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Link donde se pueden escuchar los rudos cardacos y pulmonares

http://solutions.3m.com.ve/wps/portal/3M/es_VE/3M-Littmann-LA/home/Education/SoundLibrary/
DISCULPEN POR LA AUSENCIA TOTAL DE IMGENES LAS BUSCAR Y EN EL TRANSCURSO DE LA SEMANA LAS
PEGAR

1) INSPECCIN
a. Topografa torcica
Lneas
Regiones de
referencia
Puntos
b. Respiracin
Medida de frecuencia
respiratoria por
minuto
Taquipnea
Bradipnea
Respiracin de
Kussmaul
Respiracin de
Cheyne-Stokes
Respiracin de Biot
Respiracin Atxica
Respiracin Suspirosa
c. Uso de msculos
accesorios
d. Tiraje intercostal
e. Simetra de trax
f. Deformidades torcicas
frecuentes:
Pecho excavado,
Pecho carinado,
Pecho en tonel,
Cifosis,
Lordosis,
Escoliosis

EXAMEN FSICO RESPIRATORIO


CONTENIDO
2) PALPACIN
3) PERCUSIN
a. Trquea
Dolor y movilidad
b. Trax
reas de
sensibilidad normal
Expansibiliad
torcica
Frmito tctil
Elasticidad Torcica
Anormalidades de
la pared:
Aumento de
volumen
Fstulas
Enfisema
subcutneo

a.
b.
c.
d.
e.

Percusin directa
Resonancia normal
Hiperresonancia
Matidez
Timpanismo

4) AUSCULTACIN
a. Sonidos respiratorios
normales
Vesicular
Broncovesicular
Bronquial
b. Sonidos respiratorios
adeventicios
Estertores
Roncus
Sibilantes
Frote Pleural
c. Sonidos vocales
Broncofona
Egofona
Pectoriloquia fona

Cifoescoliosis
Acropaquia.

1) INSPECCIN
El trax debe inspeccionarse preferentemente con el paciente de pie o sentado en una silla o en
su defecto la cama de hospital, con los brazos pendiendo a lo largo del cuerpo, mediante la
observacin sucesiva de las regiones anterior y posterior. Para exponer cada regin lateral se
coloca la mano del paciente detrs de la cabeza
TOPOGRAFA TORCICA
Para localizar las lesiones intratorcicas, el mdico se vale de la proyeccin de los rganos en la
superficie del trax. La proyeccin topogrfica se logra utilizando puntos y lneas de referencia
que delimitan reas o regiones. Los puntos y lneas de referencia se dividen en anteriores,
laterales y posteriores.
TRAX ANTERIOR
PUNTOS y LNEAS
REGIONES
1) ngulo esternal de Louis
1) Infraclavicular derecha:
-Es un saliente horizontal (reborde seo) que
-Corresponde al lbulo superior derecho del
separa el manubrio del cuerpo esternal.
pulmn.
-Permite ubicar las costillas y los espacios
intercostales.
2) Infraclavicular izquierda:
-Corresponde a la unin del 2do cartlago costal. -Corresponde al lbulo superior izquierdo del
-Por debajo se encuentra el segundo espacio
pulmn.
intercostal.
-Las restantes costillas y espacios intercostales
3) Mamaria derecha:
se encontrarn desde arriba hacia abajo,
Sobre ella se proyectan el lbulo medio derecho
complementando la maniobra por palpacin de
y parte del lbulo inferior.
las costillas, tomndolas con los dedos ndice y
medio, o pulgar e ndice.
5)Mamaria izquierda:
*en caso de que el ngulo de Louis no se
Corresponde al segmento lingular del lbulo
aprecie se palpar la primera costilla
superior y a una parte del lbulo inferior
inmediatamente por debajo de la extremidad
izquierdo.
interna de la clavcula, y por debajo de ella se
encuentra el 1 Esp. intercostal*
*)Submamarias:
-Bases pulmonares
2) Punto medio clavicular:
-Es aqul desde donde se traza una lnea
7)Esternal:
vertical que es la lnea medioclavicular, a veces -Corresponde al mediastino y a los fondos de
coincidente con el pezn.
sacos pleurales anteriores.
-A nivel de la segunda costilla se proyecta la
3) Punto esternal:
bifurcacin traqueal.
-Est definido por el hueco esternal, desde
-La regin esternal en su porcin o lmite
donde se traza una lnea vertical que es la lnea inferior, si es prolongada lateralmente, sigue
esternal o medioesternal.
dos lneas curvas que continan los rebordes
condrocostales.
4) Punto paraesternal:
-Corresponde al punto medio entre la lnea
esternal y medioclavicular, trazado sobre la
lnea clavicular, sta es una lnea horizontal que
cruza ambas articulaciones esternoclaviculares.
-La lnea paraesternal es una lnea vertical que
parte desde el punto paraesternal.

TRAX POSTERIOR
PUNTOS y LNEAS
REGIONES
1)Supraescapulares:
1)Apfisis espinosa de la C7 (sptima
-Corresponde a los vrtices de ambos lbulos superiores.
vrtebra cervical):
-Se reconoce por ser la ms prominente de la
2)Escapulares:
regin inferior de la nuca. A partir de ella se
-Corresponde a los lbulos superiores e inferiores.
cuentan las restantes vrtebras.
3)Infraescapulares:
-Se proyectan los lbulos inferiores.

2)Borde superior de la escpula:


-Corresponde a la segunda costilla.

4)Escapulovertebrales:
-Corresponde, principalmente, a los lbulos inferiores y a
pequeas partes de los lbulos superiores.

3)ngulo inferior de la escpula:


-Corresponde a la sptima costilla.
4)Lnea escapular:
-Se traza como una vertical que sigue el borde
interno de la escpula.
5)Lnea vertebral:
-Sigue verticalmente las apfisis espinosas de
las vrtebras.
6)Lnea escapuloespinal
(interescapulovertebral):
-Lnea vertical entre el borde interno de la
escpula y la columna vertebral.
7)Lnea Infraescapular (biescapular):
-Es una lnea horizontal que une ambos ngulos
inferiores de las escpulas (omplatos).

