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SUMARIO
1.Introduccin. 2.Protomedicatos republicanos. 3.Interregno profesional.
4.Ministerios y seguro social. 5.Deficiencias y logros en la posguerra. 6.Etnicidad. 7.Consideraciones sobre la influencia externa. 8.La situacin a fines del
siglo XX.
RESUMEN
Este trabajo esboza los rasgos bsicos de la medicina estatal y de la salud pblica
en Amrica Central, con nfasis en el siglo XX. El panorama es variado, dadas las distintas configuraciones de los regmenes polticos, divisiones tnicas y conflictos sociales;
algunos de los cuales fueron sumamente extremos. A partir de este anlisis se nota un
alto grado de continuidad histrica en la manera en que estos factores han influenciado
la formacin y deformacin de sistemas de salud pblica y medicina estatal. A pesar de
la fuerte presencia de agentes externos en el sector salud de los pases centroamericanos,
el trabajo sostiene que las fuerzas histricas determinan la naturaleza de los sistemas
de medicina estatal en el istmo, y que las mayores influencias son de carcter interno
y no externo. An cuando el desarrollo de la medicina estatal en la mayora de los
pases de la regin ha sido dbil, la cuestin del acceso pblico a los servicios mdicos
ha jugado un papel importante, y a veces explosivo, en sus desarrollos polticos.
Palabras clave: medicina estatal, seguridad social, salud pblica, Centroamrica, siglos
XIX-XX.
Keywords: state medicine, social security, public health, Central America, 19-20th
centuries.
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1. INTRODUCCIN
A mediados de 1921, el mdico estadounidense, Frederick Russell, efectu una inspeccin de las infraestructuras de salud pblica
y medicina en cinco de los seis pases centroamericanos (Costa Rica,
Guatemala, El Salvador, Nicaragua, y Panam) en que estaban participando programas de salud pblica patrocinados por la Divisin de
Salud Internacional de la Fundacin Rockefeller. Los juicios de Russell, aunque formados rpidamente y condicionados por una serie de
prejuicios culturales e institucionales, sonaran familiares a cualquier
estudioso de los sistemas de medicina estatal en la Centroamrica
actual (1). Su informe es una puerta de entrada para entender la
medicina estatal centroamericana a comienzos del siglo XX y vale
la pena resumir sus comentarios sobre la salud pblica en algunas
naciones.
Russell determin que las autoridades de medicina y salud pblica en Costa Rica tenan bastante ms poder e influencia que las
de cualquier otro pas centroamericano. Segn el norteamericano,
los hospitales eran buenos, la cantidad de galenos per cpita era la
ms alta del istmo, y la organizacin profesional de los mdicos era
slida y consistente. Asimismo, Russell mencion que los programas
emprendidos por la Fundacin haban tenido bastante xito no slo
con las autoridades sino tambin con la poblacin, y que era casi
seguro que el gobierno los mantendra por su propia cuenta en el
futuro, lo que era un objetivo de la Rockefeller ( 2). El polo opuesto
a la situacin en Costa Rica era Guatemala. Segn Russell, en este
pas la cantidad de mdicos per cpita era la ms baja del istmo, y
los problemas de la profesin hacan que los mdicos tuviesen poca
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2. PROTOMEDICATOS REPUBLICANOS
Al ser provincias de menor importancia durante la colonia espaola (cuando se conocan como el Reino de Guatemala, o la Capitana
General de Guatemala), las cinco futuras repblicas de Centroamrica
estuvieron marcadas, a comienzos del siglo XIX, por la fragmentacin
regional y la falta de dinamismo econmico. Estas caractersticas explican tanto su frustrada incorporacin a Mxico (intentado por los
mexicanos entre 1821 y 1823) como su incapacidad para sostener
una confederacin en un solo estado Centroamericano (un proyecto
poltico que se quebr en 1840, aunque con repetidos sueos e intentos para revivirlo hasta comienzos del siglo XX, sobre todo por
parte de las elites de Guatemala, la antigua metrpoli de la regin).
