cartlagos conel ejercicio
Dx
o Rx torax y TC
Tx
o Indicaciones de Cx
Aspectos cosmticos
Factores psicolgicos
Presencia de insuficiencia respiratoria o cardiovascular
o Reparacionentre los 2-8 aos
o Primero Osteotoma esternal
o Segundo refuerzo esternal
o Tercera tcnica
o Cuarta tcnica (molde de Silastic)
o 5 tcnica apoyo esternal posterointerno
Deformidades de protrusin (torax en quilla)
Protrusin anterior del esternn y de los cartlagos costales

Varones
Familiar
Tres tipos de defectos:
o Protrusin condrogladiolar(variante mas frecuente)
o Depresin lateral de las costillas a uno a los 2 lados del esternn
Se asocia al Sd de Poland
o Torax de paloma de buchona-. Prominencia superior o condromanubrial
Sntomas
o Disnea de esfuerzo
o Arritmias cardiacas
Tx
o Qx
Complicaciones
Neumotrax, infeccin de la herida o dehiscencia
Pgina 55
Sd de Poland-. Ausencia del musculo pectoral mayor, ausencia o hipoplasia del musculo
pectoral menor, ausencia de los cartlagos costales, hipoplasia de mama y tejido subcutneo
adems de malformaciones en mano
Tx colgajo de musculo dorsal ancho con injertos autologos costales
Tumores de la pared toracica
Se originan en el hueso, cartlago o las partes blandas de la pared torcica

o Oseos 85% costillas
Las neopasias metastasicas de las costillas son el tumor mas frecuente de la pared
toracica
o Abultamiento asintomtico hasta masa dolorosa o ulceras
Dx TC o Rx
Tx reseccin Qx es el tx de eleccin
Oseos
Benignos
Displasia osea benigna
30 % de los benignos
3-4 dcada
Ambos sexos
Lesin ltica en la cara posterior de la costilla (burbuja de jabon o vidrio deslustrado
en Rx simple)
Tx reseccin
Condromas
2 y 3 dcada
En la unin costocondral anterior
Ambos sexos
Dx lesin ltica con bordes escleroticos en RX
Tx reseccin
Osteocondroma
Masa que se origina en la cabeza de la costilla

Crecen hacia adentro = asintomticos crecen hacia afuera = sintomticos(masa indolora)
Varones jvenes
Dx Rx de torax = masa osea pedunculada recubierta pos cartlago
Tx reseccin
Malignos
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Condrosarcomas
Tumor maligno mas frecuente de la pared torcica (20% de los tumores oseos)
3 y 4 dcada
Se asocia a trauma torcico
Dx masa tumoral mal definida que destruye el hueso cortical
Afecta con frecuencia las uniones costocondrales anteriores
Tx reseccin con mrgenes amplios
Osteosarcoma
adolescentes y adultos jvenes

crecimiento rpido
dx Rx de torax ( pelos de puntas)
Rx de pulmon, hgado y hueso
Sarcoma de Ewing
Varones jvenes
Masa con dolor intermitente
Dx Rx de torax(cascara de cebolla)
Tx multimodal
Plasmocitoma solitario
De clulas plasmticas
Es = al mieloma multiple (plasmocitoma de multiplas localizaciones)
Desarrolla en 10 aos mieloma multiple
Dolor sin masa en varones mayores
Dx Rx de torax
o Aspecto difuso en sacabocados
o Confirma
Protena de Bence Jones y aspirado de medula osea
Tx radioterapia
Partes blandas
Metstasis
Hematogenas son las mas frecuentes

Extensin directa = mama y pulmon
Recurrencia post reseccin = reseccin + radio + quimio
Reconstruccin = lesiones > de 5 cm

Infecciones de la pared torcica
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Frecuencia con las intervenciones

Tx desde antibiticos hasta reseccin y desbridamiento
Post esternotomia media
Sd del desfiladero torcico
Compresin de los vasos subclavios y nervios del plexo braquial a la entrada del torax
o Oseas
o Musculares
o Traumaticas
o Bandas fibrosas
Mujeres de mediana edad
Localizaciones de compresin
o Triangulo interescaleno (arteria y nervio)
o Espacio costoclavicular (vena)
o Area subcoracoidea (arteria, vena y nervios)
Dx
o Manifestaciones neurogenas
o Sd de Paget-Schroetter
Trombosis inducida por el esfuerzo de la vena axilar o subclavia secundaria
a ejercicio o actividad poco habitual
o Maniobras clnicas
Prueba de Adson (escaleno)
Prueba de Halsted(costoclavicular)
Prueba de Wright (hiperabduccion)
Prueba de Roos
o Rx torax y columna cervical
Tx
o Inicial conservador
o Qx
indicaciones
Fracaso
Progresin de los sntomas sensitivos y conservadores
Velocidad de conduccin prolongada
Signos de oclusin arterial
Traumatismos de la pared torcica

Costillas
Fx son las lesiones mas frecuentes de la pared torcica despus de los traumatismos
cerrados
Dolor a la inspiracin y sensibilidad localizada
Dx Rx
Fx de:
Pgina 58
o T1-T5 trauma severo

o T11-12 lesiones intraabdominales asociadas
o T6-10 analgesicos
Torax inestable
o Movimientos paradjicos
La contusion pulmonar es la lesin asociada mas frecuente
Esternn
Dolor localizado grave

Dx Rx lateral de torax
Tx qx
Mucha probabilidad de lesin subyacente
Clavicula y escapula
Tx conservador
Pleura
Derrames pleurales
Dx obliteracin de los angulos costofrenicos en la Rx de torax en bipedestacin

