BREVE HISTORIA DEL TRAUMA

Existen una inmensa cantidad de imgenes de las ms diversas formas de traumatizacin ya sea
por catstrofes naturales, accidentes, y sobre todo las de los seres humanos. No todos los que
vivamos una situacin traumtica vamos a tener estrs postraumtico. Se vuelve ms
incomprensible si lo provoca un semejante que si es algo natural, por ejemplo un terremoto.
La historia del trauma es la historia del gnero humano. O al revs, la historia del gnero
humano es la historia del trauma. El trauma recorre todas las historias. Es imposible no trabajar
con trauma, porque todos nuestros pacientes han sufrido traumas.
Qu es lo que se estudia en historia? Muertes, cronologa, guerras, batallas, pero nunca se nos
ocurre pensar en la parte productiva, positiva, del trauma, como por ejemplo la historia del arte.
Enfocamos siempre lo traumtico.
El estudio del trauma pone en cuestin aspectos claves de la sociedad humana, desde aspectos
macro sociales, como el funcionamiento de las guerras, los aparatos militares, del complejo
militar industrial, hasta el otro extremo, como la violencia psicolgica y sexual que parecera
estar reducido al mbito privado. Pero cualquiera de estos mbitos de estudio pone de
manifiesto aspectos polticos, ideolgicos, social, y por lo tanto hay fuertes resistencias de
grupos de poder, de sectores sociales, etc.
Para que el estudio del trauma avance y se consolide hace falta algn tipo de respaldo poltico,
ideolgico, social, porque sino esos conocimientos a lo largo de la historia se pierden o mejor
dicho quedan en el olvido.

Caractersticas y etapas
La historia del trauma es una historia traumtica en s misma, tiene amnesias episdicas
(olvido parcial del evento traumtico).
La aparicin del concepto del trauma tiene que ver con diferentes momentos en la historia:
1) Histeria. En Francia, apoyada por el movimiento republicano
2) Neurosis de combate. Desde 1ra guerra a Vietnam, apoyado por el movimiento pacifista
3) Violencia domestica y sexual. Apoyado por el movimiento feminista de EE.UU y Europa
(movimiento en contra de la violacin, violencia domstica, violencia a nios, violencia
sexual contra los nios, violencia moral y psicolgica

Recorrido del estudio del trauma y la disociacin

1) La prehistoria (pinturas)

Chamanes

Posicin demonaca

2) La historia

3000 AC en la Mesopotamia Gligameslt experimenta sntomas intrusivos por la

muerte de Enkido.

La Biblia
1

El Talmud

Escritos chinos

Egipto

Los griegos fueron los primeros en buscar explicaciones naturales a fenmenos naturales.

Reclusin, castigo, aislamiento, etc.

Histeria: ligado al cerebro

Personalidad mltiple

Personalidad cambiada

Siglo XIX
Primer registro de abuso infantil en Nueva York. Esto lleva a que se forme la sociedad para la
prevencin de la crueldad contra los nios. En Francia: plantea que el abuso sexual infantil
ocurre en todos los estratos sociales.

Primera etapa: El estudio de la histeria:

Histeria deriva de Hystera=tero. Charcot estudia la histeria, establece una relacin entre la
histeria y los traumas sufridos. Se dedica a estudiar aquella sintomatologa que podra asimilar a
la sintomatologa neurolgica. Utilizaba la tcnica de la hipnosis. Plantea que la histeria es una
sintomatologa psicolgica ms que neurolgica. Trata de dar una explicacin cientfica a la
histeria. Las pacientes sufren nuevamente el trauma bajo la hipnosis, retraumatizar.
Luego, lo sucede Babinsky, quien vuelve a la idea de la simulacin, la fabulacin de las
pacientes, deja de lado los avances que haba establecido Charcot.
Lo sigue despus Freud y Pierre Janet. Freud plantea la teora del origen traumtico de la
neurosis y cree descubrir las fuentes de la neurosis. Cambia disociacin por represin. (Se
consideraba que la histeria era causada por el trauma psicolgico, que produce un estado
alterado de consciencia. Janet lo llamo disociacin, Freud doble consciencia).
Janet estudiaba con Charcot, plantea que las pacientes traumatizadas responden a estmulos
actuales como si estuvieran respondiendo al trauma originario quedando de alguna manera
apegado al trauma. Al haber tanta carga del evento que no pudo ser integrada a los esquemas
de memoria preexistentes, queda la memoria disociada. La disociacin provoca un
estancamiento en la personalidad debido a que cuando algo tiene mucha carga y debe ser
incorporado a los esquemas, queda encapsulado para tener suficiente energa y afrontar otros
problemas, caracterstico de las pacientes abusadas. Los datos sensoriales son codificados de
una manera diferente a la normal y se guarda como una idea disociada o fija (ideas y estmulos
fragmentados). Para que esta idea fija se transforme en una memoria normal, requiere la
organizacin de una narrativa del evento y poner esta narrativa en su lugar como una de los
captulos de nuestra historia personal. Cuando una persona tiene un trauma y estrs
postraumtico, el rea que tiene que ver con la narrativa colapsa (no puede expresar lo que
siente) y esto se soluciona cuando procesa la historia. Lo importante es como el sujeto valora y
vive la situacin. Tambin plantea el significado que tiene el hecho para la persona y cuando la
reaccin es intensa hay una amnesia del hecho. Janet nunca dud de su teora.

Durante el siglo XX predomin el psicoanlisis, que desech la hipnosis, y con lo cual la

disociacin qued relegada. Disociacin no es psicosis.

La segunda etapa del estudio de la historia del trauma sigue con:

Primera guerra mundial: la creencia ms comn era que la sintomatologa postraumtica se
deba a la cobarda, por obligaciones de ir al frente. Bombardeo, granadas, perdida de escucha.
Castigos, mutilaciones, etc.
Segunda guerra mundial: 1/3 de los heridos presentan sintomatologa del origen traumtico, se
discute si es simulacin o un fenmeno mental involuntario. Especial hincapi para tratar la
sintomatologa postraumtica, enfocada en la catarsis. Procedimientos hipnticos para inducir
anestesia.
En los 60 desarrollan tratamientos para integrar las experiencias traumticas y proponen las
denominadas neurosis de guerra o neurosis traumtica.
Finalizada la segunda guerra mundial, surge la primera versin del DSM (DSM I) en 1952
reaccin a gran estrs (estrs postraumtico).En 1962 surge la segunda edicin y se reemplaza
por trastorno adaptativo de la vida adulta.
DSM II (1968)
Libro de Sybil (1973). Una mujer poseda por 16 personalidades diferentes.
Guerra de Vietnam (1964-1975)
En Vietnam (1980) el DSM III incorpora el Diagnostico de trastorno por estrs post traumtico.

La tercera etapa es el movimiento feminista:

Violencia domestica y sexual (1970). En 1971 se da la primera charla sobre violacin. Las
vctimas de violencia sexual presentan los mismos sntomas que los soldados de guerra.
Abuso sexual infantil, abuso fsico y/o emocional. Establecida la relacin entre abuso sexual y
amnesia traumtica.
DSM III (1980) Estrs postraumtico
DSM III R (1987) requera que el individuo haya sido expuesto a un hecho, ms all del rango
normal de la experiencia humana el hecho en s es lo traumtico.
False Memory Syndrome Foundation (1990). No cuenta con soporte cientfico sustancial.
DSM IV (1994). Los hechos traumticos forman parte normal de la experiencia humana.
Requiere que el individuo tenga una respuesta emocional intensa hacia el hecho traumtico,
tales como horror, terror o pnico. La clave del trauma est en la respuesta traumtica. La
reaccin del individuo es lo que configura a la situacin como traumtica.
DSM V (prximamente)
Lineamientos para el tratamiento:
La ISTSS presenta consenso de expertos para el tratamiento de PTSD.
3

Terapia cognitiva
EMDR
Hipnosis
Tratamientos psicofarmacolgicos
Nuevos abordajes:
validados)

nuevos

tratamientos

(polmicos

an

no

suficientemente

TFT
TIR
VDD
EMDR
Son eficaces para el tratamiento del trauma, lo que se diferencia fue el tiempo para la solucin
de un evento traumtico nico.
Clase 29/03/2012

CONCEPTO DE TRAUMA
Antes de hablar de trauma, es necesario comprender qu es el estrs. Cuesta definirlo porque
tiene distinto significado para distintas personas, ya que lo que es fuente de placer para algunos,
para otros es displacer. El estrs forma parte de la cotidianeidad de la vida. El estrs nos hace
rendir. A mayor estrs, mayor rendimiento, pero cuando el estrs es exagerado, el rendimiento
cae abruptamente.
Hay niveles de ansiedad o estrs para la sobrevivencia humana que nos permite responder
apropiadamente al peligro, la respuesta inmediata de estrs es provocada por una
amenaza real: la respuesta es defenderme atacando o huir escapando. Por lo tanto, estrs
y ansiedad ayudan a reaccionar frente a situaciones de peligro. (Afrontamiento y huida).
Hans Selye y el estrs:
Lo definen como la respuesta general de adaptacin al organismo frente a un estmulo
amenazante (1934). Esta respuesta puede ser de distintos tipos, pudiendo ser adaptativa
o desadaptativa:
De afrontamiento de situacin (FIGHT)
De huda (FLIGHT)
De inmovilizacin (FREEZE)
De desmayo (FAINT)

