CRITERIOS DE CURA EN LA ENFERMEDAD DE CHAGAS: INTERPRETACIN DE

HALLAZGOS PARASITOLGICOS, SEROLGICOS Y CLNICOS*

Ral A Espinoza M1

1 Mdico Adjunto de la Unidad de Cardiologa. Servicio de Medicina Interna.

Hospital Miguel Prez Carreo. Instituto Venezolano de los Seguros Sociales.
Caracas, Venezuela. Apartado postal 80837. Caracas 1080A. Venezuela. Email:
espvar@cantv.net

RESUMEN

Uno de los aspectos ms complejos de la enfermedad de Chagas es evaluar el

efecto del tratamiento etiolgico con relacin a los resultados de las pruebas
parasitolgicas y serolgicas, donde se necesita un seguimiento prolongado y
los resultados obtenidos son en gran parte controversiales. Como criterios de
evaluacin del tratamiento (criterios de cura), se han empleado los cambios en
la serologa, la parasitemia y la evolucin clnica; mientras los primeros se
pueden observar en meses, la evaluacin clnica requiere aos de control,
hecho que ha desalentado a varios grupos de investigacin. Para muchos,
aunque no exista correlacin clnica que lo confirme, aquellos pacientes
tratados que cursan con una parasitemia y serologa negativas, se consideran
curados.

Evidencia reciente muestra que otras tcnicas han demostrado la persistencia

del parsito en pacientes con Chagas crnico y tambin en pacientes con
enfermedad aguda que han recibido drogas contra el Trypanosoma cruzi. Ms
an, en el paciente agudo que ha sido tratado, existe poca correlacin entre los
hallazgos clnicos y la evidencia de dao miocrdico obtenido por biopsias
endomiocrdicas y otros estudios, como el ecocardiograma y el
cineventriculograma del ventrculo izquierdo.

Lo anterior sugiere la necesidad de revaluar los criterios de cura en los

pacientes con enfermedad de Chagas que reciben tratamiento etiolgico, o
donde se evaluaran nuevas drogas contra el parsito.

Palabras clave: Enfermedad de Chagas. Criterios de cura

ABSTRACT

One of the most complex aspects relating to the Chagas disease is to evaluate
the effect of treatment over the results of serology and parasitic test, issue
where you need a long follow up and the results obtained are most of them
controversial. As criterion of evaluation of that treatment criterion of cure, in
that matter, has been used serology changes, parasite in blood and clinic
evaluation; while the two firsts need months of observation, the clinic aspects
require years, facts which has disappointed to several investigation groups. For
most of them even without no clinic correlation that confirm, those patients
without evidence of parasite in blood and negative serology, should be
considered cured.

Recent evidences show that using different techniques it can be demonstrated

the presence of the parasite in blood of patients with chronic and acute type of
Chagas disease whose have received drugs against Trypanosoma cruzi. Besides
in the acute patient who has received treatment there are a few correlations
between clinic findings and the evidence of myocardial damage obtained by
endomyocardial biopsy and other test such as echocardiography and left
ventricular cineangiography.

All those facts call to evaluate again the criterion of cure in patients with
Chagas disease whose are receiving treatment against the parasite and make
emphasis in create new drugs.

Key words: Chagas disease. Criterion of cure.

Las enfermedades infecciosas, entre ellas las parasitarias, deben tener un

criterio de cura confiable para su tratamiento especfico, el cual debe poseer
valor cientfico, resultados que puedan ser comparables, y que pueda ser
adoptado por todos. En el caso de la enfermedad de Chagas, el definir un
criterio de cura se hace necesario, dado que su evolucin natural en la mayora

de los pacientes asintomticos transcurre por dcadas, condicin que es

propicia a errores de interpretacin (1)

La enfermedad de Chagas se encuentra ubicada dentro de las miocarditis

parasitarias con el nombre de Trypanosomiasis debida al Tripanosoma cruzi,
trmino que utiliza la Organizacin Mundial de la Salud en la Nomenclatura
Internacional de Enfermedades (2). Este parsito, el Trypanosoma cruzi (T
cruzi), cumple principalmente dos ciclos evolutivos, uno en el vector que lo
transmite (reduvideos) y otro en los huspedes vertebrados, donde se incluye
al humano. La forma que deposita el vector es el tripomastigote,
diferencindose rpidamente en amastigote, que es su forma o estadio
intracelular; cuando la clula est saturada de parsitos, comienza la
diferenciacin de amastigotes a tripomastigotes, siendo estas ltimas las
nicas formas viables en el momento que ocurre la ruptura de la clula
parasitada, retornando nuevamente al torrente sanguneo o invadiendo clulas
vecinas para un nuevo ciclo (3)

