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RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

DEFINICIN
El RCIU se define como aquella circunstancia clnica en la cual el feto no
alcanza su pleno potencial de crecimiento; como resultado final ocurre
una disminucin en el peso corporal, el cual queda por debajo del
percentil 10 para la edad gestacional segn tablas de crecimiento .
Aunque la mayora de los nios que nacen con RCIU alcanzan una talla
adecuada,
especialmente
durante
el
primer
ao
de
vida,
aproximadamente entre un 15-20 % presentan talla baja.
Piel laxa, delgada, tejido graso subcutneo reducido, abdomen excavado
y grasa muscular de brazos, glteos y muslos disminuida son
caractersticas fsicas de los neonatos con RCIU. Esta patologa se
considera una condicin multifactorial donde estn incluidos aspectos
fisiopatolgicos fetales, placentarios y maternos, entre los que se
destacan reduccin de nutrientes y disponibilidad de oxgeno, ingestin
de drogas, disminucin de la masa y flujo placentario, infeccin
congnita y anomalas cromosmicas.
Feto pequeo para la edad gestacional
Es el feto cuyos parmetros ecogrficos biomtricos, incluyendo el peso
fetal estimado, se encuentran por debajo de un valor para la edad
gestacional. Tradicionalmente, el lmite se ha establecido en el percentil
10. Un punto de corte ms riguroso, como el percentil 5 o el percentil 3,
es ms especfico pero menos sensible, pudiendo ocasionar que no se
vigile en forma adecuada a fetos en riesgo de presentar RCIU.
Debe tenerse en cuenta que no todos los fetos que estn creciendo por
debajo del percentil 10 tienen riesgo de presentar resultados adversos y
simplemente pueden ser constitucionalmente pequeos; esto ocurre
aproximadamente en el 70% de los fetos que crecen por debajo del
percentil 10.
Recin nacido pequeo para la edad gestacional
Es el recin nacido cuyo peso al nacer est por debajo del percentil 10
para su edad gestacional.
CLASIFICACIN
RCIU simtrico (tipo I)
Se refiere a un patrn de crecimiento en el cual tanto la cabeza como el
abdomen estn disminuidos proporcionalmente y es causado por una
alteracin de la fase de hiperplasia celular en todos los rganos fetales,
como aneuploidas cromosmicas e infecciones congnitas de inicio
precoz. Ocurre en el 20 al 30% de los casos de RCIU. Las tasas de
morbilidad y mortalidad neonatal son ms altas en este tipo de RCIU.

ETIOLOGA YFACTORES DE RIESGO (ambientales, ocupacionales,


genticos,demogrficos)
Se han identificado ciertos factores de riesgo relacionados con la
presencia de RCIU dentro de los que se encuentran:
FETALES
Genticos (5%-20%): Aneuploidas, trisomas 21, 18 y 13, sndrome de
Cornelia de Lange, sndrome de Fanconi.
Anomalas congnitas asociada (1%-2%)s: anomalas cardacas, hernia
diafragmtica, defectos de la pared abdominal, anencefalia.
Alteraciones metablicas.
Infecciones (5%-10%): Toxoplasmosis, Citomegalovirus, Malaria.
Embarazo extrauterino
Embarazo prolongado
MATERNOS
Edad materna: menor de 16 o mayor de 35 aos.
Bajo peso para la talla/ bajo peso o talla materna.
Desnutricin.
Bajo estrato socioeconmico.
Raza afroamericana.
Historia familiar o personal de recin nacidos con RCIU.

Perodo intergensico corto.


Elevada carga laboral durante la gestacin.
Desrdenes hipertensivos (20%-30%).
Enfermedades
crnicas:
diabetes
pregestacional,
enfermedad
autoinmune, enfermedad cardiovascular
Exposicin a txicos: cigarrillo, alcohol, cocana, coumadn, hidantona.
Disminucin del volumen intravascular o disminucin en la capacidad
de transporte del oxgeno como en el caso de mujeres que viven a altas
altitudes.
Anemia materna.
Anomalas uterinas: miomas, tero septado, tero bicorne
PLACENTARIOS
Insuficiencia placentaria
Anormalidades del cordn umbilical
Alteraciones placentarias: desprendimiento crnico, corioangioma,
placenta previa, acreta o circunvalada, transfusin feto-fetal en
gestaciones mltiples.
PRONSTICO:
Est en directa relacin con:
Prematurez( espontnea o por indicacin)
La etiologa: pronstico malo en casos asociados a infecciones
congnitas, malformaciones fetales, insuficiencia placentaria severa
precoz asociada a patologa materna grave.
Grado de deterioro de la unidad feto placentaria.
Las RCIU constitucionales y aquellos de trmino con mnimo compromiso
de la unidad feto placentaria no muestran un pronstico
significativamente diferente al del recin nacido adecuados a la edad
gestacional
DIAGNSTICO PRENATAL
Historia perinatal
Durante el control prenatal deben identificarse posibles factores de
riesgo para RCIU en forma sistemtica, siendo til emplear modelos
precodificados de historia clnica materno-perinatal
como el del CLAP-SMR/OPS o el modelo biopsicosocial de Herrera y
Hurtado.
Cualquiera sea la prueba que se escoja para diagnosticar RCIU, esta
tendr mayor valor
predictivo positivo si la historia de la paciente incluye uno o ms
factores de riesgo.
Altura uterina
La altura uterina debe medirse en todos los controles prenatales como
mtodo de tamizacin de crecimiento fetal anormal. Su medicin a las
semanas 32-34 tiene una sensibilidad del 70-85% y una especificidad

