ACTUALIZACIN

Manejo de la hipertensin
arterial en Urgencias
M. Fernndez Cardona, V. Palazuelos Molinero, B. Macas Bou y F.J. de Castro Martnez
Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Crisis hipertensiva

La crisis hipertensiva se define como una elevacin aguda de la presin arterial (PA) superior a
180/120 mm Hg que puede derivar en la lesin de rganos diana. Cualquier alteracin en los mecanismos de autorregulacin de la PA puede derivar en una crisis hipertensiva. Se clasifican en
emergencias hipertensivas o urgencias hipertensivas en funcin de la existencia o no de lesin de
rgano diana, independientemente de las cifras de PA. La urgencia hipertensiva cursa asintomtica o con sntomas inespecficos. En las emergencias hipertensivas la disnea, el dolor torcico, la
cefalea, la alteracin del nivel de consciencia y el dficit neurolgico focal son, en este orden, los
sntomas ms frecuentes. Solo deben realizarse pruebas complementarias en los pacientes con
sospecha de emergencia hipertensiva y en pacientes con urgencia hipertensiva que no respondan
al tratamiento. El objetivo de PA, la velocidad de reduccin, el frmaco y la va de administracin
depender de si se trata de una urgencia o emergencia hipertensiva, evitando en todos los casos
los descensos bruscos de PA.

- Urgencia hipertensiva
- Emergencia hipertensiva
- rgano diana

Keywords:

Abstract

- Hypertensive crisis

Management of arterial hypertension in the emergency department

- Hypertensive emergency
- Hypertensive urgency
- Target organ damage

Hypertensive crisis is defined as a sharp rise in blood pressure (BP) greater than 180/120 mmHg
which may result in organ damage. Any change in the regulatory mechanisms of the PA can lead to
a hypertensive crisis. They are classified as hypertensive emergencies or hypertensive urgencies
depending on the presence or absence of target organ damage, regardless of BP. Hypertensive
urgency is asymptomatic or nonspecific symptoms. In hypertensive emergencies breathlessness,
chest pain, headache, altered level of consciousness and focal neurologic deficits are, in this
order, the most common symptoms. Additional tests should only be performed in patients with
suspected hypertensive emergencies and hypertensive urgency patients who do not respond to
treatment. The goal of PA, the rate of reduction, the drug and route of administration will depend on
whether it is a hypertensive emergency or urgency, in all cases avoiding sharp declines in PA.

Introduccin
La prevalencia de la hipertensin arterial (HTA) en la poblacin espaola se sita en el 45%. Cualquier causa de HTA
(esencial/primaria o secundaria a enfermedades vasculares,
renales o endocrinolgicas) puede provocar una crisis hipertensiva (CH)1 independientemente del tiempo de evolucin:
si bien son ms frecuentes en los pacientes con HTA esencial

crnica mal controlada2, tambin pueden darse en pacientes

previamente no diagnosticados de HTA3. Las CH son un
motivo frecuente de consulta en los Servicios de Urgencias.
En Espaa, suponen el 1,45% de las urgencias atendidas,
siendo el 27% de ellas emergencias hipertensivas (EH)3.
A pesar de que la prevalencia y la epidemiologa de las CH
no ha variado en los ltimos 40 aos (del 1 al 2% de los paciente hipertensos presentarn una EH en algn momento
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de su vida4) gracias al avance en el tratamiento hipotensor

farmacolgico se ha conseguido reducir la mortalidad en un
ao del 80 al 10%5.
Son factores de riesgo para desarrollar una CH la poca
adherencia al tratamiento, el sexo femenino, la obesidad, la
presencia de cardiopata isqumica y el uso de drogas de abuso. Adems, las CH se asocian a un mayor riesgo de sufrir
eventos cardiovasculares futuros5,6.

TABLA 1

Causas de urgencias hipertensivas

Hipertensin arterial maligna o acelerada
Periodo postoperatorio
Trasplantados renales
Quemaduras
Endocrinolgicas
Feocromocitoma
Sndrome de Cushing
Hiperaldosteronismo primario

Concepto y clasificacin

Tumor secretor de renina

IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa.