En la fase aguda de la enfermedad, el nmero de tripomastigotes circulantes y

clulas parasitadas aumenta exponencialmente con la sucesin de los ciclos
intracelulares del parsito, hasta el momento en que el husped logra
establecer una respuesta inmune suficiente que se detecta en el suero
sanguneo por los anticuerpos especficos IgM e IgG, buscando reprimir el
proceso y disminuir progresivamente la parasitemia, en este momento se
caracteriza la entrada a la fase crnica de la enfermedad (4). En la prctica, la
fase crnica se configura por una disminucin de la parasitemia en niveles
inferiores al lmite de ser detectados por los mtodos parasitolgicos y, en
paralelo, un incremento de los anticuerpos IgG y descenso de los IgM en
sangre.

Dos drogas han sido utilizadas para el tratamiento de la enfermedad de

Chagas, el Nifurtimox y el Benznidazol, con una adecuada actividad en la fase
aguda de la enfermedad, y cuya eficacia puede variar de acuerdo a la regin
geogrfica de donde provenga el paciente, lo cual podra explicarse por
diferencias en la susceptibilidad de las diferentes cepas del parsito a estos
medicamentos (5). En la fase crnica de la enfermedad el tratamiento es
menos eficaz. Actualmente no existe la droga ideal para el tratamiento de la
enfermedad de Chagas y la posibilidad de conseguirlo tomar todava un largo
perodo de tiempo.

En 1998, la Consulta Tcnica sobre el Tratamiento Etiolgico de la Enfermedad

de Chagas, realizada en la Fundacin Oswaldo Cruz, Ro de Janeiro y
patrocinada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacin
Panamericana de la Salud (OPS), lleg a un consenso en que el seguimiento de
los pacientes tratados con quimioterapia, debe hacerse con mtodos
parasitolgicos y serolgicos (6). El criterio de cura clnico no se consider en
esta consulta, ni lo es para otros grupos de investigadores (7), debido a que la
historia natural de la enfermedad es lenta.

EVALUACIN DE LOS MTODOS PARASITOLGICOS

El trmino cura parasitolgica es de por s de difcil interpretacin, ya que su

evaluacin debe medir la eliminacin total del parsito no slo en la sangre
sino en el tejido. En general, la parasitemia en el paciente con infeccin por T.
cruzi es habitualmente baja, aunque existen dos grupos de pacientes que
guardan relacin con la edad, los nios y los adultos mayores de 50 aos, con
parasitemia ostensible (8), quedando el grupo de pacientes con edad
comprendida entre los 20 y 50 aos con parasitemia baja, que son los
pacientes que con mayor frecuencia asisten a los centros de atencin mdica.
Una situacin a considerar con el tratamiento tripanosomicida es que el efecto
que se consigue con la parasitemia no se corresponde a nivel de los tejidos,
con lo que surge la pregunta: Esta situacin es debida a una resistencia
primaria del parsito a la droga o es que esta no llega a todas las clulas
infectadas?

Al iniciar el tratamiento en una poblacin de T. cruzi susceptible a la droga

(Benznidazol o Nifurtimox), la actividad reductora sobre la parasitemia es
inmediata. Lo anterior lo podemos verificar en los casos agudos a travs de los
siguientes mtodos:

A) Mtodos directos: frotis sanguneo, examen directo de sangre fresca y por

mtodos de hemoconcentracin (Strout), con una sensibilidad para detectar el
parsito de 60% para los dos primeros, a un 80-90% para el ltimo (9).

B) Mtodos indirectos: el xenodiagnstico tiene una sensibilidad de 100% en la

etapa aguda. Por cuestiones de tica y bienestar para el paciente se utiliza
preferentemente el xenodiagnstico artificial (10), con resultados similares al

xenodiagnstico natural. Otro mtodo de eleccin es el hemocultivo, con una

sensibilidad comparable al xenodiagnstico. La existencia de unos resultados
negativos con estos dos mtodos no tiene valor absoluto en sentido de eficacia
de tratamiento; en cambio, el valor de un nico examen positivo despus de
finalizado el tratamiento es indicativo de que la droga fue ineficaz.

