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ENVIRONNEMENT
Rfrentiel Investigations
des Accidents et Incidents
du Groupe SONATRACH
Juillet 2009
Rfrentiel
Code : RF.HSE.003
N Rvision : 0
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DC HSE
SOMMAIRE
1. OBJET .
2. CHAMP DAPPLICATION...............
3. REFERENCES ...
4. DEFINITIONS..
5. RESPONSABILITES.
5.1 La Direction Centrale HSE.
5.2 La Direction HSE/QHSE.
5.3 La Direction du site...
5.4 Le leader (quipe) de linvestigation..
5.5 Les personnels sur site...............
6
6
6
6
6
7
7
7
7
7
7. METHODOLOGIE DINVESTIGATION
7.1 Prservation des preuves..
7.2. Compte Rendu daccident / incident .
7.3. valuation des consquences et classification de laccident..
7.3.1 valuation des consquences . .....
7.3.2 Classification de laccident......
7.4. Notification (reporting).
7.5. Niveau dinvestigation exig..
7.5.1. Les accidents et incidents class niveau 4..
7.5.2. Les accidents et incidents classs au niveau 3.....
7.5.3. Les accidents et incidents classs au niveau 2 et 1.....
7.6. Droulement de linvestigation..
7.6.1 Composition de lquipe dinvestigation...
7.6.2 Recueil et organisation des faits ......
7.6.3 Typologie des donnes....
7.6.4 Interviews
7.6.5 Outils utiliser ..
7.7. Formulation des recommandations..
8
10
10
12
12
12
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12. ANNEXES..
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1. OBJET
Le prsent Rfrentiel dfinit les exigences et les modalits de mise en uvre des
investigations sur les accidents et incidents au sein des structures du Groupe
Sonatrach.
Ce Rfrentiel a pour objet duniformiser les procdures et les pratiques au sein du
Groupe Sonatrach. Des procdures particulires dinvestigation des accidents et
incidents, doivent tre tablies par les structures du Groupe, conformment aux
dispositions dictes par le prsent rfrentiel.
Lintroduction de ce Rfrentiel vise la systmatisation de linvestigation pour tout
accident ou incident au sein des structures du Groupe, afin de permettre :
9 lidentification des causes directes et profondes,
9 dassurer le suivi de la mise en uvre des recommandations ;
9 et un retour dexprience pour pallier toute rcurrence dvnement
similaire.
2. CHAMP DAPPLICATION
Le Rfrentiel dinvestigations sapplique tout accident et incident impliquant les
installations, produits, procds, biens et employs, ainsi que les sous-traitants et
visiteurs pendant leur prsence sur un site relevant du Groupe Sonatrach.
3. REFERENCES
Dcret excutif n 05-09 du 27 Dhou El Kaada 1425 correspondant au 8 janvier
2005 relatif aux commissions paritaires et aux prposs lhygine et la
scurit.
Rfrentiel
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4. DEFINITIONS
Accident : Evnement soudain et imprvu qui a pour consquence une atteinte :
la sant des personnes ;
l'environnement ;
aux biens et quipements.
Incident (presque accident): Evnement soudain et imprvu, qui aurait pu, dans des
conditions lgrement diffrentes, occasionner un accident.
Les dfinitions de laccident et lincident ont t arrtes lors de la runion du 24
Mars 2009 tenue la Direction Centrale HSE et portant sur la Terminologie,
Comptabilisation et Dclaration des Accidents & Incidents : revue Priodique.
Audit : Processus mthodologique, indpendant et document permettant d'obtenir des
Preuves d'audit et de les valuer de manire objective pour dterminer la mesure
dans laquelle les critres d'audit sont satisfaits.
Action corrective : Action visant liminer la cause d'une non-conformit dtecte ou
autre situation indsirable.
Atteinte la sant : Etat physique ou mental dfaillant identifiable, rsultant de et/ou
aggrav par une activit professionnelle et/ou une situation professionnelle.
Danger : Le danger est la proprit ou capacit intrinsque dune substance, dun
quipement, dune activit, de causer un dommage pour la sant humaine, les biens
et/ou lenvironnement
Risque : C'est la probabilit qu'un phnomne dangereux se produise et se transforme
en un dommage dune certaine gravit pour la sant des personnes, les biens et/ou
l'environnement.
