UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO DE CLNICAS Y PATOLOGA

HISTORIA CLNICA
ESTRUCTURA:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

ANAMNESIS
EXAMEN FSICO
RESUMEN
DIAGNSTICO
PLAN DIAGNSTICO
PLAN TERAPUTICO
EVOLUCIN PRONSTICO
EPICRISIS

ANAMNESIS:
1. Fecha (en que se toma la anamnesis)
2. Filiacin:
Nombre-edad-sexo-raza-estado civil-ocupacin
Lugar y fecha de nacimiento-procedencia-domicilio-religin.
3. Enfermedad actual:
Fuente del interrogatorio
Molestia principal
Tiempo de enfermedad (periodo comprendido entre el comienzo
de los sntomas y el momento en que realizamos la historia
clnica)
Forma de comienzo
Evolucin cronolgica de los sntomas y signos
Datos negativos de importancia
Tratamientos recibidos
Funciones biolgicas:
Apetito, sed, orina, deposiciones y sueo.
ltimo periodo menstrual.
4. Antecedentes Patolgicos:
Enfermedades. Alergias.
Intervenciones quirrgicas. Traumatismos.
Inmunizaciones. Transfusiones.
5. Revisin por Regiones o Sistemas:
5.1.
Generales: Falta de energa. Variaciones del apetito. Variaciones
del peso. Variaciones de la sed. Fiebre y escalofros.

5.2.
Piel y anexos: Cambios de color. Cambios de textura. Cambios de
humedad. Prurito. Prpura. Lesiones primarias y secundarias. Cambios
en pelos y uas.
5.3.
Linfticos: Linfadenomegalias.
5.4.
Cabeza: Cefalalgia. Mareos y vrtigos. Traumatismos.
5.5.
Ojos: Dolor. Visin alterada. Diplopa. Escotomas. Fotofobia.
Prurito. Lagrimeo. Exoftalmos.
5.6.
Odos: Dolor. Audicin. Acfenos. Secreciones.
5.7.
Nariz: Obstruccin nasal. Secreciones. Epistaxis.
5.8.
Boca. Faringe. Laringe: Dolor o ardor. Ulceraciones. Gingivorragia.
Halitosis. Sequedad. Dientes: caries, abscesos, prtesis. Cambios de
voz.
5.9.
Cuello: Dolor. Tumoraciones. Bocio.
5.10.
Mamas: Dolor. Tumoraciones. Secrecin.
5.11.
Aparato Respiratorio y Cardiovascular: Dolor torcico. Tos. Esputo.
Hemoptisis. Sibilancias. Disnea. Ortopnea. Cianosis. Palpitaciones.
Soplos cardacos. Edemas. Cambios en la presin arterial. Cambios de
color y temperatura en las extremidades. Calambres. Claudicacin
intermitente. Vrices.
5.12.
Aparato Digestivo: Dolor abdominal. Disfagia. Aerofagia.
Regurgitacin. Pirosis. Indigestin. Intolerancia a los alimentos. Nuseas
y vmitos. Distensin abdominal. Flatulencia. Estreimiento. Diarrea.
Hematemesis. Melena. Sangrado rectal. Prurito anal. Emisin de
parsitos. Ictericia.
5.13.
Aparato Urinario: Dolor lumbar. Oliguria. Poliuria. Nicturia. Cambios
de color en la orina. Disuria. Polaquiuria. Miccin imperiosa. Retardo en
la miccin. Retencin urinaria. Incontinencia urinaria. Enuresis. Litiasis
urinaria.
5.14.
Aparato genital: Libido. Potencia sexual. Eyaculacin. Secrecin
uretral. Lesiones del pene. Dolor testicular. Tumoracin testicular.
Menarqua. Duracin y periodicidad menstrual. Volumen de prdida
menstrual. Dismenorrea. Tensin pre-menstrual. ltima menstruacin.
Menopausia. Nmero de embarazos, partos y abortos. Fecha del ltimo
parto. Complicaciones del parto. Metrorragia. Leucorrea. Prurito genital.
Dispareunia. Sangrado post coito.
5.15.
Aparato Musculoesqueltico: Dolor seo, muscular y articular.
Debilidad muscular. Hinchazn articular. Deformidad articular.
Limitacin de motilidad articular.
5.16.
Sistema Nervioso: Cambios de conducta. Alteraciones de la
memoria. Alteraciones del juicio. Alteraciones del sueo. Alteraciones
del carcter. Sncope. Coma. Convulsiones. Paresias o parlisis.
Movimientos involuntarios. Alteraciones de la conciencia.

EXAMEN

FISICO

1. Signos vitales:
Temperatura. Presin arterial. Frecuencia respiratoria. Pulso.
2. Talla. Peso.
3. Apreciacin general del paciente:
Sexo. Edad aparente comparada con la cronolgica. Estado de alerta
y nivel de conciencia. Estatura y tipo corporal. Postura. Actividad
motora. Marcha. Vestido. Arreglo e higiene personales. Relaciones
interpersonales. Signo destacado.
4. Piel y anexos:
Piel: Color. Temperatura. Humedad. Textura. Grosor. Elasticidad.
Lesiones.
Pelos: Cantidad. Distribucin.
Uas: Color. Forma. Consistencia. Estras.
5. Tejido celular subcutneo: Cantidad. Distribucin. Tumoraciones.
Otras alteraciones.
6. Ganglios linfticos: Localizacin. Tamao. Consistencia. Movilidad.
Dolor. Fstulas. Cicatrices.
7. Cabeza:
Crneo: Forma. Tamao. Superficie. Dolor a la palpacin. Soplos.
Cabellos: Color. Cantidad. Distribucin. Implantacin. Humedad.
Fragilidad.
Cara: Facies. Color. Simetra. Movilidad. Edemas.
Prpados: Posicin. Hendidura palpebral. Movilidad. Edemas.
Globos oculares:
- Posicin. Movilidad. Tensin ocular.
- Conjuntivas: Color. Vascularidad.
- Esclerticas: Ictericia. Hemorragias.
- Crneas: Cicatrices. Ulceraciones. Arco senil.
- Fondo de ojo: Retina. Papila. Mcula. Vasos. Medios
transparentes.
- Agudeza visual.
- Campos visuales.
Nariz: Vestbulo. Mucosa nasal. Tabique nasal. Paredes laterales.
Olfacin. Senos
paranasales. Puntos dolorosos.
Odos:
-

