MEDICINA ESTETICA y NUTRICIN y METABOLISMO

HISTORIA CLINICA
Ficha de Identificacin
Nombre: _____________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento ___/___/___ Edad: __________ Tipo Sanguneo ________ Estado civil ________________
Ocupacin: __________________ Religin: ______________________________ Origen: ___________________
Direccin: ____________________________________________________________________________________
Telfono: ____________________________________ E-mail: __________________________________________
Peso:
______________ Estatura: _____________ Alergias: ________________________________________
Antecedentes Familiares
Existe en su familia alguna de las siguientes enfermedades?:
CARDIOVASCULARES
( )
SISTEMA OSEO
PULMONARES
( )
NEUROLOGICAS
RENALES
( )
CANCER
GASTROINTESTINALES
( )
TUBERCULOSIS
HEMATOLOGICAS
( )
DIABETES
ENDOCRINAS
( )
HIPERTENSION

(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)

Antecedentes Personales
ALCOHOL ( )
TABACO ( )
DROGAS ( )
Frmacos que Utiliza habitualmente:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Realiza alguna actividad fsica? __________________________________________________________________
DESCRIBA BREVEMENTE SU ALIMENTACIN
DESAYUNO___________________________________________________________________________________
COMIDA______________________________________________________________________________________
CENA _______________________________________________________________________________________
Antecedentes Gineco-obsttricos
Edad de la primera Menstruacin: _________
Es regular?
Si ( )
no ( )
Hay mucho dolor? Si ( )
no ( )
ltimo Papanicolaou __________________
Enfermedades de Transmisin Sexual _________________

Numero de Hijos: ________

Abortos _______
Partos:
________
Cesreas:
________
Mastografa/ US mamario ____________________
Mtodo de control natal ____________________

Antecedentes Patolgicos
RUBEOLA Si ( )
VARICELA Si ( )

no ( ) SARAMPION Si ( )
no ( ) TUBERCULOSIS Si (

Ha sido intervenido quirrgicamente?

Ha sido Hospitalizado? Especifique causa y ao:

no ( )
no (

PAPERAS Si (

no (

Padece usted alguna de las siguientes enfermedades?:

CARDIOVASCULARES
PULMONARES
RENALES
GASTROINTESTINALES
HEMATOLOGICAS
ENDOCRINAS

(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)

SISTEMA OSEO
NEUROLOGICAS
MENTALES
TUBERCULOSIS
DIABETES
REUMATOLOGICAS

(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)

(
(
(
(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)

Ha realizado algn tratamiento para el control de peso? cul?

En los ltimos 6 meses ha ganado o perdido peso? Cunto?

Marque con una cruz si padece alguno de los siguientes sntomas:
Mucho apetito
( )
Vomito (espontaneo)
Poco apetito
( )
Vomito (inducido)
Sed
( )
Tos
Sudoracin
( )
Palpitaciones
Cansancio
( )
Edema de extremidades
Dolores de cabeza
( )
Dificultad para orinar
Problemas de visin
( )
Estreimiento
Problemas auditivos
( )
Gastritis o colitis
Perdida de fuerza
( )
Dificultad para respirar
Dolores articulares
( )
Enfermedades en piel
( )
Exploracin Fsica (Uso exclusivo de la clnica)
T/A:
FC:
FR:

T:

Peso

Talla

% Grasa

Trax

Abdomen

PU

Cadera

ndice C/C

%Agua

Musculo

IMC

Peso Ideal

Peso Usual

CB

CCF

BMR

GV

Phy

sea

Lnea de tiempo de actividad y alimentacin

___________________________________________________________________________________________
Gustos y disgustos: __________________________________________________________________________
ACEPTO EL TRATAMIENTO PROPUESTO POR LOS ROFESIONALES DE LA SALUD Y ES DE MI CONOCIMIENTO QUE
SE REQUIERE DE TOTAL COLABORACION Y DISCIPLINA PERSONAL PARA EL RESULTADO OPTIMO DE LOS
TRATAMIENTOS. DE NO SER ASI LIBERO DE RESPONSABILIDAD AL FACULTATIVO EN CASO DE QUE YO NO CUMPLA
CON LOS REQUISITOS ESTIPULADOS Y LAS NORMAS E INDICACIONES MEDICAS QUE SE ME PROPORCIONEN.

Estado de _____________ a _______ de ______________ del 2010

____________________________________
FIRMA.