En la etapa crnica, estos mtodos fallan por una baja parasitemia, con una
sensibilidad menor a 10% en los mtodos directos y no mayor a 50% con los
indirectos. Debido a lo anterior, se han desarrollado nuevas tcnicas, como la
prueba de lisis para mediacin de complemento (CoML) y la reaccin en
cadena de la polimerasa (PCR).

La CoML permite detectar anticuerpos lticos contra tripomastigote del T. cruzi,

donde la presencia del anticuerpo es seal de que existe una infeccin activa y
la ausencia es un marcador de cura (11). Esta tcnica se difundi poco debido
a que se necesita trabajar con formas vivas del parsito y complemento.

La PCR ha sido uno de los mayores avances en la evaluacin de cura, con una
positividad dos a tres veces mayor para los casos crnicos, cuando se compar
con los mtodos indirectos clsicos (12); haciendo posible detectar un parsito
o un fragmento de ADN de T. cruzi en 20 ml de sangre. Recientemente se ha
evidenciado la eficacia del PCR para el diagnstico de la enfermedad en su
etapa crnica, as como para el control de cura despus del tratamiento
tripanosomicida (13,14). Otros estudios donde los pacientes recibieron
tratamiento contra el parsito, mostraron que el PCR fue superior al
xenodiagnstico y hemocultivo, al momento de evidenciar la persistencia del
parsito tanto en muestras de sangre como en el tejido miocrdico obtenido
por biopsia cardiaca (15,16)

La recomendacin de la OPS/OMS, en relacin con los exmenes

parasitolgicos, es que stos deben realizarse rutinariamente antes y despus
del tratamiento, siempre que se disponga de las facilidades necesarias (6).

EVALUACIN DE LAS PRUEBAS SEROLGICAS

Esta evaluacin es actualmente la ms usada en el control de cura de la

infeccin por T. cruzi despus que se utiliza el tratamiento especfico,
especialmente en los pacientes en fase crnica, donde la serologa es positiva
en prcticamente la totalidad de los casos no tratados.

Las tcnicas serolgicas ms recomendadas son: la hemaglutinacin indirecta

(HAI), la inmunofluorescencia indirecta (IFI) y el inmunoensayo enzimtico
(Enzyme Linked Inmuno Sorbent Assay, ELISA), debido a que se encuentran
ampliamente disponibles, son de uso relativamente simple y presentan una
sensibilidad y especificidad adecuadas (17). Estas pruebas permiten comparar
la concentracin de anticuerpos antes, durante y despus de administrar el
tratamiento.

Conviene revisar algunos conceptos con respecto a la respuesta serolgica en

los pacientes infectados por el T. cruzi:

1. Cada individuo responde de forma diferente al espectro de antgenos

existentes en el parsito, tanto en relacin con la afinidad de cada anticuerpo,
como frente al numero diferente de anticuerpos (18). La manera en que cada
paciente responde a la infeccin depende en parte al parsito en s y en otra a
su constitucin gentica.

2. El nivel de anticuerpos en los pacientes no tratados se mantiene constante y

no se observan variaciones temporales de stos, que en caso de ocurrir las
variaciones complicara la interpretacin de stos despus del tratamiento
(19).

3. La presencia de una memoria inmunolgica, sugerida por estudios

experimentales donde hubo cura parasitolgica con medicamento (20,21), lo
cual nos hace pensar que antgenos secuestrados en algunos rganos podran
derivar respuestas inmunes durante varios aos, aun cuando el parsito no
est presente en el organismo.

4. En los pacientes a quienes se les realiz un tratamiento exitoso en la fase

aguda, evidenciado por las tcnicas parasitolgicas, la negativizacin de las
pruebas serolgicas se encontr en perodos variables y generalmente a ms

de un ao de haber finalizado el tratamiento (22,23). Esta evidencia en la fase

aguda, lleva a buscar el mismo efecto en la fase crnica.