En 1950 public la que sera su investigacin ms famosa: Estrs. Un estudio sobre la ansiedad.
El trmino estrs proviene de la fsica-hace referencia a la presin que ejerce un cuerpo sobre
otro, siendo aquel que ms presin recibe el que puede destrozarse- y fue adoptado por la
psicologa, pasando a denominar el conjunto de sntomas psicofisiolgicos antes mencionado, y
4

que tambin se conocen como sndrome general de adaptacin. Los estudios de Seyle con
posterioridad llevaron a plantear que el estrs es la respuesta inespecfica a cualquier demanda
a la que sea sometido, es decir que el estrs puede presentarse cuando se da un beso
apasionado. Selye, que fue fisilogo, se convirti en el director del Instituto de Medicina y Ciruga
Experimental en la Universidad de Montreal.
Qu es el estrs?
Estrs (del ingls stress, tensin) es una reaccin fisiolgica del organismo en el que entran en
juego diversos mecanismos de defensa para afrontar una situacin que se percibe como
amenazante o de demanda incrementada. Es una respuesta natural y necesaria para la
supervivencia, a pesar de lo cual hoy en da se confunde con una patologa. Esta confusin se
debe a que este mecanismo de defensa puede acabar, bajo determinadas circunstancias, en
ciertos modos de vida, desencadenando problemas graves de salud.
Definicin de Eduardo H. Cazabat (2000):
Podemos definir el stress como los procesos fisiolgicos (Ej.: s eriza el pelo) y psicolgicos (Ej.:
miedo ansiedad, angustia) que se desarrollan cuando existe un exceso percibido de demandas
ambientales sobre las capacidades percibidas del sujeto para poder satisfacerlas; y cuando el
fracaso en lograrla tiene consecuencias importantes percibidas por el sujeto. (Ejemplo: un gato
que camina tranquilamente frente a decenas de perros que lo miran)
Tres elementos entonces:
1. Procesos fisiolgicos y psicolgicos.
2. Exceso percibido de demandas que superan las capacidades percibidas del sujeto.
3. Consecuencias percibidas por el sujeto.
Cuando hablamos de la percepcin del sujeto, nos estamos refiriendo a procesos complejos que
engloban los procesos cognitivos, las creencias, pensamientos, inferencias, interpretaciones,
predicciones, etc. que el sujeto hace, de manera ms o menos consciente en el proceso antes
definido.
Qu es trauma?
Cuando el individuo ha experimentado la presencia o se ha enterado de acontecimientos
caracterizado por muertes o amenazas para su integridad fsica o la de los dems y la persona
ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intenso (DSMIV, 1994)
En esa empata al escuchar, enterarse de una situacin terrible podemos traumatizar. Lo que
hace que un evento sea traumtico, no es el evento en s, sino la respuesta que a raz del mismo
la persona tiene: temor, desesperanza, horror, pnico. El trauma est en la persona, no en el
evento. Por ende, El hecho en s no es lo traumtico, lo que lo hace traumtico es la reaccin del
individuo.
Tres clases de Sntomas
5

1. Sntomas de Reexperimentacin
Se pueden producir de variadas maneras:

Por irrupcin recurrente de pensamientos, sentimientos o imgenes, relacionadas con el

hecho traumtico.
Sueos y pesadillas recurrentes que producen malestar.

Sensacin de estar viviendo nuevamente el hecho traumtico (flashback) que puede

darse en forma de episodios disociativos, ilusiones o alucinaciones, (no confundir
disociacin con psicosis)

Reacciones fisiolgicas o psicolgicas intensas de malestar al exponerse a estmulos que

recuerdan o simbolizan el hecho traumtico. Por ej.: un paciente que, cada vez que vea
algo blanco, le produca estrs, la persona haba sido asaltada en dos oportunidades, en
terapia se puedo dilucidar qu: en uno de los asaltos el agresor tena una gorra blanca; en
el otro asalto que sufri en su casa, los delincuentes la ataron dejndola dentro de la
baera blanca, con cortina blanca. Al hacer historia de lo acontecido, pudo tomar
conciencia el por qu de su estrs, de este modo, lo que podra haber sido diagnosticado
como ataque de pnico o psicosis, qued circunscrito a estos acontecimientos, ayudando
a la persona a revertir el sufrimiento que padeca.

La historia del trauma nos puede ayudar a dilucidar que se trata de una re-experimentacin no
de una psicosis y a entender lo que est pasando, por eso siempre van a ser importantes las
entrevistas y las anamnesis.
2. Sntomas de evitacin y embotamiento

En el sentido estricto, incluyen el esfuerzo por evitar pensamientos, sensaciones,

personas, lugares, hechos, etc., que le recuerde el hecho traumtico.

Los de carcter disociativo o de embotamiento psquico son:

-

Incapacidad para recordar aspectos significativos del hecho traumtico;

Reduccin del inters o de la participacin en actividades que le resultan significativas;

Sensacin de desapego o enajenamiento o extraamiento (sentir las cosas alejadas,

hacer actividades automticamente,)

Reduccin significativa de la vida efectiva con incapacidad de experimentar

sentimiento positivos (Ej.: sabe que debera alegrarse porque gan un premio, pero
dice no vale la pena vivir)

Sensacin de futuro desolador y desesperanza.

3. Sntomas de hiperactivacin, tambin llamado hiperarousal.

Trastorno del sueo ( Ej.: no descansa por temor a morir, o por temor a ser atacado);
6

Trastorno de la concentracin (tiende a vivir en estado de alerta como monitoreando el

ambiente, motivo por el que no puede concentrarse)

Irritacin (no hay relajacin por el estado constante de alerta)

Hipervigilancia (a la espera que algo malo suceda, que aparezca el peligro)

Respuesta de sobresalto exagerado (es la ms difcil de extinguir).

Cuando la persona rene 1 sntoma reexperimentacin, 3 de evitacin y

embotamiento y 2 de hiperactivacin estamos hablando de TRASTORNO DE ESTRS
POSTRAUMATICO (TEPT)
Continium de respuestas postraumticas
Hay otras respuestas posibles.

Asimilacin y crecimiento:
-

Ningn efecto
-

encuentra un sentido, un para qu frente al acontecimiento vivido, no se queda en el

por qu me pasa esto a m. Crea, produce a partir de la situacin traumtica. Un
ejemplo es de alguien que fue abusado en la infancia decide fundar un organismo que
trabaje sobre los abusos en la infancia.

Tomarlo con pinzas. No siempre hay sntomas.

Inicio demorado:
-

Frente a esto hay que tener cuidado, dado que puede suceder que el trauma est
latente y se manifieste frente a otros acontecimiento, como por ejemplo cuando una
mujer violada, cuando sus hijos llegan a la edad que ella misma fue abusada, se
despierta el trastorno. Aquella psicloga que fue asaltada y no reaccion con sntomas
hasta que sucedi un hecho semejante (Ramallo) y aparecieron los sntomas.

Ansiedad generalizada-depresin;

Trastorno por estrs agudo postraumtico;

Trastorno por estrs extremo no especificado (Desnos);

Trastorno disociativo no especificado (Ddnos)

Trastorno dosociativo de la identidad (Did): la ms grave, personalidades mltiples,

disociacin por hecho traumtico;

Una persona que sufri un trauma en su ms tierna infancia, puede sufrir de adulto trastornos de
personalidad. Se trata de traumatizacin vicaria; mediante una anamnesis, sesin teraputica,
etc. se puede dilucidar, sin estos elementos puede quedar como patologa
Diagnostico diferencial:
Muchos de estos sntomas son confundidos con otros diagnsticos como:
-

Trastornos depresivos
Somatizaciones

Simulacin, en un contexto forense

Personalidad borderline

Personalidad antisocial

Trastorno psictico.

Trastorno por estrs agudo:

Cuando la respuesta del individuo es de tipo disociativa el riesgo de desarrollar un trastorno
postraumtico es mayor y con un peor pronstico. Las respuestas disociativas dependen de:
-

La duracin del hecho: a mayor duracin, mayor disociacin

Severidad de la exposicin: dnde estaba el sujeto en el momento del hecho
traumtico. Por ejemplo, no es lo mismo ver un accidente a 1m que a un 1km

Son funcin, o sea, tienen que ver con:

-

La personalidad del sujeto

La historia previa de traumas

Las experiencias disociativas previas: a mayor experiencias disociativas (que no son

siempre patalogicas) mayor ser el nivel de disociacin.

Los dos predictores reconocidos del TEPT son: la historia previas de trauma y las
reacciones disociativas peri traumticas.

Sntomas disociativos:
Se conoce a la disociacin como un proceso mental de desconexin con los estmulos externos y
conexin con los estmulos internos. Es un proceso gradual que da desde soar despierto hasta
perturbaciones patolgicas. Los sntomas pueden ser:
-

Ausencia de reactividad emocional: cuando frente a un hecho no hay reaccin

emocional esperable, no hay conexin con las emociones.
Reduccin del conocimiento del entorno: sensacin de neblina, tnel, desorientacin.
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Amnesia disociativa: sentir que no soy yo, que no me est pasando a m, verse fuera
del cuerpo como viendo una pelcula (suele darse en mujeres violadas en el momento
de la violacin o en situaciones prequirurjicas)

Desrealizacin: esto que sucede es un sueo, no es real.

Desapego: no recordar parte o todo el evento.

Trauma y memoria:
La reaccin traumtica interfiere en los procesos de la memoria explicita o narrativa. Las reas
Wernicke y Broca se hallan bloqueadas, inhibidas en sus procesos funcionales normales.
El trauma genera un aumento de la memoria emotiva, en el sistema amigdalino.

Memoria
narrativa

Hemisferio
izquierdo

Memoria
implcita:
Hemisferio
derecho

Memoria implica
ser quien
codifica el trauma

Emociones +
imgenes +
sensaciones

(atemporal)

El hemisferio
izquierdo
colapsa.
TRAUMA
Presencia de un
estado
alterado.
Wernicke y Broca
disminuyen
La comunicacin entre el hemisferio izquierdo y el derecho se ve interrumpida, por lo tanto, en
momentos crticos el individuo no habla. El trauma queda alojado en el hemisferio derecho en
forma de imgenes y sensaciones. Es atemporal.
Cuando el trauma se reactiva e intenta pasar al izquierdo, se reconstituyen las barreras que
funcionaron en el momento del trauma:
- Evitacin + disociacin: cuando hay revote en la barrera
- Intrusin activa: cuando el trauma ha logrado pasar la barrera.
La falla del funcionamiento del hemisferio izquierdo durante estrs extremo puede ser el
responsable de la desrealizacin y despersonalizacin del TEPT.
Clase 12/04/12
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TRASTORNO POR ESTRS EXTREMO Y TRAUMA COMPLEJO

Trastorno por estrs postraumtico
-

Consecuencias y ventajas del diagnostico de TEPT

Creacin de un nuevo campo de estudio
Utilizacin de un lenguaje comn
Desarrollo de instrumentos de medida
Impulso a la investigacin

Algunas de las ventajas, al definir claramente qu es un trauma, se abre un campo de estudios.

