Actualizacin en Medicina Interna AVEPA 2014

Sistema Urinario

FALLO RENAL AGUDO

Jordi Gin
Hospital MON VETERINARI
ESCALDES-ENGORDANY (PRINCIPAT D'ANDORRA)
www.monveterinari.com

DEFINICION
La insuficiencia renal aguda (IRA) es una emergencia que se presenta con relativa
frecuencia en la clnica veterinaria de pequeos animales. La IRA se define como una
condicin clnica, potencialmente reversible, en la que hay un rpido deterioro de la
funcin renal que conlleva la imposibilitar productos de desecho nitrogenados y su
subsecuente acumulacin en el organismo. Puede ser prerrenal, postrenal o
intrnsecamente renal siendo en este caso de naturaleza isqumica, txica o inflamatoria.
Est causada por fenmenos regresivos necrtico tubulares (nefrosis) o por reacciones
inflamatorias glomerulares y tubulares. Las nefrosis son las ms frecuentes y se
producen secundariamente a toxicosis o isquemias renales. Las reacciones inflamatoria,
menos frecuentes, se deben a diversos procesos infecciosos como, por ejemplo,
leptospirosis o pielonefritis.
La IRA clsicamente se ha dividido en tres estados:
1. La primera fase es la de iniciacin o induccin. Es el periodo de horas o das que
transcurre desde que se produce la agresin renal hasta que se instaura la
azotemia. Se produce una disminucin de la filtracin glomerular y de la
capacidad de concentrar la orina aumentando en sta progresivamente la
presencia de cilindros, proteinas y enzimas. Clnicamente es muy difcil de
detectar al no haber signos evidentes pero la intervencin teraputica es ms
eficaz si se consigue realizarse en esta etapa inicial.
2. La segunda fase es la fase mantenimiento, en la que ya se establece una prdida
de funcin debido a que existe una base estructural lesional, pudiendo sta ser
reversible o irreversible. Hay varios factores fisiopatolgicos que determinan la
disminucin de la filtracin glomerular como son la obstruccin tubular, el
escape tubular, la vasoconstriccin de la arteriola eferente, la vasodilatacin de
la arteriola eferente y la disminucin de la permeabilidad glomerular. En esta
etapa de mantenimiento el animal puede presentar oliguria (< 1ml/kg/hora) o
diuresis mantenida, observndose sta ltima en pacientes con lesiones renales
menos graves. La mayora de animales con IRA son detectados en esta fase
3. La tercera fase es la fase de resolucin, en la que el animal puede evolucionar
hacia la resolucin del problema o hacia la insuficiencia renal crnica. Las
lesiones tubulares se pueden reparar siempre que las membranas basales
tubulares estn intactas y existan suficientes clulas epiteliales viables. Aunque
no se formarn nuevos glomrulos las neuronas que permanecen se hipertrofian
compensando la prdida de filtracin glomerular y de capacidad de
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concentracin de orina, aunque nunca hasta la normalidad, pero si suficiente

como para disminuir la urea y la creatinina sanguneas hasta valores normales.
Esta etapa se prolonga por varios meses y se suele mantener una orina
isostenrica.

ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA DE LA IRA

La IRA puede desarrollarse
intrnsecamente renales.

por

causas

prerenales,

post-renales

La enfermedad prerrenal ocurre como consecuencia de la perfusin inadecuada

de los riones. Aunque es un hecho potencialmente reversible puede evolucionar
hacia un dao estructural y hacia una insuficiencia renal de tipo intrnseca.
Las causa intrnsecamente renales de IRA suelen ser isqumicas, txicas o
infecciosas.
Las nefrotoxinas son sustancias que producen dao directo sobre el epitelio renal
o que pueden causar su dao mediante reduccin del flujo sanguneo renal,
produciendo entonces una lesin isqumico-inducida. Entre las nefrotoxinas
destacan: etilenglicol, aminoglucsidos, anfotericina B, cisplatino, AINEs,
IECAs, agentes radiogrficos de contraste, las pasas y uvas (perros),
hemoglobina, mioglobina y metales pesados.
La isquemia por reduccin del flujo sanguneo renal puede resultar en una dao
sobre el parnquima renal. Entre las situaciones que pueden provocar isquemia
renal destacan la hipotensin, hipovolemia, vasoconstriccin renal excesiva,
trombosis arterial, DIC y trombosis sptica. Entre las enfermedades que pueden
provocar tales isquemias destacan: shock, hipotensin, vasculitis, pancreatitis,
hipoadrenocorticismo, golpe de calor y complejo dilatacin-torsin gstrica.
Las causas infecciosas de IRA incluyen pielonefritis, leptospirosis y ehrlichiosis.
Otras causas miscelneas de IRA intrnsecas incluyen: hipercalcemias, traumas,
neoplasias, y glomerulonefritis.
Causas post-renales de azotemia aguda son la obstruccin de tracto urinario y su
ruptura

DIAGNSTICO DE LA IRA
El diagnstico de la IRA se realiza en base a la presentacin sbita (das) de
anorexia, letargia, depresin, vmitos, diarreas, halitosis, temblores musculares,
ataxia e incluso convulsiones.
Los hallazgos clnicos de la IRA incluyen hipotermia, deshidratacin,
ulceraciones en la cavidad oral, necrosis de los mrgenes de la lengua, inyeccin
escleral, taquipnea y bradicardia. Los riones pueden estar aumentados de
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tamao y dolorosos a la palpacin. La vejiga urinaria puede estar distendida en

animales con azotemia post-renal. Algunos animales que han recibido un exceso
de fluidoterapia pueden presentar edema perifrico, quemosis y edema
pulmonar.
Los dos puntos clave en el proceso de diagnstico de la IRA son, por un lado su
diferenciacin de la insuficiencia renal crnica, y por otro lado determinar si el
proceso agudo es debido a una enfermedad intrnseca renal o se trata de procesos
prerrenales o post-renales.
Azotemia, hiperfosfatemia, hiperkalemia, hipocalcemia y de moderada a severa
acidosis metablica son alguna de las alteraciones metablicas que pueden
presentar los animales con IRA. El anion-gap est normalmente aumentado
debido a la acumulacin de fosfatos y otros cidos orgnicos. Normalmente no
presentarn anemia no regenerativo como en aquellos pacientes con IRC.
El urianlisis revelar la presencia de proteinuria, glucosuria, y un sedimento
activo donde predominar la presencia de cilindros tanto hialinos como
granulosos. La presencia de otros elementos en el sedimento (eritrocitos,
leucocitos) depender del proceso que ha provocado la IRA.
La radiologa abdominal puede revelar un incremento de tamao de la silueta
renal. Ecogrficamente puede detectarse un aumento de la ecogenicidad del
crtex renal comparado con el bazo, hgado y mdula renal. Crtex renales
extremadamente hiperecoicos son representativos de toxicidad por etilen-glicol.

MANEJO TERAPEUTICO DE LA IRA

Cuatro son los puntos clave en el manejo de la IRA: 1. Revertir la causa o causas
subyacentes y corregir factores de riesgo; 2. Corregir la uremia y los desequilibrios
hdricos, electrolticos y acido-bsicos; 3. Establecer una diuresis adecuada y 4.
Proporcionar el soporte nutricional adecuado.
Fluidoterapia:

Los pacientes a menudo se presentan deshidratados debido a la anorexia,

vmitos y diarreas. Debera estimarse el dficit de fluidos en funcin del
peso corporal, elasticidad de la piel, calidad membranas mucosas, tiempo de
relleno capilar, hematocrito y protenas plasmticas totales.

