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Clase N 10
Quinteros, D
Clase N 10
5) El cortisol fetal tiene un efecto competitivo con la progesterona sobre los receptores
proteicos del miometrio materno y su aumento provoca una disminucin del efecto
miorrelajante de la Progesterona.
6) Se rompe el equilibrio entre estrgenos y progesterona por lo que aumenta la excitabilidad
muscular uterina (por el aumento de la DIA que favorece la produccin placentaria de estriol y
estradiol)
7) La neurohipfisis fetal libera oxitocina y vasopresina que alcanzan al miometrio a travs de la
placenta o las membranas ovulares por medio de la orina fetal descargada en el lquido
amniotico, produciendo las contracciones uterinas.
8) El incremento de los estrgenos y descensos de la progesterona:
a) A nivel del miometrio producen contracciones, estas se producen por 2 mecanismos
diferentes y sincrnicos: por una accin oxitcica directa y otra indirecta (al actuar sobre
los cidos grasos deciduales, especialmente el cido araquidnico, que liberan masivamente
PG F2 alfa y E2.
b) A nivel del hipotlamo e hipfisis materna aumenta liberacin de ACTH
9) El aumento de ACTH materno explica el incremento del cortisol materno durante el trabajo de
parto. As ser mayor el efecto competitivo que el cortisol fetal desarrolla sobre los
receptores miometriales.
10) El hipotlamo materno acta sobre la retrohipfisis liberando ocitocina y vasopresina.
11) Las contracciones uterinas partales son mantenidas rtmicamente por la ininterrumpida sntesis
de PG y por los reflejos de:
a) Ferguson I: va aferente nerviosa que se inicia en el cuerpo uterino por el estiramiento
miofibrilar y llega al hipotlamo y neurohipfisis. Desde all se inicia la va eferente
hemtica que transporta oxitocina hacia el tero produciendo una contraccin.
b) Ferguson II: se inicia a nivel del cuello uterino que durante la contraccin tiende a
acortarse y dilatarse. Desde all parte una va aferente y continua igual que el anterior
Se cree que hay una liberacin de CRH por parte del trofoblasto que actuaria a nivel hipofisiario
liberando ACTH.
Se cree que el inicio del parto es el resultado de una de 2 alternativas: el aumento en la produccin
de uteroninas o la disminucin de la relajacin uterina, aunque lo ms probable es que ambos
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mediadores inflamatorios tales como citoninas y Pg. Se piensa que las PGs estaran
involucradas en el ablandamiento del cuello uterino, pudiendo ejercer su accin mediante la
inhibicin de la sntesis de colgeno y/o aumento de su degradacin. Esto se evidencia
porque: la administracin sistmica o local de PG induce cambios cervicales
independientemente de la presencia de embarazo; experimentos demostraron que la
inhibicin de PG inhibe la maduracin cervical.
Endotelina I: es un pptido vasoconstrictor de gran potencia que durante la gestacin es
producida por el amnios y posiblemente por el corion liso, siendo capaz de producir
contracciones uterinas in vitro.
Factor activador de plaquetas: es la uteronina ms potente descubierta hasta el momento;
es capaz de inducir contracciones uterinas y aumento en la concentracin intracelular de Ca++
a nivel miometrial.
2) Disminucin de la relajacin uterina: no fue demostrada una reduccin en la concentracin
plasmtica de la progesterona, ni en su produccin ni del nmero de sus receptores que
permitan plantear una reduccin en la accin biolgica de esta hormona al final de la gestacin.
Adems, embarazadas portadoras de abetalipoproteinemia, con concentraciones muy bajas de
progesterona no modifican la duracin de la gestacin e inician normalmente su trabajo de
parto. Recientemente se ha planteado la existencia de un bloqueador endgeno de la accin de
la progesterona el cual no actuara a nivel del receptor clsico de la progesterona, sino que
sera clula-especfico y gen-especfico y por lo tanto modificara selectivamente slo algunas
de las acciones de la progesterona.
