MEMORI

A
TRABAJO FIN
DE GRADO
EN
ENFERMERA

CURA DE HERIDAS
QUIRRGICAS.
PROTOCOLO DE
ACTUACIN
Autora: gueda San Martn Loyola

Directora Acadmica: M. Nelia Soto Ruiz

Curso acadmico 2013-2014
Convocatoria: Junio de 2014

RESUM
EN

ABSTRA
CT

El siguiente trabajo intenta ser

una aproximacin al anlisis de
las mejores pruebas cientficas
relacionadas con el desarrollo de
la cura de heridas quirrgicas. La
cura de este tipo de heridas se
trata de un procedimiento que
los profesionales de enfermera
realizan con asiduidad, en el
cual, se puede encontrar una
variabilidad introducida por el
profesional
sanitario
muchas
veces no basada en la mejor
evidencia cientfica de la prctica
clnica, entorpeciendo la calidad
de los cuidados prestados. De
una
ptima
valoracin
y
aplicacin
de
agentes
limpiadores y antispticos, as
como de una correcta realizacin
de las tcnicas va a depender, en
parte, la evolucin de la herida
quirrgica y la aparicin de
complicaciones, conllevando la
disminucin de la calidad de vida
del paciente, el aumento de la
morbimortalidad y el aumento
del gasto sanitario. Es por esto
necesario analizar cada una de
las actividades llevadas a cabo,
debiendo estar adecuadamente
protocolizadas.

This paper aims to be an

approach to the analysis of the
best scientific evidence related to
the development of healing of
surgical wounds. The cure of this
type of wound is a procedure that
nurses in all care settings
regularly performed, in which we
can find a variability introduced
by
the
clinical
profession
often not guided or not based
on the best scientific evidence of
clinical nurse practice, ultimately
hindering the quality of care
provided. An optimal estimation
and application of cleansers and
antiseptic agents and a correct
application of techniques will
influence, in part, the evolution
of the surgical wound and the
occurrence of complications such
as infection and delayed healing,
leading to the decline in the
quality of life of
patient,
increased
morbidity
and
mortality
and
increased
healthcare spending. It is so
necessary to analyze each of the
activities carried out a present,
must be adequately standardized
and protocolized.

Palabras clave: herida quirrgica,

cura,
infeccin,
protocolo,
evidencia cientfica.

Keywords:
surgical
healing, infection,
scientific evidence.

wound
protocol,

NDICE
JUSTIFICACIN ............................................................................................
........................... 1
MARCO
CONCEPTUAL...............................................................................................
............. 1
La piel: estructura y funciones
........................................................................................... 2
Herida quirrgica
...............................................................................................................
3
Fases de la cicatrizacin de la herida quirrgica
............................................................... 5
Complicaciones de las heridas quirrgicas
........................................................................ 6
Infeccin del sitio quirrgico
.......................................................................................... 7
Prevalencia de infeccin de la herida quirrgica
........................................................... 8
Factores de riesgo de infeccin de la herida quirrgica
................................................. 9
Cura de heridas quirrgicas
............................................................................................. 11
Medidas generales
....................................................................................................... 11
Valoracin y seguimiento
............................................................................................. 12
Limpieza de la
herida....................................................................................................
13
Utilizacin de
antispticos...........................................................................................
. 14
Eleccin de apsitos
..................................................................................................... 17
Registro ................................................................................................
........................ 19
OBJETIVOS ..................................................................................................
......................... 20
Objetivo
principal....................................................................................................
......... 20

Objetivos
secundarios..............................................................................................
........ 20
METODOLOGIA ...........................................................................................
......................... 21
PROPUESTA DE
MEJORA......................................................................................................
23
DISCUSIN .................................................................................................
.......................... 28
CONCLUSIONES...........................................................................................
......................... 32
BIBLIOGRAFA .............................................................................................
......................... 34
ANEXOS.......................................................................................................
......................... 36
Anexo 1: Niveles de Evidencia Cientfica
......................................................................... 36
Anexo 2: Grados de
Recomendacin............................................................................... 36
Anexo 3: Clasificacin de las Recomendaciones en funcin del Nivel de
Evidencia ....... 37
Anexo 4: Conclusiones y Grados de Recomedacin sobre la Limpieza de
Heridas......... 38
Anexo 5: Caractersticas de los Principales Antispticos
................................................. 39