Puede ser
o Trasudados
o Exudados
Protenas > .5
LDH > .6
Benignos
o Trasudados
o Tx drenaje por toracocentesis si no esta infectado
o Tx de la enfermedad subyacente
Malignos
o Neoplasias causa mas frecuente
o Exudatvos
o 2 causa de derrames exudativos
o Neoplasias de mama y pulmon es lo mas frecuente
o Tx toracocentesis recurre repetirla o Cx
Empiema
Infeccin pigena o supurativo del espacio pleural

Son el tipo mas frecuente de el derrame pleural exudativo
3 categorias
o Aguda
o Transicin o fibrinopurulenta
Pgina 59
> de 48 hrs
Aumento de leucocitos
o Turbio
Atrapamiento pulmonar
Causas
o Contaminacin
o Heridas
o Diseminacin hematogena
o Mediastino
Rotura esofgica
Dx Rx de torax
o TC derrame complicado
Tx toracocentesis
o Fracasa = toracotoma de tubo
Quilotorax
Presencia de linfa en la cavidad pleural

Elevada concentracin de de grasas y predominio linfocitico
Turbio
+ frecuente en el lado izquierdo
Sntomas -. Disnea, dolor torcico y astenia
Tx toracostomia de tubo + restriccin de grasas y reposicion de electrolitos y
nutrientes
Neumotrax
Aire en el interior del espacio pleural

Puede ser
o Espontaneo(no causao o vesiculas subpleurales)
o Secundario(enfermedad pulmonar suyacente)
o yatrogenicos
o Hipertensivo -. Tx descompresivo inmediato
2 espacio intercostal
Desviacin del mediastino al lado sano
Sntomas dolor torcico, disnea
Dx se confirma con Rx torax
Tx
o Pequeo (<20%)
o Mediano (20-40%)
o Grande (>40%)
o Se debe reabsorber 1 %/dia
o Se prefiere el 4,5y 6 en la lnea axilar anterior
MEDIASTINO
Pgina 60
Anatoma
Limites
o Arriba = desfiladero toracico
o Abajo = diafragma
o Delante = esternon
o Atrs = columna vertebral
o A los lados = pleura parietal
Estructuras del mediastino

Anterosuperios
Aorta ascendente y
trasversal
Timo
Vasos braquicefalicos
Ganglios linfticos
Tejido adiposo
Posterior
Vena cava
Esfago
Arterias y venas
pulmonares principales
Aorta descendente
Medio (visceral)
Nervio frnicos y vago
Vena cigos y hemiacigos
Corazn
Traquea
Conducto torcico
Pericardio
Bronquios
Cadena simpatica
Ganglios linfticos
Ganglios linfaticos
Neoplasias primarias
Afectan a personas de todas las edades

Son mas frecuentes en personas jvenes
La mayora se dx por casualidad en una Rx torcica
Frecuencia
o Las ms frecuentes son los tumores neurogenos (23%)
o Los 2 ms frecuentes son los timomas (21%)
Localizacin
o La mas frecuente es la anterosuperior (54%)
4T
Timoma
Teratoma
Bocio tiroideo
Linfoma terrible
o 2 posterior (26%)
La mayora son quistes
Quiste del intestino anterior
Pgina 61
Quistes broncogenicos
Quiste pericardicos
Tumor = linfoma
o 3 medio (20%)
Tumores neurogenos
Nios = mas probable que sea benigno
Adultos = mas probable que sea maligno
Tumores neurogenos
o Nios
Gangliomas, ganglioneuroblastomas y neuroblastomas
o Adultos
Neurilemomas y neurofibromas
Caractersticas clnicas
Estn dados por los efectos mecanicos de invasin o compresin, secrecin o

inmunologa
Dx proporcional en base a la localizacin, edad, sintomatologa y trastornos asociados
Sntomas mas frecuentes
o Dolor torcico
o Tos
o Fiebre
o disnea
Sndromes asociados a la produccin de hormonas o anticuerpos

o Hipertensin
o Hipercalcemia
o Hipoglucemia
o Tirotoxicosis
o Diarrea
o Ginecomastia
Histologa es el dx definitivo
Rx tele de torax y lateral
TC con contraste
Resecabilidad = TC y RM
Ecocardiografia
Varones en 2 -5 dcada = medicin de AFP y beta- HCG (tumor no seminomatoso)
Dx
Tumores neurogenos
La mayora son malignos en nios y benignos en adultos

Tx
o Benignos reseccin de toracoscopica
o Malignas toracotoma
Neuroblastoma
Localizacin mas frecuente es en el retroperitoneo

Muy invasora
Pgina 62
Metstasis a ganglios linfticos regionales, hueso, encfalo, hgado y pulmon

Diarrea profusa y sndrome opsoclonos-polimioclonos y sd de feocromocitoma
Estadificacion (ganglioneuroblastoma y neuroblastoma)
o I = no invasor circunscrito
o IIA = invasin local son extensin mas alla de la lnea media
o IIB = invasin local son extensin mas alla de la lnea media ganglios ipsolaterales
+
o III = mas alla de la lnea media afectacin ganglionar son ganglios linfticos
contralaterales +
o IV = tumor con metstasis
o IVS = metstasis limitada a hgado piel y medula osea
I = reseccin Qx II = reseccin + radioterapia III y IV = Cx, radioterapia y
quimioterapia
Ganglioneuroblastoma
Formado por clulas ganglionares maduras e inmaduras
Ganglioneuroma
Benigno
Origina en la cadena simpatica por clulas ganglionares y fibras nerviosas
Edad temprana es el tumor neurogeno mas frecuente en la infancia
Encapsulado
Reseccin da curacin
Neurilemoma, neurofibroma y neurosarcoma
Neurilemoma
o Tumor neurogeno mas comn
o Proviene de las clulas de schwann del perineuro
o Benignas
o Encapsuladas
Neurofibroma
o Mal encapsulado
o Clulas fusiformes por proliferacin de todos los elementos del nervio perifrico
Neurosarcomas
o Degeneracin maligna de los dos anteriores o bien de novo
o Crecimiento rpido
o Adultos
Paraganglioma (feocromocitoma)
Hipertensin mantenida
Metabolitos de las catecolaminas son dx
Localizacin TC y gammagrafa
Pgina 63
Timoma
Neoplasia mas frecuente del mediastino anterosuperior