Tmoin : Le terme tmoin regroupe toutes les personnes qui peuvent apporter des
informations sur le droulement de laccident / incident tels que par exemple, les
victimes, les quipes travaillant sur linstallation (y. c. production, maintenance,
inspection), les services dintervention, les tiers (visiteurs, personnes extrieures).
Dommages: Consquences dun vnement sur les biens, les personnes et les
fonctions dun systme. Les dommages peuvent tre exprims en termes humains,
financiers, conomiques, sociaux ou environnementaux.
Responsable HSE/Scurit local : est le chef de dpartement HSE /scurit ou le chef
de division scurit dun site.
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5. RESPONSABILITES
5.1 La Direction Centrale HSE
La Direction Centrale HSE est responsable de :
-
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Les Directions HSE/ QHSE Activits et Filiales reporteront la Direction Centrale HSE
les rsultats des audits et des revues de direction.
7. METHODOLOGIE DINVESTIGATION
Le logigramme ci-aprs prsente la dmarche gnrale suivre depuis la survenance
dun accident ou incident jusqu' la mise en place dun plan daction et son suivi.
Rfrentiel
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Accident/
Incident
Prservation des
preuves & indices
Compte-rendu
daccident /
incident
Complment du
compte rendu
daccident / incident
Niveau 4
Classification
de laccident
/ incident
Niveaux 1 3 Constitution de
lquipe
dinvestigation
Enregistrement
Notification immediate
transmission CR
accident / incident
Integration dans
lanalyse priodique
Recueil et analyse
des faits
Analyse des causes
profondes
Formulation des
recommendations
Redaction du
rapport
Formulation des
recommendations
Elaboration dun
plan dactions
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1.
Rfrence :
Rvision n
3. Lieu de laccident / incident :
Aux biens
9. Causes videntes
10. Etablissement du CR
(Nom, date, visa)
11. Validation du CR
(Nom, date, visa)
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Les personnes ;
Les biens ;
Lenvironnement.
Le classement se fait en fonction des dommages les plus graves (cf. exemples ciaprs).
Pour un mme niveau, il convient de prciser que les diffrents dommages ne peuvent
tre compars. Chaque chelle de dommage est indpendante lune de lautre. Elles
ont t dfinies en fonction des objectifs atteindre en termes de rduction des
accidents. A titre dexemple, la destruction dun vhicule (niveau 1) ne peut absolument
pas tre compare au dcs dun salari (niveau 1 galement).
Rfrentiel
Code : RF.HSE.003
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Des audits priodiques raliss au sein des diffrentes entits du Groupe devraient
permettre dvaluer ce besoin dvolution.
Le processus d'valuation suivant devrait tre appliqu tous les accidents et incidents
au moment de la survenance, afin de dcider du niveau dinvestigation.
Potentiels
Salaris EE
Avrs
Potentiels
Tierce personne
Avrs
Potentiels
Installations (cots
directs)
Avrs
Potentiels
Pertes de
production
Avrs
Potentiels
Dom.
lenvironnement
Vhicules
Epandage
dhydrocarbures
Avrs
Avrs Potentiels
Dtruit
Dcs
Dcs
Dcs
Blessures lgres
sans arrt de
travail
> 25 m3
1&2
3
4
Dgts
> 100 millions DZD > 100 millions DZD importants
ncessitan
t
remorquag
e
Dgts
Admission hpital > 10 millions DZD > 10 millions DZD importants
Blessure grave
entranant une
incapacit de
travail > 1
semaine
> 1 m3
> 1 baril
Dgts
mineurs
1 baril
Rfrentiel
Code : RF.HSE.002
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Exemples de cotation
Exemple 1 :
Un employ du Groupe Sonatrach renverse faible allure une personne avec
son vhicule de service pendant ses heures de travail. Par prcaution, la
personne est admise lhpital par les services de secours. Aprs diagnostic, il
savre que la victime na que des lsions minimes. Le vhicule prsente des
dommages trs lgers (rtroviseur cass). Le chauffeur est indemne.
Classification:
Niveau de classification 3.
Investigation : analyse simplifie
Exemple 2 :
Une fuite survient lors dune opration de livraison dessence dans une station
service en dehors des heures douverture au public. 500 litres dessence sont
dverss et contenus sur laire de rtention. En voulant stopper la fuite, le
chauffeur glisse dans la flaque et se blesse lgrement mais russit fermer la
vanne et vite le dversement des 1 000 litres restants dans le compartiment de
la citerne.