Todos los pases experimentaron grados variables de estratificacin y
conflictividad tnicas, y sufrieron fuertes conflictos inter-municipales,
inter-regionales e inter-oligrquicos que impidieron que se mantuviera
la solidez de estados centrales. Durante la segunda mitad del siglo
XIX, los cinco pases de Amrica Central y el istmo de Panam (en
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ese entonces una regin perifrica y aislada de Colombia), atravesaron por un intenso perodo de insercin en la economa capitalista
mundial gracias al cultivo de productos agrcolas de exportacin. Ello
ocurri en el caso costarricense a partir de 1840 y en El Salvador,
Guatemala y Nicaragua despus de 1860. En estos pases el caf se
convirti en la base de oligarquas nacionales que tuvieron inters y
capacidad de construir estados nacionales. Panam y Honduras, regiones perifricas en el mismo proceso, pronto encontraran una entrada
acelerada a la modernidad econmica y a la edificacin de estados
nacionales por medio del banano (un auge que tambin ira a tener
impactos sobresalientes en Guatemala y Costa Rica) y, por supuesto,
posteriormente, en el caso panameo, del canal interocenico (5).
Durante casi todo el siglo XIX la institucionalizacin de estos
frgiles estados se basaba en modelos heredados de la colonia. El
sector de salud no era excepcin. En el momento de la Independencia
centroamericana, en 1821, la jurisdiccin sobre cuestiones de salud
corresponda al Protomedicato de Guatemala (fundado en 1770 en
el contexto de la expansin de las instituciones oficiales pautadas
por las reformas borbnicas). Este cuerpo se mantuvo en la mayora
de pases de la regin hasta 1870. Cuando los otros pases del istmo
buscaron formar su propia identidad poltica, despus del derrumbe
de la confederacin centroamericana, constituyeron sus propios protomedicatos en los nuevos Estados Nacionales (El Salvador en 1849,
Costa Rica en 1857, y Honduras en 1869). En Nicaragua, la intensidad
del regionalismo se registr en la coexistencia de dos protomedicatos,
uno correspondiente a Len para el norte del territorio, y el otro a
Granada para el sur (6). Panam, mientras tanto, cay bajo un rgimen
distinto a las reglas de la organizacin de salud pblica que se seguan
en el resto de la Amrica Latina independiente (durante el siglo XIX,
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WILLIAMS, Robert G. States and social evolution. Coffee and the rise of national
governments in Central America, Chapel Hill, University of North Carolina Press,
1994; PREZ BRIGNOLI, Hctor. Breve historia de Centroamrica, Madrid, Alianza
Editorial, 1985.
PALMER, Steven. From popular medicine to medical populism: Doctors, healers, and
public power in Costa Rica, 1800-1940, Durham, Duke University Press, 2003, pp.
52-56.
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SOWELL, David. The tale of healer Miguel Perdomo Neira: Medicine, ideologies and
power in the nineteenth-century Andes, Wilmington, Scholarly Resources, 2001, pp.
45-47.
PALMER, note 6. pp. 52-56.
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3. INTERREGNO PROFESIONAL
Con la prosperidad de las economas de exportacin experimentada
durante las dos ltimas dcadas del siglo XIX, las elites de todos los
pases del istmo (y de la regin de Panam) buscaron establecer una
red moderna de instituciones estatales. El perodo coincidi con la
cristalizacin de organizaciones profesionales de mdicos, producto de
un incremento considerable en el nmero de mdicos en las ciudades
capitales. La elite mdica tena lazos ntimos e interactuaba con los
lderes polticos de los estados liberales, y de ah surgi el impulso
de incorporar los avances en la bacteriologa y la parasitologa dentro de un nuevo aparato de higiene pblica. Esta fase de la reforma
higienista se ubica entre el sistema limitado de los protomedicatos y
el sistema de instituciones estatales hechas y derechas, con ministerios
de salud y sistemas de seguro social.