TRAX LATERAL
PUNTOS y LNEAS
1)Lnea axilar anterior:
-Es una lnea vertical que pasa por el lmite
anterior del hueco axilar.

REGIONES
1)Axilares
a. Derecha:
-Se proyectan partes de los tres lbulos
derechos.

2)Lnea axilar media:


-Es una lnea vertical trazada desde el vrtice
del hueco axilar.

b.Izquierda:
-Corresponde al lbulo superior izquierdo.

3)Lnea axilar posterior:


-Esta es una lnea, tambin vertical, trazada
desde el lmite posterior del hueco axilar.

2)Infraxilares
a.Derecha:
-Corresponde al lbulo inferior.
b.Izquierda:
-Tambin corresponde al lbulo inferior.

OBSERVAR

ALTERACIONES GENERALES
Estado de Nutricin Caquxico
Coloracin de piel y Cianosis
mucosas
Presencia de Aleteo Nasal y uso de msculos
ECM
a) Abotagado azul
Facies b) Eritema Malar del lado de la
Neumona y Herpes Zoster
labial
c) Abotagada y Edema en
esclavina
Decbito Lateral

Carcinoma broncgeno y en
tuberculosis crnica extendida
Insuficiencia respiratoria
Crisis Asmtica
a) Paciente bronquial crnico
b) Neumona neumocccicas
c) Sndrome mediastnico
Grandes derrames pleurales (para
alivio de la disnea o facilitar la
expansin pulmonar)

ACTITUD:

Capacidad del paciente de valerse por s mismo, si se encuentra en buenas, medianas o malas
condiciones.
Por ejemplo:
-Paciente que tiene actitud para distender pulmones con inclinacin hacia adelante para mejorar
la ventilacin de las bases pulmonares.
-La actitud sentada es la postura obligada en ciertos procesos del abdomen superior (hernia
diafragmtica, absceso subfrnico). Es observada tambin en la disnea intensa de origen
cardaco o respiratorio (asma cardiaca, asma bronquial, edema pulmonar) y se llama ortopnea.
-Posicin en decbito lateral obligado en los grandes derrames pleurales, donde el paciente se
acuesta del lado enfermo para facilitar la respiracin. En las grandes cavidades pulmonares
(bronquiectasias, absceso pulmonar) el paciente se acuesta del mismo lado lesionado para
impedir la movilizacin de secreciones hacia el rbol bronquial, evitando la molestia de la los,
especialmente nocturna. En la neuralgia intercostal, pleuritis y neumotrax tambin del mismo
lado para inmovilizar el hemitrax y disminuir el dolor. En la neumona, tambin del mismo lado
para aprovechar una mejor ventilacin con el pulmn sano.
-El decbito en cama es indiferente en los pacientes broncopulmonares.

HBITO:

Constitucin y fenotipo del


paciente. La somatotipia puede

-Facie
-Facie
-Facie
-Facie
-Facie
-Facie

ser:

FACIE: segn la expresin facial.


hipocrtica es crnica y se observa en pacientes tuberculosos o con cncer de pulmn.
adenoidea de boca entreabierta.
neumnica, rubnica eritema malar del lado afectado, lesin herptica.
ciantica (cianosis central) asociado a disnea, cardiopata congnita.
tosferina, lengua protruda hacia adelante y en forma de barquilla.
mediastnica, abotagada, edema en esclavina, red venosa colateral.
PIEL Y ANEXOS

Observar Anomala de la piel del trax Eritema: dermografismo blanco o negro, latidos arteriales,
sndrome de la vena cava superior, proceso inflamatorio apicales, estras o araas vasculares,
edema, enfisema, empiema, atrofia de las partes blandas, aumento de los ganglios linfticos.

EXTREMIDADES:

Los dedos en palillo de tambor (acropaquia) por causas respiratorias: cncer, bronquiectasias,
supuraciones pulmonares, fibrosis intersticiales, en pacientes cianticos crnicos, como en el
escleroenfisema pulmonar.
ATROFIA MUSCULAR
Si hay presencia o no de atrofia muscular
TRAX ESTTICO
Para detectar la presencia de deformaciones de origen congnito o adquirido. Estas pueden ser:
DEFORMACIONES EN TRAX ESTTICO
BILATERALES (que afectan a todo el trax)
UNILATERALES

A) DEFORMIDADES CONGNITAS

Corresponde a las ASIMETRAS que


pueden ser:

1) PECTUS EXCAVATUM: tambin llamado trax


1) HEMITORCICA
en embudo, es la retraccin o depresin de la
a) Por abovedamiento: Hay aumento
mitad inferior del esternn. Existen diversos
del dimetro del lado
grados de depresin que puede ser leve o grave
correspondiente, los espacios
pudiendo llegar incluso a la columna vertebral.
intercostales se ensanchan del
Es ms frecuente en el sexo masculino.
mismo lado y el hombro se levanta.
Aproximadamente el 20% de los pacientes
Sus causas son la ocupacin del
pueden tener otras anormalidades
espacio pleural por lquido (derrame
musculoesquelticas como escoliosis o sindrome
pleural), o por aire (neumotrax).
de Marfan, aproximadamente el 2 a 3% de los
b) Supletorio: Se presenta cuando la
pacientes pueden tener cardiopatias congnitas.
funcin del pulmn contralateral est
muy afectada.
2) TRAX PARALTICO, PLANO O TSICO: se
c) Por retraccin: En este caso hay
distingue por un alargamiento del dimetro
reduccin de los dimetros del lado
vertical y una reduccin del anteroposterior y las
afectado y estrechamiento de los
escpulas son salientes. Por ej.: puede ser una
espacios intercostales; aqu el
variante congnita normal, en hbito astnico o
hombro del mismo lado desciende.
por tuberculosis crnica.
2) REGIONALES
a) Por abovedamiento:
Prominencias vasculares:
Estas son, por ejemplo, el
levantamiento de la articulacin
TRAX PIRIFORME: este presenta una
esternoclavicular izquierda por
prominencia esternal superior hasta la cuarta
aneurisma artico.
costilla, y una depresin inferior a este lmite.
Prominencias cardacas: Se
presentan en casos de
B) DEFORMIDADES ADQUIRIDAS
cardiopatas congnitas o
adquiridas con hipertrofia
TRAX RAQUTICO: las costillas blandas y poco
ventricular, y se observan,
elsticas se deprimen y llevan el trax hacia
especialmente en nios y en
adelante, se puede observar prominencias seas
adolescentes.
(los cartlagos condrocostales) rosario
Prominencias tumorales: Se
raqutico. Surco de Harrison: depresin
trata de partes blandas
bilateral, horizontal xifo-infraxilar.
superficiales, tumores seos, o
extensiones de "tumores
TRAX CIFTICO: presenta acentuacin de la
intratorcicos.
curvatura vertebral convexa hacia atrs
b) Por retraccin: Por snfisis pleurales
(posterior).
y paquipleuritis localizada y
atelectasia por obstruccin.
TRAX CIFOESCOLITICO: En este tipo de
trax se mezcla la desviacin en el plano sagital
con curva de convexidad posterior (cifosis) con la
escoliosis en el frontal.

