INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI

HOSPITAL DE PEDIATRIA
HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
Fecha:
Nombre:

No. Afiliacin:

Fecha de nacimiento:

Edad:

Gnero:
M

Informante
(parentesco)
Religin

Edad

Discapacidad

Si

No

aos

Idioma

Espaol

Escolaridad

Otro

preparatoria

Lengua

PADECIMIENTO ACTUAL
Sntomas en orden cronolgico y tiempo de evolucin. Describa por separado cada uno de los sntomas, con la
evolucin de sus caractersticas, desde el inicio hasta el momento actual.

APARATOS Y SISTEMAS
Neurolgico:

Respiratorio:

Digestivo:

Cardiovascular:

Genitourinario-Renal

Musculo-esqueltico:

Piel y anexos:
Diagnsticos previos:

Exmenes de laboratorio y gabinetes previos:

Teraputica previa:
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre vive:

Ed
ad:
si

Escolaridad:

no

Ocupacin:

Ges
ta:

Toxicomanas:

Par
to:

Abort
os

Cesreas
:

Especifiq
ue
si

no

Padre vive:

Ed
ad:
si

Ocupacin:

aos

aos

Escolaridad:

no
Toxicoman
as:

Especifiqu
e:
si

no

Padecimientos heredofamiliares:
(marque con una X los positivos)

Negativos:

Positivos:

Diabticos:

Cardipatas:

Nefrpatas:

Hipertensin

Hematolgicos:

Oncolgicos:

Neurolgicos

Mal. Congnitas:

Alrgicos:

Diabetes e hipertensin de parte de familias de ambos padres, Mal. Congnitas por parte de la
familia del abuelo paterno, alergias por parte del padre (canela) y una hermana (mariscos en
general menos el pescado), por parte de la madre pielonefritis e IVU recurrente

Especificar:

Contacto con enfermedades infecciosas:

Especifica
r:
si

no

ANTECEDENTES PERSONALES
Perinatales
Embarazo

N
o.

Curso normal:

Caus
a:
si

Gestacin:

Semanas.

no

Sitio de atencin del

parto:

Parto
eutcico:

Cau
sa:
si

Peso:

no
Kg.

Tall
a:

cm.

Rup. Pret.
membran.

hor
as:
si

Anestesia:

no

Cu
al:
si

no

Apnea
neonatal:

Convulsione
s:

Cianosis:

Hemorragia
s:

Otros:
Especifique
Informacin
adicional:

PERSONALES NO PATOLGICOS
Alimentacin:

Ictericia:

Pecho materno:

Duraci
n
s
i

Destete:

Alimentacin actual

Huevo:

Verduras:

Ablactacin:

meses

no

Meses

Leche:

Meses
.

(no. de das por

semana)

Frutas:

Carne:
Cereales:

Leguminosas

INMUNIZACIONES; DOSIS Y EDAD AL MOMENTO DE APLICACIN. Marque con una cruz

BCG al nacer ( )

Sabin al nacer ( ) 2 m ( ) 4 m ( ) 6 m Dosis adicionales campaas (

Hepatitis B al nacer ( ) 2 meses ( ) 6 meses ( ) Refuerzos

Pentavalente acelular: DPaT+VPI+Hib : 2 m ( ) 4 m ( ) 6 m ( ) Refuerzo 18 m ( )

Rotavirus 2 m ( ) 4 m ( ) Antineumocccica conjugada 2 m ( ) 4 m ( ) Refuerzo 12 m ( )
Pentavalente esquema previo DPT+HB+Hib;
Influenza: 6 m ( ) 7 m ( ) anual (
DPT REFUERZO: 4 a ( )

2 m ( ) 4 m ( ) 6 m ( ) Refuerzo 18 m ( )

) Fecha ltima aplicacin ___________________________________

Sarampin, rubola, parotiditis: 1 a ( ) Refuerzo 6 a ( )

Vacunas adicionales (anote tipo de vacuna, dosis y edad de administracin)

Desarrollo psicomotor (precisar la edad en meses)

Sigui objetos:

Camin:
Escolaridad actual:

Datos anormales en el
desarrollo:
Desarrollo puberal

Sonri:

Sostuvo la
cabeza:

Control de esfnteres: Vesical:

Se
sent:
Anal:

Aos escolares
reprobados:

Inicio de:

Telarca

Pubarca:

Adrenarca:

Edad de
espermaquia:
Ciclos Menstruales:

Frecuencia:

Duracin

Cantidad
(nm. Toallas
promedio/ da)

Dismenorrea:

Uso de
anticonceptivos:
si

Si

Cul?

No

NA

no

Habitacin:
Eliminacin de
excretas:

Fecalismo:

Letrina:

Agua intradomiciliaria:

Bao
familiar:
si

Comunal

no

Convivencia con
animales:

Cual (es):
si

Piso de la casa:

Tipo ingls:

no

Tierra:

Cemento
:

Nmero de cuartos en la
casa

Recubrimiento:

Nmero de personas que duermen en la

casa
(excluir cocina y
bao):

Refrigerador

(incluir a todo los

nios)

Telfo
no:
si

no

Automvil
si

Exposicin a substancias
txicas:

No

si

no

Cuales
:
si

no

Personales patolgicos (especifique todas las enfermedades) INCLUYA ALERGIAS Y EFECTOS

ADVERSOS A MEDICAMENTOS

EXPLORACION FISICA
Peso:

Kg.

P.pierna:

Talla:
cm.

F.C.

cm.

P.cef:

Seg.sup:
F.R.

cm.
cm.

Temp

Seg. Inf.
o

C.

Piel y faneras:
Cabeza:
Ojos:
Odos:
Boca y faringe:
Cuello:
Trax:
a) Ap. Resp.:
b) Ap. Card.:
Tanner mamario:
Abdomen:
Extremidades:
Genitales:
Tanner genital:
Ano y recto:
Tanner pbico:
Vas. Perifrico:
Neurolgico:
Col. Vertebral:
Eric Daz Martnez

Firma
Nombre y firma del mdico que revis
la historia:

cm.
cm.

Aspecto General

Nombre del mdico que realiz la

historia:

P.Brazo

T.A.