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laserterapia
vibroterapia
ondas de choque
temas de reabilitao
agentes fsicos
temas de reabilitao
agentes fsicos
magnetoterapia
laserterapia
vibroterapia
ondas de choque
Ficha Tcnica
temas de reabilitao
Agentes Fsicos
Magnetoterapia
Laserterapia
Vibroterapia
Ondas de choque
Texto
Pedro Soares Branco e colaboradores
Edio
Medesign Edies e Design de Comunicao, Lda
Rua Gonalo Cristvo, 347 (Centro Empresarial Mapfre) s/217
4000-270 Porto Portugal
Telf. 222001479 Fax. 222001490
medesign@netcabo.pt
Pr-Impresso
Medesign, Lda
Impresso
Inova Artes grficas
Depsito Legal
230779/05
Agosto 2005
Edio exclusiva para:
Sanofi Aventis / NIMED
5000 exemplares
Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicao pode ser reproduzida,
armazenada em qualquer suporte ou transmitida por qualquer forma (electrnica, mecnica ou
outra) sem permisso expressa dos editores.
Os autores e editores fizeram todos os esforos para assegurar a exactido da informao
presente neste livro, mas no se responsabilizam por quaisquer erros ou omisses. Assim, e
tambm porque a investigao mdica avana constantemente a grande ritmo, recomendase ao leitor que complemente a sua formao atravs de uma avaliao pessoal dos mtodos
teraputicos referidos e das respectivas condies de utilizao.
ndice
Temas de reabilitao
Agentes Fsicos
Introduo ................................................................ 09
01 magnetoterapia ...................................................
11
02 laserterapia ........................................................
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33
04 ondas de choque
.................................................. 45
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Introduo
Embora geralmente associada Medicina Fsica e de Reabilitao, a utilizao de agentes fsicos com fins teraputicos transcende em muito o
mbito desta especialidade, ocorrendo frequentemente quer noutras
reas mdicas, como a medicina geral e familiar, a orto-traumatologia,
a reumatologia ou a medicina desportiva, quer em reas no mdicas,
como a fisioterapia. No entanto, malgrado a crescente difuso destas
modalidades teraputicas, os fundamentos tericos que regem a sua
aplicao continuam a ser largamente desconhecidos. Muitos tcnicos
de sade envolvidos na prescrio e utilizao de agentes fsicos conhecem mal, ou no conhecem de todo, as suas caractersticas, doses
e tempos de administrao, indicaes e contra-indicaes. Tal facto
acarreta riscos para o doente, produz maus resultados e representa
uma sobrecarga intil para o sistema de sade. Prescrever electroterapia ou ultra-sons to intil e inconsistente como seria escrever
antibitico numa receita.
A utilizao teraputica de agentes fsicos perde-se na noite dos tempos, existindo, por exemplo, descries sobre a utilizao, pelos antigos egpcios, de enguias elctricas no tratamento das crises de gota.
De Aristteles a Einstein, a histria dos agentes fsicos est repleta de
nomes ilustres, como Galvani, Muller, Volta, Faraday e Duchenne, para
citar apenas alguns. imperativo que a investigao continue, sistematizando indicaes, normalizando formas de actuao e rejeitando definitivamente tudo o que se prove ineficaz. Mas para que isso acontea,
a utilizao dos agentes fsicos segundo os princpios que hoje se consideram mais adequados uma condio fundamental. Este trabalho pretende apenas alinhar, de forma to clara quanto possvel, um punhado
de noes bsicas sobre alguns dos agentes fsicos mais frequentemente utilizados: campos magnticos, lasers, ultra-sons e ondas de choque
extra-corporais. Noutro volume ser tratada a utilizao de frio, calor
superficial, calor profundo e correntes elctricas. O seu objectivo no
dispensar a leitura de outros textos, mas pelo contrrio sublinhar a
importncia dessas leituras, alertando para a enganosa simplicidade
dos agentes fsicos e para a necessidade de basear a sua prescrio
nos princpios cientficos que devem reger toda a actividade mdica.
magnetoterapia
01
12 13
01
magnetoterapia
terapia por campos magnticos
Definio:
Propriedades fsicas
O campo magntico estabelece-se entre dois plos, norte e
sul, sob a forma de linhas. A intensidade do campo magntico
expressa-se em Oersteds. O campo magntico afecta de forma
distinta as diferentes substncias, fenmeno denominado por
induo magntica e expresso em Tesla ou Gauss. A induo
magntica no mais do que o produto da intensidade do
campo magntico pela permeabilidade magntica duma
substncia.