Los protomedicatos, entonces, cedieron paso a un sistema descentralizado compuesto por las asociaciones profesionales y las facultades
de medicina. Profesionales ilustres dedicaban parte de su tiempo a considerar cuestiones de la salud pblica para todo el pas como miembros
de cuerpos nacionales de sanidad. En Costa Rica, por ejemplo, en 1894
el Protomedicato fue abolido como resultado de las demandas de una
nueva asociacin profesional de mdicos, la cual asumi un papel casiestatal en el establecimiento de normas en cuestiones de salud pblica
y en la organizacin y certificacin de una red ms amplia de mdicos
de pueblo (es decir de mdicos pagados por el Estado pero asignados a
vivir y atender en una localidad). Tambin en 1894, el gobierno central
tom el control de la red de mdicos municipales y la extendi hasta
tener entre 25 y 30 mdicos pagados por el Estado en municipalidades
de segundo y tercer orden. A pesar de los mltiples defectos y vacos del
sistema de mdicos de pueblo en Costa Rica, podemos decir que este
ao, 1894, marc la constitucin de un sistema nacional de medicina
estatal. El Salvador consolid un Consejo Superior de Salubridad en
1900, junto con la promulgacin de un Cdigo Sanitario, y Guatemala
cre un consejo de este tipo en 1906. Honduras, por su parte, estableci
una Direccin General de Sanidad en 1917 (9).
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PALMER, nota 6, pp. 100-101, 157-164; MARTIN, Percy F. Salvador of the XXth
century, Londres, Edward Arnold, 1911, p. 271; Guillermo Padilla, History of
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GARCA, nota 4, pp. 114-115; PALMER, nota 12, pp. 325-327 y PALMER, nota
6, pp. 220-224.
MRQUEZ, Patricio V.; JOLY, Daniel J. A Historical overview of the ministries
of public health and the medical programs of the social security systems in
Latin America. Journal of Public Health Policy, 1986, 7 (3), 389.
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PALMER, nota 6, pp. 207-229; ESCOBAR, nota 16, pp. 89-90; BOSSERT,
Thomas John. Health care in revolutionary Nicaragua. In: Thomas W. Walker
(ed.), Nicaragua in Revolution, New York, Praeger, 1982, p. 265.
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Como demuestran las cifras, an cuando la poblacin centroamericana no asegurada ha experimentado un incremento en el acceso a los
servicios mdicos estatales durante el siglo XX, la calidad y suficiencia
de estos servicios han sido en extremo variables y, en la mayora de
los casos, ms que cuestionables. Ya a mediados del decenio de 1930,
la mayora de los costarricenses nacan con atencin biomdica y
moran, asimismo, con un profesional de la salud. La razn principal
de este hecho fue la expansin de las unidades sanitarias en las reas
rurales; clnicas modeladas sobre las county health units desarrolladas
en los Estados Unidos (22). El sistema sigui creciendo hasta contar
en 1970 con una red de 396 unidades de salud en todo el pas. Esta
extensin de la medicina estatal por el Ministerio de Salud formaba
la base de la universalizacin del Seguro Social en la dcada de 1970,
ya que una buena parte de esta infraestructura fue absorbida por el
organismo sanitario estatal costarricense. Pero la existencia de una
red nacional de medicina estatal no necesariamente implicaba una
cobertura adecuada de la poblacin no asegurada. En 1990, en Guatemala, el Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social operaba 216
unidades de salud, 184 centros de salud sin camas, 32 con camas y 35
hospitales en todo el pas. Sin embargo, se calculaba que la mitad de
los guatemaltecos la gran mayora de ellos indgenas no tenan
acceso real a la medicina estatal (23).
Es prcticamente imposible adelantar una hiptesis general sobre
los posibles impactos y logros de la expansin de la medicina estatal en
Amrica Central en el siglo XX, ya que aparte del caso costarricense
hay una carencia casi completa de estudios sobre la expansin de los
servicios de medicina estatal bajo el mando de los ministerios de salud
pblica entre 1940 y la dcada de 1970. Sin embargo, este periodo
es precisamente el que ve el cambio ms radical en ndices de mortalidad en la historia de la regin. En El Salvador, por ejemplo, entre
finales de la Segunda Guerra Mundial y 1973, la tasa de mortalidad
disminuy de 120 a 60 por cada mil nacidos vivos (24). Solamente
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ESCOBAR, nota 17, pp. 169-172; BARRY, Tom. Panama: a country guide, Albuquerque, Inter-Hemispheric Education Resource Center, 1990, pp. 74-75.