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Amplitud: son los mmHg que aumenta desde el 0 abdominal. O sea que: Amplitud =
Intensidad + Tono
Tono: estado de semi-contraccin uterina durante el reposo. Es la menor presin dada por el
lquido amnitico,
referida al 0
abdominal. En los
partos espontneos
oscila entre 5-10
mmHg y en los partos
estimulados con
ocitocina puede llegar
a los 15 mmHg. El tono
es muy importante en
la circulacin fetal
(uterina)
Dolor: comienza despus de iniciada la contraccin y desaparece antes de que el tero se
haya relajado completamente. Aparece cuando la presin amnitica aumenta por encima de un
valor umbral (valor promedio 25 mmHg) y desaparece cuando la presin car por debajo del
mismo
*Factores que aumentan o disminuyen el dolor: constitucin psquica de la paciente,
significacin emocional del parto, apoyo afectivo, etc.
*Mecanismo del dolor: por la distensin que las contracciones producen en el canal del parto:
a) Periodo dilatante: distensin del segmento inferior y cuello uterino
b) Periodo expulsivo: distensin de vaina, vulva y perin
Actividad uterina (AU): intensidad x frecuencia de las contracciones. Se expresa en
mmHg/10 min o en Unidades Montevideo (UM). El parto desarrolla aproximadamente 120 UM
*AU = Intensidad x Frecuencia
*AU Corregida = AU + Tono
*Unidades Alejandra = AU x Duracin
Caractersticas de las contracciones en los diferentes periodos:
A) En el embarazo: existen 2 tipos de contracciones:
a) Tipo A o de lvarez: son contracciones de alta frecuencia (1/min) y baja intensidad
(menor a 10 mmHg) confinadas a pequeas reas del tero. No son percibidas por la
paciente ni por la palpacin abdominal. Son indoloras. Funcin: cerrar el cuello uterino
b) Tipo B o de Braxton Hicks: son contracciones de menor frecuencia (1-2/hora) y mayor
intensidad (15 mmHg) que se propagan a un rea ms grande del tero. La paciente las
percibe y tambin la palpacin abdominal. Son indoloras. Funcin: centralizar,
reblandecer y acortar el cuello uterino
B) En el Preparto:
Las contracciones de Braxton Hicks aumentan su frecuencia e intensidad abarcando zonas
mayores del tero, pero no son rtmicas, lo que las diferencia de las contracciones del
trabajo de parto
Las contracciones de Tipo A disminuyen hasta desaparecer
Las contracciones uterinas causan la madurez progresiva del cuello uterino
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Si su frecuencia es de 1 a 3 c/10 min, habr que diferenciarlas de las del trabajo de parto
con el uso de supositorio antiespasmdico y analgsico que har disminuir la frecuencia de
las contracciones del preparto y no modificara a las del trabajo de parto
C) En el Parto:
Comienza cuando la dilatacin cervical es mayor a 2 cm. Las contracciones aumentan de
frecuencia (1-2 c/10 min), duracin y tono. Son rtmicas, con prueba de supositorio
negativa. Modifican el cuello. Por lo menos 3 c/10 min para decir trabajo de parto
Caractersticas
Dilatacin lenta
Dilatacin rpida
Expulsivo
Frecuencia en 10 min
2-3
3-4
4-5
Intensidad
25-35 mmHg
35-45 mmHg
45-55 mmHg
Duracin
25-35 seg
35-45 seg
45-55 seg
Tono
8 mmHg
10 mmHg
12mmHg
Posicin de la madre:
- Cuando la madre se halla en decbito dorsal: aumenta la frecuencia de las contracciones y
disminuyen de intensidad
- Cuando la madre se halla en posicin vertical (sentada, de pie o deambulando): aumentan de
intensidad las contracciones, tienen mayor eficiencia para dilatar el cuello y disminuyen 25%
la duracin del periodo de dilatacin
- Cuando la madre se halla en decbito lateral: aumenta la intensidad de las contracciones y
disminuye su frecuencia
Caractersticas ptimas de las contracciones durante el Parto:
a) Invadir todo el cuerpo y alcanzar el acm de la contraccin simultneamente en todo el
rgano (Coordinacin). Permite al cuerpo uterino traccionar con mayor fuerza el cuello y