Tesla (unidade do Sistema Internacional) e Gauss so medidas
de densidade de linhas magnticas por unidade de superfcie.
1 Tesla [T] equivale a 10.000 Gauss [Ga]. No organismo humano a induo magntica praticamente igual intensidade do
campo magntico pelo que se generalizou, ainda que de forma
equvoca, o uso do termo intensidade para designar induo.
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Os aparelhos disponveis possuem geralmente um limite mximo de 100 Gauss, embora alguns possam atingir os 200 Gauss.
Importa ter em conta se a energia regulada se refere a um
campo contnuo ou pulstil, pois neste ltimo caso a energia
fornecida consideravelmente menor. Aplicam-se intensidades mdias nos casos em que se pretende obter um efeito antiedematoso e trfico. As intensidades baixas esto indicadas
nas situaes em que se pretende um efeito analgsico, miorelaxante e hipermico. Idealmente dever-se-ia utilizar um medidor de Gauss (gaussmetro) para aferir da quantidade efectiva
de energia aplicada e do correcto funcionamento do aparelho.
Equipamento
Formas de aplicao
O doente deve ser colocado em posio cmoda. O solenide
deve envolver a zona a tratar. No caso dos solenides cilndricos, o membro deve situar-se o mais prximo possvel da
superfcie do solenide. Os aplicadores em forma de placa,
reservados para tratamentos mais localizados, devem colocarse directamente sobre a pele ou atravs de gaze seca na zona
a tratar. As sesses devem ter durao de 30 a 60 minutos. A
excepo ser o atraso de consolidao ssea, situao na qual
as sesses devero ser mais prolongadas. O nmero de tratamentos a realizar varia consoante se trate de patologia aguda
ou crnica, com maior nmero de sesses neste ltimo caso.
Admite-se que o campo electromagntico induz uma deformao mecnica que provoca a reorientao mecnica de molculas e tomos de determinadas estruturas, com a consequente
alterao da sua configurao espacial. No caso do tecido s-
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Indicaes
Algoneurodistrofia
Artrite reumatide
Osteoporose (eficcia duvidosa)
Em patologia vascular:
Insuficincia venosa perifrica
Flebites, lceras varicosas (utilizando intensidades elevadas)
Doena obstrutiva arterial crnica
Em patologia dermatolgica:
Dermatite atrfica (intensidades baixas)
Psorase
lceras de presso (vantagens na associao com laserterapia)
Queimaduras
Em patologia neurolgica:
Insuficincia vascular cerebral
Acidente vascular cerebral
Esclerose mltipla
Neuropatias perifricas e leso nervosa perifrica (melhoria
da vascularizao e conduo nervosa e promoo do processo de reinervao)
Nevrites e nevralgias
Contra-indicaes
Com excepo dos doentes portadores de pacemaker, no
existem contra-indicaes absolutas. No entanto, deve ser
utilizada com precaues especiais durante a gravidez, bem
como na presena de neoplasias e patologia cardaca. Em ortotraumatologia, deve ser utilizada com precauo na presena
material de osteossntese e ainda em situaes de pseudartrose, fracturas com imobilizao deficiente, fracturas com
distncia superior a 1 cm entre os topos sseos e em fracturas
patolgicas ou com interposio de tecidos moles. excepo
de casos pontuais, desaconselha-se a aplicao em simultneo
com outras modalidade de electroterapia.