En los pacientes tratados durante la fase crnica, el objetivo de la investigacin

seriada de anticuerpos ser buscar una tendencia a la negativizacin de stos;
para lograr ver esa tendencia es necesario realizar un seguimiento a los
pacientes durante muchos aos. Lo anterior ha trado controversias con
respecto al criterio de cura serolgico. Algunos grupos de investigadores
(24,25) consideran que una reduccin de los ttulos durante un seguimiento
prolongado puede considerarse como un criterio de cura, a diferencia de otros
que exigen la negativizacin total de las pruebas serolgicas (26).

Las recomendaciones de la OPS/OMS (6), para el seguimiento de pacientes que

han sido tratados con medicamentos especficos, son:

1. El seguimiento con las pruebas serolgicas es de extrema importancia.

2. El seguimiento serolgico debe hacerse con varias pruebas diferentes y los

resultados deben compararse siempre con la concentracin de anticuerpos
iniciales. Para poder hablar de disminucin de ttulos, se exige el descenso de
por lo menos tres ttulos con relacin al ttulo inicial (ej: 1/64, 1/16, 1/8)

3. Una vez finalizado el tratamiento, se recomienda la obtencin de una

muestra de sangre para realizar las pruebas cada 6 meses y en los casos en
que no es posible, realizar el control por lo menos una vez al ao.

4. Este seguimiento debe hacerse por varios aos. En caso de que despus de
10 aos persistan las serologas positivas, debe presumirse que el tratamiento
ha sido poco eficaz. Podra presumirse que el tratamiento ha sido efectivo,
cuando se observa una disminucin progresiva de los ttulos de anticuerpo y
ste queda verificado por subsecuentes mediciones.

5. La observacin continua de los pacientes con serologa total o parcialmente

negativa es importante, porque en el caso de que se contraiga una enfermedad

que produzca inmunosupresin y no aparezca el parsito, podra considerarse

como una prueba adicional de una real ausencia del T. cruzi.

EVALUACIN CLNICA

La evaluacin clnica es probablemente el mtodo que presenta mayor

dificultad al ser aplicado como evaluador de los criterios de cura; esto por el
largo perodo de tiempo que necesita para mostrar que un tratamiento
especfico puede lograr prevenir la patologa de la enfermedad, y por ende, sus
consecuentes manifestaciones clnicas. sta consiste en realizar una
evaluacin clnica inicial junto a los exmenes paraclnicos que estn
disponibles o se consideren para el momento que se realiza el diagnstico y se
inicie el tratamiento etiolgico especfico, para luego continuar los controles
peridicos.

En la evaluacin clnica, incluyendo los exmenes paraclnicos (27), debemos

considerar:

A) La realizacin de una historia mdica, con un cuidadoso examen clnico

despus de una detallada anamnesis, principalmente en las reas que puede
involucrar la enfermedad (cardiovascular, digestiva y neurolgica). Se
recomienda utilizar como gua, la historia clnica que sugiere la OMS para
estudios longitudinales (28), lo que permite realizar la historia de base, as
como los controles durante y despus de haber administrado el tratamiento.

B) El electrocardiograma (ECG) convencional se realiza en la visita inicial y en

cada control. ste nos permite evaluar el ritmo cardaco, trastornos de la
conduccin, arritmias, cambios en la repolarizacin ventricular, crecimiento de
cavidades y presencia de zonas elctricamente inactivas. En la etapa aguda de
la enfermedad los cambios ECG se presentan entre 40 a 50% de los casos
estudiados (29-31), siendo los hallazgos ms frecuentes: el bloqueo
auriculoventricular de primer grado, trastornos de repolarizacin dados por
cambios en la onda T o segmento ST-T, disminucin del voltaje del QRS en las
derivaciones bipolares, incremento del intervalo QT, extrasstoles ventriculares
y trastornos de la conduccin intraventricular, principalmente el bloqueo de
rama derecha del haz de His. Estas alteraciones del ECG, en la gran mayora de
los casos desaparecen o regresan durante la evolucin de la enfermedad. En

los casos crnicos este mtodo es el que se utiliza con mayor frecuencia en la
evaluacin de la cura clnica, pero presenta limitaciones, ya que en
clasificaciones propuestas para la etapa crnica de la enfermedad (32,33), el
ECG anormal permite diferenciar a los pacientes con dao cardiaco avanzado,
de aquellos con slo dao segmentario, subcelular o sin evidencia de
cardiopata donde el ECG es normal. Como veremos ms adelante, existen
otros mtodos con mayor sensibilidad que el ECG para detectar este dao
incipiente.