del 96%. Cuando se sospeche RCIU basndose en la altura uterina por


debajo del percentil 10 para la edad gestacional, debe confirmarse por
ecografa obsttrica. Se cuenta con curvas de altura uterina
desarrolladas por el CLAP-SMR/OPS .
Lamentablemente, la mayora de las veces no se utiliza dicha
herramienta pese a estar impresa en el carn materno-perinatal.
Ganancia materna de peso
La pobre ganancia materna de peso durante la gestacin se asocia con
nacimientos de nios pequeos para la edad gestacional (OR: 1,66;
IC95% 1,44-1,92) y mayor morbilidad y mortalidad perinatal. El aumento
de menos de siete kilogramos durante la gestacin se relaciona con
mayor riesgo de convulsiones neonatales y estancia hospitalaria mayor
de cinco das.
En Amrica Latina, se dispone de varias grficas para evaluar la
ganancia materna de peso. Se demostr que la referencia
antropomtrica con mayor exactitud diagnstica para predecir peso
insuficiente al nacer es la de Atalah y colaboradores, diseada en Chile
en el ao 2001 con el ndice de masa corporal gestacional .
El peso fetal estimado empleando diferentes medidas biomtricas
fetales es el mtodo ms comn para establecer el diagnstico de RCIU.
Se requieren tres criterios para determinar el diagnstico de RCIU: una
edad gestacional exacta, un peso fetal estimado y un percentil de peso
calculado a partir del peso estimado y la edad gestacional.
Estimacin de la edad gestacional
No siempre se conoce la fecha de la ltima menstruacin (FUM) o esta
no es confiable.
La ecografa realizada en el primer trimestre es buen predictor de la
edad gestacional.
Cuando exista discrepancia de siete das o ms entre la FUM y la
longitud corona-cadera, se debe confiar en el parmetro ecogrfico. En
el segundo trimestre, se emplea la medicin de la circunferencia
ceflica, circunferencia abdominal y longitud femoral, con un margen de
error de siete das en la edad gestacional estimada. En el tercer
trimestre, no es confiable determinar la edad gestacional por ecografa
Estimacin del peso fetal
La exactitud de la estimacin del peso fetal es mayor cuando se
emplean frmulas que incluyen tres parmetros biomtricos. Adicionar
un cuarto o quinto parmetro no mejora la exactitud. La frmula ms
empleada es la de Hadlock; el peso fetal estimado tendr una diferencia
del 15 al 18% del peso real en el 95% de los casos. Sin embargo, dicha
estimacin no est exenta de problemas y dificultades tcnicas, y
pueden ocurrir errores hasta del 25% del peso real, especialmente en
casos de macrosoma fetal y RCIU.
Otros criterios ecogrficos
Otros parmetros ecogrficos que se han empleado para diagnosticar
RCIU incluyen la relacin circunferencia ceflica/circunferencia