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laserterapia
02
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02
laserterapia
terapia por laser
introduo:
O termo laser significa Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, ou seja, amplificao luminosa por emisso
estimulada de radiao. Em 1913, Bohr concebeu o modelo atmico para a constituio da matria, defendendo a existncia
de estados energticos estacionrios quantificados. Segundo
este modelo, cada tomo constitudo por um ncleo central de
cargas elctricas positivas, rodeado por igual nmero de cargas
elctricas negativas, distribudas em vrias camadas correspondentes a nveis energticos precisos crescentes. A absoro
de energia por um tomo leva sua excitao, com passagem de
um electro para uma camada de energia superior. O regresso
ao estado fundamental, correspondente ao estado de menor
energia de um tomo, faz-se com a libertao da energia anteriormente absorvida.
Em 1917, Einstein introduziu o conceito de emisso espontnea
de luz: quando um tomo num estado excitado (E1) regressa ao
estado fundamental (E0), liberta a energia previamente absorvida sob a forma de um foto cuja emisso espontnea e alea-
A emisso estimulada cria uma radiao, que por sua vez vai
estimular mais tomos e permitir um grande nmero de transies, levando amplificao. Para que a amplificao seja
significativa, necessrio que o trajecto que a radiao faz
seja longo, o que se consegue pela utilizao dos espelhos.
Nestes, a radiao reflectida a cada passagem, percorrendo
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E1
ABSORO
E1
E0
E0
Estado fundamental
Estado excitado
E1
E0
EMISSO ESPONTNEA
Estado fundamental
E1
E1
FOTO INCIDENTE
E0
E0
Estado excitado
EMISSO INDUZIDA
Estado fundamental
fonte de energia
bombardeamento
feixe LASER
material activo
espelho opaco
espelho semi-transparente
Propriedades fsicas
O comprimento de onda, inversamente proporcional frequncia, especfico de cada tipo de laser e serve habitualmente
de base sua classificao. Outra caracterstica especfica, a
potncia, reflecte o nmero de fotes e a energia de cada um
deles. O modo de emisso determinado pelo tipo de substncia activa. No caso dos slidos, a emisso pulstil, porque
o bombardeamento prolongado provocaria um desarranjo
trmico severo, com destruio do material activo. No caso
dos gases, por outro lado, a emisso contnua possvel, e
at mesmo indispensvel. Ambos os tipos de emisso permitem modulao, ou seja, variao de intensidade ao longo do
tempo. Existem vrios termos utilizados para quantificar e do-
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O laser apresenta ao seu nvel fundamental o foto, no diferindo neste aspecto da luz clssica, mas caracteriza-se
pelo agrupamento de um nmero considervel de fotes com
o mesmo comprimento de onda. Portanto, mais do que um tipo
de luz, o laser um efeito aplicvel luz. Todos os tipos de
laser apresentam quatro caractersticas comuns: a coerncia,
a direco, a monocromaticidade e a luminiscncia. A coerncia significa que todos os fotes se encontram na mesma fase,
isto , todos oscilam na mesma cadncia (ao mesmo tempo e
no mesmo plano). O feixe tem uma nica direco (feixe unidireccional), perpendicular aos espelhos. Todos os fotes so
paralelos e praticamente no se afastam no infinito, o que
permite a utilizao do laser como ponteiro. A monocromaticidade significa que s um determinado comprimento de onda,
dependendo do meio utilizado, amplificado. A luminiscncia
corresponde concentrao de radiaes fotnicas por unidade de tempo e de superfcie. A grande quantidade de energia focalizada numa superfcie reduzida permite atingir uma
elevada intensidade, permitindo a utilizao do laser como
instrumento teraputico.
