FARMACOLOGA PEDITRICA

QF Claudio Romero T.

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Paciente con diagnstico de LLA de riesgo medio
(07/2012), en tratamiento cada 14 das.

VCR
Adriamicina
L-Asparaginasa
Dexametasona

7 aos
21 kg
0.86 S

Protocolo Nacional LLA-Etapa II

ltimos ciclos 31/12/12 y 07/01/13

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05/01
En consulta ambulatoria, se indica amoxicilina por 7 das,
por cuadro de rinorrea mucopurulenta, con descarga
posterior y fiebre hasta 38C, sin neutropenia.
Con buena evolucin, hasta entonces.

El 10/01, la madre nota leve edema facial, que

compromete mejilla y prpados del ojo izquierdo, sin
calor ni eritema local, pero con sensibilidad a la
palpacin.

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Evoluciona sin fiebre, se alimenta bien pero hasta 2 das
antes de su ingreso (SU), refiere dolor en el paladar y al
palpar el canino y los molares superiores izquierdos.
Halitosis. Sin secrecin nasal y sin cefalea.
Ingresa SU
14/01 Al examen fsico, presenta una lcera en paladar,
de 3x1.5 cm, que llega hasta la lnea media. Borde
eritematoso, superficie blanquecina, sin signos
menngeos.
TAC de CPN: ocupacin parcial de celdillas etmoidales izquierdas, las derechas de
transparencia normal. Regin infundibular derecha permeable. Obliteracin por
engrosamiento mucoso regin infundibular izquierda. Engrosamiento mucoso maxilar
bilateral de predominio izquierdo.

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14/01 Exmenes de Ingreso:
Hg = 12,7
Leucocitos = 4500; Seg:76 ; Linfo : 10; Mono: 14
GSV = N
Plaquetas = 165000
Orina = N
PCR CMV = Negativo
ELP = N
Herpes I y II = Negativo (lesin del paladar)
HC = (-)
Varicela zoster x PCR = Negativo (lesin del paladar) RAN= 3420

Inicia:
Clindamicina 30 mg/kg/dia
Cefotaxima 150 mg/kg/da
Amikacina 15 mg/kg/da
Ambisome 10 mg/kg/dia

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15/01
Evaluada en pabelln por equipo ORL, se observa
exposicin sea de paladar, se toman muestras que
resultan negativas para hongos.
17/01
Persiste con molestias faciales, con aumento progresivo de
lesin ulcerosa y lesin de pieza dentaria.
Caspofungina 70 mg/m2 50 mg (60 mg/m2)

18/01
Se comienza a objetivar midriasis paraltica, oftalmoplejia y
proptosis izq.

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19/01
Se solicita RM orbitaria que evidencia extenso compromiso de
rbita izquierda, fronto esfenoidal izquierda y etmoidal
bilateral.
Posaconazol (Inicio 17 mg/kg/da 23 mg/kg/da)
En pabelln, se encontr una extensa necrosis en paladar
duro central, paredes de maxilar izq., piso de la rbita y
perirbita inferior izq., realizndose una maxilextoma radical,
resecndose el maxilar superior izq., zigoma del nervio
infraorbitario y piso orbitario, slo se mantuvo paladar der.
Todas las muestras de biopsia rpida resultan (+) para
mucormicosis.

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22/01
Se mantiene con evaluacin de cavidad orbitaria cada 48
horas, encontrndose evolucin favorable.
Muestras tomadas en bsqueda de hifas han resultado
negativas.

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06/02
RM de CPN mostr persistencia de engrosamiento
mucoso de maxilar derecho y etmoides bilateral.
07/02
Ingresa a PB con muestras de mucosa sospechosas, pero sin
evidencias de profundizacin y biopsias posteriores que
resultaron negativas para mucormicosis .
Deferasirox 18 mg/kg/da (375 mg) x 28 das
08/02
Se decidi agregar Oxigeno hiperbrico los das 09,11, 12, 13,
14, 15, 17, 18, 19 y 20 del presente mes.

