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Nombre :
Apellido paterno
Apellido materno
Nombre (s)
2.-Fecha de
nacimiento:
3.-Domicilio:
Calle
Num.
Colonia
4.-Telfono de casa:
5.-Colegio de
Procedencia:
6.-Nombre del Pap:
7.- Escolaridad:
8.-Empresa donde
trabaja:
9.-Puesto que
ocupa:
10.-Estado Civil:
11.-Fecha de
Nacimiento:
12.- Tel. Celular:
13.-Nombre de la
Mam:
14.-Escolaridad:
15.-Empresa donde
trabaja:
16.-Puesto que
ocupa:
17.-Estado Civil:
18.-Fecha de
Nacimiento:
19.- Tel. Celular:
20.- Por que le gustara ingresar a este Instituto?
21.- Por que medio se enter de este instituto?
22.- si se lo recomendaron, que referencias le dieron?
Gestas ( )
Abortos ( )
Demorado
Frceps
Cesrea
Anoxia
Cianosis
Incubadora
Bajo peso al nacer
Tipo de anestesia
Trauma Obsttrico
Induccin
Hipoxia
Llanto retardado
Sobre peso
Oxigeno
Cunto
tiempo?
36.- LACTANCIA
De que tipo?
Formula_______________
tiempo_________________
Materna_________
Cuanto
37.- ALIMENTO
Que alimentos consume
Desayuno___________________________________________________________
__
Almuerzo___________________________________________________________
_
Cena_________________________________________________________________
38.- Tuvo algn accidente el nio durante los primeros tres
meses de vida?
39.-- A que edad:
Sostuvo la cabeza
Se sent
Habl
Se puso de pie
Balbuce
Control los esfnteres
Primeras palabras
ASPECTOS FAMILIARES
46 El alumno vive con?
Ambos (
Padre (
Madre (
Otro
(especifique):____________________________
47- Con quien convive su hijo?
Nombre
Parentesco
Edad
Ocupacin
familiares?
53.- El problema de su hijo, tiene algn efecto sobre sus
hermanos, repercutiendo en que lleven o no a sus amigos a
casa?
) Enojn
Travieso
) Llorn
Amable
(
)
Inteligente
(
(
)
(
Jalarse el pelo
Chuparse el dedo
Tics
Balanceo
Golpearse la cabeza
Oler objetos
Ademanes
Tmido
(
)
Caprichoso
(
)
Otro, mencinelo
Gestos o muecas
Morderse
REA EMOCIONAL
61.- Cmo expresa su hijo sus sentimientos?
78.-Peso
aproximado:
79.- Talla (Ropa):
80.- Cules son sus hbitos de alimentacin?
ESCOLARIDAD
83.- En que escuelas ha estado?
84.- Le gusta a su hijo la escuela?
85.- Qu es lo que dice la maestra de su hijo?
86.- En que materias le va bien y en cuales mal?
87.-Considera que su hijo tiene alguna habilidad destacada?
Oratoria, redaccin, etc.
88.- A que tipo de escuela asistido?
Oficial
Educacin
Especial
____________________________
89.- Cmo valora su hijo la esuela?
Particular
Otra(s):
92.-
La
maestra
lo
ha
reportado
por
algn
problema
especfico?