El fluido de eleccin es el suero fisiolgico salino al 0.9% excepto si el

paciente est hipernatrmico, en cuyo caso se debe usar una solucin salina
al 0.45% y la solucin de dextrosa al 2.5%.

Durante la etapa inicial de hidratacin rpida debe observarse el paciente

cuidadosamente a fin de evitar la sobrehidratacin mediante control de peso
corporal, presin venosa central, hematocrito y slidos totales en plasma.

Es muy importante en esta etapa medir la produccin de orina a fin de

corregir el volumen de fluido de mantenimiento. A nivel prctico la medida
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de la produccin de orina se puede hacer con cateterizacin vesical

intermitente asptica o por sistema cerrado 24 horas, siendo ms
recomendable la primera.

Un paciente que ha estado hidratado y continua anrico no necesitar ms

fluidos.

Desrdenes cido-bsicos y electrolticos

La acidosis metablica es una complicacin usual en los pacientes con IRA

que puede derivar en problemas cardiovasculares e hipotensin. El
tratamiento debera basarse en la determinacin del bicarbonato srico, ph,
presin arterial y ECG. La acidosis metablica severa (bicarbonato < 14
mEq/L) a menudo requiere el uso de bicarbonato sdico.

La acidosis metablica generalmente se resuelve as mismo con

fluidoterapia y raramente se necesita terapia especfica con bicarbonato a fin
de aumentar el Ph sanguneo.

La hiperkalemia severa puede conllevar a efectos deletreos severos sobre

la funcionalidad cardaca y requiere tratamiento inmediato. El tratamiento
abrazara desde la proporcin de una diuresis adecuada en casos moderados
hasta el uso de gluconato clcico, dextrosa + insulina, y bicarbonato sdico
en aquellos casos ms graves.

Tratamiento Anuria/Oliguria

El objetivo del manejo de la IRA es convertir el animal anrico-oligrico en

un animal polirico, lo que permitir una correccin de los desequilibrios
cido-bsico y electrolticos. La incapacidad de producir una diuresis
adecuada es sinnimo de lesin renal severa y de mal pronstico.

Si persiste la oliguria sin signos de sobrehidratacin despus de la

rehidratacin y expansin de volumen se debe iniciar el tratamiento con
diurticos y vasodilatadores.

La furosemida es un diurtico del asa con ligera capacidad vasodilatadora.

Inicialmente se administra en forma de bolo (2-4 mg/kg) IV en pacientes ya
normovolmicos. Si no hay una adecuada diuresis en 30 minutos se
administrar una segunda dosis. Si entonces se produce diuresis se repetirn
los bolus cada 6-8 horas o en CRI (0.1-1 mg/kg/hora).

El manitol en solucin al 10-25% es otra eleccin excelente para el

tratamiento de la IRA oligrica en dosis de 0.5-1 gr/kg IV en bolo lento
durante unos 30 minutos. Si en 30 minutos se consigue una correcta diuresis
entonces puede pasar a administrarse en CRI (60-120 mg/kg/hora IV) o en
bolos intermitentes cada 4-6 horas. El manitol est absolutamente

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contraindicado en aquellos pacientes que todava estn deshidratados,

hiprvolemicos o anricos.

La dopamina es una catecolamina que a dosis bajas causa un aumento en el

flujo renal sanguneo y se piensa que se debe a la vasoldilatacin de las
arteriolas aferentes con el subsecuente incremento del flujo sanguneo renal.
Existe muy poca documentacin sobre la eficacia de la dopamina en perros y
gatos con IRA. En el perro la infusin a dosis bajas (1-5 mcg/Kg/minuto) con
frecuencia aumenta el el volumen de orina producido y la excrecinn
fraccional de electrolitos. Si combinamos furosemida con dopamina, las
posibilidades de conseguir una mayor diuresis aumentan considerablemente.

Recientemente, un agonista dopaminrgico DA1 (fenoldopam) se ha estado

utilizando con cierto xito en la induccin de diuresis en gatos.

La hemodilisis o la dilisis peritoneal se indica para aquellos animales con

IRA anricos o oligricos, con sobrecarga de volumen hdrico y signos de
uremia que no responden al tratamiento mdico standard. La hemodilisis
resulta mucho ms eficiente que la dilisis peritoneal en la eliminacin de
toxinas urmicas y correccin de desequilibrios hdrico-electrolticometablicos. El factor limitante es su disponibilidad.

Soporte nutricional
Los pacientes con IRA a menudo requieren de un largo periodo de
hospitalizacin , y a menudo tambin presentan complicaciones
gastrointestinales. En muchos casos estos pacientes requieren de nutricin
parenteral para satisfacer sus necesidades calrico-energticas. Una vez resuelto
el cuadro gastrointestinal debera iniciarse una alimentacin enteral tan pronto
como fuera posible.

PRONOSTICO
El pronstico de la IRA vara ampliamente aunque en general podemos decir que la
IRA no oligrica tiene mejor pronstico que la oligrica debido a que la uremia e
hipercalcemia son menos severas y hay menor tendencia a la sobrehidratacin.
Algunos factores que empeoran el pronstico son la enfermedad cardaca preexistente,
la enfermedad renal, neoplasia, trauma agudo, pancreatitis, insuficiencia respiratoria,
coma, disfunciones gastrointestinales y sepsis. El riesgo es mayor en pacientes
quirrgicos y en los que han sufrido resucitacin cardiopulmonar as como en los de
edad avanzada.
En general el pronstico para perros y gatos con IRA se ve afectado por:
Intensidad de la disfuncin renal
Respuesta al tratamiento
Extensin de los daos histolgicos y evidencia de regeneracin tubular
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Habilidad para manejar problemas asociados a otros sistemas orgnicos

REFERENCIAS
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CISTITIS IDIOPATICA FELINA

Jordi Gin
Hospital MON VETERINARI
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El trmino anglosajn FLUTD (Feline urinary Tract Disease) se refiere a la enfermedad

inflamatoria de las vas urinarias bajas de los gatos y describe todo un conjunto de
condiciones patolgicas que las afecta. Por desgracia, y debido a que el tracto urinario
responde a cualquier insulto prcticamente siempre de la misma manera, los signos
clnicos raramente resultarn patognomnicos de una patologa particular.