Classification:
Salari :
Dommages avrs (4) - pas darrt de travail ;
Rfrentiel
Code : RF.HSE.002
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Installations :
Dommages avrs (non class) ; Dommages potentiels (2)
Vhicule :
Dommages avrs (non class) ; Dommages potentiels (1)
Dommages lenvironnement :
-
Niveau de classification 1.
Investigation : analyse approfondie
7.4. Notification (reporting)
Tout accident et incident doit faire lobjet dune notification (reporting). La
responsabilit en matire de notification de laccident ou de lincident incombe au
responsable du site concern. Dans le cas dun accident de circulation survenu
sur la voie publique la notification relve du responsable de rattachement du
conducteur.
Cette responsabilit sapplique pour les accidents et incidents impliquant une
entreprise extrieure et les visiteurs.
La notification (reporting) est tablie dans la journe, travers le systme Ereporting, par messagerie lectronique ou par fax.
La notification est accompagne du compte-rendu daccident ou dincident et de
la grille de classification avec le positionnement de lvnement comme stipul au
chapitre 7.3 paragraphe 7.3.2.
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Limiter le nombre (homognit des interviews, recoupement dinformation entre diffrents tmoins)
Absence de lien hirarchique entre lintervieweur et les tmoins (valuer le besoin de recours un
tiers)
Matriser les techniques dinterviews
Avoir les qualits humaines (sens de lcoute, communication)
Etablir lordre des entretiens(en fonction de la fragilit des informations, de ltat physique et
psychologique des tmoins, de la volont des tmoins sexprimer)
Choisir un lieu appropri, neutre
Estimer la dure ncessaire, valuer la disponibilit des tmoins.
Prvoir un laps de temps suffisant entre deux tmoins (formalisation et analyse de la premire
interview, limitation des opportunits de rencontre et de communication entre tmoins)
Rfrentiel
Code : RF.HSE.002
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Analyse et conclusion
-
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Rfrentiel
Accident/
Incident
Complexit
de
lvnement ?
Eleve
Faible
Chronologie simple
Causes
Immdiates et
Profondes
videntes ?
Oui
Non
Check-list des causes 5M
Cf. Figure 6(annexe2)
Causes
Immdiates et
Profondes
videntes ?
Oui
Non
Outil arborescent
Oui
Phnomne
Dangereux*
complexe?
Non
Arbre des causes
Non
Non
Causes
Immdiates et
Profondes
Identifies ?
Oui
Causes
Immdiates et
Profondes
Identifies ?
Oui
Conclusion et validation
de lanalyse
Rfrentiel
Code : RF.HSE.002
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Ainsi, linvestigation permet didentifier toutes les causes, depuis les causes
videntes jusquaux causes profondes.
Lobjectif des recommandations est damliorer la matrise des risques au sein du
Groupe Sonatrach afin dviter quun accident / incident similaire se ritre ou
limiter ses consquences.
Le schma suivant montre que ces recommandations peuvent porter sur trois
niveaux.
Barrires
Source de
danger
Cibles
Homme, biens, env.
Rduction des
potentiels de danger
- Substitution des
produits dangereux ou
nergies
- Baisse des quantits
de produit ou nergies
Amlioration du niveau
de protection
- Nouvelle barrire
- Amlioration de la
fiabilit des barrires
existantes
RECOMMANDATIONS
Diminution de la
vulnrabilit des cibles
- Rduction de
lexposition en termes
de dure
- Eloignement
Rfrentiel
Code : RF.HSE.002
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Dtermination
des
causes
Technique / humain /
organisationnel
Non
Dtermination
des consquences
Toutes les
causes ont t
traites ?
Toutes les
consquences ont
t traites ?
Oui
Non
Oui
Elaboration du rapport
Rfrentiel
Code : RF.HSE.002
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Rfrentiel
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Numro du rapport,
Le nom du rdacteur du rapport (responsable de lquipe dinvestigation)
Liste des membres du groupe dinvestigation, denqute avec leurs fonctions et responsabilits
Signature du rapport par le responsable de lquipe dinvestigation, son titre, la date et lapprobation
du responsable local.
Quand ?
Comment ?
Laccident / incident
Qui ?
O ?
Quand ?
Quoi ?
Comment ?
Combien ?
Descriptif des dommages aux personnes, biens et environnement, Informations sur le ou les blesss
Classification de laccident / incident suivant la grille.
Pourquoi ?
Liste des recommandations convenues pour viter que la situation ne se reproduise : description des
et de protection pour
limiter les consquences
Rfrentiel
Code : RF.HSE.002
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Divers
Qui ?