Hasta ese momento trauma era lo que cada escuela pensaba que era, no haba definicin clara.
El DSM tiene la virtud de ser como una especie de esperanto de la psicologa y la psiquiatra.
Ahora nos entendemos de lo que hablamos. No es muy prctico en el sentido de que no es fcil
aprender, pero al menos sabemos de qu estamos hablando. Al definir claramente, se pueden
operacionalizar los trminos, los requisitos, y los criterios. Entonces tambin se pueden
desarrollar instrumentos de medida. Si tenemos un campo definido e instrumentos de medida,
podemos avanzar en la investigacin. Entonces, algo tan simple como una definicin clara y
precisa, ms all de que sea discutible, permiti un avance en el estudio de este trastorno.
-

Desventajas del diagnstico de TEPT

Centraliza la atencin en desmedro de otras formas de traumatizacin

DSM IV excluy DESNOS o TEPT complejo. No se contempla la traumatizacin

segn las etapas de la vida

ICD 10 incluye cambios en la personalidad luego de experiencias traumticas

Restriccin del diagnstico a los sntomas esenciales

Los efectos de la traumatizacin, no solamente pueden resultar en un trastorno por estrs post
traumtico. Hay diferentes escuelas y diferentes formas de traumatizacin.
Frente a
-

una situacin amenazante, altamente estresante se puede:

No reaccionar para nada
Reaccionar y no tener ninguna secuela,
Puede incluso salir fortalecido si es una persona resiliente.
En el caso contrario puede tener sntomas de ansiedad, sntomas fbicos,
Puede desencadenar depresiones o TOCS,
Puede desarrollar un trastorno por estrs, como trastorno por estrs postraumtico,
trastorno disociativo o en el extremo de la traumatizacin, el trastorno disociativo de la
identidad.
O sea, que hay muchas formas de reaccionar frente a la traumatizacin y el diagnstico por
estrs post traumtico puede ocultarlas. Frente a una situacin de estrs, no necesariamente se
va a desarrollar un trastorno por estrs post traumtico. Es el diagnostico principal, pero hay
otras formas de traumatizacin. No es el nico indicador de que el paciente sufri una situacin
traumatizante.
Tanto el DSM III como el DSM IV plantean el trauma como TEPT pero no lo incluyen en lo que se
postul como TEPT complejo o DESNOS que en ingls significa trastorno por estrs extremo no
especificado. El cual es un diagnstico que esta propuesto para el DSM VI y que parece que no
va a salir. Pero bsicamente se trata de que el TEPT que se transforma en uno de los dos
criterios, est pensado como para un caso nico o algunos casos discretos, singulares y no para
10

la traumatizacin continua o a largo plazo o muy repetitiva y es en lo que se centrara el

DESNOS.
El ICD 10 que es el sistema clasificatorio de la OMS incluye una categora de cambios en la
personalidad por el estrs post traumtico, sin embargo no lo registra el DSM. Entonces se
producira una restriccin a los sntomas esenciales, a lo ms sobresaliente del TEPT que esos
serian los que llaman ms la atencin en desmedro de los otros.
-

Errores posibles

No diagnosticar TEPT porque las caractersticas asociadas son ms prominentes

que los sntomas esenciales

Las caractersticas asociadas pueden ser ignoradas por la prominencia de los

sntomas principales

Uno podra prestar mayor atencin a los principales sntomas de TEPT y dejar de lado los
sntomas asociados, secundarios, o al revs que los sntomas secundarios o asociados sean ms
prominentes y no nos dejen ver los sntomas del TEPT. Es decir, uno podra buscar tratando de
diagnosticar a alguien, si necesita una reexperimentacin, meditacin de hiperactivacin y como
tiene otros sntomas ms sobresalientes (como por ejemplo estado de nimo aplanado de
realizacin, problemas en la sexualidad, etc.) por ah uno no diagnostica que esto es
consecuencia de un trauma. O al revs, alguien tiene tales signos bajo el efecto de la
experimentacin, hiperalerta, son tan sobresalientes que no me doy cuenta de si se refiere a un
TEPT complejo. Entonces pasa bajo la apariencia de un trauma simple y no percibo la
complejidad del caso.
-

Continuum de respuestas post traumticas

Asimilacin y crecimiento

Ningn efecto

Ansiedad generalizada

Trastorno por estrs agudo

Trastorno por estrs extremo no especificado

Uno frente a una situacin altamente estresante podra desde asimilar que es crecer (Ej.
Gandhi), podra pasar por una situacin y no tener ningn efecto, podra desarrollar trastornos de
ansiedad, o ansiedades generalizadas, fobias, algunos TOCS pueden ser de estrs post
traumtico, desarrollar la depresin; trastorno por estrs alguno o post traumtico, trastorno por
estrs extremo no especificado, trastorno disociativo no especificado o el trastorno disociativo de
la identidad, que es el extremo de la forma de traumatizacin o de reaccin a la traumatizacin.

Pruebas de campo (tiene que ver con escalas y test)

Confirmaron existencia y frecuencia de DESNOS

Dos etapas de respuesta al trauma:

Primera fase: sntomas traumticos esenciales (TEPT)
11

 Segunda fase: diversas manifestaciones diagnsticas como adaptacin y

reorganizacin de la personalidad.
Antes y despus de establecer un diagnstico, se hacen pruebas de campo para ver si existe ese
diagnstico que se propone: pruebas psicomtricas, anlisis factoriales. Luego de establecerlo se
trata de verificar, se pone a prueba. Las pruebas de campo que se han realizado dan positivo
para la existencia de algo alusivo a lo que denominamos TEPT complejo o Trastorno por estrs
extremo, estas son dos denominaciones que son dos diferentes los que las proponen, pero
bsicamente son lo mismo.
En la clase de historia del estudio del trauma Kardiner que haba estudiado el trauma durante la
segunda guerra mundial haba planteado cuales son los sntomas de la sintomatologa esencial,
inclusive el tema de la amnesia y haba desarrollado un procedimiento teraputico de abordaje
del TEPT.
Y el plantea ya en el ao 41 algo que parece responder a cmo se da la traumatizacin: hay una
primera fase donde uno esta traumatizado y aparecen y sobresalen los sntomas esenciales. Es
decir, los que se ven en el criterio del diagnstico por estrs post traumtico. Y una segunda
fase, mas a largo plazo, en que hay otras manifestaciones diagnsticas que tienen que ver con la
adaptacin de la persona a vivir con esos sntomas. Hay una reorganizacin de la personalidad.
Ejemplo: paciente abusada conservadora en el sexo. Paciente que vino por un problema
aparentemente menor, estaba desorganizada en sus tareas. En la primera entrevista siempre se
pregunta por la historia del trauma y ella cuenta que crea que haba sido abusada pero no
estaba segura. Ella se define como conservadora en el tema del sexo, dice que no le gustaban
las cosas raras. Despus de haber abordado el tema del abuso ella se liber, es decir, que lo que
ella entenda como una caracterstica de la personalidad eran secuelas de traumatizacin que
pasan a ser caractersticas de la personalidad y se va adaptando a vivir con los sntomas.

TEPT no capta la complejidad a largo plazo. Particularmente en:

Nios abusados
Adultos abusados de nios

Entonces el TEPT est pensado para situaciones nicas singulares discretas y no para las
situaciones repetidas, prolongadas de traumatizacin especialmente los nios abusados o los
adultos que han sido abusados en la niez. Hablamos de esto como casos paradigmticos, de los
ms frecuentes, pero hay otras formas de traumatizacin prolongadas como puede ser estar
cautivo en un campo de concentracin o secuestrado. Los que estn secuestrados en Colombia
que estn 5, 6, 7 aos en cautividad en la selva. Ej. Betancourt, que uno no sabe que secuelas
puede tener.
Pero lo que si tenemos bastante a mano es lo del abuso sexual que es ms comn de lo que se
cree y ocurre en todos los niveles sociales.

Variacin de acuerdo con:

Etapa evolutiva: La secuela de la traumatizacin compleja estara de acuerdo con la

etapa evolutiva. Es lgico que no es lo mismo haber sido traumatizado a los 45 aos
que a los 5 aos cuando la personalidad est en formacin, con lo cual es mucho ms
daino, la persona se organiza en base a ello. En cambio, a los 45 aos la personalidad
ya est organizada y es mucho ms difcil desorganizarse.

12

Relacin con el perpetrador: La relacin con el perpetrador. No es lo mismo haber

sido violado por un desconocido, que haber sido abusado durante varios aos por el
padre, el hermano, o la niera que son personas que deberan cuidar, dar confianza y
que por lo general el abuso sexual se da en un contexto de abuso psicolgico tambin.
Cuando hablamos de abuso sexual por lo general no hablamos de violencia sino en
todo caso de violencia psicolgica que permite llegar al abuso sexual.

Predisposicin, gnero y contexto cultural: La predisposicin puede tener que ver

con el gnero. Los predictores de la traumatizacin son la historia del trauma y
las reacciones disociativas. Las mujeres y los nios cuanto ms pequeo, tienen
mayor predisposicin a disociarse que los nios ms grandes o los varones. Primero
por un tema de contextura fsica: un nio pequeo es difcil que pueda enfrentarse y
pelear con un agresor. La respuesta que le queda es disociarse. Por otro lado la
cuestin cultural, a los varones desde que somos chicos nos ensean a pelear, jugar a
deportes, fuerza fsica, a jugar palendonos, a jugar a la guerra, a tirar tiros y ese tipo
de cosas y si no peleamos nos dice Sos un maricn, no tens que llorar, etc.
Entonces estamos ms predispuestos a pelear o a huir en caso de no poder
enfrentarse. Tanto por la contextura fsica como por el contexto cultural, las mujeres
tienen mayor predisposicin a disociarse que a pelear.

Traumatizacin en la infancia, puede llevar a:

BPD (borderline)

Trastornos de somatizacin

Trastornos disociativos

Trastornos de alimentacin

Abuso de sustancias

Automutilacin que provoca problemas en la regulacin de:

Ira
Ansiedad
Impulso sexual

Expresados como:
Incapacidad de focalizacin
Problemas de atencin
Problemas en el control de los impulsos
Sentimientos incontrolables de ira, agresin o tristeza

La traumatizacin en la infancia est asociada con algunos trastornos como el Trastorno

borderline de la personalidad, Trastorno de somatizacin, Trastorno de alimentacin, abuso de
sustancias y algunas conductas por automutilacin. Algunos de los problemas que se manifiestan
por la traumatizacin en la infancia tienen que ver con la regulacin de la ira, de la ansiedad y
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de los impulsos sexuales. Hay una incapacidad de focalizacin, problemas de atencin,

problemas en el control de los impulsos, sentimientos incontrolables de ira, agresin, tristeza
Cuanto ms temprana es la traumatizacin, la agresin es ms autodirigida, es decir, que si la
traumatizacin se da en la infancia suele haber ms intentos de suicidio, de automutilacin, de
autoagresin. Si es en la adolescencia hay ms conductas riesgosas para terceros o para s
mismo. Tambin suele darse las anorexias.