La CH se define en las guas europeas como una elevacin

aguda de la presin arterial (PA) superior a 180 mm Hg de
PA sistlica (PAS) y/o mayor de 120 mm Hg de PA diastlica (PAD) que puede derivar en la lesin de rganos diana7.
Ms relevancia tiene el cuadro clnico que la magnitud de
la elevacin de la PA, considerndose CH cifras inferiores si
se presentan en pacientes con PA previa normal (por ejemplo, en gestantes, pacientes jvenes con glomerulonefritis) o
si la elevacin de la PA ha sido abrupta. En cambio, pacientes
con HTA mal controlada de larga evolucin pueden tolerar
cifras altas de PA y cursar asintomticos.
Las CH se dividen en urgencias hipertensivas (UH) o
EH, con diferente pronstico y tratamiento, en funcin de la
presentacin clnica y no de las cifras de PA8,9.

TABLA 2

Emergencias hipertensivas
Neurolgicas
Encefalopata hipertensiva
ACV isqumico
ACV hemorrgico: hemorragia intracraneal o subaracnoidea
Traumatismo craneoenceflico o medular
Cardiovasculares
Diseccin artica
Fallo agudo del ventrculo izquierdo con EAP
IAM
Renales
Insuficiencia renal aguda
Glomerulonefritis aguda
Afectacin aguda por conectivopatas

Urgencias hipertensivas

Sndrome hemoltico urmico

Prpura trombtica trombocitopnica

Es la CH que no produce afectacin de rgano diana. Es la

ms frecuente. Cursa asintomtica o con sntomas inespecficos (cefalea, mareo, ansiedad, palpitaciones, nuseas y epistaxis) y no supone un riesgo para la vida del paciente. Suele
presentarse en pacientes hipertensos por incumplimiento
teraputico o transgresin diettica. Otras causas se exponen
en la tabla 1. El descenso de la PA debe ser gradual (das) con
frmacos va oral y bajo control ambulatorio. Es importante
evitar descensos bruscos de las cifras de PA, ya que esto provocara hipoperfusin tisular.

Eclampsia
Exceso de catecolaminas circulantes
Drogas (cocana, anfetaminas, xtasis y otras drogas de diseo)
Feocromocitoma
Interaccin de IMAO con alimentos o drogas
Supresin brusca del tratamiento hipotensor (bloqueadores beta)
Disfuncin autonmica (lesin medular o sndrome Guillain Barr)
Quemados graves
ACV: accidente cerebrovascular; EAP: edema agudo de pulmn; IAM: infarto agudo de
miocardio.

Hipertensin arterial acelerada o maligna

Emergencias hipertensivas
Menos frecuentes que las UH pero con elevada mortalidad.
Se definen como CH cuando existe lesin de rgano diana
(a nivel cardiovascular, renal o neurolgico). La presentacin
clnica depende del rgano afectado, siendo los sntomas
ms frecuentes: disnea (29%), dolor torcico (26%), cefalea
(23%), alteracin del nivel de consciencia (20%) y dficit
neurolgico focal (11%)5. En cuanto a los cuadros clnicos de
presentacin (tabla 2), los ms frecuentes son el accidente
cerebrovascular agudo (39%) y el edema agudo de pulmn
(25%)10,11. Requieren una rpida y consistente actuacin teraputica por va parenteral (reduccin de la PA en menos de
1 hora), si bien no se deben llevar las cifras de PA a niveles
normales. El paciente debe permanecer hospitalizado en el
rea de observacin de Urgencias, en una unidad de cuidados
intermedios o de cuidados intensivos.
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Se engloba dentro de las UH por no suponer un riesgo vital

a corto plazo para el paciente, aunque su manejo debe hacerse en el medio hospitalario. Es una CH que cursa con exudados o edema de papila y hemorragias retinianas y que suele
acompaarse de afectacin de otros rganos diana (nefropata y encefalopata). Clnicamente pueden aparecer sntomas
visuales en un 50% de los casos, as como sntomas inespecficos como en cualquier otra UH. Suele aparecer en pacientes con HTA esencial grave o infratratada.