METZI, Francisco. The Peoples Remedy. Health care in El Salvadors war of
liberation. Monthly Review, 1988, 40 (3), 6-123.
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en esta poca. La dificultad endmica de un sector de salud predominantemente blanco y mestizo para lograr la integracin con las
comunidades indgenas se profundiz con la llegada de la guerrilla
a las zonas indgenas del altiplano y el inicio de una campaa brutal
de contrainsurgencia por el ejrcito guatemalteco, lo cual result en
la matanza de varias decenas de miles de indgenas y la creacin de
comunidades de refugiados, tanto al interior como en el exterior de
ese pas (29).
El caso de Nicaragua puede ubicarse entre los dos extremos,
que representan Costa Rica por un lado y Guatemala por el otro, y
presenta una situacin particularmente intrigante. El histricamente
desarticulado sector salud tard en establecer una presencia popular
tanto en trminos urbanos como rurales. Por peculiaridades y distorsiones de la dictadura de Somoza (un rgimen familiar de ms de
cuarenta aos que se prolong hasta 1979), el decenio de 1970 fue
en Nicaragua la poca menos propicia para desarrollar un programa
de medicina comunitaria. A pesar de un empuje poltico y financiero por parte de la agencia estadounidense USAID, el Ministerio de
Salud formaba parte del sistema dictatorial de Somoza en una poca
en la que ste estaba reforzando su control vertical sobre el estado.
El vector participativo del nuevo movimiento a favor de la medicina
comunitaria no encontr apoyo en el rgimen poltico autoritario, y
menos an en las reas rurales, donde cualquier tipo de organizacin
autnoma era sinnimo de oposicin poltica (sobre todo despus
del reinicio en 1975 de la guerra de guerrillas por parte del Frente
Sandinista de Liberacin Nacional). De ah que servicios sanitarios
bsicos quedaran a niveles mnimos en Nicaragua al finalizar la dcada de 1970: solamente un 10,9 por ciento de la poblacin rural
tena acceso al agua potable en 1978, y la cobertura de los nios con
vacunas bsicas era escandalosamente baja (30). En medio de estas
psimas condiciones de servicios de salud, la poblacin persigui la
insurreccin de 1978-79, que fue otro desastre para la salud nacional:
40 mil nicaragenses murieron, 100 mil ms quedaron lesionados, la
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DIEDERICH, Bernard. Somoza and the legacy of U.S. involvement in Central America, New York, E.P. Dutton, 1981, pp. 155-156.
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6. ETNICIDAD
Por toda Amrica Central, poblaciones indgenas y afro-caribeas
han sufrido una discriminacin tnico-regional institucionalizada en el
sistema de medicina estatal. Al mismo tiempo, las propias diferencias
tnicas complican el terreno de la salud pblica porque implican la
presencia de mltiples sistemas mdicos potencialmente en conflicto con el modelo biomdico. Sobre este tema, como en otros de la
historia de la salud centroamericana, hay una carencia de informacin, aunque un meticuloso estudio reciente de las relaciones entre
parteras indgenas tradicionales y trabajadores del sector salud en
Guatemala revela una serie de problemas arraigados. A pesar de un
largo proceso, formalizado por parte del Ministerio de Salud Pblica
y por diversas agencias internacionales para entrenar a parteras en
mtodos biomdicos, y de invitarlas a incorporarse al sistema estatal
de clnicas y hospitales, el grado de enajenamiento entre ellas y los
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la regin. El caso ms extremo de este proceso ha sido la intervencin estadounidense que dio vida a la Repblica de Panam y que
al mismo tiempo empez el proceso de limpiar el pas para servir
de plataforma saneada de su zona canalera. Es tambin notable la
presencia casi soberana que tena la United Fruit Company entre 1900
y 1970 en extensas regiones costeras de Guatemala, Honduras, Costa
Rica y Panam, y la importancia en estas zonas de su propio departamento mdico, aparato hospitalario, planes de salud para empleados
y preocupaciones sanitarias, sobre la orientacin de los sistemas nacionales de salud pblica (por no hablar de los efectos asombrosos y
negativos que generalmente han tenido sus intervenciones ecolgicas
y sus aplicaciones agroqumicas sobre la salud de los trabajadores y
pobladores de las zonas bananeras) (35). Los programas de la Divisin
Internacional de Salud de la Fundacin Rockefeller que se realizaron
entre 1915 y 1930 contra la anquilostomiasis, la fiebre amarilla, y
la malaria en todos los pases del istmo (menos Honduras) tuvieron
una influencia definitiva en crear un mpetu haca la institucionalizacin estatal de la salud. El papel de la Fundacin Rockefeller tuvo
un eco filantrpico despus de la Segunda Guerra en los programas
de la Fundacin Kellogg para brindar ayuda a las escuelas mdicas
de la regin y desarrollar programas-piloto en nutricin y medicina
comunitaria que han dejado un legado excepcional en el Instituto de
Nutricin de Centroamrica y Panam (vinculado desde su inicio en
1949 con la Oficina Sanitaria Panamericana, ahora mejor conocida
como Organizacin Panamericana de la Salud) (36).