3 y 5 dcada
Son neoplasias epiteliales de combinacin de clulas epiteliales y linfocitos maduros
Sntomas
o Efectos de masa, dolor torcico, disnea, hemoptisis, tos y Sd de VCS
o Sntomas sistmicos por mecanismos inmunolgicos
Sndrome mas frecuente es la miastenia gravis
Estadificacion
o I = encapslado reseccin completa
o II = invasin capsular radioterapia
o III = invade local radioterapia
o IVa = diseminacin intratoracica
o IVb = diseminacin extratoracica
Dx
o TC o RM
o Rx simple = Masa pequea bien circunscrita o masa voluminosa y lobulada
Tx
o Reseccin Qx
Estereotoma media
o Plasmaferesis (en 72 hrs)
PULMON
Anatomia
El desarrollo del S respiratorio comienza a los 21-28 das de gestacin

Se completa a las 16 semanas
80% del pulmn es aire, 10% sangre y 10% tejidos slidos
Neumocitos tipo 1
o 40% de las clulas
o 90% del recubrimiento
Neumocitos tipo 2
o Producen el surfactante
El aporte sanguneo de los bronquios proviene de las arterias bronquiales que se originan en
la aorta torcica superior o el cayado artico
Pruebas de funcin pulmonar
Antes de intervenir a un paciente se evalua su funcin respiratoria

Espirometria-. Permite evaluar los volmenes pulmonares y las propiedades mecanicas del
pulmon:
o Elasticidad
o Retraccin
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o Distensibilidad
o Esta mas la medicin del eje cardiorespiratorio es el estudio mas adecuado para la
evaluacin de la reserva fisiolgica del paciente
Aumento de PCO2 > riesgo Qx
Volumen espratorio forzado en el primer segundo (FEV1)
o Es el valor predictivo mas habitual y mas importante de la reserva pulmonar
postoperatoria
> a .8L
> 60% = toleran la lobulectomia
<60% = otra prueba
> 45% =otros estudios
< 45% = prueba de fincion de O2
< 30% = no se puede operar
Cociente entre FEV1/CVF
o Bajo = enfermedad obstructiva
o Normal en la enfermedad restrictiva
Ventilacin voluntaria mxima (VVM)
Pruebas de esfuerzo cardiopulmonar
Incisiones torcicas
o
o
o
o
o
o
Toracotoma posterolateral
La mas usada
Toracotoma axilar
Toracotoma anterior o anterolateral
Esternotomia media
Esternotomia trasversa o de clamshell
Riesgo perioperatorio
Tabaquismo (dejar de fumar minimo 4-8 semanas)

Malas condiciones generales
Edad avanzada
Asma
Obesidad
Deshabitacion de tabaco
Broncodilatadores
Antibiticos
Ateracion en la funcin pulmonar

EPOC
Esteroides (riesgo de deshicencia)
Inspirmetro incentivo ( evitar
atelectasias post operatorias)
Profilaxis contra trombosis venosa
Manejo del dolor
Lesiones congnitas
Enfermedad de la membrana hialina (Sd. De dificultad respiratoria del lactante)
Frecuente en lactantes prematuros (24-28 semanas de gestacin) y lactantes de madres

diabticas
Sistema surfactante inmaduro
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Pulmon de aspecto de color purpura intenso

Rx de torax = vidrio deslustrado por edema intersticial
Tx O2 y ventilador neumotrax
Agenesia unilaterl
+ frecuente el pulmon izquierdo

Varones
Rx de torax
Hipoplasia de los pulmones
Interferencia del desarrollo del sistema alveolar durante 2 meses de gestacin

Hernia de Bochdalek es la causa mas frecuente de hipoplasia
Cncer de pulmn
Es la causa ms frecuente de muerte por cncer

50-70 aos
Factores de riesgo
o Tabaquismo es el ms importante
o Asbesto, arsnico, cromo, niquel, etc etc
Es ms frecuente del lado derecho
+ frecuente en los lbulos superiores
Cambios histolgicos
o Proliferacin de clulas basales ncleos atpicos estratificacin metaplasia
epidermoide CA in situ CA invasor
Adenocarcinoma
Tipo ms comn (45%)

Se origina de las clulas productoras de moco del epitelio bronquial
Perifrico
Metstasis a SNC
CA bronquiloalveolar
o El de mejor pronostico
o Manifestacin-. Ndulo solitaria, mltiples ndulos o como infiltrados
parenquimatosos difusos.
o Dx confirmatorio requiere reseccin
o Tx parecido al de adenocarcinoma
Multifocal contraindicada la reseccin
30%
Localizacin central
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Tiende a expandirse contra el bronquio, dando compresin extrnseca

Necrosis central y cavitacin
Carcinoma indiferenciado
No caracterstica diferente con el adeno ni el epidermoide

Perifricos
Metstasis tempranas
Carcinoma microcitico (carcinoma de clulas en grano de avena)
20% de todos los canceres de pulmon

80% centrales
Metstasis muy agresivas
o Ganglios, medula y cerebro
Se origina de clulas de la cresta neural embriolgica
Linfadenopatias mediastinicas voluminosas as como tumores hiliares y centrales de
gran tamao
Micro = granos de avena
Se clasifica en:
o Limitado -. En un hemitorax ipsilateral
o Extenso-. Metstasis evidente
La mayora de los CA de pulmn no se trata con ciruga