Pseudocrisis hipertensiva (falsa crisis

hipertensiva)
Son elevaciones transitorias de PA que aparecen como consecuencia de diferentes situaciones y patologas, por ejemplo,

MANEJO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN URGENCIAS

dolor, estrs, vrtigo perifrico, traumatismos craneoenceflicos, retenciones urinarias o hipoxia. El tratamiento es el de
la causa que la ha desencadenado.

Fisiopatologa
La PA depende del balance entre el gasto cardiaco y las
resistencias vasculares perifricas y este viene mediado por
la integracin de varios sistemas (cardiovascular, renal, endocrino y sistema nervioso autnomo), destacando el sistema renina-angiotensina-aldosterona, el sistema nervioso
simptico y la secrecin de sustancias vasodilatadoras o vasoconstrictoras por parte del endotelio. Todo ello permite
que las arterias puedan dilatarse y estrecharse para mantener un flujo constante a los tejidos. Cuando este mecanismo
autorregulador falla (por cifras elevadas de PA o aumento
rpido de estas), aumenta la permeabilidad endotelial, produciendo necrosis fibrinoide (que activa la cascada de coagulacin y mecanismos de inflamacin) e isquemia tisular,
que a su vez aumenta la liberacin de sustancias vasoconstrictoras (vasopresina, endotelina y catecolaminas) y disminucin de sustancias vasodilatadoras (xido nitroso y prostaglandinas) que elevan an ms la PA, cerrando un crculo
vicioso. Adems, la isquemia a nivel renal estimula el eje
renina-angiotensina-aldosterona produciendo an ms vasoconstriccin.
Existen mecanismos adaptativos como respuesta a cifras
mantenidas de PA elevada (hipertrofia ventricular izquierda,
aumento de resistencias vasculares perifricas y desplazamiento de la curva de flujo sanguneo cerebral a la derecha)
lo que explica que pacientes con HTA crnica mal controlada toleren cifras elevadas de PA sin producir dao tisular; y
por el contrario pueda producirse isquemia tisular ante un
descenso brusco de PA en estos pacientes12,13.

Diagnstico
Es de vital importancia detectar los sntomas y signos de lesin de rgano diana para identificar una EH e instaurar el
tratamiento lo antes posible. Se debe comprobar la PA de
forma repetida (a intervalos de 10 minutos), en ambos brazos, en decbito, con el manguito indicado para la complexin del paciente (un manguito pequeo en un paciente
obeso sobreestima las cifras de PA)14. Es importante identificar una falsa CH para iniciar el tratamiento de la causa desencadenante.
Anamnesis
Debe indagarse la presencia de HTA previa conocida, el
tiempo de evolucin, las CH previas, las cifras habituales de
PA y la existencia de otros factores de riesgo cardiovascular.
Tambin debe reflejarse la historia de nefropata, cardiopata
y otras enfermedades concomitantes de relevancia (feocromocitoma, hiperaldosteronismo, hipertiroidismo, insuficiencia artica, etc.), embarazo, uso de drogas de abuso, traumatismos craneoenceflicos (TCE) y cirugas recientes. Se debe
preguntar por el tratamiento antihipertensivo habitual, la