C) La radiografa de trax nos muestra la silueta cardaca y los campos

pulmonares, donde podemos evaluar el tamao de las cavidades cardacas, la
circulacin arterio-venosa pulmonar y sugerirnos un derrame pericrdico. En
los casos agudos el aumento de tamao de la silueta cardaca no slo
evidencia crecimiento de cavidades, pues el 50% de ellos pueden tener un
derrame pericrdico. En prcticamente la totalidad de los casos, la
cardiomegalia radiolgica regresa a la normalidad (29,31).

D) El ECG dinmico (Holter) de 24 horas, es un mtodo que permite detectar

arritmias cardacas y trastornos de conduccin transitorios, que no es posible
registrar en un ECG convencional.

E) El ultrasonido cardaco, ecocardiograma modo M y bidimensional con estudio

Doppler, es un estudio no invasivo que nos da informacin de: 1) tamao,
forma y grosor de paredes de las cavidades cardacas; 2) alteraciones precoses
de la motilidad o cinesia del ventrculo izquierdo (VI); 3) estado de la funcin
sistlica y diastlica; y 4) presencia de derrame pericrdico no detectable por
los estudios anteriores. Adems nos permite descartar otras patologas
cardiovasculares asociadas (ej: valvular, congnita, etc.). La informacin
publicada en la literatura mundial sobre este mtodo en pacientes con
enfermedad de Chagas en la etapa aguda o su seguimiento es mnima (34); la
mayora de los estudios se han realizado en la etapa crnica (27). El
ecocardiograma podra ser un mtodo capaz de detectar en forma precoz,
alteraciones de la cinesia del VI (35), como lo es la lesin apical evidenciada
por mtodos invasivos en pacientes crnicos (32), lo que sera de gran utilidad
en el seguimiento de los pacientes que han recibido drogas tripanosomicidas.

F) El cineventriculograma radiolgico y el ventriculograma isotpico permiten

observar alteraciones de la motilidad segmentaria del VI o de ambos

ventrculos, que generalmente no tienen expresin clnica ni en otros mtodos

de diagnstico no invasivo (36). Actualmente son pocos los estudios que han
utilizado el cineventriculograma en el seguimiento de pacientes con Chagas
agudo (31, 37); y con la ventriculografia isotpica ninguno.

G) La biopsia endomiocrdica es un procedimiento del cual podemos obtener

muestras de tejido miocrdico a travs de un acceso venoso yugular o femoral
(38-40). De las muestras endomiocrdicas obtenidas en la biopsia podemos
realizar: 1) estudios histopatolgicos con el propsito de diagnosticar
miocarditis de acuerdo a los criterios de Dallas (41); 2) estudios
inmunohistoqumicos, utilizando la prueba de inmunofluorescencia indirecta en
muestras tisulares a fin de detectar depsitos de antgeno especfico a T. cruzi
en miocardio y la tcnica de peroxidasa-antiperoxidasa que permite identificar
amastigotes tisulares del parsito (42, 43); y 3. el diagnstico molecular para
corroborar la presencia de amastigotes tisulares del T. cruzi o su genoma,
utilizando la tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). La biopsia
endomiocrdica podra ser un procedimiento a considerar en la evaluacin de
efectividad de presentes y futuros esquemas teraputicos para eliminar los
parsitos tisulares, adems de constatar sus efectos sobre la evolucin de la
enfermedad.

EFICACIA DEL TRATAMIENTO ETIOLGICO SOBRE LA EVOLUCIN DE LA

ENFERMEDAD CARDIACA DE CHAGAS

Los estudios sobre la evolucin clnica despus de administrar un tratamiento

especfico son controversiales y los resultados mostrados no son del todo
convincentes, esto debido a la diferencia en la poblacin estudiada, a los
mtodos que cada grupo realiza para evaluar el criterio de cura, al tiempo de
seguimiento y, por ltimo, a la interpretacin de los datos (5).