3) TRAX PIRAMIDAL: prominencia de la parte


anteroinferior del trax a nivel del apndice
xifoides por excesivo desarrollo costal.
4)

1)

2)

3)

4) TRAX LORDTICO: presenta curvatura


vertebral dorsal, convexa hacia adelante.
5) TRAX EN TONEL O ENFISEMATOSO: de tipo
globoso, aumento de todos sus dimetros en
especial del anteroposterior, siendo ms
acentuada la porcin superior y media del trax.
Los arcos costales estn horizontalizados.

6) TRAX ESCAVADO: trax acanalado hay


discreto hundimiento o depresin longitudinal
simtrica (mitad inferior) del esternn, sin
trastornos respiratorios.
7) PECTUS CARINATUM: tambin llamado trax
de paloma, en carena o en quilla de barco es
una prominencia esternal con depresin lateral y
aumento del dimetro anteroposterior del trax.
Se observa en pacientes asmticos juveniles, en
el sndrome de Marfan y en el raquitismo activo.
TRAX DINMICO
El anlisis de los movimientos del trax con la respiracin nos permite evaluar:
Tipo respiratorio

NORMALES
Costal
superior
HOMB Costoabdomin
RE al
NIOS Abdominal

MUJER

CONDICIONES
PATOLGICAS
Neumona, fractura costal o una pleuritis mostrar una ventilacin de
tipo abdominal.
Peritonitis, post operatorio de ciruga abdominal, ascitis, tensin
abdominal mostrar una ventilacin de tipo torcica.

Frecuencia respiratoria
-Los valores normales son de 12 a 20 rpm.
-Se explora mejor colocando la mano sobre el trax del paciente y contando las respiraciones en
por lo menos 30 segundos a 1 minuto.
Concepto
Causa
Taquipnea
Aumento de la frecuencia
Anormal: fiebre, anemia,
respiratoria. Puede ser simple
ansiedad, insuficiencia
(rpida) o estar acompaada
respiratoria aguda, linfoma del
por una disminucin de la
SNC.
amplitud respiratoria
(respiracin superficial).
Bradipnea (oligomnea)

Disminucin de la frecuencia
respiratoria.

Normal: Atletas entrenados,


luego de la ingestin de
narcticos, en la hipertensin
endocraneana y en algunos
pacientes en comas

Polipnea o Hiperpnea

Una taquipnea ms el aumento


en la profundidad respiratoria
con incremento consiguiente de
la ventilacin/minuto.

Normal: Despus de un ejercicio


Anormal: Acidosis metablica,
fiebre, neurosis histrica.

Amplitud
Superficial

Profunda

Presenta reduccin de la amplitud de los


movimientos respiratorios (hipopnea). Ej.: en
casos de dolor o de trastornos restrictivos.

Aumento de la amplitud de los movimientos


respiratorios (batipnea). Ej.: en la respiracin
acidtica de Kusmmaul y en trastornos
obstructivos.

Ritmo
-La regularidad de los ciclos en cuanto a la relacin cronolgica entre inspiraci, espiracin y
apnea (lo normal es 3: 2: 1 respectivamente).
-La variacin en el ritmo produce las siguientes alteraciones (patrones respiratorios anormales):
Respiracion de Kussmaul
Respiracin de Cheyne-Stokes
-Inspiracin profunda y ruidosa seguida de
-Ciclopnea, respiracin cclica o respiracin
una pausa, y de una inspiracin rpida
episdica.
separada por un intervalo de la inspiracin
-Se observan series de respiraciones de
que le sigue.
profundidad creciente y luego decreciente,
- despus de las cuales el paciente deja de
respirar (apnea) durante un perodo variable
de 10 a 30 segundos.
Por ejemplo en la acidosis metablica (en
-Se debe a: dficit irrigatorio cerebral y por
coma diabtico) donde descienden los niveles
disminucin de la sensibilidad de los centros
de pH sanguneo conllevando a un aumento
respiratorios a la PCO2 arterial. Hay una fase
caracterstico en la ventilacin, en especial
de apnea, durante la cual la PO2 arterial
del volumen corriente; y tambin puede
disminuye y la PCO2 arterial se incrementa.
aparecer en coma urmico.
-Estos cambios en el contenido de gases de la
sangre arterial estimulan el centro respiratorio
que se encuentra deprimido, lo que da origen a
hiperventilacin e hipocapnia, seguida a su vez

de recurrencia de la apnea.
-Ej.: 40% de los casos en insuf cardiaca
avanzada y casi siempre se relaciona con bajo
gasto cardaco. Sugiere sufrimiento del tallo
cerebral por isquemia (infarto), traumatismos
craneoenceflicos, intoxicaciones con edema
cerebral, aterosclerosis, meningitis, encefalitis,
hemorragias, tumores del SNC.
Respiracion de Biot (Atxica)
-Consiste en breves pausas de apnea
despus de 5 a 30 segundos, entre los cuales
se intercalan respiraciones de amplitud y
profundidad normal. Cuando la alteracin es
ms extrema, comprometiendo la ritmicidad
y la amplitud, se llama atxica.