Rapports
dAnalyse
daccident /
incident
(zones jaune et
rouge)
Direction
gnrale
Activit ou filiale
Division
Direction locale
Rapports
danalyse
priodique
(accidents et
incidents en zone
verte)
Plan
dActions
Plan
dActions
Plan
dActions
Plan
dActions
Local
Division
A/F
Groupe
Rfrentiel
Code : RF.HSE.002
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10.1 Rdaction
Pour les vnements classs au niveau 1, la Direction Centrale HSE est charge
de rdiger Le bulletin dalerte accident/incident.
Ce bulletin est rdig sur la base du contenu du rapport danalyse daccidents et
incidents transmis par les Activits et Filiales
Rfrentiel
Code : RF.HSE.002
N Rvision : 0
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ALERTE
ACCIDENT
pi
Objet : ACCIDENT MORTEL LORS DUNE OPERATION DE RACLAGE DUN GAZODUC
Que sest-il pass ? : Cet accident sest produit le 20 dcembre 2008 10 heures
durant les essais prliminaires lpreuve hydrostatique dun gazoduc 8 pouces en
cours de ralisation.
Il sagit dune opration de calibrage de la canalisation o une plaque fixe au piston
est introduite dans la conduite et propulse lair comprim vers la gare racleur.
Au cours de lopration, loprateur a entendu un bruit quil a peru comme tant
une indication de coincement de la plaque de calibrage. Il sest pench sur la porte
de la gare racleur, laisse ouverte, pour vrifier lorigine du coincement.
Dcs de loprateur
Le piston racleur
Rfrentiel
Code : RF.HSE.002
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ANNEXES
Annexe 1
Tableau N2 : Lignes directrices pour renseignement du compte
rendu
.
1.
Rfrence :
Aux biens
9. Causes videntes
10. Etablissement du CR
(Nom, date, visa)
11. Validation du CR
(Nom, date, visa)
Annexe 2
Mthodes et outils danalyse des accidents
Chronologie
La chronologie est un outil trs utilis pour organiser les faits. Elle peut tre
employe ds la premire phase dinvestigation pour synthtiser les faits vidents
et tre jointe au compte rendu daccident / incident. Elle peut tre relate dans un
descriptif plus ou moins dtaill ou faire lobjet dune reprsentation graphique.
Par la suite, elle peut tre complte tout au long de lanalyse pour devenir un
vritable outil dinvestigation qui permettra aux enquteurs dacqurir une vision
temporelle de lenchanement des faits qui ont conduit laccident ou lincident.
Elle peut ainsi servir de ligne directrice en identifiant les zones dombre et les
incohrences qui ncessitent des investigations plus pousses.
Deux types de donnes peuvent tre rcolts pour la construction de la
chronologie :
La chronologie peut tre construite sur la base de lun ou lautre type de donnes
mais la combinaison des deux se rvle tre un outil dinvestigation plus
performant, en particulier lorsque chaque type est spar, comme lillustre la
figure suivante.
13H00
13H15
13:16:41
13:17:01
Oprateur extrieur essaie de
redmarrer
les
pompes
21P345A et B
Oprateur SDC coupe la charge
de la colonne et le rebouilleur
13H25
13:26:21
Aprs
alarme
PHH
13H35
Points faibles
-
Diagramme squentiel
Cet outil est une reprsentation graphique plus labore de la chronologie. Il
relate, sur une mme reprsentation, lenchanement des vnements et sur une
branche parallle les conditions ncessaires la survenance de ces vnements.
Ce type de diagramme est lorigine de plusieurs outils tels que les MES
(Multilinear Events Sequencing) dvelopps au dbut des annes 70 par le
National Transportation Safety Board aux Etats-Unis ou les STEP (Sequentially
Timed Events Plot) qui sont une volution des prcdents.
Le plus utiliss des diagrammes squentiels est lE&CF (Events & Causal Factor
Charting) qui partage les principes fondamentaux des outils susmentionns (MES
et STEP). LE&CF a t adopt par les dveloppeurs de la mthode MORT
(Management Oversight Risk Tree) et constitue trs souvent un des modules des
mthodologies commerciales.