APEGO
El papel del apego es importante. En general, cuando un nio traumatizado tiene figura de
apego es mas resiliente, se recupera ms fcil. La falta de apego seguro mantiene conductas
frecuentemente autodestructivas:
Automutilacin
Prcticas sexuales riesgosas
Purgas
Abuso de alcohol y drogas
La organizacin de la Personalidad Borderline se puede dar por:

Traumatizacin antes de los 6-7 aos dentro de sus propias familias

Negligencia significativa: chicos que se sienten como abandonados o dejados

de lado.

haber sido crnicamente aterrorizado durante la infancia y no haber tenido

figura de apego (hiptesis)

Actualmente como caractersticas asociadas al TEPT

Multiplicidad de sntomas
Afectivas
Conductivas, etc.

Trastorno por estrs Post traumtico complejo (DESNOS)

HERMAN & VAN DER KAK
CRITERIOS:
1) Historia de sujecin a un control totalitario por un perodo prolongado.
De qu hablamos cuando hablamos de Trastorno por estrs Post traumtico complejo
(Herman) o Trastorno por estrs extremo no especificado (Portman) Actualmente aparecen
como sntomas asociados o caractersticas asociadas al TEPT del DSM IV y tienen sntomas de
tipo afectivo, cognitivo, relacionales, conductuales y somticos. El primer criterio propuesto es el
siguiente: dice, historia de sujecin a un control totalitario por un periodo prolongado, meses o
aos, por ejemplo rehenes, prisioneros de guerra, sobrevivientes del campo de concentracin,
14

sobrevivientes de algunos juicios religiosos, tambin aquellos sometidos a sistemas totalitarios

en la vida domstica y sexual incluyendo sobrevivientes de violencia domstica, abuso fsico o
sexual infantil y explotacin sexual organizada. Est claro que es muy diferente cualquiera de
estas formas nombradas a tener algn accidente automovilstico, ser asaltado, etc.
2) Alteracin en la revolucin de los impulsos afectivos
Ira inhibida o explosiva. Por lo general, alternante, parece bipolar, porque el
nio abusado tiende a reprimir la ira, a no manifestarla porque lo pone peor o
porque la situacin es confusa. El abusador lo trata con supuesto cario, con
una mscara de cario. Entonces la respuesta de ira no sera apropiada.
Autodestruccin (alternante) muchas veces es la ira hacia s mismo por
sentirse daado, sentirse responsable, sentirse culpable por no poder dirigir
la ira o por no poder expresarla.
Disforia persistente. Estas mal aunque no haya motivos para estarlo, es estar
mal consigo mismo. Es un estado de nimo permanente, la gente se siente
daada Sexualidad inhibida o compulsiva (alternante) ej. Paciente que pasa de ser
inhibida sexualmente o pasar el umbral y practicar el sexo de manera
compulsiva.
3) Alteraciones en la atencin y conciencia
Amnesia o hipermnesia de eventos traumticos. Puede que no recuerde nada
o distorsionadamente, o que lo tengan siempre presente con demasiados
detalles.
Disociacin/Despersonalizacin y/o desrealizacion. Sentir que la realidad no
es real que es un sueo
Reexperimentacin como sntoma intrusivo del DSM (TEPT) o rumiacin. Estar
siempre pensando y rumiando acerca del tema de cmo se siente o de la
sexualidad o de la ira. Una rumiacin permanente y sntomas de
reeperimentacin.
4) Alteracin de la auto percepcin
Sentimientos de ineficacia. Sensacin de desamparo y parlisis de iniciativa.
Ej. Paciente abusada durante varios aos en la infancia por un hermano
mayor, contaba que cuando lleg a la adolescencia y con sus amigas
empezaban a hablar de sexo, las otras hablaban con ingenuidades de
quienes no saben, de quienes estn empezando a ver de qu se trata y ella
tena que fingir el desconocimiento y por dentro pensaba Qu pensaran
de todo lo que yo s? y se senta alejada, senta que no poda compartir esa
etapa de descubrimiento con las amigas, con lo cual estaba desintegrada de
su grupo de amigas, se senta diferente, daada.
Culpa y vergenza: Culpa que muchas veces pueden sentir que tienen que
ver con el abuso, con no haber podido pararlo. Ej. Paciente abusado por el
hermano. Su hermana menor fue testigo reiteradas veces. Ambas en terapia;
muchos aos despus llegan a hablar del tema y la perspectiva de ambas era
totalmente diferente. La abusada pensaba que suerte que te pudiste salvar y
15

la testigo se senta culpable por no haber hecho nada por parar el abuso
cuando era ms chica. Si la grande no poda pararlo, la chica menos.
Siempre hay culpa de alguien de alguna manera en la persona que fue
abusada o de quien fue testigo.
5) Somatizacin ( el trauma muchas veces ocurre en el cuerpo y trae disociacin y
sntomas somticos)
Hay diferentes niveles:
Sistema digestivo (anorexias, vmitos, acidez). Puede tener que ver con el
estrs permanente
Dolor crnico. Muchas veces hay desde cefaleas hasta dolor plvico, dolor
abdominal que tiene que ver con la zona lumbar
Sntomas cardiopulmonares
Sntomas sexuales y de conversin. Algunas veces pueden ser confundidos
con ataques de pnico, palpitaciones, falta de aire, sensacin de ahogo,
anestesia. Ej. Si se da palpitaciones con anestesia en los brazos se puede
confundir con un ataque al corazn o con un ataque de pnico.
6) Alteraciones en relacin a los otros
Incapacidad para modular la intimidad. Son personas que como no
aprendieron de chicos la proximidad fsica o hasta dnde llega una relacin
que no tenga contenidos sexuales, quedan distorsionados y se generan
situaciones confusas. Ej. Secretaria que quera hacer amigos y terminaba en
la cama con los hombres y las mujeres no la queran.
Incapacidad para confiar, para entregarse a una relacin. Celos.
Revictimizacion. Ej. La paciente adicta sexual por un lado pretenda vengarse
de los hombres hacindoles lo que le haban hecho a ella pero se expona a
situaciones riesgosas de las que sali muchas veces complicada.
Perpetrador. Son los que victimizan a otras personas y no saben bien que
hacen. Ej. Abusador que primero trato con l, haber sido vctima de abuso en
la infancia y recin ah cuando pudo reexperimentar lo que sufri en la
infancia pudo entender el dao que haba causado como abusador.
Aislamiento
Bsqueda repetida de un rescatador. Buscan a alguien que las rescate, que
las va a tratar fantsticamente, etc. Muchas veces se encuentran con
reevictimizacion. Pasan de la incapacidad de confiar a confiar demasiado por
la bsqueda de alguien que las rescate. Por esa bsqueda de apego que no
tuvieron.
Conductas autoagresivas
7) Alteracin en el sistema del sentido

16

 Desesperacin y desesperanza. Todo tiene un sentido de constelar falta de

futuro, un sin sentido de nunca voy a poder, de nunca voy a llegar a conocer
el amor porque estoy incapacitado, daado.
Perdida de fe
8) ( alteracin en la percepcin del perpetrador)
En el ICD-10 encontramos:
Cambios de la personalidad luego de la experiencia catastrfica
-

Hostilidad permanente y desconfianza

Aislamiento social

Sentimiento de vaco y desesperanza

Dependencia y problemas con la modulacin de la ilusin

Hper vigilancia, etc.

Clase 19/04/12

APEGO CHICO TRAUMATIZADO

Judith Herman
Judith Herman plantea el desarrollo de la personalidad en un sentido de conexin segura de la
persona que cuida. Cuando esta conexin es destrozada, la persona traumatizada pierde el
sentido bsico del Self. La relacin es entonces con el apego.
Apego seguro y parentalidad Suficientemente Buena
* Los nios buscan generalmente a sus padres para que los auxilien, les den seguridad y
nutricin.
* La proximidad fsica de los padres tranquiliza al nio estresado.
* El nio disfruta y responde a la relacin mutua, ntima y amorosa.
* El nio desarrolla curiosidad en relacin a su entorno, y el deseo y la habilidad para explorarlo.
* Adquiere un sentido de competencia y dominio durante la exploracin, volviendo la seguridad
provista por los padres cuando el estrs por lo explorado se vuelve muy alto.
En el apego seguro los nios ven en los padres una fuente de reaseguro, de nutricin, de
auxilio. Esto hace que los chicos puedan explorar el ambiente teniendo a los padres disponibles
como base de reaseguro. Ese chico si intenta una situacin desconocida, si tiene a los padres
cerca, enseguida va corriendo, se abraza a la pierna de los padres y se tranquiliza. Esto hace que
si tiene el apego seguro puede explorar sus propias capacidades. Entonces, el chico anda
jugueteando por ah y sin querer se cae o se pega un susto y viene corriendo el padre para
decirle que se tranquilice. Luego de esto el nio vuelve a explorarlo. Los nios usan de espejos a
17

sus padres en ellos y en su mirada confirman o no las formas de reaccin. As de a poco van
dominando el ambiente con sentido de competencia. Se sienten competentes para manejar
aspectos de la realidad cada vez ms amplios. Cuando el apego es ansioso, el chico no se
arriesga a la separacin y eso no da lugar a la exploracin. Ej.: no se quedan en el colegio,
necesita de la presencia del padre o madre, patalea, llora para que se quede. Necesita de la
presencia del padre o madre, pero eso no llega a darle la tranquilidad. Cuando los padres no
pueden proporcionar esa seguridad entra en un estado de ansiedad. Entonces la madre un da se
cansa y lo deja. Cuando ve que la madre se va, no explora, ni juega, no se relaciona con sus
pares sino que est pendiente de la cercana de la madre. Por lo tanto no gana en competencia.
Esto tiene que ver con unos padres poco disponibles, abusivos o negligentes.
Apego Ansioso
El nio con apego ansioso manifiesta:
* No desea arriesgarse a la separacin de los padres, y eso no da lugar a la exploracin.
* Cuando los padres no estn capacitados para proveer confort que necesita, la ansiedad y la
conducta agresiva del nio entra en escalada.
* La exploracin y el juego estn restringidos.
* No gana competencia y dominio.
* Habitualmente se pueden identificar patrones de paternidad errticos, abusivos y negligentes
en la historia del nio con apego ansioso.
El apego distorsionado se da en nios que han sufrido muchos cambios: de maestra, cuidadora,
vivienda, etc. Entonces no logran desarrollar vnculos o cada uno es diferente y no consiguen
establecer un patrn de vinculacin. En esos casos buscan ms cosas que las relaciones. Buscan
tener posiciones y las intervenciones de los adultos no sirven para calmarlos, para darles confort,
seguridad, etc. Cuando se comportan de manera afectiva parecen tener una mscara superficial
y pueden tener habilidades sociales, pero solo responsabilidades superficiales en las relaciones
(falso self). Algunas de las formas de evaluar el estilo del apego pueden ver cmo es la
reciprocidad, si puede dar afecto, dejar que alguien se ocupe o preocupe por l, si puede
responder al afecto. Qu pasa frente a la respuesta de separacin. Si hay alguna respuesta a
una prdida o separacin posible o real, etc.