RAIO INCIDENTE
reflexo directo
reflexo epidrmico
reflexo drmico
EPIDERME (40-150 m)
DERME (1000-4000 m)
absoro
epidrmica
absoro
epidrmica
absoro drmica
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SCATTERING
Normas de aplicao
A maior parte dos autores refere que a melhoria deve ser verificada por ocasio da sexta sesso de tratamento, devendo
o nmero total de sesses ser, em mdia, de dez. A escolha
do tipo de laser a utilizar deve ter em considerao o facto
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dos aparelhos de Hlio-Non produzirem efeitos mais superficiais que os de Arsnio-Glio. Alguns valores indicativos de
densidade de energia e frequncia de emisso, em diversas
situaes, so apresentados no quadro 1.
Efeito pretendido
Analgsico
2-4
Anti-inflamatrio
1-3
Cicatricial
3-6
Analgsico e anti-espstico
10-100 Hz
Estimulao trfica
300-600 Hz
Anti-inflamatrio
5000-10000 Hz
Indicaes
As indicaes teraputicas do laser so vastas, incluindo patologias dermatolgicas, neurolgicas e msculo-esquelticas. Encontra-se indicado em traumatismos e contracturas
musculares, entorses, fracturas, cicatrizes, queimaduras e
lceras, bem como nevralgias, algoneurodistrofias e patolo-
Precaues e contra-indicaes
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vibroterapia
ultrassonoterapia
terapia por ultra-sons
03
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03
vibroterapia
ultrassonoterapia
terapia por ultra-sons
definio:
Os ultra-sons (US) so vibraes mecnicas da matria semelhantes ao som mas de frequncia superior a 20.000 Hz. So
produzidos a partir de uma corrente elctrica de alta frequncia,
transformada em energia mecnica pela passagem atravs de
um cristal piezoelctrico (figura 9). Para este efeito utilizouse inicialmente o quartzo, preferindo-se hoje em dia materiais
mais resistentes, como o titanato de brio e titanato de chumbo-zircnio.
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No feixe de ultra-sons podem considerar-se duas zonas: proximal e distal (figura 10). A zona proximal, ou zona de Fresnel,
caracterizada por fenmenos interferenciais que levam
existncia de picos de intensidade superior ajustada no aparelho. Este fenmeno referido, na literatura anglo-saxnica,
como Beam Non-uniformity Ratio e corresponde relao
entre o valor do ponto de intensidade mxima e da intensidade mdia na superfcie do transdutor. Deve ser to baixo
quanto possvel, aceitando-se valores entre 2 e 6.
divergente e caracteriza-se pela ausncia de fenmenos interferenciais, apresentando uma rea progressivamente maior
e uma intensidade progressivamente menor com o aumento da
distncia ao transdutor/cabea emissora.
O meio de propagao dos US pode ser slido ou lquido. O
ar no pode ser utilizado como meio de propagao porque
a interface ar/pele reflecte a quase totalidade do feixe. Na
propagao, as vibraes so difractadas, reflectidas, refractadas e absorvidas. A velocidade de propagao, que exprime
a distncia percorrida por unidade de tempo, varia segundo o
meio de propagao, sendo tanto maior quanto mais densos
forem os tecidos. O comprimento de onda corresponde distncia entre dois picos consecutivos da onda de presso e a
frequncia, expressa em Hz ou ciclos por segundo, representa
o nmero de oscilaes que uma molcula realiza em 1 segundo. Considerando que os US se propagam, nos tecidos moles, a
uma velocidade de 1540 metros por segundo, o comprimento
de onda ser de 1,5 mm para uma frequncia de 1 MHz.
Zona proximal
Zona distal
Alguns dos efeitos dos US no podem ser explicados pela termognese. Estes incluem a cavitao (efeito vibracional de
expanso e compresso de pequenas bolhas de gs presentes nos tecidos), bem como alteraes mecnicas e qumicas.
Pode ocorrer aumento da permeabilidade celular, penetrao
de gua em colides e transformao de gis em sis. Em aplicaes estacionrias de US na sua forma contnua, com intensidades elevadas, pode ocorrer localmente leso endotelial e
agregao plaquetria.
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Como consequncia dos efeitos termognicos e no termognicos, podem observar-se, a nvel dos tecidos, os seguintes
efeitos:
Alterao do metabolismo local, com estimulao das funes celulares e da capacidade de regenerao celular, disperso e reabsoro de edemas, aumento da permeabilidade
celular e aumento do pH tecidular.
