HISTORIA CLINICA ONCOLGICA

Ficha de Identificacin.
Nombre: Ofelia hdez flores
Sexo: Femenino Edad: 42
Lugar y fecha de nacimiento: chalma Ver. 25/diciembre/ 1967
Ocupacin: empleada
Tipo de sangre: O Rh+
Religin: catlica
Escolaridad: secundaria
Estado civil: soltera
Lugar de Origen y Residencia: chalma, Veracruz
Domicilio: calle: libertad col. Centro s/n, chalma, Veracruz

1 de febrero de 2010

Antecedentes Heredo-familiares
Padre: vivo de 78 aos padece angina de pecho de 4 aos de
evolucin.
Madre: viva 76 aos, HTA 10 aos de evolucin, controlada con
metoprolol, hidroclorotiazida.
Abuela paterna: falleci a los 58 por Ca pulmonar
Abuelo paterno: se desconoce
Abuala materna: finada a los 90 aos, desconoce la causa
Abuelo materna: se desconoce
Hermanos: 7 , 3 hombres y 4 mujeres 2 de ellos; refiere que tienen
exceso de lunares en todo el cuerpo, les han hecho injertos de piel ya
que alguno de los lunares han presentado malignidad al realizrseles
biopsia y Ca de estmago en el hermano mayor al cual se le hizo una
reseccin del tumor hace 8 aos. Hermana de 48 aos padece HTA y
migraa. Los dems aparentemente sanos.
APNP
Nacio en Chalma Ver, actualmente reside en el mismo lugar, habita
en casa de material con 2 habitaciones, bien ventiladas, la cual
comparte con 3 personas, cuenta con todos los servicios de
urbanizacin. Su alimentacin es buena en cantidad pero deficiente
en calidad. No realiza actividad fsica. Refiere tener todas las
inmunizaciones. Alcoholismo, tabaquismo y toxicomanias negadas,
asi como tambin niega tener alergias a medicamentos o alimentos.
Refiere que en la infancia estuvo expuesta a los rayos UV
aproximadamente 5 horas diarias al ayudar a sus padres en el
negocio familiar.

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APP
Microtia , Enfermedad exantemtica por el virus de Varicela zoster a
los 8 aos, parotiditis a los 10 aos, a la edad de 5 aos sus padres
notaron cambios sospechosos en la piel brotes de lunares de formas
y tamaos irregulares, de diferente pigmentacin pero no prestaron
atencin a ello y no se realiz ningn chequeo. No present alguna
sintomatologa con respecto a los lunares. Fracturas, cirugas y
hospitalizaciones negadas.
Antecedentes Gineco-obsttricos:
Menarca 14
Ritmo regular cada 28 dias x 5
F.U.M. no
recuerda
G: 0
P: 0
A: 0
C: 0
I.V.S.A 16 No parejas: 2
Uso de Mtodos Anticonceptivos: No
PA
Paciente que inicia su padecimiento con dolor en la espalda alta y que ha ido
aumentando progresivamente, volvindose insoportable y de sensacin quemante, a raz
de una cada hace 2 meses aunque la paciente refiere haber tenido dolor en esa zona
antes de su accidente,- no en esa intensidad, por lo cual no dio importancia a su
malestar. Percatndose de ello la familia y observando que los lunares han ido
aumentado de tamao, con bordes irregulares, de diferentes tonalidades, mostrndose
algunos de ellos con pequeas ulceraciones y sanngrado mnimo. Estas ulceraciones se
encuentran en los nevus ubicados en la parte posterior del cuello, haciendo referencia
tambin que los nevus ulcerados despedan un olor ftido. Y fue hasta el da 15 de
octubre del 2009 que presento dolor intenso en la parte posterior del cuello por lo cual
acudi al servicio de urgencias donde se le dio manejo con ketorolaco disminuyendo su
dolor permitindole incorporarse a sus actividades normales.

1 de febrero de 2010

Evolucionando desfavorablemente, aumentando cada vez mas los episodios de dolor

intensos, con ulceraciones en los nevos de aproximandamente 2mm de profundad, por
lo que nuevamente ingres al servicio de urgencias el dia 23 de noviembre del 2009.
El dia 25de enero del 2010 la paciente ingreso nuevamente al servicio de urgencias por
sangrado y dolor intenso con sensacin quemante en los nevus ulcerados por lo que
mediante clnica se le diagnostico melanoma maligno
El 29 de enero se decidi realizarle una biopsia de las lesiones, y hoy 31 de enero de
2010 los resultados arrojados por la biopsia fueron: melanocarcinoma y nevo de unin
dermoepidermica activo.