OBJETIVOS PRESENTACIN
Reconocer la importancia e incidencia de FLUTD en la clnica diaria de
pequeos animales.
Categorizar de forma eficaz los casos de Flutd en funcin de su presentacin
clnica, analizando en cada categora sus causas ms probables.
Etiopatogenia, diagnstico y manejo de la causa ms frecuente de FLUTD, la
cistitis idioptica felina (CIF)
PUNTOS CLAVE A RECORDAR DEL FLUTD
La miccin en lugares inadecuados suele ser el sntoma principal de motivo a
consulta de una gato con problemas de vas bajas
La causa ms comn de FLUTD es la cistitis idioptica felina (CIF),
presentndose en algo ms del 60% de los gatos con FLUTD.
Las infecciones urinarias o UTI raramente se diagnostican en gatos jvenesadultos, en cambio suele ser ms frecuentes en felinos de edad avanzada, en
aquellos que presentan de forma concomitante IRC y en aquellos en los que se
les ha efectuado una cateterizacin uretral o una uretrostoma perineal.
Se ha identificado toda una serie de factores de riesgo desencadenantes o que
predisponen a un gato a sufrir un FLUTD, aunque se necesitarn muchos ms
estudios para demostrar una relacin causa-efecto.
IMPORTANCIA del FLUTD en la clnica diaria
La enfermedad inflamatoria de las vas bajas felinas es un proceso que se presenta de
manera relativamente frecuente en nuestros centros veterinarios y que a medida que se
ha ido categorizando de manera ms correcta el ratio de presentacin durante estos
ltimos aos podramos decir que ha ido in crescendo.

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Varios estudios estadsticos estadounidenses presentaron, entre los aos 1975 y 1984,
una morbilidad de entre el 0.5% y el 1.26%. En 1995 estos valores de morbilidad ya
haban ascendido al 4.6%. Otros estudios revelaron que entre los aos 1980 y 1997entre
un 7-8% de los gatos se presentaron a consulta por inflamacin de las vas urinarias
bajas. En nuestro centro veterinario del Principado de Andorra, una estadstica
retrospectiva entre los aos 2002-2008 demuestra una prevalencia de alrededor de un
1.5 - 2% de los gatos evaluados.

CATEGORIZACION del FLUTD en base a su presentacin clnica

Con el fin de realizar una anamnesis eficiente, obtener los mejores datos de una
exploracin clnica, llevar a cabo unos correctos y justificados tests diagnsticos, y
elegir la terapia ms idnea, debemos categorizar el FLUTD en cuatro presentaciones
principales:

PERIURIA-DISURIA NO OBSTRUCTIVA
DISURIA OBSTRUCTIVA
PERIURIA COMPORTAMENTAL
INCONTINENCIA URINARIA

A menudo, la informacin obtenida en la exploracin iniciales suficiente para realizar

esta categorizacin. Por otro lado, tambin debemos tener en cuenta que podran
coexistir dos o ms presentaciones en el mismo paciente y al mismo tiempo.
Las dos causas ms importantes de Periruria-Disuria No-Obstructiva en gatos de hasta 7
aos de edad son los urolitos y la cistitis idioptica (CIF). Felinos de edad inferior a 1
ao es ms probable que presenten urolitos o alteraciones anatmicas que no cistitis
idioptica felina. En gatos de edad superior a 10 aos hay una aumento de la
prevalencia de casos de infecciones de tracto urinario y de neoplasias en las vas bajas.
Cuando los gatos se presentan con periuria com nico signo clnico que se observa,
puede ser difcil decidir si deben clasificarse como CIF o como periuria estrictamente
comportamental. En la mayora de gatos presentados por periuria como nico signo
clnico, se han observado cambios en mucosa y submucosa urinaria va cistoscopia.
Aunque se aboga por diferenciar entre CIF y periuria estrictamente comportamental en
base a la presencia o no de hematuria microscpica, creemos que, independientemente
de si hay o no lesiones cistoscpicas que puedan provocar dicha hematuria, los gatos
con periuria deben tratarse como gatos con cistitis idioptica felina(CIF).
La Disuria Obstructiva normalmente es el resultado de una obstruccin uretral
intraluminal. Otras causas de disuria obstructiva, ya menos frecuentes, seran las
obstrucciones intramurales como por ejemplo las estricturas uretrales, o bien las
compresiones extraluminales de la uretra. Antes de la realizacin de cualquier
desobstruccin bajo anestesia general convendra realizar un chequeo del estado de
salud del animal y descartar la presencia de cualquier disfuncin renal y/o metablica.
En funcin de la severidad de una disfuncin renal en el momento de presentacin del
animal, resulta fundamental la estabilizacin cardiovascular del mismo, as como la
realizacin de una cistocentesis descompresiva antes de realizar otras pruebas de tipo
diagnstico o antes de la realizacin de la anteriormente citada desobstruccin uretral
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bajo anestesia general. Es importante tener en cuenta la palpacin vesical de cualquier

gato que se presente a la clnica con cualquier crisis mdica (disnea, shock, colapso).
La incontinencia urinaria es de presentacin poco frecuente en los gatos y es importante
el realizar un buen examen neurolgico si se sospecha de tal condicin clnica.