abdominal (CC/CA) elevada, relacin longitud femoral/circunferencia


abdominal (LF/CA) elevada, volumen de lquido amnitico disminuido y
apariencia placentaria. La relacin CC/CA elevada se ha utilizado para
diagnosticar RCIU asimtrico. En el feto normal, es mayor a 1,0 antes de
la semana 32; es de 1,0 entre las semanas 32 y 34, y menor de 1,0
despus de la semana 34. En el feto con RCIU asimtrico, la relacin
CC/CA permanece mayor de 1,0 despus de la semana 32. Su uso es
limitado porque en fetos con RCIU simtrico la relacin es similar a los
fetos sin RCIU, y porque, a medida que avanza la gestacin, es difcil
medir la CC debido al descenso de la cabeza fetal en la pelvis materna.
En fetos con RCIU, la CA disminuye por el menor crecimiento heptico y
por la reduccin del tejido graso subcutneo, lo que resulta en una
relacin LF/CA elevada en fetos con RCIU asimtrico. El volumen de
lquido amnitico disminuye en caso de RCIU debido a la reduccin del
flujo sanguneo renal. El oligoamnios, definido ecogrficamente como un
lago vertical menor de un centmetro, es otro parmetro usado para
diagnosticar RCIU. Cuando se combina este criterio con la CA < percentil
10,
el valor predictivo positivo para RCIU aumenta del 31,8 al 66,7%.
Ecografa Doppler
Al disminuir el aporte de sustratos, el feto redirecciona sangre desde
rganos menos esenciales hacia rganos ms esenciales. Esto se
manifiesta en la circulacin cerebral fetal como un aumento de la
velocidad del flujo diastlico a medida que decrece la resistencia
vascular y se incrementa el flujo sanguneo.
La ecografa Doppler de las arterias uterina, umbilical, cerebral media,
ductus venoso y vena umbilical, en combinacin con parmetros
biomtricos, es la mejor herramienta para diferenciar si se trata de un
feto constitucionalmente pequeo para la edad gestacional o de un feto
con RCIU. De igual manera, el Doppler permite clasificar al feto con RCIU
en tres estadios, siendo el feto en estadio I el menos comprometido, con
probabilidad remota de estar acidmico o hipoxmico, y el feto en
estadio III el ms comprometido, con una probabilidad del 60% de cursar
con hipoxia/acidemia.
Desde hace varios aos se ha establecido la secuencia de cambios
vasculares y su representacin en el Doppler, en relacin con las
variaciones en el volumen de lquido amnitico, monitoreo fetal
electrnico y perfil biofsico fetal, en la medida en que el feto se va
comprometiendo ms, con el fin de determinar el momento ptimo de
nacimiento y evitar intervenciones innecesarias, tales como induccin
prematura del trabajo de parto, entre otras. Sin embargo, en aos
recientes se ha reportado que dicha secuencia de eventos es cierta para
los fetos con RCIU idioptica, pero, para los fetos con RCIU secundaria
a patologa materna y/o fetal, los cambios vasculares pueden ser de
curso impredecible.

PERIODO POSTNATAL
Se deben evaluar peso, talla y permetro ceflico con sus
correspondientes percentiles de crecimiento.
Los recin nacidos con RCIU que se origina en el final de la gestacin en
la fase de hipertrofia celular pueden presentarse con un permetro
ceflico dentro de la normalidad con algn compromiso de la talla pero
con un compromiso mayor a nivel del peso; considerando este evento,
secundario a la redistribucin del flujo sanguneo de manera preferencial
hacia los rganos vitales.
Por otra parte los recin nacidos con RCIU que se instaura en las fases
tempranas de la gestacin en la fase de hiperplasia celular se presentan
de manera proporcional con un bajo permetro ceflico, talla y peso
. As de acuerdo al tipo de injuria y al tiempo en que se instaure, se
encuentran dos formas de presentacin:
ASIMETRICO
Es la presentacin ms frecuente en nuestro medio. Se caracteriza por
compromiso del peso, con talla y PC aceptables para la edad. Para una
clasificacin ms exacta se utiliza la siguiente frmula:
Peso x 100/talla 3
ndice Ponderal < 2.1
SIMETRICO
Se presenta con menos frecuencia que el asimtrico y se asocia a
compromiso temprano en la gestacin.
Para una clasificacin ms exacta se utiliza la siguiente frmula:
Peso x 100/talla 3
ndice Ponderal > 2.1
CRITERIOS DE SEVERIDAD
Dependen bsicamente del compromiso clnico desde el momento
mismo de la adaptacin hasta los trastornos metablicos derivados de la
insuficiencia placentaria inicial. Se puede presentar:
Acidosis metablica
Asfixia perinatal
Meconiado no vigoroso
Hipoglicemia neonatal de difcil manejo
Hemorragia pulmonar o cerebral
COMPLICACIONES Y PRONSTICO INICIAL
Se presentan en relacin al nivel de hipoxia y acidosis previas al parto lo
cual puede derivar en muerte y asfixia perinatal, riesgo que aumenta en
los casos de recin nacidos con alteraciones congnitas asociadas. La
incidencia de efectos adversos perinatales se correlaciona con la
severidad del RCIU, la presencia de SDRA, alteraciones metablicas y
asociacin con sepsis
neonatal.