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INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio
Disnea de medianos esfuerzos
Aparato digestivo
Hiporxica
Aparato cardiovascular
sin alteraciones aparentes
Aparato genitourinario
sin alteraciones aparentes
Sistema nervioso
sin alteraciones aparentes
Sistema msculo esqueltico
Dolor en la parte posterior de zona cervical y toracica
Sistema endocrino
sin alteraciones aparentes
Piel y anexos
Tiene sensacin de piel seca, spera
LAB O R AT O R I O S

1 de febrero de 2010

1. BIOMETRIA HEMATICA: (datos relevantes)

Hemoglobina - 9,0 g/ dl
Hematocrito - 26.7%
MCV - 95.0 fL
MCH - 29.8 pg.
MCHC - 31.4 g/dL
CHCM - 31.9 g/dL
CH - 30.3 pg.
RDW - 11.4%
HDW - 2.55 g/dL
Plaquetas - 360 x 109/uL
MPV - 8.6 fL
LEUCOCITOS: 8.3
2. EXAMEN GENERAL DE ORINA:
Aspecto Transparente.
Color II.
Eritrocitos Negativo.
Leucocitos - 1-2 %.
Cel. Epiteliales Escasas.
Cilindros Negativo.
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Cristales Negativo.

INSPECCIN GENERAL

Recibimos paciente femenino de edad aparente a la cronolgica

con regular estado de hidratacin, con palidez de piel y
tegumentos, de constitucin delgada, sin facies caractersticas.
Neurolgicamente se encuentra consciente, orientada en las 3
esferas, cooperadora, tranquila, sin datos de irritacin
menngea ni focalizacin, con funciones mentales superiores
normales y pares craneales explorados y normales.
Crneo normocfalo sin endostosis ni exostosis, ojos simtricos
con pupilas isocricas y normoflxicas, con reflejo fotomotor ,
consensual presentes conjuntivas plidas. Narinas permeables,
cavidad oral con halitosis.
Cuello con pulsos carotideos palpables , sin datos de
ingurgitacin yugular. Se palpan adenomegalias.
Trax en tonel con disminucin de movimientos ventilatrios,
movimientos de amplexion y amplexacin sin compromiso.
campos pulmonares bien ventilados sin estertores ; ruidos
cardiacos rtmicos y de buena intensidad y tono, frecuencia
cardiaca de 70 lpm.
Abdomen blando, depresible, sin dolor abdominal a la palpacin
superficial y profunda,sin viceromeglia palpables y sin datos
de irritacin peritoneal ni puntos lgicos. Peristalsis sin
alteracin.
Extremidades simtricas, hipotrficas con fuerza muscular
conservada as como la sensibilidad, con un llenado capilar de 3
segundos, pulsos perifricos palpables.

1 de febrero de 2010

NOTA DE ONCOLOGA:

Paciente femenino de 42 aos de edad, ingresada a piso de

medicina interna con diagnostico de melanoma maligno por
biospsia.
Niega enfermedades crnico degenerativas tipo DM2, HAS o
dislipidmias
Inicio su padecimiento 3 meses previos a su ingreso con
presencia de nevos con ulceraciones y en ocasiones sangrantes
con dolor intenso, continuo, con sensacin quemante en la nuca
y espalda.

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Refiere adems prdida de peso en los ltimos dos meses de

aproximadamente 20 kilogramos.
Adems se solicita BHC de control.

SIGNOS VITALES.
Ta: 110/70.
FC: 70 lpm.
Temperatura: 36.5.
COMENTARIO.
Se trata de una paciente de la cuarta dcada de la vida, que ingres con un
cuadro de dolor agudo en el cuello y espalda con presencia de nevos en todo el
cuerpo los cuales aumentaron de tamao, forma y relieve a lo largo de 35 aos y
causantes de dicho dolor debido a la evolucin de los nevos.
El diagnostico se establece por la correlacin entre la aparicin de los nevos en
la infancia y el lento crecimiento a lo largo de su vida y todos los datos que
coinciden con el diagnostico de melanoma maligno.

1 de febrero de 2010

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