CISTITIS IDIOPATICA FELINA

Estadsticamente, las dos causas ms frecuentes de FLUTD son la Cistitis Idioptica
felina (enunciada por multitud de nombres, idiomas y siglas: FIC, iFLUTD, Cistitis
idioptica felina, Cistitis Intersticial, Cistitis Idioptica) que representa cerca del 60
% de los gatos afectados, y los urolitos (bsicamente estruvita y oxalato clcico) que
representa cerca del 20% de los gatos afectados. Ambas patologas estn categorizadas
principalmente bajo la presentacin clnica de Periuria-Disuria no obstructiva, aunque
ambas pueden complicarse con un cuadro obstructivo uretral intraluminal.
Revisiones actuales promulgan un nuevo paradigma de la enfermedad viendo a los
gatos diagnosticados de CIF como gatos cuyos signos urinarios son los signos
predominantes y ms evidentes de una enfermedad sistmica ms compleja al que se
refiere con el nombre de "Sndrome de Pandora".
La patofisiologa de la CIF no es muy clara, pero se debe a una compleja relacin entre
el sistema nervioso, el sistema endocrino y el aparato urinario, que hace que pequeas
anomalas detectadas en estos tres sistemas acaben provocando una cistitis neurgena
como respuesta a un proceso estresante crnico.
As pues el manejo de la CIF radicar bsicamente en el entendimiento de su
fisiopatologa y en el tener en cuenta de que, a pesar de las mltiples hiptesis vertidas
estos ltimos aos sobre su origen o causa, debemos entender que suele manifestarse
cuando un gato susceptible se introduce en un entorno provocador.
Estos gatos susceptibles pues, ante situaciones de estrs continuado y repetitivo
desarrollaran una inflamacin neurgena de la vejiga responsable de los signos clnicos
miccionales.
Otro punto bsico del manejo de la CIF ser la educacin del propietario y su
implicacin en el manejo de dicha enfermedad que incluir:
Reduccin del estrs
Modificacin de la dieta
Tratamiento farmacolgico
De ah que el manejo bsicamente sea multimodal ya que intervendra la medicina, la
nutricin y la etologa.
Respecto a la reduccin del estrs, la modificacin ambiental multimodal (MEMO)
constituye una terapia complementaria prometedora para los gatos con CIF. Esta
modificacin ambiental multimodal se basa en la atencin a cinco puntos claves:
bebederos, comederos, bandejas sanitarias, lugares de descanso y puntos de
entrada/salida del territorio.
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Mucho se ha trabajado en estos ltimos aos respecto a la dieta del gato con CIF. En
1999, a partir de los estudios Markwell et al, se demostr que uno de los factores ms
importante en la reduccin de los signos de las molestias en la vejiga era la frecuencia
en consumo de agua. El objetivo de un manejo diettico es pues la generacin de una
orina menos concentrada que aumente la frecuencia de miccin y proporcione un efecto
de dilucin para elementos calculognicos o urotelio-perjudiciales.
Se abog pues por ofrecer al animal una dieta hmeda. Debido a que no todos los gatos
comen dietas hmedas se han elaboraron una serie de dietas en forma hmeda y seca
que podan generar un incremento en el consumo de agua. Hay varios mecanismos para
conseguir este objetivo, y uno de ellos es el aadir una combinacin de citrato de
potasio, dosis extra de vitamina B6, cidos grasos omega-3 y 6, vitamina E y
betacarotenos (Hills Feline c/d Multicare). Esta dieta puede reducir de manera eficaz la
densidad urinaria y la supersaturacin relativa, y as disminuir la inflamacin de la
vejiga de los gatos con Cistitis Idioptica.
Recientemente un estudio ha sido el primero en demostrar de forma concluyente cmo
alimentos con distintos perfiles nutricionales, suplementados con cidos grasos omega-3
y 6, antioxidantes, L-triptfano e hidrolizado de proteina lctea han reducido la
recurrencia de los signos de CIF en un 89%, independientemente de la presentacin
seca o hmeda de la dieta (Hill's Feline c/d Urinary Stress)
Por ltimo, desde el punto de vista farmacolgico, pueden utilizarse varios tipos de
frmacos, desde antiespasmdicos y analgsicos hasta suplementos de
glucosaminoglicanos, feromonoterapia y antidepresivos tricclicos.
Antiespasmdicos y analgesicos se utilizan para reducir la gravedad de los signos
durante los episodios agudos de la enfermedad.
Meloxicam: 0.1 mg/kg PO q 24h durante 4 das
Buprenorfina: 0.01-0.03 mg/kg PO,SC;IM oIV q 8-12h
Acepromacina: 0.05-0.2 mg/kg IV, IM,SC o 1-3 mg/kg PO
Prazosina: 0.25-1.0 mg/gato PO q 8-12h
Dantrolene: 0.5-2.0 mg/kg/PO q 12h
El uso de suplementos de GAG pareci mostrar algunos efectos positivos en algunos
gatos , aunque en la mayoria de individuos del estudio los efectos fueron mas bien
escasos (Gunn-MOore and Shenoy 2004). Otros estudios realizados con GAG
(Pentosan polisulfato) por va parenteral tampoco mostraron resultados positivos en un
estudio controlado doble ciego placebo. En un reciente estudio piloto, la aplicacin
intravesical de GAG (2.5 ml infusin GAG va catter urinario) mostr resultados
esperanzadores en casos de cistitis idioptica felina obstructiva, disminuyendo las
obstrucciones secundarias a CIF en los gatos tratados respecto a los gatos placebo. No
obstante se requieren estudios a mayor escala y futuras investigaciones.
Los antidepresivos tricclicos (ATC) pueden producir efectos positivos en algunos gatos
con CIF. La recomendacin es utilizar ATC en gatos con CIF que tienen frecuentes
recurrencias de signos de FLUTD despus de que el propietario haya realizado los
mximos esfuerzos en la modificacin del ambiente del gato. Dos estudios publicados
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han demostrado que los tratamientos cortos (una semana) pueden incrementar el riesgo
de recurrencia
Amitriptilina: 0.5-1.0 mg/kg PO q 24 horas (noches)
Clomipramina: 0.25-0,5 mg/kg PO q 24 horas (noches)
Feliway es un anlogo sinttico de la hormona facial felina que ha sido desarrollado
con el objetivo de disminuir los comportaminetos del gato asociados a la ansiedad por
estrs. Aunque en estudios controlados doble ciego no se ha conseguido evidenciar
unas diferencias significativas respecto al grupo placebo, gatos en los que se est
usando feliway s que parece que hay la percepcin, por parte de los propietarios, de que
se han reducido los sntomas clnicos negativos asociados al estrs.

CONCLUSION
A pesar de cual sea su causa, el FLUTD se caracteriza por signos clnicos similares que
incluyen hematuria, polaquiuria, disuria, estranguria y/o periuria. Aproximandamente el
60% de los gatos afectados presentan cistitis idioptica felina ya que no ha podido
determinarse una causa clara subyacente. Una premisa importante es que la CIF no es
slo un trastorno de la vejiga, sino que implica interacciones complejas de los sistemas
nervioso y endocrino. Para que se desarrolle una CIF es necesario un gato sensible en
un ambiente provocador. Se han identificado varios factores de riesgo (genticos,
nutricionales, entorno...) que podran actuar como desencadenantes, adyuvantes o
perpetuantes en esta patologa multifactorial
Ya que la CIF puede ser una enfermedad crnica y frustrante, una excelente
comunicacin con el propietario, en conjuncin con la aplicacin de la terapia MEMO,
una dieta adecuada y el uso de analgsicos u otros agentes farmacolgicos, pueden ser
de utilidad en el manejo agudo y crnico de esta enfermedad.

Referencias
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11. Kruger J, Lulich J. Merrils J, et al. A year-long prospective, randomized, doublemasked study of nutrition on feline idiopathic cystitis. Proceeding ACVIM Forum, june
2013.

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Sistema Urinario

UTIS RECURRENTES? Y AHORA QU HAGO

Jordi Gin
Hospital MON VETERINARI
ESCALDES-ENGORDANY (PRINCIPAT D'ANDORRA)
www.monveterinari.com
INTRODUCCIN
Una UTI (infeccin tracto urinario) es la adherencia, multiplicacin y persistencia de un
agente infeccioso (generalmente bacteriano) en una determinada porcin del tracto
urinario. El proceso infeccioso puede afectar al tracto urinario superior (pielonefritis,
ureteritis) y/o al inferior (cistitis uretritis). A nivel clnico es difcil determinar hasta
dnde alcanza la localizacin de la infeccin. Adems, el que una parte del tracto
urinario est afectada, representa un riesgo de infeccin para el resto de las vas
urinarias. Por ello, en muchas ocasiones se habla de UTI en lugar de hacer referencia a
la localizacin anatmica exacta de la infeccin.
La infecciones de tracto urinario (UTIs) son relativamente comunes en los perros,
estimndose que el 14% de los perros se vern afectados alguna vez en su vida. La
situacin en los gatos es algo diferente, pues la prevalencia es menor, siendo rara en
animales jvenes (<2% de los gatos con FLUTD) pero pudiendo alcanzar al 45% de los
gatos con FLUTD mayores de 10 aos.
Para evitar errores diagnsticos es importante emplear una terminologa adecuada. En
este sentido bacteriuria hace referencia a la presencia de bacterias en orina y no indica
necesariamente la presencia de una UTI. Piuria es la presencia de leucocitos en orina.
La existencia de piuria indica que existe una inflamacin en el tracto urinario, pero no
necesariamente una UTI.
ETIOPATOGENIA
En la etiopatogenia de toda UTI se libra una batalla entre los mecanismos de defensa del
tracto urinario y los uropatgenos. Las ITU se producen normalmente como
consecuencia de la migracin de bacterias de la flora residente del tracto genitourinario
distal a regiones que son normalmente estriles, superando toda una serie de
mecanismos defensivos del hospedador, que pueden estar alterados por diversos
procesos. La miccin por si sola ya resulta un mecanismo defensivo, pues un flujo de
orina adecuado junto a un vaciado frecuente y completo son una buena estrategia para
eliminar bacterias. Diversas estructuras anatmicas del tracto urinario junto con las
propiedades antibacterianas de la orina y los mecanismos inmunitarios del urotelio
resultan ser mecanismos defensivos muy tiles frente a la colonizacin bacteriana y
posterior desarrollo de la UTI. Aproximadamente le 75% de las UTIs estan provocadas
por un slo patgeno, el 20% por 2 y el 5% por tres especies distintas. La bacteria
aislada con mayor frecuencia es E.coli que es responsable de entre el 37 y el 45% de los
casos.