adherencia al mismo y las modificaciones recientes, as como

por la introduccin de frmacos capaces de elevar la PA (antiinflamatorios no esteroideos, corticosteroides, inhibidores
de la monoaminooxidasa). Se debe interrogar especficamente por la presencia de sntomas que puedan indicar lesin
aguda de rgano diana: cefalea, vmitos, alteraciones visuales, dficits neurolgicos focales o alteracin del nivel de
consciencia, dolor torcico/abdominal/lumbar o disnea.
Exploracin fsica
Tambin encaminada a detectar la lesin de rgano diana,
debe incluir, adems de la PA, la saturacin de oxgeno, el
estado volmico, el nivel de consciencia, la exploracin neurolgica completa, el fondo de ojo, la auscultacin cardiopulmonar (detectar signos de insuficiencia cardiaca), presencia
de masas o soplos abdominales, simetra de pulsos y signos de
mala perfusin perifrica.
Pruebas complementarias
Slo deben realizarse en los pacientes con sospecha de EH y
en pacientes con UH que partan de cifras previas de PA normales o que no respondan al tratamiento pautado. En el resto se puede realizar un estudio ambulatorio15.
1. Hemograma: la presencia de trombopenia y esquistocitos en el frotis sugieren anemia hemoltica microangioptica.
2. Bioqumica: glucemia, funcin renal, iones, lactatodeshidrogenasa (LDH) y marcadores de dao miocrdico si el
paciente refiere dolor torcico.
3. Analtica de orina: para detectar proteinuria y hematuria. Prueba de embarazo en mujeres frtiles.
4. Electrocardiograma: valorar datos de isquemia miocrdica y de hipertrofia de ventrculo izquierdo como signo
de HTA de larga evolucin.
5. Radiografa de trax: ndice cardiotorcico, signos de
congestin pulmonar o de patologa artica.
En funcin de la sospecha clnica solicitaremos tomografa computadorizada (TC) craneal (si existe alteracin del
nivel de consciencia, traumatismo craneoenceflico TCE,
papiledema, convulsiones o dficit neurolgico focal), TC
toraco-abdominal o resonancia magntica (ante la sospecha
de sndrome artico agudo) y ecocardiograma en pacientes
con cardiopata isqumica o insuficiencia cardiaca (para diferenciar la insuficiencia cardiaca sistlica de la diastlica o de
la insuficiencia mitral).

Tratamiento
El objetivo de una PA deseable, la velocidad de reduccin, el
frmaco a utilizar y la va de administracin depender de si
se trata de una urgencia o EH. Como se ha reflejado previamente, hay que evitar los descensos bruscos de PA, sobre
todo en pacientes hipertensos crnicos, ya que podra producir o agravar la isquemia renal, cerebral o coronaria tisular
por hipoperfusin. Varios estudios demuestran que en los
Servicios de Urgencias son relativamente frecuentes el tratamiento insuficiente, la hipotensin arterial iatrognica y la
alta recurrencia de cifras altas de PA16.
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Diurticos iazdicos

Bloqueadores

Antagonistas de los
receptores de la
angiotensina

se obtiene un aumento paralelo de

la eficacia hipotensora), siendo
preferible la monoterapia secuencial (cambiar a otro frmaco diferente) o el tratamiento combinado
(aadir otro frmaco)20. En la figura 1 se detallan las posibles combinaciones de frmacos.