Extensibilidade do tecido rico em colagnio, por alterao
das propriedades visco-elsticas do colagnio, com aumento da sua plasticidade. Os tecidos ricos em colagnio, como
tendes, cpsulas articulares e cartilagens, absorvem uma
percentagem do feixe de US 2 a 5 vezes maior do que os
restantes tecidos moles, o que torna esta teraputica especialmente direccionada para essas estruturas.
Formas de aplicao
Na aplicao por contacto directo, com utilizao de um meio
de interposio adequado (como um gel), a superfcie da cabea emissora deve manter um contacto perfeito com a superfcie a tratar, sem angulaes, exercendo presso suave
e evitando a interposio de ar de forma a assegurar a minimizao do fenmeno de reflexo na interface. A aplicao
subaqutica utiliza-se quando a irregularidade da regio a
tratar impede a coaptao perfeita entre a cabea emissora e
a superfcie cutnea. Neste modo de aplicao h tendncia
para se formarem pequenas bolhas na superfcie do transdutor e da pele, devendo-se respeitar uma distncia entre ambos
de 0,5 a 3 cm.
No que diz respeito ao movimento efectuado pela cabea
emissora consideram-se trs mtodos: estacionrio, semiesttico e dinmico. No mtodo estacionrio, no h movimento da cabea emissora. Raramente utilizado, pois o
rpido aumento da temperatura na rea tratada acarreta um
grande risco de leso. No mtodo semi-esttico produzemse movimentos rotativos sobre uma pequena superfcie e no
mtodo dinmico, o mais usado, a cabea emissora movida
lenta e ritmicamente em amplos movimentos de rotao a uma
velocidade de cerca de 4 cm por segundo.
O modo de emisso pode ser contnuo ou pulstil. O modo contnuo termognico e consiste na produo constante de US
pelo transdutor, devendo este ser movimentado suave e lentamente sobre a pele, com mudanas de direco, de modo que a
energia se distribua de forma homognea pela zona a tratar,
evitando assim a formao de pontos quentes (hot spots).
No modo pulstil os US so emitidos sob a forma de impulsos, havendo entre cada impulso uma pausa que permite o
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Modos de emisso
Na fase aguda da patologia traumtica as indicaes so limitadas, pois a ultrassonoterapia, quando demasiado precoce,
pode aumentar a leso tecidular. No entanto, o facto da aco
mecnica aumentar a estabilidade da membrana e iniciar a
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Indicaes
Contra-indicaes absolutas
So classicamente referidas as aplicaes na regio ocular,
pr-cordial, grandes vasos, gnglios simpticos, ouvidos, gnadas e tero grvido. Os US no devem ser aplicados em reas
com insuficincia vascular, pelo risco de ocorrer necrose. A
existncia de neoplasias, infeces, tromboflebites, coagulopatias, hematomas recentes e pace-maker constituem
igualmente contra-indicaes absolutas.
Contra-indicaes relativas
A ultrassonoterapia deve ser empregue com prudncia em zonas anestesiadas, privilegiando o modo pulstil e as baixas
intensidades, de modo a no produzir efeitos lesivos. A existncia de material de osteossntese, prteses e cimentos
obriga igualmente a cuidados especiais pelos riscos de aquecimento ou descolamento do material. O seu uso em cartilagens de crescimento deve ser minimizado, pelo risco de leso
epifisria e atraso do crescimento sseo mas poder, dentro
de certos limites, ser vivel.
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ondas de choque
terapia por ondas de choque
extra-corporais
04
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04
ondas de choque
Introduo:
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Nos geradores electromagnticos utiliza-se uma bobine electromagntica com uma membrana metlica sobreposta. Ao
fazer-se passar uma corrente de alta intensidade pela bobine
gera-se um campo magntico, que por sua vez induz um outro
campo magntico na membrana metlica. Estes campos repelem-se mutuamente criando ondas acsticas de baixa presso. Estas ondas, inicialmente divergentes, so focalizadas
na rea de tratamento mediante lentes acsticas.