EL CHICO TRAUMATIZADO- EL LEGADO

El nio crece con:
-

Miedo abrumador y desesperanza

Constante estado de alerta

Sintona fina con el estado interno

Hipervigilancia
18

Dificultad en la concentracin

CI bajo

Baja autoestima

Afectividad voltil

Estilos defensivos en las relaciones

Desarrollo cognitivo defensivo en el estadio pre operacional

Incapacidad de tolerar la ambigedad

Incapacidad de pensar sobre sus propios pensamientos

Incapacidad de apreciar los sentimientos de otros

Incapacidad para usar las emociones

Anticipacin al castigo

Exagerada alarma

Repeticin del trauma a travs del juego

Auto-castigo

Creencia de s mismo como malo (el error est en mi y no en el que me maltrata)

Auto-mutilacin (tricotilomania, onicofagia, accidentes)

Dependencia

Apego con los dems incluso con extraos (rescatador)

Incapacidad para determinar quin lo va a ayudar y quin lo va a castigar

Propensin a la retraumatizacin

Aumento de la dependencia de los dems para la diversin

Inseguridad que limita las experimentaciones-exploraciones

Rigidez, inflexibles o carencia de creatividad en la resolucin de problemas

Errores diagnsticos
-

Trastorno de conducta

Personalidades Boderline

ADD

ADHD

19

Mtodos que los nios usan para bajar la ansiedad:

-

Negacin en la fantasa: imaginariamente invierten el trauma

Fijacin al trauma: evidenciado por recurrentes fragmentos e incompleto del evento.

Puede ser un juego repetitivo

Fantasas de heridas futuras: suplantando memoria de heridas pasadas con la

anticipacin de miedos futuros.

Inhibicin del pensamiento espontaneo: esfuerzos por cortar recuerdos del evento

Repeticin en el juego

La preocupacin por la posibilidad de herir a los padres. Aumenta la vulnerabilidad.

Bsqueda de peligro

Factores de riego (Garbarino 1986)

-

Edad temprana: cuando el trauma ocurre antes de los 11 aos, el nio tiene 3 veces
ms posibilidades de provocar TEPT.

Discordia mental severa

Estatus socio-econmico bajo

Hacinamiento

Criminalidad del padre

Trastorno psiquitrico de la madre

Autoritarismo de los padres

Altos niveles de ansiedad en figura materna

Problemas de ocupacin parental

Baja calidad de interaccin madre-hijo

Intervencin de las autoridades de menores

El nio abusado crece:

-

Incapaz de lograr limites seguros

El patrn de victimizacin, la perpetracin y el rescate son repetidos en todas las

esferas de la vida

20

El sobreviviente entra dentro de un espiral depresivo. Queda atrapado en una

tormenta de afecto! Para lo cual no tiene habilidades verbales o de resolucin de
problemas para resolver lo que sucede.

Miedos de abandono y dominacin son reprimidos ( viejas experiencias hacen sombras

sobre las nuevas)

Disociacin: parlisis

Paciente difcil

Tratamiento sin xito

Se recrea el mismo patrn de injusticia, traicin y rescate con el terapeuta

Paciente generalmente visto como preguntando por sus problemas

Solo una pequea proporcin de las vctimas se vuelve perpetrador

Auto desprecio

Desregulacin afectiva

Vergenza

Auto culpabilizacin

Desconfianza

Conductas destructivas

Conducta agresiva

Incapacidad para establecer relaciones

Self impredecible

Sensacin de dao

Incapacidad para establecer buenas relaciones

Perdida de creencias

Incapacidad de creer en los dems

Exagerada respuesta a situaciones estresantes menores.

Incapacidad para focalizarse en estmulos relevantes.

Factores de resiliencia
-

Altas habilidades verbales

Un padre o figura cuidadora cercana

Capacidad de conductas orientadas a metas

21

Clima abierto y sostenedor

Identificacin e intervenciones tempranas

El trauma no ocurre en el seno de la familia

Algunos factores de proteccin

-

Capacidad de conceptualizacin

Conviccin del derecho a sobrevivir

Capacidad de evocar figuras protectoras

Sensible a las emociones

Sentido del humor

Repertorio afectivo amplio

Capacidad de mantenerse calmo en circunstancias difciles

Altruismo

Capacidad de disociar el dolor hasta el momento adecuado para su expresin

Competencia en diferentes roles tpicos

Actitud activa

Caractersticas de los sobrevivientes o resilientes

-

Encuentran y reconocen que alguien los apoy y les dio esperanza

Entienden la magnitud de lo que perdieron

Se perdonan a s mismos

Reconocen sus buenas cualidades

Metas, objetivos (no quedan pagados al pasado)

Clase 26/04/12

ABUSO SEXUAL INFANTIL Y TRAUMA COMPLEJO.

SECUELAS A CORTO Y LARGO PLAZO
Abuso sexual infantil.

22

Cuando uno piensa en abuso sexual, se est hablando de trauma complejo. Es algo que sucede a
lo largo del tiempo, varias veces y con alguien cercano. La persona que padece el abuso sexual
es probablemente alguien cercano afectiva y socialmente a la persona abusadora. sta es
alguien de quien el nio depende sistemticamente o temporariamente. Es alguien que queda a
cuidado de esa persona, y a quien el nio quiere mucho.
Violacin vs. Abuso.
Ambos son igualmente graves. La violacin es realizada por alguien desconocido. Es para la
vctima un hecho puntual, disruptivo, que no debera haber sucedido. Generalmente hay uso de
la fuerza. Hay amenaza concreta. No hay dudas para la vctima de que quien actu mal fue el
violador. Tambin siente vergenza, pero otra vergenza.
El abuso es ms complejo, es alguien a quien se quiere y se respeta. Hay una relacin de
dependencia afectiva y fsica. No sucede de un minuto para otro.
Entre tantas, una de las definiciones para el abuso sexual, es la siguiente: Participacin del nio
en actividades sexuales, que no puede comprender, para lo que no est preparado por su
desarrollo, y a la vez que no puede otorgar su consentimiento; y en las que se ve involucrado
debido a la seduccin o coaccin de que es objeto por parte del adulto.
El abusador no ataca sino que avanza gradualmente, convenciendo, imponindole el
convencimiento con una actitud psicoptica y abusiva, de que eso es lo que la vctima quiere. Es
un trabajo perverso y gradual. Puede llevar mucho tiempo, hasta que termina abusando. Puede
llevar varios meses, hay avances pequeos y progresivos. Genera confusin en la vctima. El
cuerpo est a disposicin del abusador. Aunque no le guste, aunque diga que no, se va
convenciendo de que le gusta, entonces la vctima siente vergenza. Hay una confusin interna
psicolgica. La vctima se siente cmplice.
El abuso sexual puede consistir en manoseos, toqueteos, sexo oral, penetracin anal y/o vaginal.
Puede haber un nivel de abuso que tiene que ver con el exhibicionismo pudiendo ser pasivo, por
ejemplo de pornografa que puede darse por negligencia.
Diferencias.
Edad: Si la persona tiene 3 o ms aos que la persona abusada, se habla de abuso sexual. A
veces la diferencia de edad es menor, pero el grado de madurez fsica es mayor en el abusador,
entonces la persona ms grande fsicamente impone respeto y miedo, a la persona ms flaca o
pequea.
De acuerdo a David Finkelhor corresponden a abuso sexual los encuentros de:
Nios menores de 13 aos con personas 5 o ms aos mayores que ellos.
Nios de 13 a 16 aos con personas 10 o ms aos mayores que ellos.