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Sistema Urinario

CUADRO CLINICO Y DIAGNSTICO

Los animales con UTI pueden presentar signos clnicos de enfermedad del tracto
urinario inferior (disuria, hematuria, estranguria, periuria, polaquiuria) o superior (dolor
a la palpacin renal, renomegalia, fallo renal, sepsis) o bien ser asintomticos (UTIs
ocultas). Hay que tener en cuenta que en muchas ocasiones las UTIs se presentan
asociadas a enfermedades sistmicas y en muchos de estos casos los signos de la
enfermedad primaria prevalecen sobre los de la enfermedad urinaria, por ello, resulta
fundamental que en animales con patologas que predispongan al desarrollo de UTIs se
realicen las pruebas diagnsticas correspondientes, an en ausencia de sntomas
clnicos.
El diagnstico de una UTI debe basarse primeramente en el examen fsico del animal y
prestando especial atencin a la exploracin del tracto urinario. En los machos dicha
exploracin debera incluir la palpacin rectal prosttica con el fin de evaluar tamao,
simetra, textura y sensibilidad de la prstata. La uretra debera palparse atentamente en
bsqueda de irregularidades, masas o clculos. En el caso de las hembras la exploracin
del tracto urinario se debera valorar la presencia de recesos vulvares o la incontinencia
urinaria como factores predisponentes en la generacin de una UTI.
Todos aquellos pacientes en los que se sospeche de una UTI debera realizarse un
urianlisis completo (incluida la evaluacin del sedimento) y un urocultivo . La muestra
a analizar y cultivar debera obtenerse por cistocentesis. La evaluacin del sedimento
resulta esencial para identificar la presencia de hematuria, piuria y bacteriuria puesto
que los valores de los dipsticks de las tiras urinarias referentes a nitritos y leucocitos
suelen tener unos valores predictivos positivos bastante bajos.
La prueba de referencia o "goldstandard" en el diagnstico de las UTIs caninas continua
siendo el cultivo urinario cuantitativo. Idealmente la orina debera ser procesada para su
cultivo durante los primeros treinta minutos despus de su recoleccin. En caso de que
esto no pudiera ser posible la muestra debera mantenerse refrigerada durante como
mximo entre 6 y 8 horas. El cultivo cuantitativo permite interpretar un crecimiento
bacteriano significativo de UTI o bien un crecimiento bacteriano artefactual. En general
la obtencin de > 1000 ufc/ml de una muestra urinaria obtenida por cistocentesis se
considera significativa tanto para caninos como felinos. En caso de que el cultivo se
realice a partir de una muestra obtenida por cateterizacin uretral y no por cistocentesis
se consideraran significativos unos valores >10,000ufc/ml. en caso de machos y
>100,000 ufc/ml en caso de las hembras. Las muestras obtenidas por miccin
espontnea en principio no resultaran vlidas para la realizacin del urocultivo.
El protocolo diagnstico de las UTIs recurrentes incluira la realizacin de una
hematologa (CBC), panel bioqumico general, radiologa y ecografa abdominal. En
caso de sospecharse de prostatitis se incluira en el protocolo diagnstico la evaluacin
citolgica y cultivo del lquido prosttico.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la UTI est basado en la antibioterapia. En casos no complicados
(aquellos casos en los que el paciente no presenta anormalidades estructurales,
neurolgicas o funcionales) el tratamiento se administra durante 10-14 das, debindose
apreciar una mejora, en el cuadro clnico y urianlisis, durante las primeras 48-72
14

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horas. En casos complicados (aquellos asociados a un defecto en los mecanismos

defensivos del hospedador) el tratamiento se administra durante unas 4-6 semanas.
Idealmente el antibitico debera escogerse en funcin de los resultados de un
antibiograma realizado sobre las bacterias aisladas en un urocultivo, no obstante en
casos no complicados ni recidivantes, y donde es necesaria una rpida reconduccin de
los signos miccionales molestos, suele emplearse una antibioterapia emprica basada en
la sensibilidad a los distintos antibiticos de las bacterias aisladas con mayor frecuencia.
Otros aspectos a tener en cuenta en la eleccin del antibitico son su coste, su va de
administracin, sus potenciales efectos secundarios, la potencial resistencia del
patgeno al antibitico, y su farmacocintica, es decir, que su concentracin en la zona
de infeccin sea la eficazmente deseada. La mayora de cocos y bacilos en orina alcalina
suelen ser sensibles a la ampicilina, amoxicilina-clavulnico y sulfonamidas
potenciadas. Sin embargo, la sensibilidad de los bacilos en una orina de pH cido o
neutro es mucho menos predecible. Si se desconoce cual es la bacteria causante de la
UTI, el tratamiento puede basarse en los resultados de la tincin de Gram: amoxicilinaclaculnico para las bacterias gram positivas y una fluoroquinolona (enrofloxacino,
ciprofloxacino o marbofloxacino) para gram negativas. Estos antibiticos, junto a las
cefalosporinas de primera o segunda generacin, son los ms efectivos en el manejo de
las UTIs.

EVOLUCIN
La evolucin al tratamiento de una UTI puede seguir varias vas. La ms esperada y
deseada sera la curacin, no obstante, podemos encontrarnos frente a varios
escenarios. Si bien podemos encontrarnos que la UTI que estbamos tratando
evolucione hacia fenmenos como la bacteriruria asintomtica, la persistencia, o la
superinfeccin (o sobreinfeccin), uno de los mayores problemas destacados en
nuestra urologa veterinaria prctica son las infecciones de tracto urinario (UTIs)
recurrentes. Existen bsicamente dos tipos de recurrencias: las recidivas y las
reinfecciones.
Las recidivas se definen como las recadas al cabo de semanas o meses de finalizar el
tratamiento, por el mismo microorganismo responsable de la UTI inicial. La reinfeccin
son las infecciones recurrentes causadas por un patgeno distinto al inicial. Aunque
parece una diferenciacin fcil y evidente, diferenciar una recidiva de una reinfeccin
puede ser muy difcil cuando los dos episodios de UTI estn causados por cepas
distintas de una misma bacteria como ocurre frecuentemente con E.coli. En estos casos
ni siquiera los resultados del antibiograma permiten clasificar con exactitud si se trata
de una recidiva o de una reinfeccin.
Una recidiva implica que la infeccin no se elimin completamente. Entre las causas de
recidiva destacan el uso de un antibioterapia incorrecta(dosificacin o duracin
incorrecta, poco cumplimiento por parte del propietario), presencia de nichos profundos
de infeccin en el tracto urinario, donde los antibiticos no pueden alcanzar
concentraciones adecuadas(prostatitis, pielonefritis, urolitos y neoplasias), y la
emergencia de patgenos resistentes. Las recidivas deben considerarse como
infecciones complicadas y tratarse como tales. Si embargo, en ocasiones es muy difcil