Respiracin Suspirosa (disfrnica)


-Serie de inspiraciones profundas seguidas de
una espiracin rpida.
-Ej.: frecuente en jvenes, sobretodo en
mujeres con estados de tensin emocional
crnica, conflictos espirituales y casi siempre
asociada a una vida asociadada una frustracin
progresiva.

-Ej.: depresin respiratoria y dao cerebral


(por lo general a nivel bulbar)
Signos de dificultad respiratoria
Aleteo nasal inspiratorio: en caso de disnea, paciente ciantico, insuficiencia respiratoria
aguda, asma en crisis.

Tiraje: hundimiento o retraccin inspiratoria de los espacios intercostales, se produce


especialmente en sus porciones anteriores, laterales e inferiores, y en las fosas
supraclaviculares y supraesternal.
-Por lo general son bilaterales, aunque pueden ser unilaterales y regionales. Puede ser
universal, subcostal y unilateral.
-Se debe a un aumento de la presin negativa intratorcica.
-Se produce cuando el aire que penetra por las vas respiratorias encuentra un obstculo
durante la inspiracin que impide la expansin pulmonar.
-En el trax inestable, por fracturas dobles de arcos costales, es notable la depresin de
un rea de la pared torcica que corresponde al sitio ubicado entre las fracturas
(unilateral).
-Durante la espiracin ocurre el movimiento contrario, es decir, abovedamiento del rea
afectada.
Utilizacin de la musculatura accesoria de la respiracin: msculos esternocleimastoideo,
trapecios e intercostales.
Respiracin en balancn: durante la inspiracin, el abdomen se deprime.
2) PALPACIN
Aspectos que sern objeto del examen
1. Partes blandas

2. Capacidad de distensin y
resistencia torcica

3. Expansin respiratoria

a.
b.
c.
d.
e.
f.

Grosor de la piel y subcutneo


Edema
Adenopatas
Enfisema subcutneo
Sensibilidad
Temperatura

La resistencia torcica aumenta con la edad y con la


porcin del trax investigada, as es mayor en las zonas
inferiores.
Normalmente, la expansin respiratoria es igual en
regiones del trax simtricas. La reduccin de los
movimientos respiratorios de una parte del trax es un
ndice precoz de enfermedad pulmonar.

4. Transmisin de vibraciones
vocales (frmito vocal)

Resultados normales y anormales (aumentado, disminuido,


abolido)

5. Frote pleural

Es una vibracin originada por el roce (o friccin) de las dos


hojas de la pleura irritada o inflamada.

6. Vibracin bronquial

7. Palpacin traqueal

Esta vibracin es la expresin tctil de los roncus y los


sibilantes, y corresponde a vibraciones muy extendidas en
la superficie del trax, durante los movimientos
respiratorios.
La trquea, normalmente, est en la lnea media, por lo
que su desplazamiento lateral indica enfermedad
intratorcica por ejemplo: desplazamiento de las
estructuras del mediastino.

1. Partes blandas
-La mano plana se pasa por todas las regiones del trax y luego, con una palpacin ms
profunda y metdica, se estudian los detalles que hayan llamado la atencin. La maniobra
mano de escultor podr poner de manifiesto:
a. Grosor de la piel y subcutneo:
-Se realiza tomando un pliegue de piel y subcutneo entre los dedos ndice y pulgar, o por medio
de calibradores.
b. Edema
-Puede evidenciarse ms fcilmente haciendo presin con el dedo ndice sobre los planos
profundos y obteniendo el signo de fvea o huella digital.
-Edema en esclavina del sndrome mediastnico y la tumefaccin mamaria.
-Puede evidenciarse sobre la superficie preesternal, como ocurre en los casos de compresin
mediastnica, compresin de cava superior y anasarca.
-Se ha descrito en parotiditis urleana.
c. Adenopatas
-En especial de las regiones supraclaviculares, el cuello, la axila, y las partes laterales del trax,
se investigan mediante palpacin cuidadosa y pueden estar relacionados con el aparato
respiratorio cncer broncgeno avanzado, tuberculosis y tumores de mediatino.
d. Enfisema subcutneo
-Presencia de aire en el tejido celular subcutneo y a la palpacin suave con toda la superficie
palmar de la mano o con el pulpejo de los dedos, ofrece una sensacin de crepitacin que a
veces se desplaza a las fosas supraclaviculares y el cuello.
- Se observa en casos de neumotrax, heridas traqueales o infeccin por grmenes productores
de gas.
e. Sensibilidad
-Se emplea la palpacin de espacios intercostales y de cuerpos o arcos costales.
-La primera, para buscar puntos de Valleix posteriores, laterales y anteriores, respectivamente,
sobre las lneas paravertebrales, axilares medas y paraesternales.
-La compresin de arcos costales en sentido anteroposterior, utilizando ambas manos del
explorador, se lleva a cabo como si se investigara la capacidad de distensin o resistencia
torcica.
-Alteraciones de la sensibilidad frente a un paciente que consulta por dolor torcico, se palpa
mediante el examen de la piel, el tejido celular subcutneo, los msculos, los cartlagos y los
huesos, si ste se origina en la caja torcica.
-Sindrome de Tietze: provocado por una osteocondritis condrocostal o condroesternal, donde
el dolor se exacerba con la palpacin de las articulaciones afectadas. Diagnstico diferencial con
las enfermedades cardiovasculares como isquemia miocrdica aguda.
-Neuralgias intercostales: existe hiperestesia cutnea y dolor exquisito a la presin de lugares
determinados donde el nervio intercostal se hace superficial y se lo puede presionar contra los
planos seos. Estos son los puntos doloros de Valleix (vertebral, lateral y esternal)
-Dolor referido se debe a una irritacin de la parte central del diafragma, todo lo que salga de
C3 Y C6, ya que viaja a travs del nervio frnico.
-Fracturas y fisuras costales: por traumatismo, tos seca y persistente, estornudos, metstasis
costales, o en ancianos con osteoporosis.
f. Temperatura
-El aumento de temperatura corresponde a zonas afectadas por signos inflamatorios y puede depender de lesiones superficiales o
profundas.