CURA DE HERIDAS QUIRRGICAS. PROTOCOLO

DE ACTUACIN

JUSTIFICAC
IN
A lo largo de mi formacin universitaria y tras haber realizado varios
perodos de prcticas en diversas y diferentes unidades asistenciales
y niveles de atencin al paciente, he podido observar como las
heridas estn presentes en todas ellas. Heridas producidas por
materiales punzantes o cortantes, contusas, laceraciones, magulladuras,
heridas crnicas (lceras por presin, lceras vasculares), pero las que
ms han llamado mi atencin han sido las heridas quirrgicas. Si bien,
esto no ha sido tanto por las caractersticas de las mismas sino por un
denominador comn llamado variabilidad, presente en casi todas
ellas. Y ms concretamente, la variabilidad de los cuidados
prestados por los profesionales de enfermera a la hora de realizar la
cura de las mismas y en donde cada cual parece tener su hacer
personal o intrnseco.
MARCO
CONCEPTUAL
Cada ao se interviene quirrgicamente a nivel mundial a uno de cada
25 ciudadanos. En Espaa, en el ao 2009 el volumen global de ciruga
mayor ascendi a algo ms de tres millones de procedimientos,
equivalente a una tasa de 7.027 intervenciones quirrgicas por cada
100.000 ciudadanos. Hasta un 16% de estos procedimientos
quirrgicos deriva en
una
complicacin
relacionada
con
la
morbilidad
de
los
pacientes
o
de
eventos adversos, con
consecuencias graves en cerca del 1% (1). Segn la ltima versin del
estudio sobre la Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en Espaa
y la Encuesta Puntual de Prevalencia en los Hospitales de Agudos de
Europa (EPINE-EPPS) publicada el
19 de Junio de 2013 (2), se evidencia como la infeccin de la herida
quirrgica ha aumentado en aquellos pacientes sometidos a una
intervencin previamente (30,39% frente a 19,4% en la versin
publicada anteriormente), quedando por encima de las infecciones
respiratorias, del tracto urinario y otras, y posicionndose en primer
lugar.
El paciente sometido a una intervencin quirrgica va a requerir un
tratamiento postquirrgico integral, prestado por un equipo
multidisciplinar, atendiendo a todas sus necesidades para favorecer el
adecuado cuidado y cicatrizacin de sus heridas, considerndose el
cuidado como un factor determinante de su evolucin y la aparicin de
complicaciones, como seran la infeccin y el retraso de la cicatrizacin
(3,4), entre otras.
Pgina 1 de
42

DE HERIDAS que
QUIRRGICAS.
PROTOCOLO
La cura de heridas se trata de CURA
un procedimiento
los profesionales
DE ACTUACIN
de enfermera de todos los mbitos asistenciales realizan con asiduidad.
Tanto el Ministerio de Sanidad como las Comunidades Autnomas y cada
vez ms hospitales, desarrollan protocolos de actuacin que aseguren la
disminucin de la variabilidad de la prctica clnica, a travs de la
administracin de cuidados contrastados cientficamente por la
evidencia cientfica ms reciente disponible y facilitando que todos los
profesionales, a pesar de sus caractersticas individuales, formacin
previa y experiencia personal y teniendo presente la autonoma
profesional, acten de la misma manera, obteniendo as resultados
de cuidados de

Pgina 2 de
42

calidad (5), que a su vez deriven en una disminucin de las

complicaciones relacionadas con la morbilidad de los pacientes o de
eventos adversos.
La piel: estructura y
funciones
La piel, parte constituyente del sistema tegumentario, est formada por
diferentes tejidos para realizar funciones especficas. Desde el punto de
vista estructural, la piel consta de dos partes principales. La superficial y
ms delgada est compuesta de tejido epitelial y se denomina
epidermis. La profunda y ms gruesa, de tejido conectivo, es la dermis.
Debajo de sta se encuentra el tejido subcutneo, aunque no forma
parte de ella, tambin denominado hipodermis, la cual consiste en
tejido adiposo en su mayora. Las fibras que provienen de la dermis
fijan la piel al tejido subcutneo, el cual a su vez se une a los tejidos
y los rganos subyacentes (6).

Figura 1. Estructura de la piel (6)

Fuente: Trtora G. Anatoma y Fisiologa. El Sistema Tegumentario. 9 ed. Oxford; 2002. p. 143163.