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Sistema Urinario

alcanzar el nicho bacteriano (pielonefritis crnica, nefrolitos) y el pronstico en estos

casos es reservado.
Las reinfecciones en general se deben a la existencia de causas predisponentes que no
han sido eliminadas y que alteran los mecanismos defensivos del animal frente a
infecciones urinarias. En estos casos el tratamiento debe basarse en los resultados del
antibiograma y en la medida de los posible deben eliminarse las causas predisponentes.
En el manejo teraputico de las UTIs recurrentes es de vital importancia la eleccin del
antibitico en funcin del urocultivo diagnstico (cistocentesis, o cultivos a partir de
mucosa tracto urinario/urolitos), mantener el antibitico escogido obteniendo la certeza
de que no ha generado resistencias, gracias a la informacin obtenida por un cultivo
realizado a los 5-7 das de su inicio (cultivo teraputico), y la realizacin de un
seguimiento microbiolgico una vez finalizado el tratamiento (cultivos de
monitorizacin a la 1 semana, 1 mes y 3 meses de finalizar antibioterapia)
En el caso de que no se identifiquen las causas predisponentes deben considerarse otras
posibilidades como las infecciones yatrognicas (cateterizacin) producidas durante la
monitorizacin y las reinfecciones espontneas asociadas a defectos en la inmunidad
local que permiten la adherencia y colonizacin bacteriana. En estos casos, una vez
erradicada la infeccin inicial pueden administrarse de modo preventivo antibiticos
que se eliminen por orina a dosis bajas (30-50% de la dosis teraputica) y durante
periodos prolongados (6 meses). En perros donde la recurrencia es por bacterias gram
positivas normalmente recomendamos amoxicilina-clavulnico (20 mg/kg) una vez al
da, a poder ser por las noches. En perros con reinfecciones por gram negativas solemos
utilizar cefalosporinas (4 mg/kg) una vez al da igualmente en administracin nocturna.
Este tipo de antibioterapia preventiva solo ser eficaz en el caso de infecciones pero no
en el caso de recidivas por la presencia de nichos profundos de infeccin bacteriana. En
medicina humana tambin se emplea el zumo de arndanos para dificultar la adherencia
y multiplicacin bacteriana en el tracto urinario aunque por el momento la eficacia de
esta medida en veterinaria es cuestionable.
REFERENCIAS
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reinfections in 100 dogs (1989-1999). J Vet Intern Med 2003; 17: 622-631
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16

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Sistema Urinario

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Sistema Urinario

APROXIMACIN DIAGNSTICA Y MANEJO BASADO EN LA EVIDENCIA

DE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA FELINA
Jordi Gin
Hospital MON VETERINARI
ESCALDES-ENGORDANY (PRINCIPAT D'ANDORRA)
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INTRODUCCIN
La enfermedad renal crnica (ERC) es la patologa renal ms frecuente en el gato, y uno
de los principales motivos de visita en los animales geritricos, pudiendo estar presente
en el 35% de los gatos de edad avanzada. Es importante aclarar algunos conceptos antes
de empezar a hablar de enfermedad renal crnica. Muchos textos veterinarios todava
hablan de "Fallo renal crnico" o "insuficiencia renal crnica"" de forma un poco
confusa. Se lleg al consenso de que el trmino "enfermedad renal crnica" utilizado en
medicina humana , defina mejor la situacin de la mayora de estos pacientes ya que la
ERC pasa por diferentes estados.
DIAGNOSTICO ERC
Generalmente, la ERC en el gato progresa desde un estado inicial no azotmico hasta
un estado terminal de enfermedad renal urmica que conduce a la muerte o eutanasia
del paciente.
Tradicionalmente, el diagnstico de la ERC comienza con una buena anamnesis en la
que se incluyen cuestiones sobre exposicin a nefrotxicos, presencia de poliuriapolidipsia, duracin de los signos clnicos etc...
A continuacin debe realizarse un buen examen fsico, prestando atencin a la regin
cervical (tiroidea) en los gatos, palpacin renal, grado de hidratacin, fondo de ojo, y
determinacin de la presin arterial.
En la evaluacin laboratorial diagnstica de un animal con sospecha de padecer una
ERC resulta indispensable la determinacin de la creatinina y BUN sricos, pero no nos
podemos quedar nicamente con estas determinaciones, sino que deberamos incluir una
hematologa, completar el perfil bioqumico, y realizar un urianlisis como pruebas
esenciales de diagnstico. Adicionalmente podemos complementar el diagnstico
laboratorial con otras pruebas como la realizacin de una gasometra, un urocultivo y la
determinacin del ratio proteina/creatinina en orina (UPC).
Las tcnicas de imagen (radiografa/ecografa) nos ayudarn a definir la estructura
renal, y, finalmente, tambin puede ser til la realizacin de una biopsia renal para
precisar el diagnstico.
Una vez completada dicha evaluacin, la severidad de la ERC se establece en funcin
de los criterios de la Sociedad Internacional de Inters Renal (IRIS-www.iriskidney.com). IRIS se creo en 1998 por un grupo de 16 expertos en nefrologa
veterinaria de 10 pases distintos. Su objetivo es ayudar al veterinario a diagnosticar,
entender y tratar la enfermedad renal en animales de compaa. Pretende establecer unas
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Sistema Urinario

lneas internacionales de actuacin frente a la enfermedad renal, as como estandarizar

los tratamientos, evaluaciones renales de la progresin de la enfermedad y promover la
investigacin en el campo de la nefrologa y en la deteccin precoz de la patologa
renal.
IRIS define unos parmetros objetivos para determinar el estado de la enfermedad, para
perros y para gatos, en base a los niveles de creatinina plasmticos (1,2,3y 4) y
subclasificando despus al paciente segn el nivel de proteinuria y de la presin arterial.
Para todo ello IRIS facilita diagramas de diagnstico muy claros y tablas de
estadificacin que harn ms fcil al veterinario clnico definir con precisin el nivel de
afectacin renal de su paciente (www.iris-kidney.com)
Lo ideal sera diagnosticar la enfermedad renal cuando se encontrara en estado IRIS III ya que as tendramos ms probabilidades de ralentizar la progresin de la lesin con
el tratamiento, pero esto no resulta fcil porque en muchos casos no estn presentes los
signos "clsicos" de ERC, salvo por la presencia de PU/PD, que, a veces, incluso puede
pasar desapercibida. Existen no obstante algunos tests que nos permitiran este
diagnstico precoz como por ejemplo la deteccin de la proteinuria, la determinacin de
la microalbuminuria y la medicin de la tasa de filtracin glomerular (TFG) mediante el
test de aclaramiento de la creatinina.
En un estudio reciente realizado sobre gatos geritricos no azotmicos se lleg a la
conclusin de que incrementos de creatinina srica dentro de sus rangos de normalidad
combinado con incrementos de los valores del Ratio proteina/creatinina en orina (UPC)
eran predictores en el desarrollo de una azotemia.
MANEJO DE LA ERC
En el manejo de los pacientes con enfermedad renal crnica un aspecto importante a
considerar es aplicar la medicina basada en la evidencia. En cualquier situacin
deberamos actuar segn esta premisa pero en el paciente renal es de suma importancia
ya que suele presentar anorexia e intolerancia a las medicaciones. Es muy importante
que estemos seguros que nuestras recomendaciones teraputicas hayan demostrado
cientficamente ser de utilidad para el paciente.
Las recomendaciones teraputicas de la ERC se clasifican de la siguiente manera en
base a la evidencia1:
Evidencia Grado I: Esta es la ms alta evidencia. La eficacia de la recomendacin
teraputica est demostrada como mnimo mediante 1 estudio clnico aleatorio, o bien
en meta anlisis de varios estudios clnicos en pacientes clnicos de la especie en
cuestin.
Evidencia Grado II: La eficacia de la recomendacin est demostrada en ensayos
aleatorios realizados en la especie en cuestin con enfermedad espontnea en un
laboratorio o en un centro de investigacin animal.
Evidencia de grado III: Recomendacin basada en modelos laboratoriales o
simulaciones aceptables (no aleatorias) para la especie en concreto.