Madurez psicolgica: Si alguien es ms maduro psicolgicamente o si la vctima tiene

debilidad mental, no importa la edad, es abuso.
23

De cada situacin, se van a evaluar las caractersticas de edad, madurez, tamao fsico del
abusado y del abusador, pero bsicamente se va a escuchar si para la vctima fue abuso. En tal
caso se lo categoriza como abuso.
La vctima no se considera vctima, sino que el abusador la convierte en cmplice. El trabajo
teraputico es convencer a la vctima, a partir de trabajar con los recuerdos, con la situacin
traumtica, que eso que pas no debera haber pasado. El abusador est completamente
convencido de que la vctima quiere. Es interesante ver cmo piensa un psicpata: para l, las
personas son objetos, por lo tanto los psicpatas no sienten culpa, ni empata. Slo respetan a
los pares.
Caractersticas del abusador.
No hay empata hacia el dolor del otro, no sienten culpa.
La violacin sucede de un minuto a otro. El abuso genera daos mucho ms permanentes, por la
complicidad supuesta y el convencimiento gradual y porque termina siendo un secreto.
Probablemente no haya ms contacto con el violador, si con el abusador, ste se esconde en la
impunidad. No siempre los abusadores son perversos.
Vctima.
Se convence de esto. Puede tener amnesia y olvidar el abuso. Puede tener sospechas. Se debe
preguntar por la historia del trauma y decir lo que es trauma. Si una persona no se acuerda de
nada, durante muchos aos (por ejemplo, si no recuerda nada de cuando estaba en la primaria)
se puede sospechar de abuso.
Consecuencias del abuso.
Abuso negado por la familia
El problema se invisibiliza
Consulta teraputica: poco frecuente (mujeres adultas, muchas veces en forma casual)
Motivos por lo que es poco frecuente la consulta: sntomas como disociacin, amnesia y
lagunas mnmicas.
Judith Hermann dice que el trauma en la vida adulta corroe, lastima la personalidad ya
formada. El trauma en la infancia forma y deforma la personalidad. La persona crece, se
estructura, se arma, se piensa, aprende a querer, aprende su relacin con los otros, aprende su
lugar en el mundo, aprende qu es una caricia, bajo la luz del trauma. Entonces son personas
que adultos no saben tener una relacin, no saben poner lmites, o no los ponen o lo hacen de un
modo exagerado. Tiene que ver con estados internos y con una acumulacin de malestar. Se
aprende todo bajo la ley del trauma. Son personas que no saben darse cuenta de lo que les
gusta o no, porque esto vino siempre impuesto desde arriba. La consecuencia de esto es la
invalidacin (Marsha Linehan).
Marsha Linehan trabaja con trastornos de la personalidad y cre un modelo de trabajo para
personas con desorden lmite de la personalidad. No hay tratamientos eficaces en general. Son
24

pacientes muy demandantes, graves, muy querellantes, que siempre tienen problemas de
relacin con los terapeutas. Linehan arm una estructura de trabajo muy rara, que funciona muy
bien y est validado cientficamente y que fue eficaz en muchas personas. Conjuga terapia
cognitivo conductual, con meditacin y budismo. Utiliza las tcnicas de meditacin para poder
conectarse con el sufrimiento. Esto sirve mucho para evitar los cortes, ya que en estas personas,
el dolor fsico calma el dolor interno.
Plantea que en las personas con trastornos de la personalidad hay varias hiptesis: se conjuga lo
innato (biolgico), lo familiar y lo individual. Dentro de lo familiar, lo que se encuentra es que son
familias invalidantes, que invalidan a la persona en el proceso de crecimiento. Invalidar, tiene
que ver con no aceptar el motivo que lleva a esa persona a elegir determinada cosa y adems,
no respetar aquello que esa persona elige o decide.
El extremo ms severo de invalidacin es el abuso sexual. La invalidacin va desde lo tenue, de
los gustos, de que alguien no respete los sentimientos del otro, hasta lo extremo, el abuso
sexual. El abusador anula por completo la intimidad, el deseo, la voluntad, la decisin, el cuerpo,
el afecto de la vctima.
El efecto sigue aos despus de haber terminado el abuso. Lo legal no enmarca, no comprende
lo psicolgico. Si el abuso comienza antes de los 18 aos y permanece en el tiempo, es una
continuidad de la situacin abusiva.
La mayora de las personas con grave trastorno lmite de la personalidad, fueron abusadas
sexualmente en la infancia, segn un estudio realizado por Linehan en los Estados Unidos. Es
muy alto el porcentaje de abuso sexual con relacin al trastorno de la personalidad en la vida
adulta.
Consecuencias del abuso sexual infantil en la adultez.
Abuso de sustancias psicoactivas (psicofrmacos, alcohol) para evitar la angustia, ansiedad y
lo que les resulta displacentero.
Existe un alto porcentaje de historia de abuso sexual en los trastornos alimentarios (anorexia y
bulimia). Por lo general la bulimia se da por situaciones de sexo oral por parte de la vctima y la
anorexia por situaciones de abuso.
Anorgasmia o problemas de regulacin en la sexualidad. Excesiva actividad sexual sin
contactos placenteros o indiferencia sexual absoluta.
Alto nivel de confusin, ambivalencia casi permanente en la vctima sobre lo que es bueno o
malo, lo quiere o no, etc.
Tipos de abusadores.
Depredadores: Abusador sexual o violador serial, no tiene cura. Repiten patrones.
Otro tipo es con los que s se puede trabajar. Es con los que han sido vctimas de abuso en la
infancia. Por lo general no hacen conexin entre el abuso padecido y el abuso hecho por ellos.
Los abusadores suelen suicidarse y esto afecta an ms a la vctima
25

El Hechizo.
Trabajo gradual de convencimiento: No te resistas porque esto est bien, es lo que hacen todos
los padres, es la verdadera forma de querer Puede haber amenazas directas psicopticas,
invade todas las reas de la persona y la vctima hace caso. Esto va a estructurar el modo de
relacin con los dems.
Situacin que se repite: tono, voz, clima, determinadas palabras. A pesar de que la persona
anticipa el abuso, no puede hacer nada para evitarlo porque se paraliza y llega un momento en
no sabe lo que siente.

Ambiente invalidante
-

Ambiente de crianza de importancia fundamental

Discrepancias entre experiencias privadas del nio y lo que los otros hacen ante es
experiencia.

Responder de manera errtica e inapropiada a las experiencias privadas.

Ser insensible a las experiencias privadas.

Trivializar las experiencias dolorosas

Discriminacin del nio en base al gnero castigo.

Ejemplo: un beb que a los dos o tres aos va aprendiendo desde el lenguaje y sentimientos. El
nio juega y tiene sed, le dan coca-cola. Vuelve al rato y pide coca-cola y la madre le dice vos
no tens sed sino ganas de tomar coca-cola. Sos un caprichoso. El nio se siente desconfirmado
en aquello que habra aprendido como sed. Es un ejemplo mnimo, pero hay repeticiones que
pueden llevar a lo patolgico. Va llevando as a la ms alta invalidacin: abuso sexual. Produce
nivel de confusin que se siente la diferencia que hay entre amor del cuidador con el nio y la
confusin de que esto tambin forma parte del amor. Siempre en el abuso nos vamos a
encontrar con mensajes confusos.
El abusar busca la complicidad de la vctima. Hay un circuito sexual en juego aunque no est
desarrollado en el nio. Al nio le cuesta sostener la atencin.
Clase 03/05/12

DISOCIACIN
cada hombre es un cuerpo y muchas personas. La vida del hombre es la historia de las muchas
muertes de las muchas personas que pudimos ser para que al fin permanezca una sola.
Gonzalo Torrente Ballester.

La palabra disociacin tiene mltiples significados y se refiere a fenmenos, procesos y

trastornos. A su vez
Adaptacin y desadaptacin
Verbo y sustantivo
Causa y efecto
26

Defensa psicolgica que protege contra recuerdos y emociones dolorosas

Algo que ocurre
Una predisposicin ( una capacidad que puede dispararse)

Algunos ven la disociacin como:

Algo que puede mejorar la vida

Una defensa
Un continuum de respuestas como una categora taxonmica

Como respuesta a un evento traumtico extremo es eficaz a nivel emocional. El individuo se

desconecta de una emocin de otro modo intolerable. Sin embargo, no resulta muy efectiva
cuando se trata de buscar una solucin a un problema.
Qu es la disociacin?
es una forma especial de conciencia en la cual eventos que normalmente estaran conectados,
estn separadamente unos de otros. (Spiegel 1993)
La disociacin es un fenmeno que ocurre pero tambin se puede desarrollar consciente o a
voluntad. Son contenidos que deberan estar en conexin y estn desconectados y no tienen
nada de patolgico. Cuando la respuesta disociativa se cronifica se vuelve patolgica.
La disociacin puede tener un profundo impacto en la identidad y conducta. La disociacin es
algo que sobrepasa la capacidad de respuesta o adaptacin del individuo y cae fuera de las
estructuras habituales formando otras estructuras.
El psicoanlisis clsico no toma en cuenta a la disociacin. Lleva a confusin con el concepto de
represin Freudiana. Freud rechaza el concepto de disociacin. La disociacin se trata de un
fenmeno estructural. Es decir, que partes separadas de la personalidad son disociadas, como
estructuras separadas que pueden asumir autnomamente el control del funcionamiento de la
persona. La disociacin tiene su origen en la falta de fortaleza del Ego. El evento estresante
sobrepasa las fuerzas psicolgicas del individuo, cayendo fuera de las estructuras habituales, y
formando otra separada. El concepto popular de la disociacin lo asimila al concepto de
represin, en el sentido de que lo reprimido es echado fuera, por resultar insoportable. En este
caso, se trata de un proceso activo. La represin no crea estructuras disociadas. Si el proceso
subyace fuera la represin, el camino teraputico implicado seria levantar la represin, haciendo
consciente lo inconsciente. En cambio, si el proceso subyacente es la disociacin resultante de la
debilidad del Ego para soportar esa carga emocional, ese material solo podra integrarse luego
de un trabajo en el que el recuerdo traumtico pierda su condicin de tal. De otra manera, el
intento de integracin de los recuerdos traumticos sin resolver su carga emocional llevara a
una retraumatizacin y redisociacin. La disociacin, segn Janet, se activara cuando la
intensidad de la emocin sobrepasa la capacidad del sujeto, en tanto que la represin freudiana
es un mecanismo activo que excluira de la conciencia las memorias dolorosas.
La disociacin se diferencia de la esquizofrenia. El desarrollo del diagnostico de esquizofrenia
hizo declinar el inters en los trastornos disociativos, propiciando diagnsticos en muchos casos
errneos.
Formas de disociacin

Automatizacin de conductas

Paralizacin y desmayo (a veces puede resultar adaptativas en determinadas ocasiones)

27

Funciones adaptativas

Resolucin de conflictos irreconciliables

Automatizacin de conductas
Aislamiento de experiencias catastrficas
Escape de las restricciones de la realidad

Disociacin patolgica
Produce:

Disrupciones en la memoria expresados como amnesias, con un profundo impacto en el

sentido de identidad
Se produce una disrupcin en la unidad de la conciencia, las funciones mentales estn
separadas, operando automticamente

El sentido de identidad es alterado: memoria, sentimientos, Percepciones.