aumentar ms la PIU
b) Poseer el Triple Gradiente Descendente (TGD)
c) Intensidad entre los vrtices de las contracciones debe oscilar entre 2 y 5 minutos. Si es
mayor, el dimetro cervical entre las contracciones retorna a la que tena antes de la
contraccin. Si es menor, no hay suficiente tiempo para que el feto se recupere de los
efectos de la contraccin
d) Entre las contracciones, la relajacin uterina debe ser completa, el tono debe ser entre 8-12
mmHg, sino el feto no puede recuperarse
Triple Gradiente Descendente (TGD):
En el fondo, a nivel de la insercin tubaria hay 2 marcapasos que son centros automticos de las
contracciones uterinas, con frecuente predominio del derecho. All se inician las contracciones
y se propagan con una velocidad aproximada de 2 cm/seg e invade todo el rgano en 15 seg
El TGD consiste en:
a) Propagacin descendente de la onda
b) La intensidad de la contraccin es mayor en el fondo que en el cuello
c) La contraccin es ms duradera en el fondo que en el cuello
A su vez, esto se produce coordinadamente de tal manera que el acm de la contraccin es
simultneo en todo el cuerpo del tero
Esto permite que, paulatinamente con cada contraccin, se produzca un engrosamiento y
acortamiento del cuerpo del tero y borramiento y dilatacin del cuello, como tambin
ampliacin y adelgazamiento del segmento inferior
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*Para saber si el TGD est conservado, tactar justo antes de la contraccin y constatar el
comportamiento del cuello:
a) Si se deja distender TGD conservado
b) Si se pone tenso TGC invertido
*CONTROL CLNICO DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA
El control manual de la contraccin uterina muestra diferentes valores de la duracin. Solo se
reconocen cambios de consistencia del tero por encima de 15 mmHg, la duracin que se percibe
corresponde a gran parte de las fases rpidas de contraccin y relajacin de tero, pero no se
percibe una pequea parte de las fases rpidas y toda la fase lenta de relajacin.
La intensidad se mide en cruces (+) y se admite que su variacin va desde 0 a +++.
*ONDA CONTRCTIL NORMAL DEL PARTO
La contraccin uterina normal del trabajo de parto es generalizada y tiene un triple gradiente
descendente. Es una caracterstica del tero. Las contracciones se inician en los marcapasos
derecho e izquierdo a nivel de las trompas y se inicia la contraccin desde el fondo hacia abajo, de
esta manera las contracciones son ms intensas, duran ms y se inician antes en el fondo que
abajo, esto es el triple gradiente descendente de lvarez y Calderyro Barcia. La finalidad es
distender al segmento y dilatar el cuello, pero todas las partes del cuerpo coinciden con el acm
de la contraccin.
*TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE
En el fondo, a nivel de la insercin tubaria hay 2 marcapasos que son centros automticos de las
contracciones uterinas, con frecuente predominio del derecho. All se inician las contracciones y
se propagan con una velocidad aproximada de 2 cm/seg e invade todo el rgano en 15 seg
El TGD consiste en:
a) Propagacin descendente de la onda
b) La intensidad de la contraccin es mayor en el fondo que en el cuello
c) La contraccin es ms duradera en el fondo que en el cuello
*ANOMALAS DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA
Las ondas anormales generalizadas se difunden por todo el tero pero no tienen una coordinacin
completa por carecer de uno o ms de los elementos del TGD, tienen una coordinacin parcial ya
que todos los segmentos uterinos se contraen sincrnicamente. Solo se diagnostican por
mediciones de la presin intramiometrial tomada en diferentes segmentos uterinos. Se pueden
sospechar clnicamente cuando, con contracciones de buena intensidad y duracin, el T d P avanza
lentamente o se detiene.