Pabellones auriculares: Deformaciones. Tofos.

Conducto auditivo externo.
Membrana del tmpano.
Dolor preauricular y/o mastoides.

Boca y Faringe:
-

Labios: Color. Humedad.

Lengua: Tamao. Humedad. Papilas.
Mucosa oral.
Encas.
Dientes: Nmero. Estado de conservacin. Dolor.
Suelo de la boca. Paladar. Pilar anterior. vula. Amgdalas.
Pared posterior de la faringe.
8. Cuello:
- Conformacin. Simetra. Movilidad. Dolor.
- Trquea: posicin.
- Tiroides: Tamao. Simetra. Consistencia. Ndulos. Sensibilidad.
Soplos.
9. Mamas: Forma. Tamao. Simetra. Superficie. Consistencia. Dolor.
Areola. Pezn (secreciones). Tumoraciones. Retracciones.
Inflamaciones.
10.Trax y pulmones:
Inspeccin:
Forma. Dimetro antero-posterior y transverso. Frecuencia.
Amplitud y ritmo
respiratorio. Retraccin inspiratoria. Circulacin
colateral. Latidos.
Palpacin:
Amplexacin. Sensibilidad. Vibraciones vocales. Frmitos.
Percusin:
Sonoridad y matidez. Motilidad del diafragma.
Auscultacin:
Ruidos respiratorios. Auscultacin de la voz.
11.Cardiovascular:
Arterias:
Pulso arterial: frecuencia, ritmo, amplitud, simetra, sincronismo.
Pared arterial: consistencia, superficie, elasticidad, calibre.
Venas:
Yugulares: Distensin. Reflujo hepatoyugular. Pulso venoso. Ruidos
venosos.
Venas de los miembros superiores e inferiores.
Corazn:
Inspeccin y palpacin:
Impulso apical: localizacin y extensin.
Otros latidos. Frmitos.
Percusin: matidez cardaca.
Auscultacin: Ruidos cardacos. Ruidos agregados.

12.Abdomen:
Inspeccin:

Forma, simetra, movimientos. Ombligo. Cicatrices. Circulacin

colateral.
Palpacin:
Tensin muscular. Dolor.
rganos: Hgado. Bazo. Riones. Vejiga. tero. Vasos. Vescula
biliar.
Tumoraciones (descripcin).
Percusin:
Sonoridad. Matidez. Matidez heptica.
Auscultacin:
Ruidos intestinales. Ruidos vasculares.
13.Regin inguino-femoral:
Ganglios y hernias.
14.Recto y ano:
Inspeccin:
Regin perianal. Ano. Fisuras. Hemorroides. Fstulas. Secreciones.
Hemorragias.
Palpacin:
Esfnter anal. Canal, ampolla rectal, tumoraciones.
Prstata: tamao, consistencia, superficie, dolor.
15.Genito-urinario:
Puo de percusin lumbar. Puntos dolorosos renoureterales.
En hombres:
Pene. Meato uretral. Prepucio. Glande. Uretra. Escroto. Testculos.
Epiddimos.
Cordones espermticos. Varicocele. Hidrocele.
En mujeres:
Vulva. Labios mayores y menores. Cltoris. Vestbulo. Glndulas
vestibulares y periuretrales. Meato uretral. Himen. Vagina. Cuello.
Cuerpo del tero.
Parametrios. Trompas. Ovarios.
16.Msculo-esqueltico:
Columna vertebral: Forma, movilidad, dolor.
Regiones lumbares: Tono muscular, dolor.
Extremidades: Conformacin, tamao, simetra.
Msculos: Desarrollo muscular.
Huesos: Superficie, dolor.
Articulaciones: Forma, movilidad, dolor, temperatura, crepitacin.
17.Sistema Nervioso:
Estado del sensorio. Orientacin.
Funcin motora:
Motilidad activa y fuerza muscular.
Motilidad pasiva y tono muscular.
Movimientos involuntarios.
Reflejos superficiales y profundos.
Coordinacin
Sensibilidad:
Superficial: tctil, trmica, dolorosa.
Profunda: Vibratoria.

Discriminativa: Grafestesia. Estereognosia.

Pares craneanos:
I.
Olfaccin
II.
Visin. Fondo de ojo. Campos visuales.
III.
IV. VI. :
Posicin y motilidad de los prpados, motilidad ocular
extrnseca, reflejos pupilares a la luz y a la acomodacin.
V. Sensibilidad de la crnea y de la cara. Funcin motora.
VII. Funcin motora. Gustacin.
VIII. Audicin. Nistagmo.
IX. X.: Funcin motora. Funcin sensorial
XI.

Funcin motora.

XII. Funcin motora.

Lenguaje: Comprensin. Expresin verbal. Lectura. Escritura.

Praxia:
Gnosia: Visual. Auditiva.