Pacientes sin tratamiento previo

hipotensor
Existen 5 familias de frmacos hiAntagonistas
potensores (fig. 1), todos ellos tieBloqueadores
del calcio
nen una eficacia similar en el control de la HTA esencial21, si bien la
existencia de comorbilidades determinar el frmaco ms adecuaInhibidores de la enzima
de conversin de la
do en cada paciente (tabla 3). Son
angiotensina
de eleccin los frmacos de semivida larga con rpido inicio de accin. Los ms utilizados son los
Fig. 1. Posibles combinaciones farmacolgicas del tratamiento antihipertensivo. Lnea continua: asociaciones recomendadas; lnea discontinua: asociaciones de segunda lnea.
inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA),
principalmente captopril, ya que
tiene un inicio de accin ms rpiUrgencia hipertensiva
do. Tambin se pueden utilizar diurticos de asa, bloqueadores beta, agonistas D-2 adrenrgicos y los antagonistas
del calcio (excepto nifedipino, que es de accin corta). Se
Los pacientes con UH (sintomticos o no) deben tratarse
recomienda comenzar con tratamiento combinado cuando
con frmacos va oral y ser derivados a Atencin Primaria,
las cifras de PA superan los 200/100 mm Hg. Al alta los
por lo que no es necesario esperar a que las cifras de PA se
pacientes sern derivados a la consulta de nefrologa o a la
normalicen en el Servicio de Urgencias, salvo en los pacienespecializada en HTA cuando presenten insuficiencia renal,
tes con alto riesgo cardiovascular en los que la UH suponga
retinopata, miocardiopata, mujeres embarazadas y ante la
un riesgo (por ejemplo, aneurisma conocido). En el resto,
sospecha de HTA secundaria.
tras la administracin del tratamiento oral es prudente esperar hasta constatar una reduccin de la PA por debajo del
umbral de CH (menos de 180/120). El siguiente control
TABLA 3
Frmacos de eleccin en urgencias hipertensivas
tensional debe realizarse en 1-2 horas, pudiendo repetir la
dosis del primer frmaco o bien asociar otro si fuese preciPrincipales indicaciones
Contraindicaciones
so. Solamente necesitarn monitorizacin de la PA y obserDiurticos
HTA sistlica aislada
Insuficiencia renal crnica e
vacin los casos de HTA maligna, en pacientes jvenes sin
Insuficicencia Cardiaca
hiperpotasemia
Ancianos, raza negra
(antialdosternicos)
HTA previa, gestantes y pacientes refractarios al tratamienInsuficiencia cardiaca y
Antagonistas del
ngor
to. Se desaconseja la va sublingual por producir descensos
bloqueo aurculo-ventricular de
calcio
HTA sistlica aislada
alto grado (verapamilo y
bruscos de las cifras de PA. Los objetivos son reducir un
diltizem)
Ancianos
20% la PA media (PAM) en 24-48 horas, sin que los valores
Taquiarritmias (verapamilo,
de PAS y/o PAD desciendan de 160/100 mm Hg respectidiltiazem)
vamente9,17,18.
IECA
Insuficiencia cardaca
Embarazo
Nefropata diabtica
La primera medida a tomar, una vez que se descarta la
Estenosis bilateral de la arteria
Cardiopata isqumica
renal
EH, es tumbar al paciente en un lugar tranquilo y volver a
Hiperpotasemia
tomar la PA en 30 minutos. Solo con esta medida la PA pueARA
II
Nefropata
diabtica
Embarazo
de reducirse en 20 mm Hg19. Si la PA no ha disminuido iniHipertrofia ventricular
Estenosis bilateral de la arteria
ciaremos el tratamiento oral, que depender de si el paciente
izquierda
renal
tiene o no tratamiento antihipertensivo crnico.
Hiperpotasemia
Pacientes con tratamiento previo hipotensor
Se debe administrar su tratamiento si existe escasa adherencia al mismo (especialmente con frmacos con efecto rebote,
como agonistas D-2 adrenrgicos o bloqueadores betaadrenrgicos en altas dosis). En caso contrario, se puede aumentar la dosis del frmaco antihipertensivo (aunque no siempre
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Bloqueadores
betaadrenrgicos

Cardiopata isqumica
Insuficiencia cardaca
Taquiarritmias
Embarazo

Asma, EPOC
Bloqueo aurculo-ventricular de
alto grado
Bradicardia
Fenmeno de Raynaud
Arteriopata perifrica

ARA II: antagonistas de la angiotensina II; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica;
HTA: hipertensin arterial; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.