Las ondas localizadas son incoordinadas y se clasifican en:
Incoordinacin de primer grado: presenta un tero funcionalmente dividido en dos partes y
cada una de ellas obedece a un marcapaso. El parto puede prolongarse, dependiendo de la
relacin de superficies bajo la influencia de cada marcapaso.
Incoordinacin de segundo grado: presenta un tero funcionalmente dividido en mltiples
partes que se contraen en forma independiente y asincrnica. Dos de estas zonas obedecen a
los marcapasos normales, pero las otras estn regidos por marcapasos aparecidos en otras
zonas del tero, llamado tambin fibrilacin uterina y representa la forma ms grave de
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Son todas aquellas modificaciones que se producen en el tero y en el feto como consecuencia del
embarazo y de las contracciones uterinas.
Son:
1) Formacin del segmento inferior.
2) Modificaciones del cuello uterino.
3) Expulsin de los limos.
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Las contracciones uterinas actan sobre el polo inferior del huevo, despegndolo y deslizndolo
hacia abajo. Este polo, que se insina en el cuello, es la bolsa de las aguas.
Est formada por el corion (por fuera), el amnios (por dentro) y restos de caduca. En
condiciones patolgicas puede contener tambin al cordn umbilical. A veces el LA se acumula
entre ambas hojas originando la bolsa amnio-corial.
Si la presentacin es eutcica, se forma una bolsa convexa, poco prominente. En presentaciones
anmalas o si la misma permanece alta, la bolsa es prominente, de mayor volumen. En caso de
feto muerto y macerado, la misma puede ser cilndrica. En general su superficie es lisa, pero
puede contener vellosidades coriales no atrofiadas y en caso de insercin velamentosa del
cordn puede contener vasos en su espesor.
La bolsa protege contra la infeccin, impide la procidencia de cordn o miembros, favorece la
dilatacin del cuello, protege al feto de las presiones a la que es sometido, excita la dinmica
uterina y lubrica el canal del parto.
La rotura de la bolsa se clasifica:
Segn la dilatacin del cuello:
- Tempestiva (u oportuna): con dilatacin completa.
- Temprana: durante el T de P, pero sin dilatacin completa.
- Tarda: despus de la dilatacin completa, durante el expulsivo.
- Rotura prematura de membranas: antes que se inicie el trabajo de parto.
Segn el modo de rotura:
- Espontnea.
- Artificial
Se llama rotura alta cuando se tactan membranas, pero hay prdida insidiosa de lquido
amnitico y rotura falsa o doble, cuando se rompe el corion con integridad el amnios, y escaso
derrame de lquido.
La salida del lquido amnitico puede ser lenta (en las convexas) o brusca (en las prominentes),
favoreciendo la procidencia del cordn o miembros, por lo que es conveniente regular su salida.
Inmediatamente luego de la rotura deben auscultarse los LCF.
*Caractersticas del LA tras la rotura:
Verdoso (agua de mate): el feto sufri temporariamente en algn momento.
Grumos negro-verdosos (pur de arvejas): sufrimiento fetal agudo.
Rojo (borra de vino): feto muerto de horas o das.
Rojo puro: desgarro de algn vaso umbilical.
Olor ftido: infeccin ovular.
5) AMPLIACIN DEL CANAL DEL PARTO:
La vagina, anillo himeneal, vulva y perin se distienden progresivamente como consecuencia del
descenso de la presentacin y de la bolsa. Al final del parto, cede el diafragma muscular y se
retropulsa el cccix, producindose el abovedamiento de la regin retroanal del perin y la
distensin del ano. Estas distensiones pueden producir desgarros en vagina, vulva o perin.
6) FENMENOS PLSTICOS DEL FETO:
Son las deformaciones que sufre el feto y en especial la presentacin durante su pasaje por el
canal pelvigenital. Se observan cambios de forma, modificacin de su curvatura y
desalineamiento de los huesos. Este modelado depende de la presentacin, posicin, tiempo del
parto y grado de distocia.
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