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Sistema Urinario

Evidencia Grado IV: Evidencia dbil. Recomendaciones basadas en opiniones y

experiencias clnicas de expertos en la materia, estudios descriptivos, casos clnicos,
extrapolaciones de otras especies y razonamientos patofisiolgicos.
As pues en el manejo de la ERC, el tratamiento deber adecuarse a cada caso
particular, y su eleccin depender principalmente de la severidad de la enfermedad, de
la progresin de la misma, del tipo de paciente y propietario y del grado de evidencia
teraputica.
El manejo de un animal con ERC incluir, a parte del tratamiento especfico y
sintomtico del animal, el tratamiento nefroprotector de control de la progresin de la
ERC, considerando el grado de evidencia de cada recomendacin, y siendo sus
principales objetivos mejorar la calidad de vida del paciente, procurar los menores
riesgos posibles para el paciente, y ajustar el tratamiento a las posibilidades del
propietario, con el fin que se deteriore lo mnimo la relacin paciente-propietario.
Tratamiento diettico de la ERC
La modificacin de la dieta es una parte fundamental demostrada en el manejo de la
ERC (evidencia grado I) tanto en perros como en gatos2-3-4. Tradicionalmente, estos
cambios se centraban en la reduccin del contenido en protenas de la dieta, pero
actualmente se sabe que hay otros aspectos cuya modificacin presenta aspectos
beneficiosos en el tratamiento de la ERC aparte de la restriccin proteica como seran la
restriccin en fsforo y sodio, y un aumento en la capacidad tampn de la dieta, fibra
soluble, vitaminas del complejo B, antioxidantes y cidos grasos poliinsaturados 3.
El uso de estas dietas, comparado con el empleo de una dieta de mantenimiento,
consigue reducir el riesgo de padecer crisis urmicas (en un 72%), prolonga el intervalo
entre crisis, disminuye el riesgo de mortalidad y sobretodo, aumentan la calidad y el
tiempo de vida de los pacientes en estados 3 y 4 (en un 66%)5. Por lo tanto la dieta
renal parece reducir la progresin de la ERC en ambas especies y es una recomendacin
segura y eficaz para nuestros pacientes.
En los paciente renales anorxicos puede ser un problema mantener un grado de
condicin corporal adecuado. Adems, para el propietario el apetito suele ser un
indicador claro de bienestar. En algunos casos puede llegar a considerarse la colocacin
de un tubo esofgico o gstrico para administrar las caloras requeridas y facilitar la
toma de medicaciones. Esta recomendacin tiene una evidencia de grado IV.
Control de la hiperfosfatemia y del Hiperparatiroidismo renal secundario
La hiperfosfatemia es una complicacin habitual de los pacientes con ERC y un factor
que indica la progresin de la enfermedad. La retencin de fsforo va acompaada de
una reduccin de los niveles plasmticos de calcio para mantener el cociente Ca-P
constante y evitar la mineralizacin de tejidos blandos. Adems, los niveles altos de P y
la prdida de masa renal tambin impiden la sntesis de calcitriol y con ello la absorcin
de calcio intestinal.
Esta reduccin del calcio ionizado plasmtico, provoca un incremento en la secrecin de
PTH (hiperparatiroidismo renal secundario). El aumento de la PTH movilizar el calcio
seo con el objetivo de normalizar los niveles de calcio e intentar aumentar en la
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Sistema Urinario

medida de lo posible la excrecin de fsforo renal. La hiperfosfatemia y el

hiperpratiroidismo se consideran causas principales de la progresin de la ERC ya que
producen mineralizacin del intersticio tubular y fibrosis renal. La PTH se considera
adems una toxina urmica.
La homeostasis del fsforo se logra mediante el equilibrio entre la absorcin
gastrointestinal del fsforo contenido en la dieta , la excrecin renal del mismo y el
movimiento de fsforo a travs del fluido intra/extra celular. Por ello, parece lgico que
el primer paso para controlar los niveles de fsforo en un animal con funcin renal
disminuida sea reducir el contenido de fsforo en dieta. las dietas renales ya son bajas
en fsforo pero en ocasiones esta medida no es suficiente y hay que complementarla
con la administracin de un quelante de fsforo en la dieta. Si transcurridas 4 semanas
tras el cambio de dieta los valores de fsforo continan elevados deben ser
administrados quelantes de fsforo. Actualmente los quelantes de fsforo de eleccin en
los felinos son el chitosan (Ipakitine) y las sales de lantano (Renalzin) que suelen ser
bastante palatables.
Se aconseja intervenir en ERC de estado 2-4 y algunos expertos sugieren mantener el
nivel de fsforo <4.5 mg/dl en ERC estado II, <5 si es estado III y <6 si es estado IV
(evidencia grado IV)
Un estudio controlado aleatorio doble ciego-placebo confirm que el uso de calcitriol
es beneficiosos para tratar el hiperparatiroidismo renal secundario en perros con ERC
espontnea comparada con la administracin de placebo (evidencia grado I) no obstante
en los gatos con ERC en estados 2-4, la administracin de calcitriol durante un ao no
ha conseguido demostrar beneficios en la supervivencia ni incremento del apetito,
aunque la corta duracin del estudio podra ser la causa de los malos resultados.
Proteinuria y ERC
La proteinuria es un claro indicador pronstico negativo en los gatos con ERC.
Recientes estudios realizados en gatos han demostrado que incluso bajos niveles de
proteinuria (UPC ratio >0.2), que hasta el momento se habran considerado irrelevantes,
podran estar relacionados con un pobre tiempo de supervivencia.
Los estudios realizados hasta el momento con los inhibidores del enzima conversor de
la angiotensina (IECAS) demuestran que su uso reduce la proteinuria por disminucin
de la presin capilar intraglomerular y por lo tanto potencialmente reducen la
progresin de la ERC.
Se han realizado dos estudios sobre la administracin de benazeprilo en gatos con
ERC8. El benazeprilo disminuy la proteinuria y fue bien tolerado por los gatos con
ERC. Ambos estudios sin embargo no pudieron demostrar que la inhibicin de la
enzima conversora con benazeprilo ralentizara la progresin de la ERC.
En resumen, tenemos una evidencia de grado I respecto al uso de IECAs en la ERC
gatos para reducir la proteinuria y una evidencia grado IV respecto al control de la
progresin de la ERC.
El tratamiento en la especie humana combina los IECAs y los antagonistas de los
receptores de angiotensina (ARA) que sinergian y potencian sus efectos en el control de
21