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14/02
Se biopsia y cultiva en pabelln, resulta negativa para hongos,
positiva para Enterobacter Asburiae y Sthaphyilococo
Epidermidis, por lo que se adeca tratamiento a Linezolid (30
mg/kg/dia) ms Meropenem (60 mg/kg/da) en 14 das, con
buena respuesta clnica y de laboratorio.
Adems, se realiz endoscopia digestiva alta por hiperemesis
que result 2 a Gastritis erosiva antral, por lo que se agreg
Omeprazol.
Posaconazol

28 mg/kg/da (25%)

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15/02

Resumen:
Se mantiene con curaciones de cavidad ocular sin problemas.
Completa 10 sesiones de terapia hiperbrica, bien tolerado.
Mantiene tratamiento tetra-asociado para el mucor, con
Ambisome, Caspofungina, Posaconazol y Deferasirox.

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Exmenes : Promedios F(x) heptica (15/01-28/02)
GOT: 18,5 U/L
Albmina: 3,8 g/dL
GPT: 18,4 U/L
FA: 83,86 U/L
GGT: 33,74 U/L
Exmenes : Promedios F(x) renal (15/01-28/02)
Crs: 0,27 mg/dL
NU: 20 mg/dL

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08/03
Se da de alta con indicacin de continuar en QT y
posteriormente segn plan maxilofacial, e iniciar terapia
de reconstitucin.
$ Caspofungina da 50 tto. (05/03)
Completa 60 das de Ambisome : DA 12 gramos y se
mantiene terapia con Posaconazol oral 28 mg/kg/da.

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Posaconazol: En una revisin de 23 casos publicados, el
resumen de los informes de los pacientes con mucormicosis
que recibieron posaconazol como tratamiento de rescate,
con o sin anfotericina B, tuvo una respuesta parcial o
completa del 83% .

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Deferasirox:

Estudios in vitro, se mostr fungicida para aislamiento de

mucorales (tiempo/dependiente). Actualmente no se
recomienda otro quelante de hierro como la
Desferoxamina, dado que estudios en animales infectado
con R. Oryzae, en comparacin con placebo, estos
empeoraron.
Boelaert JR, Van Cutsem J, de Locht M, Schneider YJ, Crichton RR. Deferoxamine augments
growth and pathogenicity of Rhizopus, while hydroxypyridinone chelators have no effect.
Kidney Int 1994; 45: 66771.

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Caspofungina, En combinacin con Anfotericina
liposomal, mejora notablemente la supervivencia, en
comparacin con placebo o monoterapia (OR 10,9).
Reed C, Bryant R, Ibrahim AS, et al. Combination polyene-caspofungin treatment of
rhino-orbital-cerebral mucormycosis. Clin Infect Dis 2008; 47:36471.

Interferon gamma, In vitro, ha demostrado una mayor

respuesta de los PMN a las hifas (Rhizophus).
Gil-Lamaignere C, Simitsopoulou M, Roilides E, Maloukou A, WinnRM, Walsh TJ.
Interferon-g and granulocyte-macrophage colonystimulating factor augment the activity
of polymorphonuclear leukocytes against medically important zygomycetes. J Infect Dis
2005; 191:11807.

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Colistin, in vitro para R. oryzae (orden de mucorales),
present actividad fungicida al daar el citoplasma y
vacuolas, lo que lleva a la salida de contenidos
intracelular.
Ben-Ami R, Lewis RE, Tarrand J, Leventakos K, Kontoyiannis DP. Antifungal activity of colistin
against mucorales species in vitro and in a murine model of Rhizopus oryzae pulmonary
infection. Antimicrob Agents Chemother 2010; 54: 48490.

Estatinas, provocaran apoptosis por inhibicin de la

protena prenylation (prenilacin).
Roze LV, Linz JE. Lovastatin triggers an apoptosis-like cell death process in the fungus Mucor
racemosus. Fungal Genet Biol 1998;25: 11933

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El xito del tratamiento de la mucormicosis, requiere
de un temprano diagnstico, revertir factores de riesgo
adyacentes (inmunosupresin), administracin pronta
de antifngicos y desbridamiento quirrgico.

Siempre cuando se inicie una terapia antibitica, hay

que analizar como mejorar la probabilidad de xito

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