LE&CF est rgi par de nombreuses rgles graphiques et rdactionnelles. Par
exemple sur le plan graphique :
tous les vnements sont relis par des flches pleines qui indiquent
lenchanement dans le temps,
les conditions sont relies aux autres conditions et aux vnements par des
flches en pointills,
les vnements et conditions qui ne sont pas valids sont reprsents dans
des formes en pointills,
Le chef de quart
demande X de
remplacer Y
Service maintenance a
t inform par Y mais
nest pas encore
intervenu
Prise dchantillon
accessible uniquement
depuis la plate-forme
X, oprateur tableau,
prend normalement son
poste en salle de
contrle
X chute de la plateforme
Points forts
-
Points faibles
-
Ncessite une certaine pratique pour acqurir une bonne matrise de loutil.
Check-lists
Ce type doutil peut tre utilis par lquipe dinvestigation pour analyser les
causes profondes, une fois que la squence des vnements ait t prcisment
dtermine. Les check-lists se prsentent sous la forme dune liste plus ou moins
dtaille de causes prtablies et rparties en fonction de facteurs critiques
gnriques.
Avant de lutiliser, il est donc indispensable :
Ensuite, pour chacun des facteurs critiques identifis, la check-list est balaye
par lquipe dinvestigation pour savoir pourquoi ce facteur sest rvl au
moment de laccident ou lincident.
Les check-lists les plus abouties sont dcomposes en nombreuses catgories et
sous-catgories et un traitement informatique des rsultats permet daider les
investigateurs formuler des actions correctives en identifiant les principaux axes
thmatiques renforcer.
La plupart des check-lists sont des outils internes dvelopps au sein des
entreprises en fonction de leurs spcificits.
Il existe galement des outils commerciaux tels que SCAT par exemple, qui est
bti en cinq blocs sur la thorie des dominos, prsente ci-aprs.
MANQUE
DE MAITRISE
CAUSES
FONFONDAMENTALES
1/
1/ Programme
Programme
inad
quat
inad
inadquat
FACTEURS
FACTEURS ::
2/
2/ Norme
Norme
inad
quate
inad
inadquate
3/
3/ Non
Non respect
respect
des
des normes
normes
-- HUMAINS
HUMAINS
-- TRAVAIL
TRAVAIL
CAUSES
IMMEDIATES
ACCIDENT
INCIDENT
CONDITIONS
CONTACT
CONTACT
CONDITIONS
OU
AVEC
AVEC
OU
ACTIONS
ENERGIE
ENERGIE
ACTIONS
OU
H
ORS N
NORMES
ORMESOU
HORS
SUBSTANCES
SUBSTANCES
DOMMAGE
PERSONNES
PERSONNES
PROPRIETE
PROPRIETE
PROCEDE
PROCEDE
PLANETE
PLANETE
PRODUIT
PRODUIT
Pr-contact
Contact
Post-contact
Analyse
des causes
PERTES
DOMMAGES
PERSONNE
PROPRIETE
PROCEDES
PLANETE
PRODUIT
ACCIDENT/
INCIDENT
CONTACT
AVECUNE
ENERGIE
OU
SUBSTANCE
(QUASI)
CAUSES
IMMEDIATES
ACTIONSOU
CONDITIONS
SOUSLA
NORME
CAUSES
FONDAMENTALES
FACTEURS
PERSONNELS
ET
DETRAVAIL
MANQUE
DEMAITRISE
1-PROGRAMME
INADEQUAT
2-NORMES
INADEQUATES
3-NONRESPECT
DESNORMES
LESIONCORPORELLE
1. Blessureoumaladiemajeure
2. Blessureoumaladiesrieuse
3. Blessureoumaladiemineure
DOMMAGEALAPROPRIETE
1. Majeur
2. Srieux
3. Mineur
PERTEDEPRODUCTION
1. Majeur
2. Srieuse
3. Mineure
INCIDENTS
CONTACTS
1. Frappcontre(encourant ouenseheurtant)
2. Frapppar (unobjet enmouvement)
3. Chuteunniveauinfrieur
4. Chuteaummeniveau(glissade- chutedobjets)
5. Pris, coincdans(pointsdecontact, depincement)
6. Prissur (suspendu)
7. Prisentre(cras, amput)
8. Contact avec(lectricit,chaleur,froid,radiation,caustiques,toxiques,bruit)
9. Surpression- surcharge- sur effort
Etc...