Entre las funciones caractersticas de la piel, ayuda a regular la

temperatura corporal, sirve como barrera protectora e impermeable
entre el entorno y los tejidos internos, contiene terminaciones nerviosas
sensoriales, excreta pequeas cantidades de sales y varios compuestos
orgnicos; adems, puede absorber sustancias y participar en la
sntesis de la forma activa de la vitamina D (6).
Dentro de la funcin protectora de este rgano, por ser la ms
pertinente con el tema que se trata, hay que resaltar que la piel cubre
el cuerpo y sirve como barrera fsica, qumica y biolgica. En el aspecto
fsico, protege los tejidos subyacentes contra daos fsicos, adems de
que los queratinocitos (clulas mayoritarias de la epidermis)
entrelazados estrechamente resisten las invasiones microbianas en la
superficie cutnea. Los lpidos que liberan grnulos laminares retrasan
la evaporacin del agua de dicha superficie, con lo que el cuerpo se

protege de la deshidratacin. El sebo producido por las glndulas

sebceas previene la resequedad de piel y pelos; adems, contiene
sustancias bactericidas que matan las bacterias de la superficie
cutnea. La melanina proporciona cierta proteccin contra los efectos
dainos de la luz ultravioleta. Las funciones protectoras
de
naturaleza
biolgica
corresponden
a
las
clulas
de
Langerhans

epidrmicas, que envan seales al sistema inmunitario ante microbios

invasores posiblemente nocivos, as como a los macrfagos drmicos,
los cuales fagocitan las bacterias y los virus que logran penetrar la
superficie de la piel (6).
Herida
quirrgica
El trmino herida se define como una solucin de continuidad de un
tejido, generalmente la piel, producida por un agente traumtico. Como
consecuencia de la agresin de este tejido existe riesgo de infeccin y
posibilidad de lesiones en rganos o tejidos adyacentes como msculos,
nervios y/o vasos sanguneos. Las heridas pueden ser graves en funcin
de una o varias de estas caractersticas: profundidad, extensin,
localizacin, grado de contaminacin y presencia de cuerpos extraos
(3), clasificndose en:

Heridas punzantes: son originadas por elementos puntiagudos

como agujas o anzuelos. Existe la posibilidad de que el corte
ocasione hemorragias internas o dae las cavidades subyacentes.

Heridas cortantes: son producidas por objetos filosos tales como

vidrios o cuchillos. A pesar de ocasionar una hemorragia escasa,
puede llegar a poner en riesgo msculos, nervios y tendones.

Abrasiones: la palabra abrasin se refiere bsicamente a

raspaduras, provocadas por la friccin de la piel con una
determinada superficie. Aunque se considera una herida superficial,
se debe tener en consideracin la posibilidad de infeccin. De
todos modos, suelen curarse de forma acelerada.

Laceraciones: se refiere a una abertura en la piel y/o un desgarro

en los tejidos. Son efectuadas por elementos de bordes serrados y
superficialmente son irregulares. De acuerdo
al
tamao
las
laceraciones
pueden
ser
menores
o
requerir
alguna
intervencin mdica.

Magulladuras: son lesiones cerradas causadas por un golpe. No

presentan heridas exteriores, sino que se distinguen como una
mancha en tono morado.

Contusiones: se ocasionan debido a la resistencia ejercida por los

huesos frente a un golpe. La herida presenta bordes irregulares.
Suelen producir una hemorragia en los tejidos internos.

Quemaduras: pueden ser de varios grados en funcin del nivel de

afectacin de la piel. En las de primer grado (afectacin nicamente
de la epidermis), en la zona de la herida se puede observar una
pequea hinchazn y enrojecimiento, adems el individuo quemado
experimenta dolor al tacto. En las de segundo grado, afectada
tambin la segunda capa de la piel (dermis), se observan en la zona
quemada hinchazn, prdida de la piel y formacin de ampollas. Por
ltimo, en las de tercer grado, adems de estar afectada la epidermis

y la dermis, se comprometen los tejidos internos, los msculos y

tendones. La regin de la herida no presenta sensibilidad a causa de
la destruccin de los nervios y la probabilidad de regeneracin es
mnima. Suelen ser ocasionadas por el contacto directo con fuego,
superficies y lquidos calientes.