MANEJO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN URGENCIAS

Emergencia hipertensiva
Una EH pone en riesgo la vida del paciente, por lo que el
manejo debe ser hospitalario, con ingreso en una unidad de
crticos o semicrticos, en su defecto, donde la PA pueda ser
monitorizada, as como seguir una evolucin constante de
las funciones de los rganos daados. El tratamiento se administrar por va intravenosa. El objetivo es reducir la
PA un 20% en 30-120 minutos (sin que descienda de
160/100 mm Hg) y continuar reduciendo un 10% adicional
en las restantes 22-24 horas. El beneficio deriva del grado
de reduccin de la PA, independientemente del frmaco
utilizado. El manejo es diferente dependiendo de la EH
ante la que nos encontremos.
Emergencias hipertensivas neurolgicas
Accidente cerebrovascular isqumico. La elevacin transitoria de la PA es frecuente en la fase aguda como respuesta
fisiolgica para mantener una perfusin adecuada del territorio isqumico. Por lo tanto, adems de suspender el tratamiento antihipertensivo crnico, solo deber tratarse la EH
en casos de PAS superior a 220 mm Hg o PAD mayor de
120 mm Hg. En caso de realizarse fibrinolisis, la PA deber
ser inferior a 185/110 mm Hg. El objetivo es disminuir la PA
un 10-15% en las primeras 24 horas. Son de eleccin labetalol, urapidilo y nicardipino. Est desaconsejado nitroprusiato
por disminuir el flujo cerebral y aumentar la presin intracraneal (PIC)22.
Hemorragia cerebral. En pacientes con hemorragia intracerebral tambin se produce un aumento reflejo de la PA,
aunque este no suele mejorar en los das posteriores. Se debe
encontrar el equilibrio entre reducir el riesgo de resangrado
y no disminuir la presin de perfusin cerebral. No hay consenso respecto a las cifras de PA objetivo. En general, se recomienda mantener una PAM menor de 130 mm Hg, manteniendo una PIC mayor de 60-80 mm Hg. Son de eleccin
labetalol, nicardipino y nitroprusiato (cuando la PA es mayor
de 230/140)23. En casos de hemorragia subaracnoidea estn
contraindicados los vasodilatadores (aumentan la PIC). Es de
eleccin labetalol, pudiendo asociar nimodipino, ya que disminuye el vasoespasmo asociado.
Encefalopata hipertensiva. Su origen est en el fallo de los
mecanismos de autorregulacin del flujo cerebral ante una
elevacin rpida e intensa de la PA, que conlleva edema cerebral, reflejndose clnicamente como cefalea intensa, nuseas o vmitos, disminucin del nivel de consciencia, alteraciones visuales, papiledema, convulsiones y coma. Es un
diagnstico de exclusin una vez descartadas otras EH neurolgicas. En ocasiones se diagnostica al mejorar el cuadro al
reducirse las cifras de PA. Estn recomendados en este caso
labetalol, nicardipino, urapidilo, nitroprusiato y clavidipino.
Emergencias hipertensivas cardiovasculares
Diseccin de aorta. Dada la alta mortalidad, si no se diagnostica a tiempo, es importante sospechar una diseccin ar-