CAUSESIMMEDIATES
PRATIQUES
INFERIEURESALANORMES
CONDITIONS
1. Oprer delquipement sansautorisation
1.Gardesouprotecteursinadquates
2. Omettredavertir
2.EPI inadquatesouinappropris
3. Omettredimmobiliser
3.Outils,quipementsoumatriauxdfectueux
4. Oprer vitesseinapproprie
4.Congestionourestrictiondemouvements
5. Rendrelesdispositifsdescuritinoprants 5.Systmeinadquat davertisseur
6. Enlever lesdispositifsdescurit
6.Risquesdefeuet dexplosion
7. Seservir dquipementsdfectueux
7.Mauvaisetenuedeslieux- dsordre
8. Nepasutiliser adquatement lesEPI
8.Expositionsauxbruits
9. Mal charger
9.Expositionsauxradiations
10. Mal placer
10.Expositionsdestempraturesextrmes
11. Mal lever
11.Iluminationinadquateouexcessive
12. Prendreunepositiondangereuse
12.Ventilationinadquate
13. Rparer delquipement enmouvement
Etc...
14. Mauvaisesplaisanteries
15. Sousinfluencedalcool oustupfiant
CAUSESFONDAMENTALES
FACTEURSPERSONNELS
1. Capacitinadquate
- Physique/physiologique
- Mentale/physiologique
2. Manquedeconnaissance
3. Manquedhabilit
4. Stress(pression)
- Physique/physiogique
- Mental/psychologique
5. Motivationinadquate
FACTEURSDETRAVAIL
1. Directionousurveillanceinadquate
2. Ingnierieinadquate
3. Achatsinadquate
4. Entretieninadquate
5. Outlis,quipements,matriaux
6. Normesdetravail inadquates
7. Abusoumauvaisusage
8. Usure, dterioration
Etc...
MANQUEDECONTROLE
LACUNESDANSLEMAINTIENDELACONFORMITEAUXNORMESPOUR:
1. Leadershipet administration
8. Formationdesemploys
2. Formationdelencadrement
9. Equipementsdeprotectionindividuelle
3. Inspectionsplanifies
10. Santdesemploys
4. Analysedestches
11. Communicationspersonnelles
5. Enqutedaccident/incident
12. Runionsdquipe
6. Prparationauxsituationsdurgence
13. Promotiongnrale
7. Rglementsdelorganisation
Etc...
Thorie des 5M
Les check-lists peuvent galement tre tablies partir du concept des 5M qui
est brivement prsent ci-aprs.
Les causes dun accident / incident sont rechercher sous les aspects suivants
qui dcrivent une activit :
1. Mthode (de travail, engagement de fabrication, maintenance,)
2. Matires (ressources, nergtiques, fluides, marchandises et produits
fabriqus),
3. Matriels
4. Main duvre
5. Milieu (temprature, hygromtrie, vibrations, )
Trouver les causes consiste dterminer ce qui a pu produire leffet, partir du
concept des 5M comme le montre la figure suivante.
Le matriel
Situation risque
Le milieu
Les marchandises
L'organisation
* Diagramme dISHIKAWA
(Kaoru ISHIKAWA a notamment publi un ouvrage
traduit en franais Principes gnraux des cercles (le
qualit - PARIS - AFNOR-AFCLQ - 1981)
Management
Organisation
Achat
Procdure daccueil
Responsabilit
Accompagnement
Dossier protocole
Protocole de scurit
Contrle
Procdure dpotage
Fiche de poste
Procdure durgence
Interfrence NH3
Marquage ADR
Vhicules
Bisulfite / acide
Rservoirs
Orage / Gel
Canalisations
Plan de circulation
Plan daccs
Milieu
Arrt durgence
Calage
Coupe-batterie
Matriel
Hommes
Formation logistique
Formation chauffeurs
Conseiller
EPI
Compatibilit
FDS
Fiche toxicologique
Marquage ADR
Nature
Marchandises
Situation
risque
Les 5 POURQUOI
Comment les utiliser :
Aprs avoir identifi une raison probable pour laquelle une cause immdiate
existe dj, il faut pousser plus loin linvestigation. Posez-vous la question
Pourquoi est-ce vrai ? Lorsque vous obtenez la rponse cette question,
demandez-vous encore Pourquoi est cela vrai ? Ensuite, quand vous aurez
rpondu celle-ci reposez-vous la question Mais enfin pourquoi cela est-il
vrai ? Continuez poser la question autant de fois quil le faut pour atteindre le
niveau de la cause profonde quand que vous ne pouvez plus avancer.
Exemple: Lenqute dune glissade et une chute est entame. Une personne a
gliss sur une flaque dhuile sur le sol et la cause immdiate/de proximit est
identifie comme tant la prsence de lhuile sur le sol.