2. Capacidad de distensin y resistencia torcica


-La tcnica consiste en comprimir el trax con ambas manos simultneamente, colocando una
mano en la superficie posterior, y la otra en la superficie anterior.

La resistencia
est
aumentada

-Por causas parenquimales.


-Por hiperinflacin y prdida de la elasticidad del parnquima, en este caso es
bilateral.
Por aumento de la densidad del parnquima, puede ser unilateral, como
sucede en procesos de consolidacin y en tumores grandes.
-Por aumento de la densidad de la pleura y del espacio pleural, como sucede
en la paquipleuritis, y en el derrame pleural.
-Por aumento del grosor de la caja torcica y de su grado de osificacin, de lo
cual son ejemplo los obesos y los atletas.

-La elasticidad es mayor en nios y mujeres, se explora con la palma de la mano por delante y la
otra por detrs, comprimiendo al final de la espiracin tratando de acercalas. Se deben explorar
comparativamente ambos hemitrax. Su disminucin se debe a alteraciones en la caja torcica o
de su contenido. Ej.: enfisema pulmonar; grandes derrames pleurales voluminosos y los grandes
tumores pueden ocasionar disminucin unilateral de la elasticidad del trax.
3. Expansin respiratoria
a) en los vrtices para el movimiento de los lbulos superiores
Se investiga:
b) en las regiones infraaxilares y mamarias, para el lbulo medio derecho y segmento
lingular izquierdo
c) en las bases para los lbulos inferiores.
Maniobra de Rouault para estudiar la expansin de los vrtices. El enfermo estar sentado con
el trax desnudo. El mdico coge los hombros con sus manos de cierto modo a caballo sobre el
trapecio, invitndolo a respirar tranquilamente. La expansin inspiratoria es menor del lado
enfermo. Puede realizarse tanto por va anterior o posterior.
-La expansin respiratoria con la inspiracin se evala colocando simtricamente ambas manos
en los vrtices, en las bases (por delante y por detrs) y en las regiones infraclaviculares del
trax.
-La alteracin de la expansin de la expansin torcica puede ser:
Bilateral
Unilateral
Localizada
La causa ms frecuente es el
La disminucin unilateral de la La disminucin de la
enfisema pulmonar. Tambin
expansin del trax puede
expansin se limita a una
puede haber una disminucin
deberse a lesiones extendidas, regin del trax. Ej.: la
bilateral de la expansin en
como snfisis pleural,
tuberculosis y el cncer de
procesos pleuropulmonares
atelectasia pulmonar
pulm, que pueden
bilaterales como la fibrosis
unilateral, derrame pleural
comprometer y alterar la
pulmonar difusa o los
masivo y neumotrax total.
movilidad de un vrtice
derrames pulmonares
pulmonar, y las adherencias y
bilaterales.
derrames pleurales pequeos
que disminuyen la expansin
de la base pulmonar.
4. Transmisin de vibraciones vocales (frmito vocal)
-El frmito tctil se puede recoger por palpacin.
-Ello se realiza con el paciente sentado o de pie, y explorando las regiones anteriores laterales y
posteriores del trax.
-Usando la palma de la mano se explora, suavemente, desde arriba hacia abajo, y se comparan
simtricamente las regiones, empleando una sola mano y no las dos simultneamente.

-Si se desea precisar en detalle los lmites de una zona afectada (por ejemplo, con aumento,
disminucin o eliminacin de vibraciones), entonces se emplea el reborde cubital de la mano
como superficie de palpacin.
-Se le pide luego al enfermo pronunciar repetidamente una palabra, por ejemplo: "treinta y tres",
ferrocarril o su nombre.
RESULTADOS
Normales

Anormales

-Las vibraciones obtenidas son


mayores en el hombre que en la
mujer y en el nio, por ser la voz
de stos de tono ms alto y, por lo
tanto, menos resonante.
-Tambin son mayores en los
sujetos delgados que en los
musculosos y en los obesos.
-Existen vibraciones regionales
normales. Estas son mayores en
las porciones anteriores que en las
laterales y posteriores.
-En la zona correspondiente al
vrtice derecho, las vibraciones
son muy fuertes, debido al grosor
del bronquio derecho y a la
cercana con la pared torcica.
-Sobre la regin precordial en
cambio, son menos fuertes, por la
interposicin del corazn. Tambin
las glndulas mamarias
desarrolladas disminuyen la
intensidad de las vibraciones..

a. Aumentado:
-Se produce cuando se incrementa la densidad del
parnquima pulmonar (consolidacin ej.: neumona), y en
la fibrosis pulmonar extensa.
-Siempre que las lesiones sean suficientemente grandes y
superficiales. En cavidades pulmonares grandes, en directa
comunicacin con bronquios y que sean superficiales.
b. Disminuido:
-Atelectasia llamado sndrome de condensacin con
bronquio obstruido;
- Enfisema pulmonar, cuando hay disminucin de la
capacidad vibratoria del parnquima pulmonar.
-Igualmente, se presenta cuando hay un obstculo entre el
parnquima y la pared torcica, como por ejemplo:
engrosamiento de la pleura (paquipleuritis), aire
(neumotrax), lquido (derrame pleural), o incremento del
grosor de la pared (obesidad, edema, anasarca).
c. Abolido:
-Obedece a los mismos mecanismos anteriores pero en
mayor grado; por ejemplo en un gran derrame pleural o en
un neumotrax masivo o total.