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Sistema Urinario

la
proteinuria.
Recientemente
la
agencia
europea
del
medicamento
(www.ema.europa.eu) ha aprobado el uso de un antagonista de los receptores de
angiotensina II (ARAII), Telmisartan (Semintra), para su uso en la reducin de la
proteinuria asociada a la ERC felina. No obstante, a pesar de que se ha demostrado su
eficacia en la reduccin de la proteinuria, su metabolismo heptico y su buena
palatabilidad, su efecto antiproteinrico no es inferior al del benazeprilo y se requieren
ms estudios de evidencia superior para demostrar su efecto renoprotector y alargar la
esperanza de vida de los gatos con ERC.
El consenso actual para reducir la proteinuria renal sugiere la introduccin de una dieta
de restriccin proteica y el uso de un IECA en estadio IRIS 2-4 cuando el Ratio
proteina/creatinina en orina sea superior a 0.4.
Control de la hipertensin
Hipertensin y proteinuria son relativamente comunes en gatos con ERC. En el sistema
de estadificacin IRIS, la ERC se clasifica en dos subestados en base a la proteinuria y
la hipertensin. Ambas condiciones complican la ERC y contribuyen a la progresin de
la disfuncin renal. En varios estudios se demostr que afecta entre el 19-60 % de los
gatos con ERC. El mecanismo de hipertensin en la ERC es multifactorial y
probablemente interviene la activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona, la
hiperactividad simptica y la retencin renal de sodio.
La medicin de la presin arterial debe formar parte de la exploracin de cualquier
paciente renal siempre que sea posible. Suelen utilizarse los mtodos no invasivos
(doppler u oscilomtricos) con manguitos de tamao adecuado a fin de no subestimar la
presin arterial. Se considera que un paciente tienen hipertensin si tres mediciones
seriadas de la presin superan los 150/95 mm Hg en un paciente sin sntomas o ante una
sola medicin en un paciente con sntomas.
Los pacientes con ERC en estado 2-4 y presin sistmica de 160/100 mmHg o en
estado 1 y presin de 180/120 mmHg requieren de la administracin de frmacos
antihipertensivos ya que la hipertensin sostenida predispone a complicaciones
oculares, cerebrales y cardiovasculares.
En los gatos, el antihipertensivo de primera eleccin es el amlodipino (0.18-0.25 mg/kg
o 0.625-1.25 mg/gato PO cada 24h), pudindose incrementar la dosis hasta 0.5
mg/kg/dia en caso necesario. Si a pesar de la administracin de amlodipino el animal
todava permanece hipertenso, se puede aadir benazeprilo a 0.5mg/kg cada 24h. La
evidencia del uso de amlodipino en gatos es de grado II .
Gastritis urmica, hipopotasemia, anemia, acidosis metablica.
El sndrome urmico en la ERC se acompaa de otros signos clnicos como trastornos
digestivos(vmitos, diarrea, nauseas y anorexia), hipokalemias, acidosis metablica,
deshidratacin, anemia...
Para controlar estos signos clnicos hay descritos diversos tratamientos pero todos, a
falta de estudios ms exhaustivos, estn basados en experiencias clnicas y tienen por lo
tanto una evidencia de grado IV.

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Sistema Urinario

En el caso de la gastritis urmica de los gatos, que muestran sobretodo anorexia ms

que vmitos, se recomienda el uso de famotidina (0.5-1 mg/kg PO 24h) combinado con
metoclopramida o maropitant y sucralfato (evidencia grado IV). Si falla la terapia para
reestablecer el apetito puede considerarse tambin el uso de mirtazapine (1 mg PO cada
72h) o ciproheptadina (1-2 mg PO cada 12-24 h) (evidencia grado IV).
La hipokalemia acontece en el 20-30% de los gatos con ERC. Todava existe una
limitada evidencia de si la hipokalemia es causa de ERC en gatos o simplemente es una
consecuencia ms de ella. La administracin de citrato de potasio en gatos con ERC e
hipokalemia, aunque generalmente recomendado, incluso si presencia de signos clnicos
asociados, tiene una evidencia de grado III. No obstante, y dado que las dietas renales
felinas generalmente estn suplementadas con potasio convendra realizar ms estudios
para demostrar la necesidad ms potasio del que ya de por s aportan estas dietas.
La anemia de la ERC se produce por la deficiencia relativa de eritropoyetina junto a la
deficiencia de hierro, debido a la ulceracin gastrointestinal, y a la malnutricin. El uso
de eritropoyetina humana (EPOh) para controlar la anemia crnica de ERC tienen un
grado moderado de evidencia (grado III). El tratamiento consigue elevar el hematocrito
gatos pero con el tiempo pueden formarse anticuerpos anti EPOh que bloqueen el efecto
del frmaco y adems presenten reaccin cruzada con la EPO endgena agravando la
anemia no regenerativa. En aquellos animales en los que se administra EPOh conviene
suplementarlos tambin con hierro en la forma de hierro dextrano mediante inyeccin o
en la forma de sulfato ferroso oral a la dosis de 50-100 mg/gato/da en gatos. Una
alternativa a la EPOh es la darboepoyetina, que es menos antignica pero cuya
experiencia es todava limitada. La dosis inicial es 0.45 mcg/kg administrada SC una
vez por semana hasta que el hematocrito alcance el valor mnimo de normalidad, y a
continuacin se va incrementando el intervalo de administracin a dos semanas sin
superar el rango mximo de normalidad del hematocrito. En el caso del uso de la
darboepoyetina tambin es recomendable monitorizar los niveles de hierro srico y
suplementar con hierro parenteral en caso de que sea necesario.
La acidosis metablica en la ERC se puede deber a la falta de amoniagnesis renal o a la
falta de reabsorcin de bicarbonato, y es una complicacin comn en los gatos en fases
muy avanzadas de ERC. El uso de alcalinizantes como el bicarbonato sdico o el citrato
de potasio para ralentizar la progresin de la ERC y minimizar los signos de la acidosis
metablica est avalada por una evidencia dbil (grado IV) y normalmente slo se inicia
si los niveles de bicarbonato sanguneos son inferiores a 18 mEq/L.
Gatos en estados avanzados de ERC pueden beneficiarse de la administracin SC de
fluidos, como el lactato de ringer, cada 48h (recomendacin de evidencia grado IV).
Esta administracin de fluidos SC no incrementar la TFG y slo ayudar a que el
animal se mantenga bien hidratado, se elimine el componente de azotemia pre-renal, y
se incremente la tasa tubular de eliminacin de BUN ya que el incremento del flujo
tubular impedir la normal reabsorcin de BUN que se produce en los tbulos renales
con el fin de mantener el gradiente de concentracin de la mdula renal. Aunque la
impresin general sea la de que estos animales se beneficien de esta administracin SC
de fluidos, no existen estudios controlados que determinen que dicha fluidoterapia
incremente la supervivencia del animal.
Agradecimientos
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Actualizacin en Medicina Interna AVEPA 2014

Sistema Urinario

A Ana Avellaneda por su colaboracin en la elaboracin conjunta de este texto durante

nuestro "Urinary Speaking-Tour FIAVAC" por Iberoamrica.
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