Quirrgicas:
llamadas
tambin
postoperatorias,
son
aquellas
producidas generalmente con bistur para la reparacin
de tejidos o realizacin de intervenciones. En funcin del grado de
contaminacin
pueden
ser
limpias,
limpias-contaminadas,
contaminadas o sucias-infectadas. Normalmente estas heridas suelen
ser agudas (siguen un proceso secuencial de cicatrizacin), simples
(sin destruccin ni prdida de tejidos, ni presencia de cuerpos
extraos) y limpias (al realizarse de forma asptica y siguiendo la
ordenada distribucin de las capas de la piel) (7). Adems se suturan
con materiales como hilo o grapas. En la prctica clnica diaria
podran ser tambin consideradas como un tipo de herida cortante, al
producirse con bistur. No obstante, se ha considerado conveniente
diferenciarlas por la importancia de las mismas en el tema que se
trabaja. Por ltimo, es importante tener en cuenta la diferencia entre
la herida quirrgica simple y suturada que se infecta en
das
posteriores
al procedimiento quirrgico, respecto a la que
proviene de una intervencin quirrgica sucia o infectada de
entrada. Esta ltima, se deja abierta (sin suturar) para favorecer la
minimizacin de la infeccin, favoreciendo la cicatrizacin de
la herida y suturndola por tercera intencin posteriormente.

Centrando el tema en las heridas de origen postoperatorio, en una

intervencin quirrgica, para poder proceder a la ruptura de la piel es
importante conocer los mecanismos de curacin de una herida ya que
cuando se cortan los tejidos, inmediatamente acta el sistema inmune
para iniciar su reparacin. Se reconocen 3 tipos de curacin de heridas
(7,8):

La unin por primera intencin: representa la forma ms sencilla de

cicatrizacin. La piel presenta un corte limpio debido a una incisin
quirrgica o una laceracin traumtica. Se puede cerrar la herida
con puntos de sutura o grapas quirrgicas, lo que aproxima o
acerca los bordes de la misma. Este tipo de herida cicatriza con
rapidez debido a que no se ha producido ninguna prdida de tejido.

La unin por segunda intencin: se produce en lesiones infectadas,

bien a causa de un gran traumatismo o por la gran prdida tisular
causada, la cual no permite una buena aproximacin de los bordes.
Son heridas que se pueden dejar abiertas, de manera que se puedan
limpiar desde el fondo hacia la superficie, lo cual implica una curacin
ms lenta y un mayor riesgo de infeccin secundaria. El cierre de las
mismas se ve facilitado por una mayor contractura de la piel a causa
del crecimiento de los fibroblastos que forman el tejido de
granulacin y que fuerzan el crecimiento secundario del epitelio.

La unin por tercera intencin: o tambin llamada de cierre

primario demorado, dado que se realiza cuando la sutura se retrasa,
cuando se pretende aislar una regin infectada o tras un gran
desbridamiento. La sutura de la herida se realiza a los 4-6 das del

post operatorio, unindose dos superficies del tejido de granulacin y

dando como resultado una cicatriz ms amplia y profunda.

Fases de la cicatrizacin de la
herida quirrgica
Se diferencian tres fases principales en la cicatrizacin de las heridas en
general y de la herida quirrgica en particular. stas son la inflamacin
(o reaccin), la proliferacin (o regeneracin/granulacin) y la
maduracin (o remodelacin de la herida) (8).
Fase inflamatoria (reaccin): comienza inmediatamente despus de
una lesin y dura
2-5 das. Despus de sufrir un dao, los vasos sanguneos de
pequeo calibre se dilatan, volvindose ms permeables y se
trasvasa lquido seroso hacia el tejido daado como consecuencia
de la liberacin de histamina y prostaglandinas. Los espacios
intersticiales reciben plasma y electrolitos que originan un edema.
ste transforma la lesin en una herida enrojecida, inflamada y
dolorosa a la palpacin. Los neutrfilos alcanzan el lugar daado
despus de unas 6 horas ayudando a evitar infecciones mediante
la ingestin y la digestin de bacterias por fagocitosis. La destruccin
de las bacterias por parte de los neutrfilos depende de la presencia
de oxgeno. Sobreviven varias horas tras la ingestin de bacterias y
el tejido necrtico antes de liberar sus contenidos intracelulares, que
pasan a formar parte del exudado de la herida. Los monocitos
acceden a la herida al cuarto da y se diferencian en macrfagos, los
cuales digieren el tejido necrtico, eliminan los residuos e inhiben la
proliferacin de microorganismos, adems de intervenir en la sntesis
de colgeno. La deposicin de colgeno en la herida aumenta
notablemente cuando desaparecen los macrfagos. Estas clulas
dirigen la cicatrizacin a travs de la liberacin de monoquinas.