5. Frote pleural
-Tambin llamado frmito o roce pleural.
-Es una vibracin originada por el roce (o friccin) de las dos hojas de la pleura irritada o
inflamada, durante los movimientos respiratorios (especialmente durante la inspiracin y, a
veces, al inicio de la espiracin), a nivel de las porciones bsales (inframamaria), anteriores y
laterales (infraaxilares), por ser las que efectan un mayor desplazamiento durante los
movimientos respiratorios. Excepcionalmente se encuentra en porciones ms altas.
-El frote pleural se percibe colocando la palma de la mano del explorador sobre las superficies de
las regiones bsales anteriores y laterales, haciendo respirar al enfermo.
-A veces se acenta aumentando la presin de la mano exploradora sobre la pared torcica.
-Gran valor semiolgico ya que se observa en pleuritis seca y en las serofibrinosas antes y
despus de un derrame pleural.
6. Vibracin bronquial
-Tambin llamado frmito brnquico o roncus palpable.
-Se generan por el movimiento de las secreciones espesas bronquiales y por otras causas de
turbulencia en el interior de los bronquios.
-Se palpan con la palma de la mano, durante ambos movimientos respiratorios, y suelen
modificarse y desaparecer despus de que el paciente tose.

7. Palpacin traqueal
-Para llevar a cabo la palpacin traqueal, el paciente debe estar sentado o de pie, con el cuello
ligeramente flexionado, los esternocleidomastoideos relajados, y la regin mandibular ubicada
en la lnea media.
-El explorador debe verificar con el dedo ndice, la posicin de la porcin traqueal ms inferior
cercana a su penetracin en el trax (que es la ms mvil).
Por ejemplo: si la trquea est en la lnea media, el extremo del dedo ndice explorador
(extendido y dirigido en direccin medial hacia la articulacin esternoclavicular y profundizado
lentamente), slo encontrar tejidos blandos a ambos lados de la trquea. Pero si sta se
encuentra desplazada lateralmente el dedo explorador tropezar contra los anillos cartilaginosos
de la trquea (en el lado en que se ha producido el desplazamiento mediastnico), y tejido blando
en el lado contrario.
-As, un neumotrax o un derrame pleural masivo desplazarn la trquea hacia el lado contrario
y, una atelectasia, hacia el mismo lado.
-Para evitar errores innecesarios durante la aplicacin de esta tcnica, es importante que el
explorador coloque sus manos en las posiciones adecuadas, y que tenga la suficiente
preparacin para realizar dicha tarea.
-El paciente, por su parte, debe adoptar las posiciones apropiadas y retirarse las ropas
necesarias.
3) PERCUSIN
-Para llevar a cabo la percusin, el mdico debe haber realizado, primero, la inspeccin y la
palpacin, adems, debe manejar el concepto acerca de la relacin aire/slido.
-La percusin del trax produce vibraciones de la pared y de los rganos subyacentes.
-Estas vibraciones penetran a nivel medial en la cavidad torcica y se irradian lateralmente hacia
la pared.
-El tono de los sonidos originados por la percusin, le permite al explorador determinar la
relacin entre los tejidos que tienen aire en su interior y los tejidos slidos que existen en el rea
subyacente a la percusin (relacin aire/slido).
La percusin sobre los tejidos normales que
contienen aire (parnquima pulmonar)
-produce vibraciones de baja frecuencia, cuyo
sonido resultante es de tono bajo y de relativa
larga duracin.

La percusin sobre tejidos slidos


-produce vibraciones de ms alta frecuencia
cuyo sonido resultante es de tono ms alto y
de relativa corta duracin.

Ahora bien, si se percute un rea en la cual la relacin de tejidos aire/slido est aumentada, el
sonido producido tendr un tono ms bajo (hipersonoro o Apersonante). Esto sucede, por
ejemplo, en casos de neumotrax o de enfisema.
Si se percute un rea en la que la relacin de tejidos aire/slido est disminuida, se produce un
sonido de alta tonalidad (mate).
Condiciones de la exploracin
-El explorador debe emplear el mtodo indirecto de percusin (dgito-digital) o percusin
mediata.
Para aplicar esta tcnica
1 Se coloca el dedo ndice o el dedo medio de una mano (la izquierda para los derechos y la
derecha para los zurdos), dedo plexmetro, sobre la superficie torcica, paralelo al eje principal
de los espacios intercostales, y se percute con el dedo ndice o medio de la otra mano (dedo
plexor).

2 La posicin de los dedos debe ser la siguiente: el dedo plexmetro hace contacto con la pared
del trax slo en su falange terminal y haciendo poca presin.
3 El resto de los dedos estarn ligeramente levantados, sin hacer contacto con la piel para
evitar prdida de resonancia.
4 En el miembro contrario, se fija el codo en semiflexin, y se moviliza el dedo plexor (tambin
fijo y semiflexionado) hasta golpear la falange terminal del dedo plexmetro, en forma seca y
rpida, usando la mueca como eje de flexin para el movimiento de percusin. El dedo plexor
debe volver rpidamente a su posicin original y no debe descansar sobre el dedo plexmetro
para evitar prdida de resonancia.
5 Si el golpe de percusin es muy fuerte, vibrarn muchas estructuras y, en ese caso, una lesin
puede pasar desapercibida.
6 Si es muy suave, y la lesin intratorcica es pequea, y con una profundidad mayor de cinco
centmetros, tampoco ser evidenciada.
7 En cuanto el paciente, ste debe estar, preferiblemente, sentado o de pie. Para las posiciones
laterales, levantar los miembros superiores sobre la nuca y su musculatura torcica deber
encontrarse relajada.
8 Deben percutirse metdicamente, las regiones posteriores, laterales y anteriores, desde arriba
hacia abajo, y preferiblemente en forma simtrica de uno y otro lado.
9 El ambiente debe ser igual que para las tcnicas antes explicadas.
Aspectos que sern objeto del examen
1. Calidades
a. Resistencia:
El golpe de percusin permite precisar en el
dedo plexmetro la sensacin de resistencia de
los tejidos subyacentes al sitio de percusin,
ofreciendo informacin de la densidad de las
estructuras (cuanto mayor sea la densidad,
mayor ser la resistencia intratorcica,
mientras que, la resistencia vara
inversamente con el grado de resonancia).

de Percusin
b. Notas de percusin:
Estas dependen de la relacin aire/slido que
haya en los tejidos explorados.