En el estudio de Villar y colaboradores en 1990 se concluy que recin


nacidos con RCIU asimtrico y bajo ndice ponderal tuvieron un riesgo
mayor de presentar una baja puntuacin de Apgar, hipoglicemia, asfixia
y hospitalizacin prolongada ; mientras que recin nacidos con RCIU
simtrico (ocon RCIU ms severo) estuvieron expuestos a un mayor
riesgo de pronstico neurolgico adverso segn el estudio de
Goldenberg .
Se deriva de esto que como se ha mencionado previamente son recin
nacidos de alto riesgo que requieren monitoreo continuo inicial y
seguimiento estrecho alargo plazo (incluso en la adultez).
COMPLICACIONES TEMPRANAS
Asfixia perinatal
Aspiracin de meconio
Hipoglicemia e hipocalcemia
Hipotermia
Policitemia
Trastornos de coagulacin
Hemorragia pulmonar y cerebral
Disminucin de depsitos de grasas y glicgeno
Mayor frecuencia de anomalas genticas
Riesgo de muerte sbita del lactante
SECUELAS A MEDIANO Y LARGO PLAZO
Convulsiones
Retardo mental/Parlisis cerebral
Retraso del aprendizaje
H.T. crnica
Diabetes
Enfermedad coronaria
M
ANEJO DEL RCIU
El manejo del RCIU est basado en el diagnstico oportuno de la entidad,
reconocimiento de la noxa e intervencin mdica apropiada en el
momento apropiado.
Embarazos a trmino: >37semanas: se indica la finalizacin del
embarazo
Embarazos pretermino:
A.Gestaciones entre 34 37 semanasla decisin de desembarazar
depende de la evaluacin de los riesgos, si los mtodos de vigilancia
fetal son normales debe continuarse el embarazo hasta la semana 37, si
se observa algn parmetro comprometido: perfil biofsico<6/10 a
expensas de alteraciones en PNS y/o oligohidramnios <2cm, y doppler
con flujo diastlico ausente o reverso en la arteria umbilical ms
alteraciones en el ductus venoso, se desembarazar inmediatamente

B.Gestaciones menores de 34 semanas igualmente se valorar pruebas


de bienestar fetal si no hay compromiso se realiza maduracin fetal con
corticoides (Betametasona 12mg IM cada 24 horas o Dexametasona
6mg IM cada 6 horas), manejo nutricional y pruebas de bienestar fetal
hasta 37sem.si no se presentan alteraciones en las mismas, en caso
contrario se proceder a desembarazar de inmediato.

Pruebas de evaluacin fetal en RCIU:


1.Eco Doppler Arteria umbilical Evidencia 1, y de la Arteria cerebral
media debe realizarse por lo menos una vez a la semana desde el
momento del diagnstico y si no se presentan alteraciones, realizarlo
hasta la semana 37. si se observa compromiso con disminucin,
ausencia o reversa del flujo al final de la distole se recomienda
desembarazar una vez haya alteracin de la relacin umbilical
-Cerebral media ndice <1 y no esperar hasta que se haya establecido
una falla cardiaca inminente evaluada por el ductus venoso
2.Eco doppler Circulacin Venosa
Evidencia 2 y 3: involucra al ductus venoso, vena cava inferior y la vena
umbilical. Hay dos posiciones entre esperar si no hay compromiso y
repetir doppler de las arterias umbilicales, y desembarazar sin esperar el
deterioro de la circulacin venosa pero si hay alteracin del ductus se
proceder siempre a desembarazar inmediatamnete

3.Perfil Biofsico incluida la Prueba no estrs (PNS) Evidencia 2 y 3:


ha mostrado eficacia en la prediccin de resultados perinatales adversos
con una tasa de falsos negativos de 0.8x1000, un valor predictivo
negativo de 99.9%, y un valor predictivo positivo del 40 50% Se ha
encontrado asociacin entre PNS no reactiva y resultados perinatales
adversos, aunque a menudo esta se relaciona con ciclos de sueo fetal.
Los signos de agotamiento de reserva son disminucin de lavariabilidad,
prdida de la reactividad, desaparicin de las aceleraciones y aparicin
de las desaceleraciones variables
La medicin del lquido amnitico es el otro parmetro del perfil biofsico
con mayor sensibilidad para detectar hipoxia fetal crnica, se busca la
presencia de oligohidramnios y se recomienda medirlo cada 2 a 3 das
4.Ecografa detalle anatmico: al encontrar alguna malformacin esta
requerir tratamiento individualizado dependiendo del tipo. De igual
manera se solicitar cariotipo fetal el cual se obtendr mediante la
realizacin de cordocentesis
VA DEL PARTO
Si no existe contraindicacin para el parto vaginal y la evaluacin de la
unidad feto placentaria es normal, puede realizarse una induccin del
trabajo de parto an con condiciones cervicales desfavorables
En el intraparto considerar:
Monitorizacin permanente de la frecuencia cardaca fetal
Atencin profesional del parto Unidad y Cuidados Neonatales disponibles