Fase de proliferacin o granulacin (regeneracin): comienza entre 2

y 3 das despus de la lesin y finaliza 14-24 das despus. A lo largo
de la fase de granulacin, las clulas epiteliales proliferan con
rapidez para generar una cubierta protectora para la herida. El tejido
de granulacin se forma por reconstruccin de la red capilar vascular
y el tejido conjuntivo. Las fibras de colgeno incrementan la fuerza
de tensin de la herida y confieren integridad a la misma. El tejido
cicatrizal de la herida es muy frgil y vulnerable a nuevas lesiones.
Despus de 6 semanas, la cicatriz tan slo presenta el
10% de la fuerza de tensin de la piel normal. La produccin
de una cantidad suficiente de tejido de granulacin para cerrar la
herida puede requerir varios meses en el caso de heridas extensas.
Este tipo de tejido sano presenta un color rosado- rojizo saludable
derivado de la mayor irrigacin sangunea que aporta oxgeno y
nutrientes al tejido recin formado.

Fase de maduracin o remodelacin de la herida: la contraccin de la

herida comienza entre 14 y 21 das despus del dao y puede
extenderse hasta 2 aos. A lo largo de esta etapa se reducen las
dimensiones y el espesor de la cicatriz. La intensidad de
enrojecimiento disminuye conforme desaparecen los capilares. La
contraccin se debe a la actividad de los miofibroblastos, los

cuales facilitan la migracin de los bordes de la herida hacia el

centro de la misma. La piel y las fascias de la herida curada tan
slo presentarn el 70-80% de la fuerza de tensin de una piel
normal. El tejido cicatrizal posee un nmero ms bajo de melanocitos,
por lo que es ms plido que la piel normal.

Junto al cuidado adecuado de la herida quirrgica y una buena salud

fsica, existen determinados factores que pueden favorecer o ralentizar
la cicatrizacin de la herida. Algunos de los aspectos ms importantes a
tener en cuenta son los siguientes (4,8):

Nutricin:
las
concentraciones
sricas bajas de albmina
ralentizan la difusin de oxgeno y reducen la capacidad de
destruccin bacteriana de los neutrfilos. La presencia de
concentraciones bajas de oxgeno en los capilares afecta
negativamente a la proliferacin de tejido sano de granulacin. La
carencia de cinc puede ralentizar la velocidad de epitelizacin y dar
lugar a un descenso de la fuerza de tensin de la herida y del
colgeno. Los pacientes han de contar con niveles adecuados
de vitaminas A y C, as como de hierro y cobre, para que la
sntesis de colgeno sea eficaz. Esta sntesis depende, igualmente,
de una ingesta apropiada de protenas, hidratos de carbono y lpidos.
La cicatrizacin de las heridas requiere unas cantidades de protena e
hidratos de carbono que duplican a las habituales en un sujeto de
edad avanzada. Se debe aumentar la ingesta de vitamina C, hierro y
cinc para que la cicatriz presente una fuerza de tensin adecuada. En
heridas que requieren de un perodo de convalecencia ms
prolongado estara aconsejado aumentar la ingesta calrica a 3035 kcal/kg/da.

Salud fsica general: las infecciones suponen el principal obstculo

para la cicatrizacin de las heridas. Las heridas infectadas presentan
tejido friable, sangran con facilidad y la cicatrizacin est diferida. La
cicatrizacin no procede del modo habitual cuando la glucemia se
mantiene de manera constante por encima de 200 mg/dL o la
concentracin de hemoglobina es inferior a 10 g/dL. Cualquier
trastorno que reduzca la forma de leucocitos funcionales, en
especial de macrfagos, afecta negativamente al proceso
de
cicatrizacin. Entre estas afecciones figuran la diabetes mellitus,
la anemia, la uremia, el cncer, la ateroesclerosis, la infeccin y la
desnutricin. Los pacientes ancianos, los fumadores o los obesos, al
igual que los sometidos a radioterapia, son tambin susceptibles de
una cicatrizacin diferida.
Tratamientos
farmacolgicos:
cualquier
medicamento
que
reduzca
la
respuesta inflamatoria, como los esteroides y los
frmacos no esteroides empleados frente a la artritis o diversas
afecciones respiratorias, alteran la reparacin de la herida. Los
compuestos antiinflamatorios reducen la epitelizacin y la
contraccin de la herida, adems
de
poder
influir
en
la
proliferacin de los fibroblastos y la sntesis de colgeno. Los
esteroides reducen la fuerza de tensin de una herida cerrada
y originan
la
deposicin
inadecuada
de
colgeno.
La
administracin de vitamina A puede invertir los procesos derivados
de la utilizacin de esteroides.