tica en un paciente con cifras elevadas de PA asociada a dolor

intenso torcico, interescapular o abdominal. A diferencia de
otras EH se debe disminuir la PA inmediatamente (5-10 minutos), llegando a una PAS menor de 120 mm Hg, as como
una frecuencia cardiaca inferior a 60 lpm, en los primeros 30
minutos. Los frmacos de eleccin son los bloqueadores beta
(labetalol) solos o bien asociados a vasodilatadores (nitroprusiato o clavidipino). Estn contraindicados los vasodilatadores de manera aislada (principalmente hidralazina), ya que al
inducir taquicardia refleja aumenta la velocidad de eyeccin
artica y se propaga la diseccin24.
Edema agudo de pulmn. La elevacin de la PA puede ser
causa (por disfuncin diastlica debida a isquemia miocrdica25) y consecuencia de la insuficiencia cardiaca aguda.
Los frmacos de eleccin son los vasodilatadores (nitroglicerina, nitroprusiato) asociados a un diurtico de asa (furosemida). Evitar hidralazina (aumenta el trabajo cardiaco) y
los bloqueadores beta (disminuyen la contractilidad miocrdica).
Sndrome coronario agudo. Igualmente la EH puede ser
causa (el aumento de las resistencias perifricas aumenta la
tensin en la pared del ventrculo izquierdo disminuyendo la
perfusin miocrdica) y consecuencia (mediante la activacin
del eje renina-angiotensina-aldosterona). El tratamiento se
basa en disminuir la demanda de oxgeno y mejorar la perfusin miocrdica: son de eleccin los bloqueadores beta y la
nitroglicerina. Estn contraindicados nitroprusiato (disminuye el flujo transmural) e hidralazina (al inducir taquicardia
refleja aumenta el consumo de oxgeno)26,27. Cuando el sndrome coronario agudo se produce por intoxicacin por cocana se deben utilizar bloqueadores alfa-adrenrgicos y evitar los bloqueadores beta.
Insuficiencia renal aguda
En una EH se produce sufrimiento renal (el 75% de las EH
asocian hematuria microscpica), pudiendo desembocar en
nefroangioesclerosis aguda o maligna. Pero el fallo renal
agudo tambin puede inducir una EH. Pueden usarse nitroprusiato, urapidilo, labetalol y nicardipino. Fenoldopam mejora adems la funcin renal (aumenta la diuresis y natriuresis)28,29. Los IECA estn contraindicados.
Preeclampsia y eclampsia
La eclampsia puede ocurrir, a diferencia de otras EH, con
cifras de PA desde 170/100 mm Hg. Suele desarrollarse a
partir de la semana 20 de gestacin, pudiendo comprometer
la vida de la madre. Desaparece tras el parto, siendo el tratamiento definitivo la extraccin del feto. Asocia proteinuria
(300 mg/24 horas) y puede formar parte del sndrome
HELLP que se caracteriza adems por alguno de los siguientes signos: hemolisis, elevacin de transaminasas y
trombopenia. La primera medida a tomar debe ser administrar sulfato de magnesio para prevenir crisis comiciales (dosis de carga de 4-6 g diluidas en suero glucosado a pasar en
15 minutos, seguida de una perfusin continua de 1-2 g/hora).
A continuacin se deben reducir las cifras de PA, siendo
de eleccin labetalol o nicardipino. El objetivo es una PAS
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URGENCIAS (IV)

de 140-160 mm Hg y una de PAD 90-105 mm Hg. Hidralazina tiene un efecto impredecible, poco reversible y con
efectos secundarios que mimetizan el cuadro clnico de la
eclampsia, lo que ha provocado que para algunos autores
quede relegada a un segundo plano30. Estn contraindicados
los IECA y nitroprusiato31,32.

Otras crisis hipertensivas

Sndromes hiperadrenrgicos
Son frmacos de eleccin fentolamina, nitroprusiato y los
bloqueadores de los canales del calcio junto con benzodiacepinas. Los bloqueadores beta estn contraindicados, ya que
pueden inducir una activacin alfa-adrenrgica.

Labetalol
Bloqueador alfa y betaadrenrgico. Produce vasodilatacin
perifrica sin asociar taquicardia refleja ni modificar el gasto
cardiaco, manteniendo el flujo renal, cerebral y coronario. Se
administra en bolos intravenosos o en perfusin continua.
Resulta de utilidad en prcticamente todas las EH, excepto
en la insuficiencia cardiaca izquierda, sndromes hiperadrenrgicos y en las situaciones en las que los bloqueadores beta
estn contraindicados (broncoespasmo, bloqueos aurculoventriculares de alto grado, etc.). Puede usarse en gestantes,
ya que su paso a travs de la barrera placentaria es mnimo.
En un estudio reciente, comparado con nicardipino, labetalol
demostr menos eficacia antihipertensiva34.

Hipertensin aguda postoperatoria

Ocurre de manera precoz tras la ciruga (antes de las 2
primeras horas), es transitoria y se debe a la activacin del
sistema nervioso simptico. En el postoperatorio de ciruga cardiaca se recomienda mantener una PA inferior a
140/90 mm Hg o bien una PAM menor de 105 mm Hg
con frmacos de vida media corta (labetalol o nicardipino). Tambin son frecuentes las pseudocrisis hipertensivas, teniendo que controlar la causa desencadenante (dolor, ests, etc.).

