PATOLOGIAS LUMBARES

LUMBOCIATICA
Es el "dolor lumbar irradiado a lo largo del trayecto del nervio citico". Tiene la
misma connotacin que la cruralgia, en que el dolor se irradia a la cara anterior
del muslo siguiendo el trayecto del nervio crural.
La lumbocitica es un cuadro de relativa frecuencia. Puede iniciarse en forma
brusca, que es lo ms habitual, o insidiosa, con cuadros previos de dolor
lumbar puro.
Etiologia
Es producido por la compresin radicular, que limita o impide el deslizamiento
de la raz. Lo que provoca finalmente el dolor es el estiramiento de las races
nerviosas, cuyo deslizamiento est impedido por la compresin. Tambin la
compresin sobre los plexos venosos perirradiculares produce edema y
liberacin de neurotransmisores del dolor.
Existen muchas causas que pueden comprimir e impedir el deslizamiento de
las races, como tumores vertebrales, traumatismos, fenmenos inflamatorios,
etc. Pero la gran mayora de las veces es la hernia del ncleo pulposo (90%)
que comprime la raz en la emergencia del saco, en el trayecto del foramen o a
su salida.
Generalmente la hernia se produce en forma brusca en los jvenes o lenta e
insidiosamente en enfermos de mayor edad.
ETIOPATOGENIA DE LA LESION DEL DISCO INTERVERTEBRAL
El inicio brusco de la hernia se produce por ruptura de las laminillas fibrosas del
anillo del disco, en su parte posterior ante una sobrecarga exagerada, por la
cual hace prominencia el ncleo pulposo.
El anillo fibroso es ms dbil en la parte posterior, ya que es ms delgado por
presentar menos tejido entre las laminillas; a ello se asocia el hecho que el
ligamento longitudinal posterior se hace ms angosto a nivel de L4-L5 y L5-S1
donde se produce el 96% de las hernias.
En la forma de aparicin insidiosa de la hernia discal se produce un trastorno
del colgeno con degeneracin progresiva del ncleo y del anillo, perdiendo la
capacidad de retener agua por alteracin de los mucopolisacridos.
Cuando se combinan fenmenos degenerativos y sobrecarga, puede
producirse protrusin del ncleo pulposo. As, es el trauma o sobrecarga el
factor desencadenante en la aparicin de la hernia.
Cuando este disco vertebral est afecto a un proceso degenerativo, pierde la
capacidad de retener agua, se deshidrata y disminuye de espesor.
Radiogrficamente la imagen es similar: clnicamente hay dolor lumbar por
alteracin de la dinmica de las pequeas articulaciones (inestabilidad),
generando el sindrome facetario, pero tambin hay dolor radicular.
Cuando el anillo discal est alterado y el ncleo se desplaza hacia atrs,
haciendo procidencia, sin que ste anillo se rompa, se habla de hernia
protruida. Cuando el anillo se rompe y el material del ncleo sale de su
espacio, se habla de hernia extruida, si este fragmento se separa se habla de