Complicaciones de las heridas

quirrgicas
Dos de las complicaciones ms comunes de las heridas quirrgicas son
la dehiscencia y la evisceracin, considerando la primera como la
ruptura o separacin de las capas de la incisin quirrgica y pudiendo
llegar, en el peor de los casos, a la salida de los rganos al exterior a
travs del sitio quirrgico, conocida como la evisceracin. A su vez, una
complicacin que puede aparecer con posterioridad a la cicatrizacin
aparentemente satisfactoria de una herida quirrgica son las adhesiones
que se forman de manera frecuente en la cavidad peritoneal tras la
ciruga (sobre todo abdominal) y pueden

constreir o plegarse alrededor del intestino. Y hernias quirrgicas o

relacionadas con la incisin que pueden desarrollarse cuando la
intensidad de la presin intraperitoneal es tal que presiona el tejido
cicatrizal y origina una hernia (o evaginacin) a travs de la misma. La
sntesis excesiva de colgeno da lugar a la formacin de un queloide,
una complicacin que no supone un problema relevante para el
funcionamiento del organismo aunque suele dar lugar a una alteracin
de la propia percepcin cuando son de grandes dimensiones o estn
localizados en un lugar visible del cuerpo (8).
Por ltimo, una de las complicaciones postoperatorias ms
relevantes
en
estas situaciones sera la infeccin de la herida
quirrgica, pudiendo evolucionar en el peor de los casos a una sepsis o
respuesta inflamatoria sistmica debida a una infeccin grave que por lo
general se desarrolla rpidamente y puede llegar a ser mortal. A
continuacin, se profundiza en esta complicacin por su especial
relevancia.
Infeccin
quirrgico

del

sitio

Se define herida infectada como aquella herida con presencia de

bacterias u otros microorganismos en cantidad suficiente como para
superar las defensas tisulares y lesionar el tejido o alterar su curacin
(3). Los microorganismos que se reproducen en ella invaden los tejidos
vivos que rodean la lesin y producen alteraciones en los mismos. En
este caso pueden aparecer los signos clnicos caractersticos de una
infeccin local: eritema, edema, calor, dolor, rubor y exudado purulento,
los cuales evidencian la existencia de una reaccin de los
microorganismos en el husped. Una infeccin local sin control puede
llevarnos a situaciones mucho ms graves y complejas como la
infeccin loco-regional (osteomielitis), regional (celulitis), o bien, como
se ha mencionado en el prrafo anterior, una infeccin generalizada
(sepsis), la cual en algunas ocasiones puede llevar al paciente hasta la
muerte (9,10).
En muchos casos el que una herida est infectada representa, cuanto
menos, un enlentecimiento en el proceso de cicatrizacin y, por tanto, la
imposibilidad de que sta pueda curarse correctamente. En la
literatura existen trabajos que describen, en pacientes quirrgicos,
un aumento de su estancia hospitalaria de entre 3 y 20 das (11) cuando
presentaban heridas infectadas a raz de una intervencin quirrgica.
En todos los pacientes se toman medidas universales con el objeto
de prevenir esta importante complicacin, pero el riesgo de aparicin
de infecciones del sitio quirrgico es mayor en ciertos casos, de modo
que es importante valorar en forma apropiada este riesgo y extremar los

cuidados cuando sea necesario. Asimismo, el uso de una profilaxis

antimicrobiana adecuada, en el momento y dosis precisos, es vital para
la prevencin de infecciones, como tambin lo es la adecuada
preparacin preoperatoria de la piel, tanto con respecto al bao como a
otras medidas, como podra ser el rasurado del sitio quirrgico (4).