Os geradores piezoelctricos so formados por centenas a milhares de cilindros piezocermicos colocados em duas camadas sobre a superfcie cncava de uma semi-esfera. Quando
se faz passar uma corrente de alta voltagem pelos cristais, estes contraem-se e expandem-se gerando uma onda de baixa
presso no meio aquoso envolvente. Esta passa pela segunda
camada piezocermica que nesse instante se activa com outro impulso de alta voltagem. A onda de presso acumulada
54 55
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O mecanismo exacto que leva analgesia poder estar relacionado com a despolarizao das fibras nervosas de maior
dimetro, favorecendo o bloqueio dos impulsos nociceptivos
a nvel medular. Os estmulos intensos podero iniciar um controlo descendente inibitrio da transmisso da dor atravs
das razes dorsais. Estes estmulos podero tambm, segundo
alguns autores, provocar a destruio dos receptores da dor
impedindo a transmisso da mensagem nociceptiva.
Os efeitos secundrios observados so semelhantes em ambos os tipos de ondas de choque extra-corporais, mas mais
frequentes nas radiais onde tm uma frequncia de cerca
de 10%. Incluem edema, hipermia, petquias, hematoma,
leses cutneas (especialmente em pacientes submetidos a
corticoterapia) e aumento da dor. Estes efeitos, em regra,
agravam-se ao longo dos primeiros trs dias e desaparecem
progressivamente em cerca de uma semana. Devem ter desaparecido completamente antes de se iniciar o tratamento
seguinte.
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Efeitos secundrios
Contra-indicaes
As contra-indicaes gerais incluem a existncia de pacemaker, alteraes da coagulao ou medicao anticoagulante, gravidez, infeces ou feridas na rea de tratamento,
patologia vascular local, polineuropatias, neoplasias, material de osteossntese, mau estado geral e dor associada a
doena sistmica. No se realizam estes tratamentos sobre as
regies pulmonares, sistema nervoso central e cartilagens de
crescimento. Para alm das contra-indicaes gerais existem
diversas contra-indicaes especficas.
Bibliografia
magnetoterapia
n Dhawan SK, Conti SF, Towers J, Abidi NA, Vogt
M: The effect of pulsed electromagnetic fields on
hindfoot arthrodesis: a prospective study. Med Pr 2004;
55(1):55-62.
n Guillot JD: Magnetoterapia, su aplicacin en la
medicina. Rev Cubana Med Milit 2001; 30(4):263-71.
n Graberski Matasovic M, Matasovic T, Markovac Z:
60 61
laserterapia
n Delisa J: Rehabilitation Medicine: Principles
and Practice. Lippincott Williams & Wilkins,
2004.
n Toro J: Electroterapia y Electrodiagnstico.
Universidade de Valladolid, 1996.
n Pinheiro J: Medicina de Reabilitao em
vibroterapia
ondas de choque
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Agradecimentos:
Sanofi Aventis, por todo o apoio prestado de forma tica,
profissional e corts especialidade de Medicina Fsica e de
Reabilitao, em especial Ins Souto, que encaminhou este
projecto, e ao Jorge Feio, que o recebeu, avaliou e permitiu que
se tornasse uma realidade.
Enraf Nonius I. Portugal e ao seu Director Comercial, Sr. Pedro
Coelho, pelas facilidades concedidas na utilizao das imagens
de alguns dos seus to conceituados produtos.
Aos meus colegas de Servio, entre os quais me permito destacar
o Director, Dr. Jos Capito, que me passou o bichinho lacre
da electroterapia, e os internos que trabalharam rdua e
diligentemente neste manual.
Medesign e em particular ao Nuno Almeida, pela grande
disponibilidade, invulgar simpatia e rigoroso profissionalismo
que empenhou, durante muitas e longas horas, na estruturao
deste trabalho.
A todos, muito obrigado!
2005