Metstasis del cncer de pulmon
Estadio IV del TNM

Glndulas suprarrenales
El CA de pulmon es la 2 causa + frecuente de metstasis osea detrs del CA de mama
Deteccin del CA de pulmon
Sntomas locales como:

o Hemoptisis
o Obstruccin
o Cambio en la expectoracin
o Tos (75%)
o Disnea
Rx de torax
TC de torax y abdomen( que incluya las suprarrenales)
Examen citolgico del esputo
Broncoscopia de fibra ptica
Aspiracin de la masa con aguja fina
Estadificacion
0 = carcinoma in situ
IA = tumores de 3 cm o menos, sin metstasis (T1N0M0)
Pgina 67
IB = (T2N0M0)
IIA = T1 + metstasis limitadas a linfticos intrapulmonares e hiliares (T1N1M0)
IIB =T2N1M0 o T3N0M0 (hasta este estadio son operables)
IIIA
IIIB
IV
Nodulo pulmonar solitario
Masa asintomtica ubicada en el parnquima pulmonar que mide menos de 3 cm y que esta
circunscrita
> 3cm = masa pulmonar
A los 50 aos 50% de los ndulos albergan neoplasia maligna
Dx
o Definitivo = reseccin y planificar tx
o Excepciones:
No se ha modificado en 2 aos
2 nicos constantes
Patrn de calcificacin benigno
Masa es claramente producida x un proceso inflamatorio
Paciente con riesgo Qx prohibitivo
o Biopsia positiva reseccin
Tx
o Reseccin en cua cuando es +
o Linfadenectomia mediastinica (cncer)
Tx del cncer de pulmon

Estadios
I = lobulectomia + diseccion de ganglios mediastinales

IB-IIB = quimioterapia adyuvante tras la reseccin
IIIA,IIIB y IV = no se recomienda CX se realiza control de tumor local, paliacin de los
sntomas, mejora en la calidad de vida (tx multimodal)
Enfisema
Dilatacin y destruccin de los espacios areos terminales

Cavidades
o Vesculas -. Espacio areo subpleural separado del pulmn por una cubierta pleural
delgada con nicamente pequeas comunicaciones alveolares
o Bullas -. Mas grande y con cierto grado de destruccin del parnquima subyacente
Tipos de enfisema:
o Centrolobulillar
Afecta los bronquiolos respiratorios
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Alveolos distales son normales

Lbulos superiores
Fumadores
o Panacinar
Afecta la unidad distal del pulmn
Afecta alveolos
Afecta bronquiolos respiratorios
Lbulos inferiores
Deficiencia de alfa-1 antitripsina
Enfisema bulloso
o Congnito
o Asociado a EPOC
Sntomas con disnea progresiva = reseccin de la bulla
Sepsis pulmonar y la fuga area persistente son las complicaciones graves no mortales
mas frecuentes (post Qx)
o Tx preoperatorio del pulmn para prevenirlas
Quistes-. Espacios areos congnitos tapizados por epitelio
Neumatoceles-. Son espacios areos postinflamatorios adquiridos con recubrimiento
epitelial (post neumona estafiloccica en nios)
Cx est indicada cuando existe una bulla bastante grande (1/3 o la mitad del hemitorax)
Dx
o TC o gammagrafa
Tx
o Es fundamentalmente medico
o Tx Qx Ciruga de reduccin de volumen pulmonar
VASCULOPATIAS ANEURISMATICAS
Aneurisma-. Dilatacin localizada, permanente e irreversible de un vaso sanguneo con un

dimetro > 50% de su dimetro normal
Ectasia-. Dilatacin <50% de su dimetro normal
Dimetro de la aorta y las arterias depende
o Edad
o Sexo
o Tamao corporal
o Otros
Frecuencia
o Aorta
Abdominal el lugar mas frecuente
Torcica
o Iliaca
o Popltea
o Femoral
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Clasificacin
estructura
o Verdaderos (tres capas)
o Falsos o seudoaneurismas (no las tres capas)
Forma
o Sacular -. Abarcan solo una parte del dimetro
Mas propensos a la rotura
o Fusiforme(+ frecuentes) forman una dilatacin asimtrica abarcan todo el
dimetro
Etiologa
o Degenerativos son los mas frecuentes (AAA)
Causados por Cambios aterosclerticos
o Congnitos
Asociados a arteritis y trastornos de tejido conjuntivo
o Infecciosos
Micoticos son mas frecuentes (dan falsos aneurismas)
Aneurisma disecante-. Disecciones con dilatacin aneurismtica de la luz falsa
Postestenoticos de una arteria
Desconocido -. Arteritis de takayasa
El tamao = dimetro AP y lateral (factor de riesgo de rotura)+ longitud
Arteriomegalia-. Dilatacin difusa sin formacin de un aneurisma definido
Patogenia
Se asocian a arteriosclerosis
Multifactorial: Disminucin de la elastina , colgena y aumento de enzimas proteolticas
como las metaloproteasas de la matriz.
Ley de laplace = presin del vaso por el radio
Aneurisma de la aorta abdominal
Aorta infrarrenal lugar mas frecuente