Sonoridad o
resonancia
vesicular
normal

Hipersonoridad
o
hiperresonanci
a

Al percutir

Se obtiene el
parnquima
pulmonar normal.
Sobre el pulmn
aireado en zona
infraclavicular.

Las estructuras
que presentan un
aumento en el
contenido de
aire.
Enfisema y crisis
de asma y en el
neumotrax.

Estructuras
slidas o de
mayor
intensidad.
En neumona,
atelectasia.//
Submatidez
heptica en 5ta
costilla derecha,
una zona
intermedia entre
la sonoridad
pulmonar y la
matidez
heptica.

Es la que se
obtiene sobre
vsceras u
rganos huecos.
Es ms fcil de
producir con
percusiones
suaves.
En el espacio de
Traube.

Tono

Bajo

Ms bajo que la
sonoridad

Ms alto /Ms
bajo

Intermedio entre
el mate y el

Matidez /
Submatidez

Resonancia
timpnica o de
timpanismo

Intensidad

Fuerte

Ms grave

Escaza / Ms
grave

Duracin

Prolongada

Mayor duracin

Breve /

sonoro
Intensidad mayor
a la matidez y
sonoridad
Mxima

2. Distribucin y localizacin anatmica de los hallazgos normales (percusin torcica


normal)
a. En la parte anterior y derecha:
b. En la parte anterior izquierda:
Desde la regin infraclaviclar hasta el 4to arco
A partir del 3er espacio, se obtiene matidez (y
costal se registra sonoridad o resonancia
hasta submatidez) por la presencia del
vesicular,
corazn.
Desde el 4to hasta el 6to arco costal, se va
Ms abajo del reborde costal se obtiene
perdiendo, hasta hacerse totalmente mate,
timpanismo del espacio de Traube, causado
cuando el hgado est en contacto ntimo con
por la proximidad de la cmara gstrica.
la pared torcica. La zona de transicin se
cataloga como submate.
c. En las partes posteriores:
Se percute de arriba hacia abajo siguiendo las
lneas paravertebral, medioescapular y axilar
posterior.
La sonoridad es menor que en las partes
anteriores (entre la 1 y 7 costilla), siendo an
ms acentuada la diferencia en las regiones
supraescapular y escapular por el grosor de las
masas musculares y seas.
Luego aumenta en las regiones
escapulovertebrales, siendo clara la sonoridad
de las regiones infraescapulares (7 costilla)
hasta el arco de la 11 costilla.
Matidez en bases pulmonares
Para la percusin de la matidez en bases
pulmonares se realiza lo siguiente:
- El paciente respirando normal, se traza una
lnea a la altura donde comienza la matidez.
- Se le solicita luego que se le realiceuna
inspiracin profunda y contenga la
respiracin, y se percute hacia abajo hasta
volver a encontrar la matidez, sitio donde se
hace una nueva marca.
- En condiciones normales coincidiendo con el
descenso de las bases pulmonares durante la
inspiracin, el lmite de la matidez se
desplaza 4 a 6cm hacia abajo.

d. En las partes laterales:


Aqu la sonoridad es mayor que en las partes
posteriores.
Se percute de arriba hacia abajo siguiendo la
lnea axilar media con el dedo plexmetro en
los espacios intercostales.
En el lado izquierdo, la sonoridad est
sustituida en la regin infraaxilar por la
matidez esplnica, por detrs de la lnea axilar
media y por delante la zona timpnica
correspondiente a la cmara gstrica (espacio
semilunar de Traube).
En el lado derecho, la sonoridad se extiende
hacia abajo hasta la 8 costilla a nivel de la
LAM (lnea axilar media), por debajo de la cual
est la matidez heptica.

e. Los vrtices pulmonares:


Estos ofrecen un rea de sonoridad conocida como campos o istmos de Kroning, que son dos
reas o bandas de seguridad extendidas sobre cada hombro, por encima de las clavculas y
hasta las apfisis espinosas de las escpulas, con una anchura de cuatro a seis centmetros,
siendo el punto ms estrecho el vrtice del hombro.

Se limitan a nivel medial por las estructuras del cuello, y lateralmente, por los msculos del
hombro.
Esta zona se percute colocando el dedo plexmetro de forma paralela a los mrgenes laterales
del rea descrita. Perpendicular a las lneas de Kronig y se percute desde la regin central
(sonora) hacia adentro y hacia afuera (matidez).
Se delimitan as dos franjas de sonoridad que en condiciones normales deben ser simtricas.

Hallazgos anormales
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

Matidez:
Condensasin: Neumona, atelectasia.
Tumores.
Derrame pleural: Curva parablica de Damoiseau o Lnea de Ellis.
Derrame libre: Signo de desnivel.
Derrame enquistado: matidez no vara.
Derrame interlibular: timpanismo entre dos reas de matidez.
Hidroneumotrax: zona de matidez de lmite superior horizontal.

1)
2)
3)
4)

Hipersonoridad
Grandes bullas o cavernas superficiales y de paredes finas
Neumotrax
Enfisema Pulmonar: todo el trax (tet)
Crisis de Asma bronquial: tet

4) AUSCULTACIN
-Aporta datos sobre el estado del parnquima pulmonar y de las pleuras
-Se ausculta mientras el paciente respira en forma lenta y profundidad con la boca abierta.
-Se realiza con la misma organizacin que en la percusin.
Hallazgos normales (rudos fisiolgicos) de la auscultacin pulmonar
Soplo o respiracin
laringotraqueal

Murmullo Vesicular

Respiracin
broncovesicular

-Respiracin brnquica o soplo


gltico
-Producido por las turbulencias
generadas por el pasaje del
aire a travs de la va area
superior.
-Soplante, de tonalidad
elevada, y audible en
inspiracin/espiracin.
-Entre ambas fases es posible
distinguir una pausa, la
espiracin es ms fuerte y
ms prolongada.
-Fcil de reconocer cuando se
ausculta en cara anterior de la
trquea o en el dorso sobre la
columna cervical.