En general los resultados obtenidos en la fase aguda y en los casos de reciente

infeccin, especialmente los nios, son buenos y los ndices de cura son altos;
en los casos crnicos los resultados no han sido adecuados, pero en dos grupos
de investigadores en Argentina y Chile reportan mejores resultados en estudios
aleatorizados realizados en nios menores de 12 aos con serologa positiva
para Chagas, los cuales fueron clasificados como fase crnica reciente, lo
cual podra ser explicado por el tipo de cepa del T. cruzi en la regin (6). En el
primero se realiz un seguimiento de cuatro aos en 55 nios que recibieron

benznidazol a dosis de 5 mg/kg peso/da por 60 das y 51 nios recibieron

placebo; al final del seguimiento se encontr que el grupo tratado negativiz la
serologa en un 62% y el grupo placebo en ninguno, el xenodiagnstico fue
positivo en 4,7% del grupo tratado y 51,2% del placebo; y al analizar los
cambios electrocardiogrficos al final del estudio stos fueron similares en
ambos grupos, 2,5% y 2,4%, respectivamente (24). El segundo estudio similar
al anterior, donde 129 nios que recibieron benznidazol a dosis de 7,5 mg/kg
peso/da durante 60 das y seguidos durante tres aos, consigui que en el
55,8% de los pacientes tratados hubo un descenso significativo de los ttulos
en las pruebas serolgicas (25); al igual que el estudio anterior, no se
encontraron cambios en los hallazgos electrocardiogrficos durante el
seguimiento.

Otros estudios, casos-control, realizados en la etapa crnica de la enfermedad,

muestran divergencias del beneficio obtenido con el medicamento, sobre los
resultados de las pruebas serolgicas y la evolucin de la enfermedad. Dos
estudios no aleatorizados con un seguimiento promedio de 8 aos, encontraron
que los grupos de pacientes que recibieron tratamiento con benznidazol
presentaron un menor porcentaje de cambios electrocardiogrficos al final del
seguimiento, al compararlos con aquellos que no lo recibieron (44,45);
adicionalmente, uno de estos estudios (44) encontr una mayor conversin
negativa de la serologa (19% vs 6%) y menor cambio en los grupos clnicos
dado por la evolucin de la enfermedad o mortalidad en el grupo tratado,
beneficio que fue ms importante en los pacientes menores de 50 aos. A
diferencia de los anteriores, otros estudios encontraron que el benznidazol fall
en negativizar la serologa en 77% (21) y en la evolucin de la enfermedad
dado por los cambios electrocardiogrficos (46) y la mortalidad (47), en los
grupos de pacientes crnicos tratados o no.

En 1987, en Venezuela, una situacin de resurgencia de la enfermedad de

Chagas llev a un grupo multidisciplinario de la Universidad de Los Andes a
iniciar un estudio de deteccin, diagnstico, tratamiento y seguimiento de
estos pacientes (31,37,48). De inicio, se estudiaron las caractersticas clnicas,
parasitolgicas e histolgicas de 40 pacientes con Chagas agudo (31), donde
36 recibieron tratamiento con benznidazol, a dosis de 5-10 mg/kg peso/da por
60 das; los menores de 2 aos recibieron la dosis de 10 mg, logrando eliminar
la parasitemia en todos y negativizar las pruebas serolgicas en slo 5
pacientes (17%) a los 8 meses de seguimiento. Durante el seguimiento se
realizaron controles clnicos, de mtodos no invasivos (radiologa, ECG,
ecocardiograma) y a 17 pacientes se les realiz cateterismo cardaco y biopsia
endomiocrdica; adems se logr obtener muestras de tejido miocrdico en la