Clasificacin
o I = infrarrenales
o II = yuxtarrenales
o III = pararrenales
o IV = suprarrenales
Son + frecuentes en hombres
Factores de riesgo
o Sexo
o Edad
o Raza (blanca)
o Tabaquismo
o HTA
o Antecedentes familiares
Factor de riesgo de rotura de un aneurisma
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Bajo
Medio
Alto
Factor de riesgo
< 5 cm
5-6 cm
>6cm
Diametro
<.3cm ao
.3-.6cm/ao
>.6cm ao
Expansion
Leve
Moderado
Grave
Tabaquismo,EPOC
1
Varios
Antecedente familiar 0
Controlada
No controlada
Hipertension arterial No
Fusiforme
Sacular
Muy exentrico
Forma
Varon
mujer
Sexo
Manifestaciones
o masa abdominal pulsatil o durante el examen radiolgico
o suelen deberse a rotura , trombosis o la embolia
o dolor vago y crnico en el abdomen o la espalda
o triada de rotura libre -. Dolor repentino en el costado o el abdomen medio, shock y
masa abdominal
dolor
Izquierdo
Se irradia a la ingle o el muslo
o Roto contenido El dolor sin choque puede hacer pensar en: Angina de pecho,
Ulcera pptica perforada, Pancreatitis aguda, Colecistitis, Diverticulitis , Trombosis
mesentrica y Litiasis en vias urinarias
o Shock y distensin abdominal
o Fistulas aortocavas o aortoiliacas en caos de roturas (edema, ICC, etc)
Rotura es la complicacin mas frecuente
Dx
o US
Mtodo de cribado de eleccin
o TAC Transversal o con reconstruccion tridimensional-. Es el mas exacto
Tx
o Medico de seguimiento
o Qx
5.5 o ms de dimetro (mujeres desde 5cm)
Aneurismas que se expanden 1cm/ao
Sintomticos
Aneurismas perifricos
El poplteo es el mas frecuente,

o Bilateral en 50 a 70%
o Ms frecuente en hombres.
El ms comn del la extremidad superior es el de la subclavia
El ms comn visceral es el esplnico
o Mujeres
ARTERIOPATICA OCLUSIVA PERIFRICA
Principal causa global de muerte
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Aterosclerosis
Proceso inflamatorio crnico que afecta las arterias elsticas y musculares

Lesiones mas tempranas (estrias grasas) se pueden detectar en la infancia en individuos
suceptibles
Factores de riesgo (muy establecidos)
o Hipercolesterolemia, HTA, tabaquismo y DM
o Tabaquismo
Toxicidad de metabolitos y el estrs oxidativo (nicotina y CO)
Factores de riesgo (relativos)
o Edad avanzada, masculinos, hipertrigliceridemia, hiperhomocisteinemia,
sedentarismo y gentica
Componentes de la placa aterosclertica
o Cel musculares lisas
o Tejido conectivo
o Lpidos (distintivo)
o Clulas inflamatorias (macrfagos)
Calcificacin y ulceracin se producen en placas avanzadas
Suelen localizarse en la bifurcacin de las arterias
Principales arterias afectadas
o Aorta abdominal infrarrenal
o Arterias coronarias
o Arterias iliofemorales
o Bifurcacin carotidea
o Poplteas
Extremadamente raras en miembro superior
Respuesta a la lesin principal teora patognica
Evaluacin hemodinmica no invasivo
ndice tobillo/braquial = 1-1.2

o Claudicacin = .5 -.7
o Isquemia critica = <.4
Ecografa Doppler o Duplex = evaluacin longitudinal no invasora de todo el rbol
circulatorio excepto la aorta torcica
Oximetra transcutanea-.
o Perfusin tisular
Arteriografa
o Anatoma
Tx
Encaminado a reducir la progresin de las lesiones aumentar su regresin y prevenir los

Tx medico
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o criterios de valoracin mrbidos y de deformacin de las lesin

o Tx factores de riesgo
o Antiagregantes plaquetarios = aspirina 325 mg/da es lo mas aceptado
Qx
o Anastomosis arteriales
o Endarterectomia Qx
Reestenosis
o Angioplastia percutnea y prtesis vascular
Tx trombolitico
o Fibrinoliticos -. Favorecen la conversin la conversin del plasminogeno en
plasmina
o La plasmina lisa el coagulo de fibrina
o Urocinasa y t-PA
o Catter guiado x angiografa
Enfermedad tromboembolica aguda
Tejidos ante la isquemia

o Cerebro tolera isquemia 4 8 minutos.
o Corazn 17 20 minutos.
o Extremidad inferior 5-6 hr.
o Piel y hueso muy resistentes.
o El nervio es muy sensible.
o El musculo esqueltico recibe el 71% del flujo sanguneo en reposo.
Etiologa de los mbolos
o El 80 % de los mbolos tienen origen cardiognico (fibrilacin auricular)
o No cardiogenicos = enfermedad aneurismtica
o Idiopticos
Primer sntoma de un IAM silente
Cuadro clnico
o Embolizacion de arteria- arteria
Dedos de los pies dolorosos
Coloracin azulada con gangrena cutnea
Dolor muscular
Sd de los dedos de los pies azules
o Manifestaciones clnicas y evaluacin
Clsicas
5P
o Dolor (pain)-. Queja mas frecuente
Intenso y subito
o Palidez
o Ausencia de pulso
o Parestesias
o Paralisis
La localizacin mas frecuente de las embolias
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o Femoral 40%
o Iliaca 15%
o Aortica
o Cerebral
mbolos en silla de montar -. Localizados en la bifurcacin de la aorta
Trombosis
o Aguda -. Vasos afectados por aterosclerosis preexistente
o El vaso de la extremidad inferior que ms se afecta es la femoral
o Los estados de hipercoagulabilidad que ms frecuentemente se asocian son:
Dficit de antitrombina III
Anticoagulante lupico
Dficit de protena C
o Manifestaciones ausencia de dolor, debilidad, paralisis, rigidez = signos de
isquemia grave = amputacin.
Dx.
o Anlisis
Tx
o Embolo
Se debe anticoagular a los pacientes que tienen una oclusin arterial aguda
con un bolo de heparina IV 5000 10,000 U.I. y despus 1000 U.I./hora.
Prevenir trombosis
Despus el abordaje de la arteria femoral comn superficial o popltea con
catter de Fogarty
Arteriotomia simple = oclusin por embolo
o Trombotica
Arteriografa
Intervencin de derivacin quirrgica
Sd. Compartimental, lesin por reperfusin que se manifiesta como edema intracelular e intersticial
La zona ms afectada la extermidad inferior es la pantorrilla

o Compartimiento anterior es el espacio ms afectado
Acorchamiento del espacio interdigital del dedo gordo, es uno de los primeros hallazgos de
dao neurolgico
La extremidad que se revascularizan despus de >4 hr tienen mayor riesgo de presentarlo
Una presin intercompartimental >30mmHg = Fasciotoma
Enfermedad oclusiva cronica de las extremidades inferiores