Question : Pourquoi lhuile se trouvait-elle sur le sol ?
Rponse : Le chariot lvateur fuyait de lhuile.
Question : Pourquoi le chariot lvateur fuyait-il de lhuile ?
Rponse : Lentretien navait pas t fait en temps et heures.
Question : Pourquoi lentretien navait-il pas t effectu ?
Rponse : Il ny a pas de planning dentretien prventif.
Question : Pourquoi nexiste-t-il pas un planning ?
Rponse : Il ny a pas assez de mcaniciens pour rpondre la
demande.
Question : Pourquoi il y a-t-il un manque de mcaniciens ?
Rponse : Le programme existant a t supprim du budget de
lusine.
***
Dautres exemples de check-lists sont donns en annexe 3.
***
Simplicit dutilisation.
Lidentification de causes profondes par cet outil napporte pas de garantie sur
lexhaustivit.
C.R. DTAILL
LISTE DE FAITS
LMENTAIRES
Chute
Chute
Cheville tordue
tordue
Cheville
Talon
glisse
Talon glisse
Rampe non-tenue
nonnon-tenue
Rampe
Maintient
dossiers 22
Maintient dossiers
mains
mains
Descend htivement
htivement
Descend
Emprunte
escalier
Emprunte escalier
Fait
plusieurs
appels
Fait plusieurs appels
Est
impatiente
Est impatiente
Part dans
dans le
le couloir
couloir
Part
Signature
urgente
Signature urgente
lui remet
remet la
la lettre
lettre
IlIl lui
Est
nez
nez
avec son
son
Est nez nez avec
chef
chef
Prend pile
pile dossiers
dossiers
Prend
Se
pr
cipite
pr
Se prcipite
Appelle secrtaire
secr
secrtaire
Appelle
Causes
fondamentales
&
Manque de
matrise
Causes
manifestes
Energie
Dommages
Simplicit dapplication ;
Stabilit (durabilit) dans le temps ;
Contrainte pour les utilisateurs (gne physique, perte de temps) ;
Gnralisation dautres situations de travail ;
Transfert de risque (le risque est rsolu, mais un risque nouveau apparat) ;
Conformit (rglementaire, normative) ;
Antriorit dans larbre des causes (plus le fait concern par la solution est
antrieur dans larbre des causes, plus la solution sera efficace) ;
Dlai de mise en place ;
Cot.
Larbre des causes est largement utilis dans le domaine de lanalyse daccident.
Plusieurs variantes existent, mais toutes reposent sur une logique dductive. En
partant de lvnement final (laccident ou lincident), loutil permet de remonter,
niveau aprs niveau, aux causes qui ont conduit cet vnement.
Une des variantes consiste se poser les questions suivantes pour trouver les
diffrentes causes :
- quelle est la cause de cet vnement ?
- est-elle suffisante pour causer ce rsultat ?
Une rponse positive la dernire question permet de passer au niveau suivant
(cf. figure ci-aprs).
Est-ce suffisant ?
NON
Est-ce suffisant ?
NON
Est-ce suffisant ?
OUI
Traumatisme crnien
Chute de loutil
spcifiques (cf. exemple ci aprs). Dans ce cas, larbre des causes nest plus
utilis comme un outil permettant de retracer le droulement de laccident mais
plus comme un outil dinvestigation. Les portes OU permettent denvisager
diffrentes possibilits (branches) qui feront lobjet danalyses complmentaires.
Ces analyses permettront dinfirmer ou confirmer les diffrentes branches de
larbre afin dobtenir un arbre rduit qui prsentera le ou les scnarios le(s) plus
probable(s).
Porte
OU
Porte
ET
Points forts
-
Outil pdagogique.
Points faibles
-
Points faibles
-
Lidentification de causes profondes par cet outil napporte pas de garantie sur
lexhaustivit (ce qui nest pas dans loutil ne sera pas analys).
SCENARIO
Ein 1
Ac M
ET
EI
Ph D
Ac M
Ein 2
OU
EI
ERS
Ein 3
OU
EI
Ph D
Ein 4
OU
ERC
Ein 5
Ac M
ET
EI
Ph D
Ac M
Ein 6
OU
EI
ERS
Ein 7
Ac M
OU
EI
Ph D
Ac M
Ein 8
Prvention
Arbre de
dfaillances
Barrires
Protection
Arbre dvnements
Barrires
Source de
danger
Cibles
Homme, biens, env.