hernia secuestrada, que a su vez puede migrar hacia proximal, distal, lateral o
medial.
Estudio clnico
El dolor es el sntoma capital que caracteriza este sndrome. Se inicia en la
regin lumbar y se irradia a la regin gltea, siguiendo el trayecto del citico,
sigue por la cara posterior de la nalga y muslo, por la cara externa y posterior
de pierna y pie hasta terminar en la punta de los dedos.
Aumenta con el esfuerzo, la tos, el estornudo, al defecar, etc., es decir, con
todas aquellas maniobras que aumentan la presin intra-raqudea (maniobra de
Valsalva).
Puede haberse iniciado en forma brusca e intensa, sin una lumbalgia previa,
como ocurre en jvenes o adultos jvenes que han realizado un esfuerzo fsico
intenso, brusco y en flexin de la columna (levantar un peso exagerado).
Sin embargo, en la mayora de los casos, el sndrome se inicia con cuadros de
lumbalgias que se han presentado ya en varias ocasiones con motivo de
esfuerzos en que est comprometido la funcin de la columna vertebral. En
estos casos, el dolor puede iniciarse en forma leve, se va intensificando
progresivamente y en medio de una crisis de dolor lumbar intenso, se
desencadena el cuadro de la citica que identifica el sndrome.
Tampoco es raro que todo el cuadro se inicie en la forma de un compromiso
neurolgico atenuado: parestesia bajo la rodilla, o francamente anestesia a lo
largo de la cara externa de la pierna y dorso del pie y dedos. En el 60% de los
casos el comienzo es insidioso.
No es habitual que los enfermos relaten espontneamente un dficit muscular.
Ms bien notan tendencia a tropezar, especialmente si hay compromiso de la
raz L5, que provoca una falta motora de los msculos flexores dorsales del pie.
Los enfermos refieren con frecuencia que el dolor cede con el reposo,
especialmente decbito lateral, con caderas y rodillas flectadas (posicin fetal).
En esta posicin, la raz comprometida relaja su tensin, quedando en una
situacin de laxitud que hace que el estmulo doloroso creado por la tensin, se
atene o desaparezca.
Examen fsico
Debe observarse con cuidado con qu facilidad o dificultad el enfermo se saca
la ropa, si puede o no flectar el tronco, si puede o no sacarse los zapatos y en
qu forma lo hace y cmo es su marcha (si es rgida, insegura, con el tronco
inclinado hacia adelante, atrs o hacia un lado). Son datos de observacin
clnica de extraordinaria importancia y que reflejan el grado de conservacin de
la capacidad funcional o de equilibrio de todo su aparato locomotor y que se
altera con rapidez en los sindromes de lumbalgia y de lumbocitica.
Examen del enfermo de pie.
Se inicia el examen con el paciente desnudo y de pie. Se puede encontrar
desviacin lateral del tronco (escoliosis antlgica), o flexin anterior, es decir
una actitud asimtrica del tronco.
La columna est rgida a nivel lumbar. Esto se puede objetivar marcando dos
puntos a una distancia conocida (por ejemplo 15 cm), y observando si al flectar

el tronco no hay aumento de esta distancia, o si lo hay, es menor que lo normal

(signo de Schober).
Con esta misma inclinacin anterior del tronco se puede reproducir la
irradiacin del dolor en el trayecto del nervio citico.
Palpacin
Se encuentra una intensa contractura muscular, que puede ser uni o bilateral.
La inclinacin lateral puede despertar o aumentar el dolor lumbar. Esto junto a
la contractura muscular, limita en forma importante este movimiento y cualquier
otro que movilice la regin lumbosacra.
Percusin
A nivel lumbosacra provoca dolor profundo, intenso, con o sin irradiacin
citica.
Es llamativo que las lumbociticas que se originan en el 4 espacio y que
comprometen por lo tanto la raz L5, dan ms frecuentemente escoliosis
antlgica en casos severos.
El paciente en posicin de pie tiene tendencia a descargar el peso sobre el lado
sano y mantener el lado sintomtico con la cadera y rodilla en flexin y el pie en
equino (flexin plantar), con el objeto de aliviar la traccin sobre la raz
comprometida y, por lo tanto, disminuir el dolor.
Si la compresin es de S1 y ha pasado un tiempo prolongado, se aprecia
menor volumen del glteo mayor del lado afectado y, por lo tanto, hay asimetra
en los pliegues e hipotrofia gltea a la palpacin de ese lado.
La presin de las apfisis espinosas es dolorosa a nivel de la hernia y puede
provocar irradiacin dolorosa a la zona radicular que est comprometida (signo
del "timbre de Delitala").
La incapacidad o dificultad de caminar en la punta del pie revela compromiso
de la raz S1. Al intentar hacerlo en el lado afectado, se observar que el taln
cae bruscamente.
Lo mismo sucede al intentar caminar sobre los talones, cuando la raz afectada
es L5 hay cada brusca del antepie (Steppage).
Examen con el paciente sentado
Se pueden repetir o comprobar los signos obtenidos con el paciente de pie. La
flexin mxima cervical provoca o aumenta el dolor lumbar (signo de Neri).
En esta posicin, se puede provocar la hiperpresin abdominal e
intrarraqudea, haciendo que el paciente tosa en forma violenta; con esto, se
acentuar el dolor lumbar y a veces se reproducir el dolor irradiado en el
trayecto del nervio citico, lo que es bastante indicador de una compresin
radicular. Se consigue lo mismo al provocar una espiracin forzada, ocluyendo
boca y nariz. Con esto se aumenta la presin intratorcica y abdominal, lo que
a su vez produce aumento de presin intrarraqudea por aumento de la presin
del lquido cefalorraqudeo y de los plexos venosos peridurales, los que
presionan el saco dural y las races. Es la maniobra de Valsalva. Esto mismo lo
puede relatar el paciente en la obtencin de la anamnesis cuando estornuda,
grita, respira profundamente o hace esfuerzo para defecar.