Prevalencia de infeccin de la herida

quirrgica
La infeccin de la herida quirrgica es considerada una infeccin
nosocomial. La OMS, en el ao 2002, define infeccin nosocomial como
aquella infeccin que no est presente de forma activa, ni en periodo
de incubacin, durante las primeras 48 horas del ingreso de un
paciente en una institucin sanitaria o de su atencin en un centro
asistencial y establece como criterio simplificado para la vigilancia de
infeccin nosocomial derivada del sitio quirrgico cualquier secrecin
purulenta o celulitis difusa en el sitio de la intervencin quirrgica en el
mes siguiente a la operacin (11).
Los resultados publicados sobre la prevalencia de las infecciones
nosocomiales en Espaa y Europa (estudio EPINE-EPPS) mostraron en
el ao 2012 como la prevalencia de pacientes con infeccin
nosocomial adquirida durante la hospitalizacin fue la ms baja de la
historia del EPINE (5,61%), aunque la prevalencia total de pacientes
asistidos con infeccin (7,61%) no disminuy en la misma escala debido
al aumento de las infecciones presentes en el momento del ingreso.
El dato ms relevante es que la infeccin nosocomial aument
entre los pacientes sometidos a una intervencin quirrgica
(30,39%) en comparacin con los datos publicados previamente
(19,4%), presentando una prevalencia parcial de 2,31% y quedando por
encima de las infecciones respiratorias, del tracto urinario y otras (Tabla
1). Tambin cabe destacar que en la ordenacin de las localizaciones
hubo un notable cambio pues las infecciones quirrgicas se situaron en
primera posicin, seguido de otras localizaciones, respiratorias, urinarias
y bacteriemias (2).
Tabla 1. Total de pacientes con Infeccin Nosocomial (2)

PACIENTES CON
INFECCIN LOCALIZACIN
N
%

PACIENTES CON
INFECCIN.
PREVALENCIA
PARCIAL Y
GLOBAL %
1,4
3
2,3
1
1,5
9

Urinarias

771

18,82

Quirrgicas

1245

30,39

Respiratorias

857

20,92

588

14,35

1,0
9

1028

25,09

4097*

100,00

1,9
1
7,6
1

Bacteriemi
as e
infeccione
asociadas a
catter
Otras
localizaciones
Resultados
globales

*La suma de los pacientes de las distintas localizaciones no coincide con el total de
pacientes, al poder tener un paciente varias infecciones de diferente localizacin.
Asimismo la suma de porcentajes es superior a 100,00.
Fuente: Vaqu J, EPINE GT. Estudio EPINE y Encuesta Puntual de Prevalencia en los
Hospitales de Agudos de
Europa
(EPPS),
2013.

Decir que, actualmente, estara presente la inminente publicacin del

informe EPINE-EPPS correspondiente a datos recogidos en el ao 2013,
que mostrarn unos resultados ms actualizados respecto a la situacin
de las infecciones nosocomiales en el mbito espaol y europeo en los
diferentes hospitales participantes.
Factores de riesgo de infeccin de la
herida quirrgica
Segn la literatura, la causa principal de las infecciones del sitio
quirrgico es la flora endgena de la piel, que es el principal
contaminante de la herida operatoria y del sitio quirrgico, o la flora de
las mucosas o vsceras huecas del paciente, segn el tipo de ciruga;
pero tambin puede participar la flora exgena presente en el ambiente
quirrgico, instrumentos y personal (4).
El principal factor de riesgo es el grado de contaminacin durante el
procedimiento que, en gran medida, depende de la duracin de la
operacin y del estado general del paciente, as como de la
penetracin en el tracto digestivo, urinario o respiratorio. Otros factores
comprenden la calidad de la tcnica quirrgica, la presencia de cuerpos
extraos, incluso tubos de drenaje, la virulencia de los microorganismos,
la infeccin concomitante en otros sitios, la prctica de afeitar al
paciente antes de la operacin y la experiencia del equipo quirrgico
(11).
Por otra parte, se sabe que el riesgo de infeccin del sitio quirrgico est
directamente relacionado con la cantidad de bacterias contaminantes: a
mayor cantidad de bacterias, mayor es el riesgo de infeccin; tambin
depende de la agresividad del germen y del estado de las defensas del
paciente: en un paciente joven y sano, con sus defensas bien
constituidas, el riesgo de infeccin es menor (4).
Adems, existen una serie de factores que pueden participar como
coadyuvantes en la gnesis de las infecciones del sitio quirrgico (4,8).
Algunos de ellos forman parte o son propios del paciente y otros, por el
contrario, tienen ms que ver con el entorno que le rodea.

Factores intrnsecos o propios del

paciente:
Edades extremas de la vida: en pacientes prematuros el
sistema inmunitario es inmaduro y en edades muy avanzadas
est retardado.
Patologas y condiciones
asociadas:
-

Diabetes Mellitus: glucemias mal controladas alteran la

curacin de las heridas ya que interfieren en todas las fases de
la respuesta inflamatoria. El paciente diabtico con neuropata
y arterioesclerosis tiene predisposicin a la isquemia tisular, al
traumatismo de repeticin y a la infeccin.

Obesidad: disminuye el flujo sanguneo y aumenta el tamao

de la herida, de modo que la ciruga se hace ms dificultosa y
aumenta el riesgo de infeccin.

