UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

CONSENTIMIENTO VALIDAMENTE INFORMADO PARA PROCEDIMIENTO QUIRRGICO

Nombre del paciente: ________________________________________________________________________
Edad: _____________________ Sexo: _____________________ No. de Expediente: ___________________
Domicilio: _________________________________________________________________________________
_________________________________________________ Telfono: ________________________________
Nombre del responsable o tutor: _______________________________________________________________
Edad: _________________________________ Parentesco: ________________________________________
En base a lo previsto en la Ley General de Salud es mi derecho y obligacin conocer lo referente al
procedimiento quirrgico que me ser practicado. Por ello y a travs de este medio, declaro que he sido
informado (a) aclarando mis dudas a mi entera satisfaccin, he comprendido y acepto que:
1. No ser responsabilidad del personal tratante si al omitir o falsear dato o comentario alguno, del estado de
salud general, del padecimiento o razn que es motivo de mi consulta actual, se pueda comprometer o alterar la
buena evolucin del procedimiento quirrgico que se me realizar.
2. La Ciruga Bucal no es una ciencia exacta y que pretende solucionar una enfermedad diagnosticada gracias
a los hechos observados o comprobados hasta este momento; por tanto no es razonable que el cirujano sea
capaz de anticipar ni de explicar riesgos o complicaciones no previsibles. Comprendo tambin que un resultado
indeseable no necesariamente implica un error en ese juicio, por lo que buscando los mejores resultados confo
en que el juicio y las decisiones del profesional en formacin (alumno del 4 ao de la Carrera de Cirujano
Dentista) y del profesor tratante durante la intervencin quirrgica estarn basados sobre los hechos hasta
entonces conocidos, buscando siempre mi mayor beneficio.
3. El procedimiento quirrgico que se me realizar puede presentar riesgos o complicaciones connaturales
previstas o imprevistas durante y despus de la intervencin quirrgica como hemorragia, dolor, infeccin,
alveolitis, necrosis, hematoma, equimosis, lesiones de los tejidos blandos, limitacin de la apertura bucal,
luxacin mandibular, fractura o luxacin del o los dientes adyacentes, fractura de la mandbula, fractura de la
tuberosidad del maxilar, desplazamiento del diente o fragmentos del mismo a otras regiones anatmicas (seno
maxilar, espacio bucal, submandibular, sublingual, pterigomandibular, infratemporal), comunicacin bucosinusal, ruptura de instrumentos, lesiones neurolgicas de alguna rama del nervio trigmino como el nervio
alveolo-dentario inferior, mentoniano y lingual (prdida definitiva o transitoria de la sensibilidad o alteraciones de
la misma), enfisema subcutneo, shock adrenrgico, shock hipovolmico, shock anafilctico y muerte.
4. Para evitar complicaciones despus de la ciruga y para permitir una adecuada evolucin y pronta
recuperacin, debo seguir las instrucciones y prescripciones otorgadas por el personal tratante, y que en caso
de no seguirlas por negligencia u olvido, eximo al mismo de responsabilidad.

5. En cualquier momento y sin necesidad de justificacin, puedo revocar el consentimiento que ahora presto,
antes de que me sea realizado el procedimiento quirrgico.
De acuerdo con las condiciones anteriores doy mi consentimiento para que los alumnos de 4 ao de la Carrera
de Cirujano Dentista: _______________________________________________________________________ y
_______________________________________________________________________________________,
bajo la asesora de un acadmico, realicen el o los siguientes procedimientos: __________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________,
el o los cuales sern realizados bajo anestesia local el da ______ de ___________________ de ___________,
y

que

comprendo

estn

justificados

para

el

tratamiento

del

padecimiento

diagnosticado

como

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________,
y que se realizara o realizaran en la Clnica Multidisciplinaria _______________________________________
de la FES-Z, UNAM.
Protesto lo necesario:

_________________________________________________________
FIRMA DEL PACIENTE O RESPONSABLE
TESTIGOS:
Nombre y firma: __________________________________________________ Edad: ____________________
Domicilio: _________________________________________________________________________________
Nombre y firma: __________________________________________________ Edad: ____________________
Domicilio: _________________________________________________________________________________

____________________________________
FIRMA DEL ALUMNO
Cd. de Mxico, a ___________ de ______________________ de _______________.