Sntomas disociativos

Ausencia de reactividad emocional (no reacciona, no expresa lo que le pasa)

Reduccin del conocimiento del entorno (esta desubicado en tiempo y espacio)

Despersonalizacin (no sabe quin es)

Amnesia disociativa

Desrealizacin (sentido
despersonalizacin)

Embotamiento

Desapego ( desconectado de la situacin)

La unidad de la conciencia est rota

de

no

estar

viviendo

la

realidad,

acompaada

de

Por lo tanto se pierden:

Las conexiones
La continuidad
La consistencia
El sentido de la identidad
Numerosos estudios aludan que los trastornos disociativos y en especial el TID son el resultado
de traumas psicolgicos graves y repetidos que se inician en la infancia.
Trauma en la infancia asociado con patologas muy diversas
Depresin
Ansiedad
28

 Baja autoestima
Deficiencia en el funcionamiento social
Conductas autodestructivas
Trastornos de personalidad
Abuso de alcohol y drogas
Trastornos alimentarios
Somatizacin, etc.
Abuso sexual (antecedente de la disociacin). Deteccin del trauma:
Existe una clara infradeteccin del trauma
O an cuando se detecten, se toman en cuenta nicamente como parte de la
historia clnica, pero no como elementos de la terapia
La idea de que los antecedentes traumticos son producto de la fantasa de pacientes histricos
subyace a muchos de los enfoques actuales de la disociacin, ej. : En la idea de que las
informaciones de abuso sexual o los sntomas disociativos son fantasas o llamados de
atencin.
Es suficiente que un paciente con TDI
Niegue cualquier antecedente traumtico
Que lo refiera en un momento dado y lo niegue en otro
Que comente despus de mucho tiempo un abuso sexual previo
Que sea amnesia del hecho
O no sea consciente de que haya sido un abuso
El trauma puede existir y no ser evidente en la exploracin inicial
Particularidades

Se ha publicado un caso en el que una de las personalidades era diabtico y las otras no

Se han encontrado diferentes patrones de EEG para las diferentes personalidades

Predictores
La disociacin somatomorfe es mejor predicho por el abuso mientras que la disociacin
psicolgica es mejor predicho por la ocurrencia del trauma de orden sexual o el abuso
psicolgico.
La disociacin psicolgica fue clasificada bajo la categora de trastornos disociativos, y la
disociacin somatomorfe fue clasificada como trastornos somatomorfes. Ambas formas de
disociacin tienen, en muchos casos, un rigen compartido: el trauma infantil, aunque la
disociacin somatomorfe tiene ms probabilidad de ocurrir cuando el trauma infantil involucra el
contacto fsico y la disociacin psicolgica cuando el abuso es de tipo psicolgico y/o sexual.
29

Adems, la traumatizacion temprana, intensa y crnica es predictor de ambos tipos de

disociacin.
Indicadores (Kluft 1993)
Los siguientes hallazgos sugieren la posibilidad de un diagnstico de trastorno disociativo

La existencia de trastornos previos fallidos

Haber sido diagnosticado con 3 o ms diagnsticos psiquitricos

La existencia simultanea de sntomas psiquitricos y somticos

Sntomas y niveles de funcionamiento fluctuantes

Cefaleas severas u otros dolores

Disociacin del tiempo, periodos en blanco o amnesias

Cambios notables observados por terceros

No recordar hechos o conductas

El uso de la tercera persona o de la primera en plural para referirse a si mismo

Escuchar voces (que provienen desde dentro de la cabeza) que son experimentados como
separados, que urgen al paciente o alguna actividad

Encontrar objetos, producciones o escritos que el paciente no reconoce como propios

Aparicin de otras entidades por medio de la hipnosis o drogas

Historia de abuso infantil

Incapacidad de recordar eventos de la infancia entre los 6 y 11 aos

TDI (trastorno disociativo de la identidad) es el ms complejo, varias personalidades

-

Trastorno disociativo del DSM IV

Trastorno por estrs agudo

Amnesia disociativa

Fuga disociativa

Despersonalizacin

Trastorno disociativo por trance

Trastorno disociativo de la identidad (TDI)

Clase 10/05/12

TRAUMA Y ABUSO DE SUSTANCIAS

30

El TEPT es comorbido con el abuso de sustancias, que es secundario al trauma y que es la salida
exitosa que fue eficaz en los primeros consumos, porque dio la sensacin de placer y por ello fue
eficaz. Tener en cuenta que no cualquier persona se ata o pega a cualquier sustancia.
Consecuencias frecuentes del abuso sexual y el maltrato infantil

Estrs Postraumtico
Abuso de sustancias
Violencia
Maltrato se agrava, por miedo a parecer dbiles padecen en silencio
Comportamiento autodestructivo o violento
Automedicacin por parte de las vctimas que buscan alivio por medio del consumo de
sustancias psicotrpicas y alcohol
Buscan calmar miedos y ansiedades
Producen estados temporarios de euforia, de este modo regular las emociones, ira
extrema por ejemplo

Investigaciones (Marlene Steimberg y Maxine Schnall )

De cada 10 pacientes con TID 9 son mujeres

Hombres con Trastorno Disociativo: ms conductas antisociales
Podra ser se les diagnostique drogadependencia o alcoholismo (rehabilitacin o crcel)
En hombres con ira extrema pueden quedar enmascarados los smas.disociativos

Algunos de los sntomas propios del TEPT:

Estado extremo de alerta

Reaccin ante ciertos estmulos
Vctima sea ms susceptible a comportamientos violentos
Puede empeorar con el abuso de sustancias

Evaluacin de TEPT y TAS

Importante en el proceso de evaluacin: el momento en el que el paciente proporcione

informacin confiable
Posible que el si el paciente est consumiendo algn tipo de sustancias, los sntomas
de TEPT se vean minimizados o disimulados
La evaluacin de TEPT no debera tener lugar mientras el paciente se encuentra
activamente consumiendo drogas o alcohol

Evaluacin del TEPT

Cuando el paciente haya cesado el consumo

No en abstinencia aguda

Muchos de los sntomas de la abstinencia (por ejemplo: la prdida del sueo, las
pesadillas, el aumento de la ansiedad y las intrusiones traumticas en la cognicin) se
superponen o se parecen a los de TEPT, por lo que pueden llegar a exagerar las
evaluaciones de TEPT u otros trastornos de ansiedad (Abueg y Fairbank, 1991).

La sustancia es una medicalizacin para la angustia frente al trauma o abuso. El trauma

entonces puede llevar al abuso de sustancias.
31

Clase 17/05/12

TRATAMIENTO DE TRASTORNO DISOCIATIVO DE LA IDENTIDAD

Proyeccin del video de: Vernica la de las manos
Resea:
Vernica es una paciente del Lic. Eduardo Cazabat que llega a la consulta por ataques de pnico,
su historia de vida est atravesada por mucho sufrimiento debido al padecimiento de abusos y
de violencia.
Durante una sesin donde terapeuta paciente estaban tratando una situacin traumtica, la
paciente comienza a golpearse el pecho con fuerza, ante la intervencin del profesional al
preguntarle que le suceda, Vernica dice sta me est pegando (haciendo referencia a su
mano) y luego dice doc me estoy volviendo loca, estoy hablando con mis manos.
A partir de all se revelaron en la paciente dos personalidades, que residan en cada una de las
mano, la mano derecha se llamaba puos era la que estaba siempre dispuesta a pelear y la
mano izquierda no tena nombre, recin casi al final del tratamiento dijo que se llamaba Johana;
al igual que la protagonista del film Las tres caras de Eva.
La mano derecha era la que la castigaba por todo lo que ella se haba dejado hacer, la mano
izquierda era la parte positiva, la posibilidad de salir adelante.
En el transcurro del tratamiento y ante la indagacin del profesional se poda expresar una u otra
mano (a veces levantndose) por ejemplo cuando el terapeuta le preguntaba a la mano
izquierda que opinaba de una determinada situacin, la misma contestaba no tengo opinin
porque yo no haba nacido, yo nac a los 12 aos cuando nos viol mi to; y cuando le
preguntaba a la mano derecha puos esta responda yo nac cuando tena 1 ao y medio
cuando mi mam nos abandon
Luego en otra sesin donde el terapeuta- paciente estaban trabajando otra problemtica, la
paciente manifiesta siento algo raro, hay alguien ms se llama Juan, est en la pierna derecha;
revelndose as otra personalidad en Vernica.
La paciente a travs del tratamiento llego a integrar las cuatro personalidades, pero al poco
tiempo el marido la abandona y prcticamente queda en la calle, frente a esta realidad y en una
fuerte pelea que tuvo con su marido, Vernica volvi a disociarse.
Actualmente la paciente se encuentra disociada nuevamente; no tiene trabajo y est buscando
donde vivir.
No puede seguir el tratamiento, asiste a la consulta cada tanto donde el profesional se ocupa de
que conserve el nivel de seguridad, pero no se puede trabajar el trauma ni la integracin debido
a que es una paciente muy inestable.
Consulta: No es una persona para internacin?

32

El Profesor: Considera que no es una paciente peligrosa, ni siquiera para ella misma. La paciente
y el terapeuta han establecido un pacto de no agresin.
El profesional comenta que en una de las sesiones le pregunta a la paciente si estaba en
condiciones de garantizarle que no iba a realizar ninguna autoagresin, por lo que la paciente
responde que no lo puede hacer. El terapeuta le dice que l necesita alguna seguridad de que
ella no iba a intentar nada, de lo contrario va a tener que internarla; la paciente ante dicha
advertencia se disgusta y comienza a manifestar las distintas personalidades. Se produce un
dilogo entre stas y el terapeuta, que culmina cuando ste ltimo le hace jurar por el padre, a
una de las personalidades, que no se iba a hacer dao; esta informacin se la brinda al terapeuta
la otra personalidad puos ya que saba que dicho juramento no lo iba a quebrantar. Puos
vendi el secreto de una de las personalidades.
Consulta: La paciente es consciente de todas las personalidades?
El Profesor: Explica que la paciente hasta un determinado momento no era consciente de sus
distintas personalidades. Lo que le suceda a Vernica era que tena perodos de ausencias,
desapareca y apareca en otro lugar sin saber cmo haba llegado, se peleaba a pias con
alguien sin conocer el motivo; all se manifestaban las diferentes personalidades pero ella no
saba que existan. En una sesin cuando terapeuta-paciente estaban trabajando un hecho
traumtico se revelaron las personalidades, a partir de ese instante la paciente sabe que estn,
pero a veces stas hacen cosas que ella desconoce. Por ejemplo, en una consulta el profesional
comenz a hablar con puos y no se dio cuenta que Vernica no estaba presente, al terminar
la sesin ella expresa que sta haba sido breve, y no recordaba nada de que haban hablado;
Vernica no haba estado presente.
Consulta: No es una paciente psictica?
El Profesor: Expresa que no lo es. Y requiere a los alumnos hacer un lugar en nuestros esquemas
conceptuales para esta categora.
Por eso mismo, considera que no es una paciente para internar, pues la diagnosticaran como
psictica y la medicaran.
Consulta: Ella est medicada?
El Profesor: Relata que Vernica est medicada, que viene con anterioridad con un tratamiento
psiquitrico pero la medicacin no le quita los sntomas; toma Ribotril por los ataques de pnico
y Estelasine, pero que en realidad no le hace nada para su trastorno disociativo.
Por lo general las intervenciones psiquitricas son para rehabilitar, no son curativas. Una persona
con un brote psictico se lo interna para que no se dae o dae a otro y luego cuando la
medicacin lo estabiliza debe retomar el tratamiento teraputico.
Consulta: sta fue la primera paciente?
El Profesor: Dice que no. Su primera paciente fue Trinidad, asista a la consulta hacia dos o tres
meses y de repente le dice al profesional lo que me pasa es que nosotras somos tres. Esto no
le provoc susto al terapeuta, excepto cuando sta se golpe, porque se poda hacer dao.
33