-Ruido inspiratorio: por la


vibracin y replecin del aire
en los bronquios terminales y
sacos alveolares.
-Tonalidad intermedia.
-Timbre suave.
-Se oye con ms intensidad en
las regiones axilares,
subclaviculares (dos primeros
espacios intercostales), y
posteriores (infraclaviculares)
del trax.

-Representa la superposicin
en determinadas regiones del
pulmn (zona de bifurcacin
de la trquea sobre los
grandes bronquios cercanos a
la pared), del soplo
laringotraqueal y el murmullo
vesicular.
-Su intensidad es intermedia
-Su fase espiratoria, ms larga
y ms intensa que la del
murmullo vesicular.
-Se ausculta en la regin
infraescapular derecha, sobre
el manubrio esternal y las
articulaciones
esternoclaviculares y en la
regin interescapular, en

especial, del lado derecho.


Hallazgos anormales (rudos patolgicas) de la auscultacin pulmonar
Por modificacin de los rudo fisiolgicos
A) Modificaciones del Murmullo Vesicular
Aumento
Respiracin supletoria: con aumento del MV en pulmn contrario al
(Hiperventilacin
afectado
alveolar)
Respiracin de Kussmaul: acidosis metablica
Disminucin
(Hipoventilacin
alveolar)

Alteraciones en la produccin: Enfisema: trax en tonel. Atelectasia por


obstruccin bronquial.
Alteraciones en la transmisin: Obesidad marcada, derrame pleural,
neumotrax y tumores.

Abolicin

Derrame y neumotrax

B) Modificaciones del Rudo Laringotraqueal (soplos pulmonares)


Tubrico
Ms comn de todos
Condensacin pulmonar (neumona)
Sonido de tono alto e intenso
Pleural

Condensacin pulmonar + derrame


Se oye por encima del derrame
Tono ms bajo que el tubrico, debido a la atelectasia compresiva que ocasiono
el derrame pleural

Anfrico

Condensacin pulmonar + neumotrax


Caracterstico del neumotrax y de grandes cavernas pulmonares que colapsan
al pulmn transformndolo en condensacin atelectasica
Se ausculta metalico y musical. Como si soplara una botella de cuello estrecho.

Cavernoso

Condensacin pulmonar + caverna


Se oye en las cavernas se produce por el mismo mecanismo que el anfrico pero
escucha menos metlico.

C) Modificaciones a la Auscultacin de la Voz


Broncofona
Aumento en la resonancia de la voz, las palabras de oyen con mayor
claridad (como si el odo estuviera dentro del trax)
Se ausculta en trquea y regin interescapular
Ej.: condensacin e infiltracin pulmonar
Pectoriloquia

Voz se escucha claramente, puede entenderse lo que dice el paciente


claramente.
Ej.: Condensacin pulmonar (CP)

Pectoriloquia
fona
Egofona

El paciente habla con voz cuchicheada, pero se percibe claramente. Ej.: CP

Voz anfrica

Voz se auscultams agudo


Eco metlico de la voz
Balido de cabra

Voz pleurtica
El paciente dice E y se escucha A
Condensacin + derrame

Condensacin + neumotrax o caverna

Estertores

Alveolar
es

Ruidos agregados o adventicios


Crepitantes
Presencia de lquido en sacos alveolares.
Tono alto, timbre suave, hmedo.
Presente al final de la inspiracin.
En neumona y edema pulmonar.
Crepitantes
esclerofnicos

Distensin y retraccin de tejido fibroso


Ms aguda, secos e intensos (crujidos)
Presente en las 2 fases respiratorias.
En neumonitis intersticial y fibrosis
pulmonar

Bulosos (burbujas)

Mucosidades o secreciones fluidas en


bronquios de mediano calibre que se
movilizan fcilmente. Como si soplara a
travs de un pitillo en un vaso de agua,
modificado por tos o masajes percutorios
del trax.
Presente en las 2 fases respiratorias (los
crepitantes no).
En bronquitis.

Roncus

Secreciones desecadas que obstruyen


parcialmente las vas y vibran al paso del
aire
Tono grave, semeja a un ronquido de una
persona cuando duerme.
Presente en las 2 fases respiratorias.
En asma y bronquitis crnica.

Sibilantes

Se debe a edema, broncoespasmo o


secrecin de bronquios pequeos.
Secos, finos, tono agudo.
Presentes predominantemente en
Inspiracin
En crisis asmatica

Bronqui
ales

Frotes
pleurales

Mecate de alcayata. Roce de pleura inflamada, raspante e intenso y


rechinante, se escucha parecido al frote entre dos cueros nuevos.
Presente en las 2 fases respiratorias y superficial

DERRAME
PLEURAL
NEUMOTR
AX
NEUMONA

ENFISEMA
PULMONAR

ATELECTAS
IA

FIOPATOLOGA

MOVIMIENT
OS
RESPIRATOR
IOS

VIBRACIONE
S VOCALES

PERCUSIN

Lquido seroso, hemtico o


purulento en cavidad
pleural.
Aire libre en cavidad pleural

Disminuidos

Abolidas

Matidez

Ausente

Inmvil

Abolidas

Timpanismo

Ausente

Aumento del tejido por


sustancia lquidad,
semilquida o slida
intraalveolar.
Aumento de aire
intraalveolar sin
compromiso del espacio
pleural.

Disminuidas

Aumentadas

Matidez

Disminui

Disminuidos y
con tiraje.
Expansibilidad
disminuida.

Disminuidas

Hipersonorid
ad

Disminuid

Disminuidos

Disminuidos

Matidez

Obstruccin de luz bronquial


pierde contenido areo y

MURMUL
VESICUL

Abolido

OBSTRUCTI
VA
ATELECTAS
IA
COMPRESIV
A

deja ventilar
No expande el pulmn
porque est comprometida
la expansibilidad de la caja
torcica.

Disminuidas

Aumentada

Matidez

Abolida