Examen con el paciente acostado (decbito supino)

Se debe hacer el examen con las rodillas flectadas y una almohada bajo la
cabeza.
El signo ms clsico y conocido es el que se consigue con la maniobra de
"Lasgue", que est casi siempre presente. En la prctica mdica cada vez que
hay compromiso de L4 o L5 hay un Lasgue positivo.
El signo se obtiene levantando la extremidad afectada con la rodilla flectada.
Normalmente la extremidad puede flectarse a 90 sin dificultad y slo
presentando leve tensin isquiotibial, lo que hay que diferenciar del signo de
Lasgue positivo. Una vez que la cadera est flectada a 90, se extiende la
rodilla, lo que reproduce el dolor irradiado en el trayecto del citico.
Normalmente, las races L5 y S1 se deslizan libremente hasta 1 cm, iniciando
este deslizamiento a los 30 40 grados de flexin de la cadera. Si hay
atrapamiento de una raz se producir dolor irradiado a lo largo del nervio
citico, inicindose ste entre los 30 y 40. Este es el "signo de Tepe positivo",
de modo que, para que este signo tenga valor en el diagnstico de compresin
radicular, debe cumplir esta caracterstica. Dolores irradiados por sobre estos
valores son de dudoso valor, ms an si se obtiene cerca de los 90.
El signo tiene mayor valor aun si es contralateral, el que se obtiene levantando
el pie del lado sano,y despertando dolor en el lado enfermo. Naturalmente, es
poco frecuente de encontrar.
Existen variantes derivadas de la maniobra de Tepe: una de ellas es bajar la
extremidad una vez obtenida la irradiacin dolorosa hasta que el dolor cede, en
ese momento se flecta dorsalmente el pie en forma forzada, con lo que
reaparecen nuevamente el dolor por elongacin del nervio citico. Es la
maniobra de Gowers-Bragard.
Existen otras maniobras para elongar las races. Aduciendo y rotando
internamente la cadera se tensa la raz S1. Aduciendo y rotando externamente
la cadera se tensan las races L4 y L5.
Cuando existe una ciatalgia sin que aparezcan estos signos, y especialmente
con Lasgue negativo, hay que sospechar que puede tratarse de una citica de
causa extrarraqudea.
En decbito prono.
El examen es molesto para el paciente, pero se puede corroborar lo que se
pesquis, con el paciente de pie o sentado y se encuentra dolor a la presin del
trayecto del nervio citico en ms del 60% de los casos de hernia del ncleo
pulposo.
El dolor se pesquisa ms frecuentemente a la salida del nervio en la
escotadura citica mayor, canal isquiotrocantreo, hueco poplteo y cuello del
peron.
En esta posicin tambin se debe buscar el signo de O'Connell, que se
pesquisa con las rodillas en flexin de 90, levantando el muslo para
hiperextender la cadera, con lo que se logra elongar las races del plexo lumbar
y principalmente nervio crural y races L3 y L4, provocando dolor intenso en
caso de lumbocruralgia producido por hernia del ncleo pulposo L3-L4. Este
signo se encuentra positivo en pacientes que presentan cruralgia, situacin que
se puede confundir con patologa de la cadera.