Con la excepcin de su relacin especial con Panam, el poder
pblico de los Estados Unidos no empez a interesarse formalmente en la salud pblica de Amrica Central hasta la Segunda Guerra
Mundial, cuando el Servicio Cooperativo Interamericano de Salud
Pblica, que fue promovido por el Instituto de Asuntos Interameri-
(35)
(36)
CHOMSKY, Aviva. West Indian workers and the United Fruit Company in Costa Rica,
1870-1940, Baton Rouge, Louisiana State University Press, 1996, pp. 89-109;
MARQUARDT, Steve. Pesticides, parakeets and unions in the Costa Rican Banana Industry, 1938-1962. Latin American Research Review, 2002, 37 (2), 1-44.
W. K. Kellogg Foundation. For the people of Latin America, Kellogg Foundation,
Battle Creek, Michigan, 1986, pp. 11, 55-56.
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Central, en todos los pases menos Costa Rica (y hasta cierto punto,
Panam), solamente el pequeo estrato de los asegurados, y los que
pueden pagar por la atencin mdica y por los medicamentos en el
mercado mdico, tienen acceso a un tratamiento completo para su
enfermedad. En los dems pases no exista una cobertura adecuada ni
tratamientos suficientes en el ao 2000 para los enfermos de sida (42).
La situacin de la medicina estatal en Guatemala y El Salvador es
particularmente incierta e insegura. En El Salvador, la reincorporacin de la guerrilla en la vida pblica nacional sigue un sendero
tortuoso, del mismo modo que lo sigue siendo el proceso paralelo de
revincular las redes de salud comunitaria de las zonas anteriormente
liberadas por la guerrilla, con el sistema de la medicina estatal (43).
En Guatemala, el estado ha emprendido en los ltimos aos programas ms flexibles, con mdicos y enfermeras ambulantes en las
zonas ms rurales del pas. Esto es parte de un intento indito (pero
todava tentativo) de incorporar al pueblo Maya como parte integral
de la vida poltica. Segn una dudosa estimacin del Ministerio de
Salud Pblica, la proporcin de guatemaltecos sin acceso a servicios
mdicos ha bajado de alrededor de 50 por ciento en 1990 a algo as
como 25 por ciento en el ao 2000 (44).
En la Nicaragua de mediados del decenio de 1980, apenas iba
adquiriendo momentum el nuevo programa de medicina estatal revolucionaria, el pas se vio envuelto otra vez en condiciones blicas y
con un embargo econmico por parte de los Estados Unidos. El reinicio de una guerra en ese pas tendra efectos hasta terminarse en
el colapso final del rgimen Sandinista en 1990. En este contexto el
sistema de salud se reorient haca un plan de emergencia nacional,
muchos profesionales mdicos y de salud buscaron otras opciones para
realizar sus carreras y sus propias vidas dentro y fuera del pas, y el
sistema de salud pblica se estanc otra vez, sin mayor capacidad de
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KAMPWIRTH, Karen. Social policy. In: Thomas W. Walker (ed.), Nicaragua without
illusions. Regime transition and structural adjustment in the 1990s, Wilmington, SR
Books, 1997, pp. 122-123.
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