Manifestaciones clnicas y evolucin natural
Claudicacin arterial
o Dolor muscular isqumico reproducible que se debe a una liberacin inadecuada de
oxigeno durante el ejercicio
Dolor en reposo = isquemia critica ms avanzada
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Cambios trficos (prdida de masa muscular, adelgazamiento de la piel, engrosamiento de

las uas, perdida de pelo en la extremidad afectada distal)
Ulceras en beso
o Ulceraciones por el rozamiento de los dedos del pie
Evaluacin
Pruebas no invasoras
o ITB + doppler = estudio estndar
o Angiografa
Tratamiento medico
Aumento ejercicio
Perdida de peso
Modificar los factores de riesgo
Tratamiento quirrgico
Angioplastia transluminal percutnea

Derivacin aorto femoral
Derivacin extra anatmica
Injerto venoso invertido
Debridacin femoro-femoral
Isquemia visceral crnica

Enfermedad oclusiva reno vascular
Si la oclusin sobrepasa el 60% de dimetro se produce un aumento en la secrecin de

renina hipertensin
La causa mas frecuente es la ateroesclerosis
La IRC pro disminucin de la perfusin es una manifestacin tardia
Mas frecuente en varones
La displasia fibromuscular es el 2do ms frecuente
Diagnostico
o Edad peditrica con hipertensin
o Mujer entre 25 y 50 aos
o Pruebas fisiolgicas
o Pruebas anatmicas
Us
Resonancia magnetica
Arteriografa es la herramienta diagnostica ms precisa
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Tratamiento
Tratamiento medico estudio dx angioplastia renal transluminal percutnea
Isquemia mesentrica
La oclusin de la AMS generalmente es de origen cardiogenico

o Enfermedad embolica = oclusin aguda
o Trombosis = oclusin crnica
Manifestaciones clncas de la oclusin aguda
o Dolor
o Distensin abdominal
o Sangre en heces
o Leucocitosis
o Acidosis metablica
o Angina intestinal
Dx
o Rx simple de abdomen = asas intestinales llenos de liquido y con signos de edema
en la pared intestinal
Tx
o Qx
ENFERMEDADES VENOSAS
Anatomia
2 sistemas
o Superficial
o Profundo
Superficial
o Safenavenas
Mayor
Menor
Profundo
o Plantares tibiales posteriores
o Dorsales --< tibiales anteriores
Perforantes conectan el sistema venoso superficial y profundo
Insuficiencia venosa primaria
Patologa venosa mas frecuente

3 categorias
o Teleangiectasias
Intradrmicas muy pequeas
o Venas reticulares
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Venas subcutneas dilatadas que desembocan en las tributarias de las

principales axiales o truncales
o Venas varicosas
Las de mayor calibre
Son diferentes en cuanto a su calibre
El final comn son venas dialatadas, tortuosas y alargadas
Defectos en la fuerza y caractersticas de la pared venosa dan su patogenia
Dos fuentes de hipertensin venosa factor mas importante en la fisiopatogenia
o Gravitacional (estatica)
o Bomba musculovenosa (dinmica)
Factores de riesgo
o Edad > 50 aos
o Hormonas femeninas
o Herencia
o Fuerzas hidrostticas de la gravedad
o Fuerzas hidrodinmicas de la contraccin muscular
Sntomas
o Pesadez
o Quemazn
o Molestias
o Prurito
o Cansancio
o Dermatitis
o Dolor sordo (no en decbito
ni por la maana)
o Sd post flebitico -. Venectasias + pigmentacin + ulceracin
Insuficiencia venosa crnica
o Agregados de plaquetas y monocitos, en una piel con lipodermoesclerosis y sus
ulceraciones curadas y abiertas
o Tx operacin de Linton
o Se realiza eco doppler para detectar el reflujo
Exploracin fsica
Evaluacio clnica
o Prueba de Perthes
Oclusin venosa profunda
o Prueba de Trendelenburg
Reflujo axial
o Doppler porttil
Confirma la sospecha de reflujo safeno
o Flebografa
Clasificacin de la gravedad clnica
o C = clnica
o E = etiologa
o A = anatoma
o P = fisiopatologa
Tx
o No Qx
Pgina 77
Medias elsticas
Elevar la extremidad
Ulceras = cuidado de la herida
9 semanas en promedio
o Ablacin venosa: escleroterapia
Vasos < de 1 mm
Si su causa es incompetencia de la vena safena o tributarias se debe
tx qx
o Tx Qx
Venas varicosas e insuficiencia venosa superficial
Varicocidades > de 4 mm de dimetro
Flebectoma ambulatoria
Deanudacion
Trombosis venosa profunda de la extremidad inferior
Triada clsica para la patogenia (virchow)

o Estasis
o Lesin endotelial
o Estado de hipercoagulabilidad
La secuela mas temida de esta enfermedad = embolia pulmonar
Manifestaciones cuando afecta el sistema venoso iliofemoral produce tumefaccin masiva
de la pierna con edema, fvea, dolor y palidez = flegmasa alba dolens
o Extremidad de color azul y dolorosa = flegmasa cerlea dolens
Dx
o Signo de Homman + (dolor en la pantorrilla con la flexion dorsal del pie)
o Flebografa mtodo mas exacto para confirmar la presencia y localizacin de
TVP
o Pletismografia de impedancia
o US Doppler -. Prueba de eleccin
Tx
o Profilaxis
Intervencin Qx mayor, inmovilidad prolongada (>3 dias )
Pueden ser
Mecanicos
o caminar
Farmacolgicos
o Heparina (HBPM)
o Tx
Toda trombosis que afecte el sistema femoropopliteo con anticoagulacion
completa
Trombolisis
Paciente con flegmasa
Qx trombectomia venosa Qx
Pgina 78
SISTEMA LINFATICOS
Embriologia y anatoma
Aparece por primera vez a la 6 semana