Examen neurolgico
Dos son los grandes rubros en el diagnstico de la compresin radicular:
Signos irritativos, representado por el dolor en sus diferentes formas y que ya lo
hemos analizado, y
Signos de dficit neurolgico, que son fundamentales en el diagnstico clnico,
ya que se pueden objetivar bastante bien, mucho mejor que el dolor. Este es un
sntoma y, por lo tanto, subjetivo e influenciado por mltiples factores diferentes
en
cada
enfermo.
Los signos de dficit se pueden subdividir a su vez en: sensitivo, motor y de
reflejos. Estos signos responden simplemente a inflamacin, edema o
compresin de la raz afectada. Manejando la distribucin metamrica de las
races se puede y se debe hacer el diagnstico clnico de la lumbocitica.
Alteracin de la sensibilidad: puede presentarse como parestesia, disestesia,
hipoestesia o anestesia de la zona metamrica correspondiendo a cada raz.
Alteracin motora: puede presentarse como ausencia de fuerzas (parlisis) o
disminucin de fuerza (paresia) de un grupo muscular determinado.
Alteracin de reflejos: puede presentarse como hiporreflexia, arreflexia o
hiperreflexia.
A su vez, esquemticamente cada raz presenta caractersticas propias de su
compromiso.
Compromiso radicular
Raz
L4

Las HNP L3-L4 representan al 4% de

todas las hernias.
Reflejo alterado: rotuliano.
Zona sensitiva parte interna de la pierna
y del pie.

Raz
L5

Las HNP L4-L5 representan el 48% de

las hernias.
Reflejo alterado: ninguno (tibial posterior
cuando es pesquisable).
Zona sensitiva: parte externa de la
pierna y dorso del pie, entre el primer y
segundo metatarsiano.
Motor. Disminucin de fuerzas
extensor propio del primer dedo.

Raz
S1

del

Las HNP L5- S1 representan el 48% de

las hernias.
Reflejo alterado: aquiliano.
Zona sensitiva: parte externa del pie,
hasta el 5 dedo.

Con estos signos, dos para cada raz, se puede adelantar un diagnstico
presuntivo, que se puede asegurar o corroborar con otros signos de mayor
complejidad.

Fuerza del glteo medio. L5.

Fuerza de msculo glteo mayor. S1.
Fuerza de msculos de pantorrilla. S1: hacer caminar al paciente en punta de
pie.
Fuerza de los msculos peroneos. L5: hacer caminar al paciente en los talones.
Fuerza del cudriceps. L4.
Extensin dorsal de los dedos del pie. L5.
La alteracin motora se encuentra presente entre 60% y 70% de los casos de
lumbocitica.
Adems de la sensibilidad tctil, se debe examinar la dolorosa y la trmica.
Sensibilidad dolorosa: se explora pinchando con aguja o alfiler zonas simtricas
de cada extremidad inferior, que pueden estar simtrica o asimtrica y haber
hipoestesia, anestesia o hiperalgesia.
Sensibilidad trmica: a los cambios de temperatura.
Cuando la hernia es masiva, sea en el 4 5 espacio, puede producirse el
sndrome de "cola de caballo" con compromiso sensitivo y alteracin vsicoesfinteriana.
El diagnstico de la hernia del ncleo pulposo es clnico, basado en los signos
clnicos:
Signos irritativos:

Dolor irradiado
Puntos dolorosos (Mc Culloch)

Signos de dficit:

Motor
Sensitivo
Reflejos osteotendinosos

Signos semiolgicos:

Actitud antlgica
Contractura muscular
Alteracin de la movilidad

Estudio radiolgico
Es secundario para el diagnstico, pero ineludible para plantear el tratamiento
quirrgico y descartar o confirmar otras patologas (5%) que causan
lumbocitica.
Radiografa simple
La HNP no se ve con este estudio. No hay signos indirectos confiables como se
ha planteado alguna vez, como para afirmar su existencia. Sirve para descartar
otras patologas como espondilolisis, espondilolistesis, algunos tumores seos,
espondilitis, etc., pero en la mayora de los casos la radiografa simple es
normal.
En la radiografa lateral se puede encontrar disminucin de la lordosis lumbar y
disminucin del espacio donde se produjo la hernia. En la proyeccin frontal se
puede observar escoliosis antlgica. Estos hechos no tienen ninguna
connotacin diagnstica.