Barrires dfaillantes
ACCIDENT
Dommages aux
Cibles
Source de
danger
les enregistrements,
la documentation,
Elle consiste mettre en vidence parmi les barrires identifies, celles qui
prsentent des dfaillances, des inadquations ou des insuffisances et celles qui
ont correctement rempli leurs rles. Ainsi, certaines branches de larbre logique
pourront tre cartes.
Les critres danalyse des barrires utiliss par lINERIS sont :
Points forts
-
Points faibles
Ncessite une forte expertise dans des domaines varis (mcanique,
lectronique, facteur humain).
Annexe 3
Exemple de Check-lists
1. Personnes
Manque de Capacits
Physiques/Physiologiques
Surcharge motionnelle
fatigue due la charge ou la vitesse
etc. inappropri.
champ restreint des mouvements du
corps
capacit limite pour le maintien des
positions du corps
allergies ou sensibilits aux produits
dfaillance visuelle
dfaillance auditive
autres
dfaillances
sensorielles
(toucher, odorat, quilibre)
insuffisance respiratoire
autres handicaps permanents
handicaps temporaires
Manque de Capacits
Mentales/Psychologiques
peurs et phobies
trouble motif
maladie mentale
niveau dintelligence
incapacit comprendre
faible jugement
faible coordination
temps de raction lent
aptitude mcanique faible
aptitude dapprentissage faible
mmoire dfaillante
mentale du travail
demandes
extrmes
de
dcision/jugement
routine, monotonie, demande de
vigilance sans incidents
demandes de concentration/perception
extrme
activits
insenses
ou
dgradantes
directives embrouilles
demandes contradictoires
proccupation de problmes
frustration
maladie mentale
Stress Physique ou Physiologique
blessure ou maladie
fatigue due la charge ou dure du
travail
fatigue due au manque de repos
fatigue due la surcharge sensorielle
exposition aux risques de sant
exposition
aux
extrmes
de
temprature
manque doxygne
variation de pression atmosphrique
contraint de mouvement
hypoglycmie
drogues
2. MANAGEMENT
Manque de Connaissance
manque dexprience
insuffisante orientation
formation initiale insuffisante
formation dactualisation insuffisante
directives non comprises
Motivation Incorrecte
performance incorrecte rcompense
performance correcte punie
manque dencouragements
frustration excessive
agression inapproprie
tentative inapproprie pour lconomie du
temps ou de leffort
tentative
inapproprie
pour
viter
linconfort
tentative inapproprie pour attirer
lattention
pression inapproprie des collgues
mauvais exemple dencadrement
retour des performances inadquat
renforcement de comportement correct
inadquat
encouragements production incorrects
Ingnierie Insuffisante
valuation insuffisante des expositions
aux pertes
considration insuffisante des facteurs
humains/ergonomiques
normes, spcifications et/ou critres de
conception insuffisants
prparation oprationnelle
suivi insuffisant de lopration initiale
valuation insuffisante des changements
Manque de Comptences
instruction initiale insuffisante
pratique insuffisante
performance rare
disponibilit insuffisante
rglage/rparation/entretien insuffisant
rcupration
et
remboursement
insuffisants
Normes de Travail
dveloppement des normes insuffisant
...inventaire et valuation des expositions et
besoins
...coordination avec la conception de
processus
...implication employ
...normes/procdures/rgles inconsistantes
3. EQUIPEMENT
Usure
de la
entretien insuffisant
utilisation par un personnel non-qualifi ou
non- form
frquence dutilisation dpasse les limitations
de conception
Direction et/ou Supervision insuffisante
manque dencouragements
frustration excessive
agression inapproprie
tentative inapproprie pour lconomie du
temps ou de leffort
tentative inapproprie pour viter linconfort
tentative inapproprie pour attirer lattention
mauvais exemple dencadrement
comportement
renforcement
inadquat
correct
Maintenance inadquate
Prventif insuffisant
...intentionnel
...valuation des besoins
...lubrification et rvision
...montage rglage
...nettoyage ou rfection de surface
Motivation Incorrecte
Rparation insuffisante
relations hirarchiques
incompatibles
mal
dfinies
ou
de
politique
ou
ou
planning
orientation
du
et/ou
travail
formation
et
du
travail
valuation
des
performances
sur
les
vrification
et
communication inadquate
dhygine et scurit
acceptation
des
donnes
ou
limination
de
dchets