autopsia de tres pacientes que fallecieron; en todos los cortes histolgicos se

evidenci miocarditis, en cinco la presencia de amastigotes y en siete los
hallazgos ultraestructurales obtenidos por microscopia electrnica mostr un
ndice de dao miocrdico del 30%. Al repetir la biopsia endomiocrdica a los 8
meses en cinco pacientes, se encontr miocarditis en resolucin, con escasa
fibrosis en todos los casos, y se mantuvo los cambios ultraestructurales. Los
autores destacan que no existe una adecuada correlacin de la clnica con la
evidencia de compromiso miocrdico obtenido por los resultados histolgicos y
ultraestructurales, en al menos el 20% de los pacientes estudiados que
recibieron tratamiento con benznidazol. Un segundo estudio (37) evalu los
hallazgos del mismo grupo anterior en un seguimiento a ms de un ao, 16
pacientes al primer ao (8-21 meses) y 5 pacientes al quinto ao (58-68
meses) de seguimiento promedio, el xenodiagnstico se mantuvo negativo en
el 100% y las pruebas serolgicas fueron positivas en 88% al ao y al final del
seguimiento en los 5 pacientes. Durante el seguimiento los mtodos
cardiolgicos mostraron la siguiente evidencia de dao miocrdico: 1) el
ecocardiograma evidenci una fraccin de eyeccin menor de 50% en 2
pacientes del grupo basal (2/16), igual al ao y en 3 pacientes (60%) a los 5
aos; 2) el cineventriculograma izquierdo mostr alteraciones segmentarias de
la motilidad, incluyendo el aneurisma apical, en 4 de 12 casos agudos, 4 de 9
al ao y 2 de 5 al final del seguimiento. Con las muestras de biopsia
endomiocrdica se realizaron los anlisis de: 3) estudio histopatolgico, que
mostr una miocarditis inicial en todos con una fibrosis incipiente; al ao la
miocarditis persiste en 14 de 15 y un paciente mostr miocarditis en resolucin
con fibrosis e hipertrofia, a los 5 aos 3 de 5 con miocarditis persistente (60%)
y 2 casos con miocarditis resuelta con fibrosis e hipertrofia y 4) los anlisis
inmunohistoqumicos y moleculares para demostrar presencia de antgeno
soluble de T. cruzi (inmunofluorescencia indirecta tisular), amastigote tisular
(peroxidasa-antiperoxidasa) o genoma del parsito (PCR), mostraron alguna
evidencia de persistencia del parsito posterior al tratamiento, en 10 de 11
pacientes al ao y en 3 de 4 a los 5 aos. Los estudios anteriores sugieren que
el tratamiento con benznidazol fue efectivo para erradicar los sntomas
dependientes de la parasitemia, pero no modific los eventos tisulares,
responsables o participantes de la evolucin observada, probablemente porque
no elimina los parsitos tisulares; esta opinin se bas en los hallazgos de
persistencia parasitaria en el miocardio determinada en los hallazgos
inmunohistoqumicos y molecular.

CONCLUSIONES

En la actualidad el criterio de cura, sugerido por la OPS/OMS, en la enfermedad

de Chagas con infeccin aguda, crnica reciente e infeccin congnita, se basa
en la conversin negativa de la parasitemia por mtodos directos y de las
pruebas serolgicas en dos muestras a partir de los seis meses de haber
finalizado el tratamiento etiolgico; en la fase crnica reciente, menores de 12
aos, la negativizacin de las pruebas serolgicas convencionales se obtiene
aos despus de finalizado el tratamiento. En la fase crnica, para la
evaluacin de la eficacia del tratamiento se recomienda la evaluacin clnica,
electrocardiogrfica y serolgica del paciente por lo menos una vez al ao,
considerando que la serologa puede disminuir sus ttulos y aun volverse
negativa al cabo de 10 o ms aos de seguimiento (6,21).

El desarrollo de nuevas tcnicas ha evidenciado la persistencia del T. cruzi, aun

en los casos donde se ha considerado una cura con los mtodos parasitolgicos
y pruebas serolgicas convencionales posterior al tratamiento etiolgico. Estas
pruebas parasitolgicas y serolgicas deben complementarse con una
adecuada evaluacin clnica, que incluya mtodos diagnsticos con mayor
sensibilidad que el ECG y la radiologa, para detectar dao miocrdico
incipiente. Considerando lo anterior, probablemente es difcil hablar en la
actualidad de un criterio de cura y es preferible considerar que existe un
equilibrio en la relacin parsito-hospedador, dependiendo ste de la fortaleza
inmunolgica del paciente.

Aunque la enfermedad de Chagas es una enfermedad considerada de las ms

olvidadas del mundo y de poco inters para la industria farmacutica (49), se
hace necesario promover el desarrollo, evaluacin y validez de nuevas drogas
contra el parsito, que lleven a encontrar un medicamento con bajos efectos
txicos y adecuada accin tanto para las formas circulantes como para las
tisulares (50), donde adems sera adecuado proponer el uso del PCR o
tcnicas afines ms sensibles para detectar parasitemia (51), esto ultimo si se
comprueba que la parasitosis tisular se refleja en la parasitemia por la PCR.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Canado J. Tratamento especfico. En: Canado J, Chuster M, editores.