Radiculografa
Mal llamada mielografa. Hasta la aparicin del TAC era el examen ms
importante para confirmar el diagnstico clnico, habitualmente previo a la
ciruga.
Es un mtodo invasivo que utiliza medio de contraste hidrosoluble, por lo tanto
ya no se requiere retirarlo, como se haca antiguamente cuando el medio de
contraste usado era no soluble.
La metrizamida se combina muy bien con el L.C.R. y llena la zona lumbar del
espacio intradural y las races, contrastndolas.
Cuando existe alguna masa extradural, produce una compresin de las races
las "amputa" o las deforma, produciendo una zona de falta de llenamiento del
saco o de las races mismas. Puede producirse un bloqueo completo o
incompleto, acodamiento de las races, etc., pero no es capaz de mostrar
hernias que estn muy externas en el canal foraminal o fuera de l.
Tomografa axial computada
Actualmente es el examen ms utilizado para el diagnstico de la HNP y su
posterior ciruga. Da la ubicacin exacta de la hernia en cuanto al nivel, el lado,
la direccin de migracin, su tamao, sugiere el tipo de hernia en el sentido de
si es protruida o extruida.
Tiene algunas limitaciones, como es no poder demostrar la anatoma intratecal,
por lo que no se puede hacer el diagnstico diferencial con tumores,
aracnoiditis o entre hernias recidivadas y agudas.
Resonancia magntica
Es el ltimo recurso que se tiene para complementar el diagnstico clnico de
HNP y su diagnstico diferencial con otras patologa que ocupan espacio en el
canal raqudeo y en la foramina. Tiene mayor capacidad de discriminacin
entre las masas blandas que ocupan espacio dentro y fuera del espacio dural.
Electromiografa
Su mxima utilidad est en ayudarnos a saber cuando una radiculopata es
antigua o reciente o en seguir la evolucin de una raz que se ha
descomprimido. Tambin ayuda en el diagnstico diferencial con
polineuropata, miopatas, enfermedad de la placa motora, etc.
DIAGNOSTICO
El diagnstico de compresin radicular es claramente clnico. La mayora de las
veces se debe a hernia del ncleo pulposo, pero hay que considerar que
existen otras causas, con las cuales se debe hacer el diagnstico diferencial.
En los pacientes que consultan por ciatalgia, en el 70% hay antecedentes
previos de lumbalgia. En el 20% de los casos la ciatalgia fue el primer sntoma;
un 10% de los casos tiene otros inicios.
Clnicamente el diagnstico se basa en:
Anamnesis.
Examen fsico.
Examen neurolgico.
Los exmenes de laboratorio son elementos secundarios en el diagnstico. Se
utilizan cuando:

-La evolucin no ha sido satisfactoria, pese a un buen tratamiento.