Tabaquismo: la nicotina entorpece el proceso de cicatrizacin,

lo que favorece el desarrollo de infeccin del sitio quirrgico.

Consumo de esteroides: impide la cicatrizacin y las heridas

persisten abiertas con escaso tejido de granulacin.

Malnutricin: carencias de caloras, protenas, vitaminas y

minerales retrasa o incluso inhibe la cicatrizacin.

Recepcin
de
productos
sanguneos:
el
hecho
de
transfundir
previamente sangre total o algunos de sus
componentes favorecera las infecciones del sitio quirrgico,
pero esto no se ha comprobado.

Factores extrnsecos o ambientales: relacionados con la sala en la

que se encuentra el paciente, influidos por parmetros como la
temperatura o la humedad, como de la propia tcnica quirrgica y
los cuidados de la zona operatoria antes, durante y despus de
la intervencin (4).

En base a esto y teniendo en cuenta las recomendaciones de manejo de

los factores de riesgo de infeccin de la herida quirrgica, los Centros de
Prevencin y Control de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos
establecieron en el ao 2008 (4), en base al tipo de evidencia
1
cientfica , las siguientes acciones preventivas:

Diabetes mellitus: la recomendacin, categora 1 B, establece que

se debe controlar adecuadamente la concentracin de glucosa en
sangre en los pacientes diabticos y evitar la hiperglicemia
perioperatoria, es decir, 48 horas pre y post ciruga, considerando
como hiperglucemia una concentracin de azcar en sangre mayor
de
200 mg/dl.

Nicotina: la recomendacin, categora 1 B, indica que se debe

promover el cese del consumo de tabaco en cualquiera de sus
formas por lo menos en los 30 das previos a la ciruga.

Esteroides: no hay recomendaciones en cuanto al uso de

esteroides, porque no hay estudios suficientes y los que existen no
tienen una validez importante, por lo que no hay recomendacin de
interrumpir su uso.

Malnutricin: tambin es un tema sin resolver. Durante muchos aos

se ha entregado apoyo nutricional parenteral o enteral a los
pacientes malnutridos con el fin de prevenir infecciones, pero no hay
evidencia suficiente que avale esta prctica.

Transfusin perioperatoria: la recomendacin, categora 1 B,

establece que los pacientes quirrgicos deben recibir slo los
productos sanguneos necesarios, con el fin de prevenir la infeccin
del sitio quirrgico.

La lucha contra la infeccin pasa necesariamente por abordajes

interdisciplinarios en los que el nfasis en la limpieza y desinfeccin de

manos, el mantenimiento de la esterilidad del instrumental y la correcta

realizacin de tcnicas y procedimientos, ayudados a una
1

Anexo 1: Niveles de Evidencia Cientfica (9)

buena condicin de salud por parte del paciente, constituyen las piedras angulares de la prevencin (9).
Cura de heridas quirrgicas
Se define cura de heridas, como el conjunto de tcnicas que se realizan sobre una herida (7,8), considerando la
misma desde la valoracin y seguimiento, limpieza y aplicacin de antispticos hasta la colocacin del apsito y el
posterior registro de las actividades. Ms concretamente y atendiendo al tema que concierne en este caso, La
Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC) define cuidados del sitio de incisin como limpieza,
seguimiento y fomento de la curacin de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas (12).
As como la valoracin de las heridas y los procedimientos de tratamiento de las mismas se han ido
transformando a lo largo de los ltimos aos, los objetivos del tratamiento se mantienen de manera independiente
de las medidas utilizadas para ello. Estos son (8):

Favorecer la cicatrizacin de la herida.

Prevenir, controlar o eliminar la infeccin.

Proteger la herida de daos adicionales.

Proteger la piel circundante de infecciones y traumatismos.

Aportar la mayor comodidad posible al paciente.

Medidas generales
En la realizacin de la cura de heridas quirrgicas se deben tomar una serie de precauciones, entre las que cabe
destacar el importante mantenimiento de la esterilidad, cuya finalidad es evitar al mximo cualquier
contaminacin de la herida, mientras que donde ya est presente, su fin es evitar que se extienda a otras zonas de
la lesin, a otros pacientes o incluso al personal. Para evitar la infeccin debemos conocer que las principales vas

de contagio son la va area, la infeccin cruzada desde heridas de otro paciente o desde otras heridas en
distinta localizacin del mismo paciente mediante material contaminado (7).

Pgina 39 de
42