Cardiopata chagsica. Belo Horizonte M G: Fundao Carlos Chagas; 1985,
pg. 327-355
[ Links ]

2. Infectious cardiac and vascular disease. In: International Nomenclature of

Disease. Council for International Organizations of Medical Sciences. Geneve:
World Health Organization, 1989, pg. 75-80
[ Links ]
3. Hoare C, Wallace F. Developmental stages of Trypanosomatid flagellates: A
new terminology. Nature. 1966; 224: 69-70
[ Links ]
4. Brener Z. Tripanosoma cruzi: Morfologa y ciclo evolutivo. En: Dias JCP, Coura
JR, editores. Clnica e teraputica de doena de Chagas: Um manual practico
par o clnico geral. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1997, pg. 25-32
[ Links ]
5. Coura J, de Castro S. A critical review on Chagas disease chemotherapy. Mem
Inst. Oswaldo Cruz. 2002; 97: 3-24
[ Links ]
6. Tratamiento etiolgico de la enfermedad de Chagas: Conclusiones de una
consulta tcnica. Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin
Mundial de la Salud editores; 1999. Reporte OPS/HCP/HCT/140/99
[ Links ]
7. Fragata, Fo A, Luquetti A, Prata A, Andrade A, Rassi A, Gontijo E, et al.
Tratamento etiolgico da doena de Chagas. 2 edio. Brasilia: Fundao
Nacional de Sade; 1997; 32
[ Links ]
8. Silva I, Silva H, Luquetti A, Rezende J, Positividade de Xenodiagnstico de
acordo com a faixa etaria o sexo e a forma clnica da doena de Chagas. Rev.
Pat Trop. 1995; 24: 193-197
[ Links ]
9. Control de la Enfermedad de Chagas: Informe de un Comit de Expertos de
la OMS. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 1991. Serie de Informes
Tcnicos n 811
[ Links ]
10. Maekelt G. A Modified procedure of xenodiagnosis for Chagas disease. Am J
Trop Med Hyg. 1964; 13: 11-15
[ Links ]
11. Krettli A, Canado J, Brener Z. Effect of specific chemotherapy on the levels
of lytic antibodies in Chagas disease. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1982; 76: 334340
[ Links ]
12. vila H, Sigman D, Cohen L, Millikan R, Simpson I. Polymerase chain
reaction amplification of trypanosome cruzi kinetoplast minicircle DNA isolated
from whole blood lysases: diagnosis of chronic Chagas disease. Mol Biochem
Parasitol. 1991; 48: 211-222
[ Links ]
13. Britto C, Cardoso M, Vanni C, Haslocher A, Xavier S, Wincker P. Polimerase
chain reaction detection of trypanosome cruzi in human blood samples as a
tool for diagnosis and treatment evaluation. Parasitology. 1995; 110: 241-247.
[ Links ]

14. Junqueira A, Chiari E, Wincker P. Comparatin of the polimerase chain

reaction with two classical parasitological methods for diagnosis of Chagas
disease in endemical region of North-Eastern Brasil. Trans R Soc Trop Med Hyg.
1996; 90: 129-132
[ Links ]
15. Britto C, Silveira C, Cardoso M, Marques P, Luquetti A, Macedo V, et al.
Parasite persistence in treated chagasic patients revealed by xenodiagnosis
and polimerase chain reaction. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2001; 96: 823-826
[ Links ]
16. ez N, Carrasco H, Parada H, Crisante G, Rojas A, Fuenmayor C, et al.
Myocardial persistence in chronic chagasic patients. Am J Trop Med Hyg. 1999;
60: 726-732
[ Links ]
17. Zicker F, Smith P, Luquetti A, Oliveira O. Mass screening for Trypanosoma
cruzi infections using the inmonufluorescence, ELISA and haemagglutination
test on serum samples and on blood eluates from filter-paper. Bull WHO. 1990;
68: 465-471
[ Links ]
18. Reyes M, Luquetti A, Rassi A, Frasch A. Long lasting IgM and IgG reactivities
against Tripanosoma cruzi antigens in human cases of Chagas disease. Anal
Asoc Qumica Argentina. 1993; 81: 101-110
[ Links ]
19. Luquetti A, Rassi A. Tratamiento especfico de la enfermedad de Chagas en
la fase crnica. Criterios de cura convencionales: xenodiagnstico, hemocultivo
y serologa. Rev Pat Trop. 1998; 27 (supl): 37-50
[ Links ]