-Para descartar otras patologa, cuya sospecha es razonable.
-Cuando se plantea el tratamiento quirrgico
Si hay una fuerte y razonable sospecha de que pueda haber otra causa que
est provocando la compresin radicular como: tumores seos, tumores del
sistema nervioso, alteraciones congnitas, variantes anatmicas, etc.
Diagnstico diferencial de la HNP
Cualquier lesin que presione una raz puede dar el mismo cuadro citico que
una HNP.
Lesiones traumticas tendinosas y musculares.
Fracturas vertebrales, luxofractura.
Espondilolisis.
Estenosis lumbar.
Espondilolistesis congnita y adquirida.
Artritis reumatodea, espondilitis.
Bursitis del trocnter mayor.
Tuberculosis, bruselosis.
Tumores intra y extradurales, tumores seos y metstasis pelvianas.
Neuropata diabtica.
Espondiloartrosis.
Sndrome de Leriche (arterioesclerosis aorto-ilaca).
Polineuritis mltiple.
Esclerosis mltiple.
Tabes.
Siringomielia.
Lumbociticas de tipo psicgeno.
Todos estos cuadros, en algn momento de su evolucin, pueden dar un
cuadro de dolor lumbocitico que, por supuesto no tiene el carcter metamrico
de la HNP. Representan no ms all de un 5% de las lumbociticas por
compresin radicular no herniario.
TRATAMIENTO
La gran mayora de las HNP son de tratamiento medico conservador.
Lo ms importante es el reposo en cama, habitualmente en posicin fetal y
rehabilitacin kinsica
A esto se agrega analgsicos, anti-inflamatorios, relajantes musculares,
sedantes e infiltraciones.
Este tratamiento tiene xito en el 90% de los casos. A aquellos que no mejoran
en tres semanas, se les somete a examen radiolgico y son susceptibles de
tratamiento quirrgico (hemilaminectoma, disectoma abierta, ciruga
percutnea o microciruga).
Los resultados inmediatos con el tratamiento quirrgico son mejores que el
tratamiento conservador, pero a largo plazo se igualan.
Hay hernias que de partida son de tratamiento quirrgico; son las hernias
masivas que producen sndrome de cola de caballo o aquellas que producen

compromiso neurolgico o dolor intratable, que no responde al tratamiento

mdico. Habitualmente se trata de hernias extruidas, es decir, que el ncleo ha
salido del disco por ruptura de la parte posterior del anillo y se ha extruido hacia
el canal o la foramina. En esta situacin el tratamiento mdico es
absolutamente ineficaz.
El tratamiento quirrgico de las hernias del ncleo pulposo con frecuencia se
encuentra rodeado de un mbito de desprestigio, y ello debido a los frecuentes
malos resultados posteriores a la intervencin. Este desprestigio es
injustificado. Cuando el diagnstico es preciso, cuando hay concordancia
clnico-radiolgica y la ciruga fue realizada en forma perfecta, no hay motivos
para que el tratamiento sea seguido de fracasos.
Los resultados quirrgicos han mejorado notablemente en los ltimos quince
aos llegando a ms del 90% de desaparicin del dolor en el post operatorio
inmediato y ms del 85% de satisfaccin de los pacientes operados a largo
plazo. Esto se cumple en series de las que hay clara certeza de que hay
compresin radicular, y por lo tanto el dolor es ciertamente del tipo radicular.
Los signos fsicos son de tensin citica, lo que concuerda con la T.A.C. o la
R.M. en forma perfecta, comprobndose en la ciruga una HNP, en el sitio que
se haba diagnosticado clnicamente.
Los pacientes que se someten a tratamiento mdico y ste fracasa, se operan
alrededor de la tercera semana. Si en la operacin se encuentra claramente
una HNP y no simplemente una prominencia discal, es casi 100% seguro el
xito del tratamiento.
Si por el contrario, no se encuentra lesin o slo hay un pequeo
abombamiento o protusin discal, las posibilidades de xito son menores.
Hay que insistir que la correlacin clnica (anamnesis, examen fsico, psquico y
neurolgico) radiogrfica es fundamental, ya que no hay que olvidar que un
30% de T.A.C. presentan diferentes grados de protrusin discal en pacientes
asintomticos.
Causas por las que el resultado del tratamiento quirrgico de la HNP ha sido
malo:
Diagnstico errado: examen poco confiable.
Ciruga realizada a destiempo: muy precoz o tarda.
Complicacin quirrgica intra y post tratamiento: ciruga insuficiente,
fragmentos herniados alejados y no resecados.
Subvaloracin del aspecto psquico.
Errores en la interpretacin de los exmenes imagenalgicos.
Complicaciones de la ciruga
Complicacin sptica: infeccin.
Pseudomeningocele.
Fibrosis perimedular.
Dolor persistente.
Aracnoiditis.
Ruptura de la duramadre.
Inestabilidad de la columna por dao facetario.
Todas estas complicaciones llevan en alguna medida a reintervenciones, que
van teniendo una menor posibilidad de xito.