8 semana se forma la cisterna del quilo
Cuando uno de los sacos linfticos yugulares no desarrolla conexiones y drenaje se
producen quistes linfticos focales = linfangiomas cavernosos = higromas qusticos
Cuando el tejido linftico no se conectan con los canales eferentes se produce aparicin de
formaciones linfticas qusticas ( linfangiomas capilares simple)
Funcion y estructura
3 elementos
o Capilares
o Vasos colectores
o Ganglios linfticos
3 funciones
o Absorcin de liquido intersticial de retorno a la circulacin
o Inmunolgica (primera lnea del sistema inmunitario
o Transporte de las grasas absorbidas en el intestino
Fisiopatologa y estadificacion
Linfedema-. Incapacidad del sistema linftico de acomodarse a las protenas y al liquido

que entra en el compartimiento intersticial
3 etapas del linfedema:
o 1era etapa-. Alteracin en el drenaje linftico y acumulacin de protenas en el
intersticio
Edema blando con fvea
o 2 etapa-. Se exacerba mas por la acumulacin de fibroblastos, adipocitos y
macrfagos en los tejidos afectados; respuesta inflamatoria local
Edema tisular es mas pronunciado, no deja fvea y tiene consistencia
esponjosa
o 3ra etapa -. Respuesta inflamatoria local y episodios infecciosos recurrentes
Roturas cutneas subclinicas mnimas
Fibrosis = elefantiasis linfostatica
Dx diferencial
2 y 3 etapa
o Edema duro y firme
o Patrn en tronco de rbol
o Dorso del pie en joroba de bfalo
o Dedos del pie gruesos y cuadrados
Linfedema avanzado
Pgina 79
o Liquenificacion
o Piel de naranja
o Hiperqueratosis
o Episodios de celulitis y linfangitis recurrentes
No responde a la elevacin del pie
Edema bilateral = IC e IR
Lipedema (gorditas) acumulacin excesiva de grasa subcutnea
o No fvea
Patologa venosa causa mas frecuente de edema unilateral
Clasificacin
Primario
o No hay etiologa conocida
o
Nombre
o
Edad o
caracteristicas
linfedema congnito o enfermedad
< de 1 ao
Hereda como rasgo
dominante
de Milroy
Linfedema precoz o enfermedad de 1-35 aos
el ms frecuente
Meige
Linfedema tardio
>35 aos
o
Secundario
o La enfermedad o trastorno trastorno conocido
o La causa ms frecuente filariasis (Wuchereria Bancrofti)
Pruebas diagnosticas
RM y TC en linfedema secundario
La linfogammagrafa es la prueba de eleccin en los pacientes en los que se sospecha
linfedema de etiologa desconocida.
Tx medico
o Elevacin de la extremidad
o Dispositivo de compresin de alta calidad
o Fisioterapia descongestiva
o Bomba de compresin.
Tx farmacolgico
o Benzopironas
Tx Qx
o 5%
o Reconstructora
o Reseccin
Tx.
Quilotorax
Pgina 80
Un derrame pleural de contenido linftico.

El tratamiento consiste en una sonda de toracostoma, dieta y/o nutricin parenteral.
Recurrencia pleurodesis
Quiloperitoneo
La causa mas frecuente de ascitis quilosa son malformaciones linfticas congnitas = nios
Ganglios linfticos abdominales = adulto
Tx paracentesis + dieta baja TG
Tumores del sistema linftico
Tx Qx
CIRUGIA UROLOGICA
NEFROLITIASIS
80% de las nefrolitiasis estn formadas de clculos de Ca
Fundamentalmente de oxalato de Ca
Menos frecuente por fosfato de Ca
Otros
o Acido rico
o Estruvita (fosfato amnico magnsico)
o Cistina
La localizacin mas frecuente es en la unin ureterovesical

Factores de riesgo
Volumen urinario bajo

Hipercalciuria
Hiperocaluria
Hiperuricosuria
Dieta
o Baja en lquidos
o Tipo de lquidos
o Exceso de cloruro de sodio
o Exceso de protenas
o Baja ingesta de Ca
Antecedente de litiasis renal previa
Hiperoxalauria
Acidosis tubular renal tipo I
Sntomas suelen producirse cuando los clculos renales pasan al urter

El sntoma mas frecuente es el dolor
Sordo y apenas intenso a intenso con necesidad de analgsicos

Exacerbacin relacionada con el desplazamiento del calculo por el urter y el espasmo
ureteral asociado
Pgina 81
Localizacin depende de el sitio de obstruccin

Dolor referido = clico renal suele arrancar desde el flanco y se irradia a la porcin alta de
la cara anterior del abdomen o hacia la zona inguinal
Dependiendo de la localizacin del calculo es la sintomatologa
Uretero proximal (pelvis renal)

o Dolor en la regin lumbar y flanco
Uretero Medio (vasos iliacos)
o Dolor caudal y anterior hacia el abdomen medio y bajo
Uretero distal (unin vesicoureteral)
o Dolor en genitales externos, ingle, suprapubico y en la punta del pene (muy
asociado a litiasis vesical), poliaquiuria, tenesmo vesical, disuria y urgencia
Generalmente estos pacientes presentan hematuria microscpica

Dx.
Clnico
Confirma mediante Rx simple de abdomen, pielografia IV, ecografa y TC sin contraste
Tx.
Conservador con analgsicos e hidratacin