Urapidilo

Hipertensin arterial acelerada o maligna

Se recomienda el tratamiento con IECA, labetalol y fenoldopam.

Bloqueador alfa-adrenrgico no selectivo, pudiendo inducir

vasoconstriccin coronaria y taquiarritmias. De rpido inicio
y corta duracin de accin. Indicado en las CH inducidas por
feocromocitoma.

Frmacos en el tratamiento
de las emergencias hipertensivas
Nitroprusiato sdico
Vasodilatador arterial y venoso que disminuye la precarga y
la postcarga. Reduce el flujo cerebral y aumenta la PIC, por
lo que no se recomienda en EH a nivel del sistema nervioso
central. Es un frmaco de accin muy rpida y corta duracin, por lo que se administra en perfusin continua. Uno de
sus metabolitos, tiocianato, puede resultar txico en dosis
altas (principalmente en pacientes con insuficiencia renal o
heptica), produciendo alteraciones del nivel de consciencia
y acidosis lctica, por lo que no debe emplearse durante ms
de 2 o 3 das ni en gestantes33.

Nitroglicerina
Vasodilatador predominantemente venoso (disminuye la
precarga pero induce taquicardia refleja), as como vasodilatador coronario. Su efecto comienza en minutos, y la duracin de accin es algo ms prolongada que la de nitroprusiato (5-15 minutos). Se usa en perfusin continua. Su uso
continuado no implica toxicidad. Su efecto vara persona a
persona. Es de gran utilidad en EH cardiolgicas.
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Bloqueador alfa-adrenrgico selectivo que no induce taquicardia refleja, no altera el flujo coronario ni aumenta las demandas de oxgeno miocrdicas ni eleva la PIC. De rpido
inicio de accin, se mantiene su efecto durante 4-6 horas.
Est contraindicado en la estenosis artica severa.

Fentolamina

Hidralazina
Vasodilatador arteriolar directo con escaso efecto sobre el
flujo placentario, pero al tener accin prolongada (difcil de
revertir) y efecto impredecible ha pasado, segn algunos autores, a ser un frmaco de segunda lnea en el tratamiento de
la eclampsia-preeclampsia. No es un frmaco de eleccin
para ninguna EH.

Nicardipino
Calcioantagonista dihidropiridnico de administracin intravenosa con gran actividad vasodilatadora cerebral y coronaria. Tiene una vida media larga (4-6 horas) que dificulta su
manejo en las EH. Resulta de utilidad en la cardiopata isqumica, las crisis hiperadrenrgicas y la eclampsia. Est
contraindicado en la estenosis artica severa y en la miocardiopata hipertrfica obstructiva.

Clevidipino
Calcioantagonista dihidropiridnico de tercera generacin
de uso intravenoso que, a diferencia de nicardipino, tiene una
vida media corta y es de fcil titulacin. Adems, no se meta-

MANEJO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN URGENCIAS

boliza por va renal ni heptica. Est contraindicado en la

estenosis artica severa35,36.

8. t

Fenoldopam
Agonista dopaminrgico selectivo D1 que produce vasodilatacin perifrica y, a diferencia de otros frmacos antihipertensivos, mantiene o aumenta la perfusin renal (con efecto
natriurtico y durtico), por lo que resulta de gran utilidad
en pacientes con EH e insuficiencia renal, as como en la
mayora de las EH, aunque an no est comercializado en
Espaa. Tiene un inicio de accin lento y una accin prolongada, sin efecto rebote. Potencia similar a la de nitroprusiato,
pero con menores efectos secundarios. Contraindicado en el
glaucoma37-39.

9.
10.

11.

12.
13.
14.
15.

Esmolol
16.

Bloqueador beta cardioselectivo de accin inmediata y corta

duracin. De utilidad en la cardiopata isqumica y CH
postoperatorias.

Enalaprilato
IECA de presentacin intravenosa y de respuesta variable.
Est contraindicado en gestantes e insuficiencia renal. De
utilidad en la insuficiencia cardiaca.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

17.

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Metaanlisis
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Ensayo
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