Muchas veces depende de la localizacin y el tamao
Si son de acido rico se alcaliniza la orina
Litotricia extracorprea por ondas de choque = <2cm
Litotricia percutnea = >2cm
Ureteroscopia para clculos renales y ureterales
HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA
+ frecuente en varones ancianos

Manifestaciones clnicas son sntomas del aparato urinario bajo
o Poliaquiuria
o Tenesmo vesical
o Nicturia
o Chorro urinario dbil
o Dificultad para iniciar la
miccin
Dx diferencial
o Estenosis uretral
o Clculos vesicales
o Contractura del cuello vesical
o Infecciones urinarias y
o Ca de prstata
prostatitis
o Ca vesical
o Vejiga neurogena
Exploracin fisical
o Tacto rectal se valora tamao, consistencia, modularidad, simetra de la prstata
Anlisis de orina
Pgina 82
Determinacin del PSA

Uroflujometria y evaluacin del residuo posmiccional -. Para determinar la gravedad de la
obstruccion de la salida vesical
Cistomanometria y cistouretroscopia
Puntuacin de la AUA para comparar los sntomas pre tx y post tx
Tx
General se utiliza el tx medico
o Componente dinmico (acta sobre el musculo liso)
Bloqueadores- alfa
Terasozina
Tamsulosina
Doxazosina
o Componente fijo(sobre el estimulo hormonal de la dihidrotestosterona)
Inhibidores de la 5 alfa reductasa
Finasteria
Qx
o Reseccin transuretral de prstata
Es contrastada
Recomendada cuando los sntomas de obstruccion de salida vesical e
irritativos, moderados e intensos
Indicaciones absolutas
Retencin urinaria aguda
Infecciones recurrentes
Hematuria recurrente
Azoemia
Complicacin = Sd de la RTU (hiponatremia dilucional)
Es debida ala glicina
Sntomas como confusin mental, nauseas, vomitos, hipertensin,
bradicardia y alteraciones visuales (cuando las Cx de Na =
125mEq/dl)
o Prostatectomia abierta
Cuando la prstata pesa mas de 100g
Abordaje retropubico y suprapubico
Predispone a cncer de prstata
CANCER DE PROSTATA
Es la neoplasia maligna ms frecuente en el hombre

Presentacin clnica similar a la HPB
Dx
o Tacto rectal
o Concentracin srica de PSA > de 4ng/ml
Lmites normales de PSA
40-49 = 0-2.5ng/ml
50-59 = 0-3.5ng/ml
Pgina 83
60-69 = 0-4.5ng/ml
70-79 = 0-6.5ng/ml
o La biopsia de prstata es la prueba de referencia para el dx del Ca de prstata
Biopsia transrectal
Tx
o Cx, radioterapia y observacin (vigilancia expectante)
o Considerar:
Edo general
Grado histolgico (puntuacin de Gleason)
Cifra de PSA srico
Proporcin de tejido tumoral en la muestra de biopsia
Estadio clnico
Estimacin del resultado previsible con la teraputica
Efectos secundarios del tx
o Tx Qx
Prostatectomia radical retropubica
Pgina 84

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ABDOMEN AGUDO

La mayora de los dx se deben a

Causas medicas de abdomen agudo

oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial

El intestino se paraliza local o general

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Irritacin peritoneal = se acenta con cualquier actividad que movilice o distienda el

Aporta informacin sobre el tubo digestivo y el sistema vascular

Intensidad y localizacin del dolor abdominal, permite confirmar la presencia de peritonitis

oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial

Cultivo y anlisis de toxinas de Clostridium difficile

Signos de exploracin abdominal

Color azulado periumbilical

Dolor en hombro izquierdo al comprimir el CSI

Signo del psoas

Dolor al levantar y extender la pierna contra

Dolor en el punto de Mcburney al comprimir el

oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial

Debe ser en:

Pacientes muy graves ingresados a UCI

Hallazgos asociados a trastorno Qx en caso de dolor abdominal

Dilatacin masiva intestinal

> 300,000 eritrocitos/ml

Fuga de bilis = bilirrubina

Estras grasa o aumento de

oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial

La apendicitis es el trastorno obsttrico que con mas frecuencia necesita tx qx

HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA

El 15% de los pacientes siguen sangrando (necesitan reanimacin, evaluacin y tx de

Se clasifican segn su relacin con el ligamento de Treitz

oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial

La mayora se deben a divertculos y angiodisplasias

Perdida de el 20-40% de la volemia

Si la presin disminuye + de 10 mmHg o el pulso aumenta + de 20 latidos/minuto

Estatificacin del riesgo

oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial

Sistema clasificacin de BLEED

Anamnesis y exploracin fsica

Hematemesis (vomito sanguinolento)

oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial

Los pacientes mayores sangran por:

Los pacientes mas jvenes sangran por

oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial

La EGD sebe realizarse en las primeras 24 horas incluso en pacientes estables

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La prueba Dx y de Tx fundamental en estos pacientes es la EGD

Causa mas frecuente de hemorragia digestiva alta

Clasificacin de Forrest (segn los hallazgos endoscpicos)

Hemorragia activa y pulstil

oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial

Vena gstrica izquierda

Simptico plexo celiaco

Nervio vago izquierdo da la rama heptica y se continua en la curvatura menor como

oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial

Enfermedad ulcerosa pptica

Es una bacilo gram negativo espiral o helicoidal

oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial

Despus de la infeccin por H. pylori es la causa ms frecuente de enfermedad ulcerosa

La secrecin aumentada de HCl se asocia a ulceras gstricas (tipo2 o 3)

Las ulceras ppticas se asocian con las gastritis antrales

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Complicacin por vomito prolongado = deshidratacin e alcalosis

oo notas 3.0 de Ciruga 3er parcial