En otro momento con su paciente Vernica estaban abordando un tema de abuso que ella haba
sufrido con un hombre llamado Eduardo igual que el terapeuta-; la paciente estaba sentada
trabajando y de repente se para y se pone en posicin de karate y le dice al terapeuta ven, ven
hijo de puta anmate ahora. La paciente estaba teniendo una re-experimentacin, entonces el
terapeuta le explic que era Eduardo Cazabat su terapeuta, le hace recordar que est en su
consultorio, la hace mirar alrededor; la trata de conectar con la realidad actual, la paciente
empez a dudar y le pregunt entonces te pegu? No te insult? Un poco; la paciente le
dice que esta avergonzada y le pide disculpas.
El docente explica que la mayor parte de los profesionales en la Argentina estn formados en la
corriente psicoanaltica, esta corriente dej de lado la disociacin, no la incluy, entonces a estos
pacientes los toman como psicticos, si escuchan voces o cambian de personalidades, como
neurticos, si los sntomas son ms suaves o tienen amnesia.
Muchos de ellos son perfectamente de funcionales, por ejemplo la paciente adicta sexual tiene
una vida de familia, es una profesional exitosa, es una madre normal, tiene amigos, nadie se
imagina el mundo que hay detrs de esa personalidad.
Video: Caso Vernica
Observamos un video en el que se trabaja con una paciente, Vernica, que sufre de trastorno
disociativo
El mismo trata de una sesin de los primeros tiempos, la paciente haba dejado de asistir a la
consulta y retoma porque todava tena ataques de pnico y fobia a las tormentas sobre todo al
viento. La fobia al viento le impeda hacer varias cosas y afectaba el desempeo de su trabajo. A
su regreso el terapeuta le da a elegir los tratamientos y el tipo de tratamiento que desea
realizar, ya que anteriormente haban aplicado algunos de los procedimientos, entonces ella le
pregunta cmo era el de los palitos? refirindose al EMDR estimulacin bilateral que se puede
efectuar por movimientos oculares, golpeando a un lado y otro del cuerpo, con msica; la
paciente opt por la msica.

Comentarios del Docente:

El profesor explica que para trabajar una situacin traumtica es necesario que estn de acuerdo
todas las personalidades, nadie podra trabajar una situacin traumtica a la fuerza si unas de
las partes no quiere; la mano derecha puos no tena ganas, no quera, tena miedo de sufrir,
si el terapeuta comienza a trabajar sin considerar la opinin de la paciente puede que se
descontrole por ejemplo que se ausente; entonces no puede trabajar y la situacin queda sin
resolver, por lo que tiene que lograr un acuerdo entre todas las personalidades que van a
participar.
Hace diferencia entre memorias comunes y memorias traumticas, por ello, el terapeuta
todo el tiempo le pregunta a la paciente que es lo que siente ella ahora. Cuando uno recuerda
algo, un recuerdo normal, no siente nada.

34

En este caso Vernica recuerda un hecho de 30 o 40 aos atrs; comienza con un miedo de 10 u
8 y sensaciones fsicas, muchas veces estas sensaciones son una parte muy importante del
procesamiento, hay pacientes que slo procesan los recuerdos fsicos
En el video se ve como los recuerdos estn conectados unos con otros; este tratamiento es como
una especie de psicoanlisis acelerado y experiencial, porque la paciente va haciendo como una
especie de asociacin libre con otros recuerdos traumticos, que estn conectados por el miedo,
por una ideacin que tiene la persona, etc.; esto genera la catarsis.
Una de las ventajas de este tipo de tratamiento es que el terapeuta no tiene que ser brillante, no
tiene que hacer ningn tipo de interpretacin; eso lo va haciendo el paciente, el terapeuta tiene
que conocer el procedimiento, saber lo que est pasando, pero despus todo lo hace el
procedimiento.
Consulta: La msica para qu es?
El Profesor: Relata que es la estimulacin bilateral, se estimula de un lado a otro. El sonido que
hace puede ser tic, tic, tic, o ser un sonido de la naturaleza.
Consulta: Por qu determina que eso no es psicosis y en qu caso es un delirio? Cmo lo
diferencia?
El Profesor: seala que
1 procesa los recuerdos traumticos; no recuerda la ideacin psictica.
2 no tiene deterioro; si el psictico.
3 tiene un origen traumtico, que por lo general no se encuentra en la psicosis.
4 las voces provienen de adentro de la cabeza, y no de afuera.
La certeza psictica es eso de me estn hablando los marcianos; en cambio, el disociado
muchas veces lo conserva y no lo dice, sabe que es raro; adems muchos casos tienen un
funcionamiento bastante normal.
Consulta: A qu se refiere cuando habla de la fantasa?
El Profesor: Comenta que la fantasa es cuando la paciente dice tengo una fantasa de que lo
mato a palos, tiene la fantasa de matarlo pero no lo mat de verdad, el psictico no tiene freno
lo hace.
Asimismo, la paciente va procesando los recuerdos traumticos y en algn momento puede
llegar a integrar las diferentes personalidades; si de esta manera el psictico dejara de tener
delirios tambin se le aplicara el tratamiento entonces dejara de delirar, pero esto no funciona.
Por otro lado las personalidades tienen comportamientos diferentes puos se pelea a pias, en
otros casos se ven diferenciados el aspecto, la voz, etc.
Al comienzo del video, se observa que el profesional empieza a trabajar con una situacin la
tormenta despus la paciente va conectando con otras cosas medio desordenadamente y
35

cuando termina y se siente aliviada el terapeuta la vuelve a la situacin de tormenta, es decir,

en ese trnsito descarg toda la carga emocional pero cuando vuelve todava siente algo de
malestar, de miedo. Nuevamente el terapeuta recorre todo el camino para que termine aliviada;
y cuando por ltima vez la trae de vuelta a la tormenta la paciente no siento nada.
Consulta: Por qu ponerla en una situacin de malestar nuevamente si ya la paciente se haba
calmado?
El Profesor: Cuenta que la situacin original todava no estaba descargada del todo; esta
descargada cuando la paciente dice no sentir nada. El terapeuta puede decidir cortar la sesin
all cuando la paciente dice estar aliviada y seguir en la prxima; en el caso de Vernica el
terapeuta volvi a la tormenta porque sta todava le estaba provocando algo.
Consulta: Cmo se llegan a integrar las diferentes personalidades?
El Profesor: Explica que las personalidades surgen como resultado de algn trauma intolerable, a
medida que se van trabajando los traumas y se va resolviendo, deja de tener sentido la
disociacin.
En algunos casos se produce una fusin espontnea, por ejemplo el caso de Trinidad, una vez
que se haba trabajado con los trauma de la paciente, el terapeuta empez a preguntarle por
Dolores (una de las personalidades) la paciente responda no, hoy no vino, hace tiempo que no
aparece y en otro momento ante la misma pregunta ya sabes est conmigo; para ello hay que
hacer un trabajo previo, muchas veces tienen miedo de la integracin. Trinidad tena miedo de
perder a Dolores si se integraba, entonces el trabajo que se hizo fue que se diera cuenta que no
era perderla sino que iban a estar todo el tiempo juntas; entonces se produjo una fusin
espontnea.
Consulta: Puede ser que las personalidades se integren de a una?
El Profesor: Relata que se pueden integrar de a una. En el caso de Vernica en un momento
empezaron a pedir las partes a integrarse sobre todo puos, antes de integrase lo que hizo el
terapeuta fue un recogido por las situaciones traumticas, para ver si todava alguna provocaba
algo, entonces efectivamente haba una personalidad que todava no estaba del todo resuelta;
entonces volvi sobre esa situacin para trabajarla.
Consulta: Por ms que se vuelvan a integrar las personalidades, si vuelve a surgir un nuevo
trauma puede ser que se vuelvan a disociar?
El profesor: Hay una predisposicin. En Vernica, quizs si el marido esperaba un tiempo en
dejarla, ella hubiera estado ms estabilizada, y no se disociaba.
Pero hay una predisposicin, quien se disoci tan gravemente una vez, puede ser que se disocie
otra vez, pero tiene que pasar una situacin grave.
Consulta: Cundo se le preguntas de 1 a 10 cuanto siente las distintas sensaciones, a nivel
tcnica vos vas registrando eso hasta que baje niveles o se lo preguntas como para localizarte
vos como se siente ella?

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El Profesor: El terapeuta tiene que saber cmo se siente la paciente, pero ste tiene que aspirar
a llegar a 0, cualquier recuerdo por ms desagradable que sea no tendra que provocar nada,
porque es un recuerdo que est en el pasado. Si le provoca algo es porque eso no est resuelto.
No es necesario que el terapeuta anote, eso lo expresa la paciente, cuando llega a 0, llega a 0; lo
que hace el terapeuta es chequear.
Pregunta: Por qu se elige el tema de las tormentas?
El Profesor: Explica que la paciente vino originalmente porque tena pnico a las tormentas, por
lo general los pacientes no van a la consulta y dicen que estn disociados; van por otras
situaciones traumticas. Salvo Trinidad que en un determinado momento le dijo al terapeuta yo
soy tres. O se manifiesta como Vernica que de repente no sabe lo que le est pasando
31/05/12

Nios y estrs catastrfico

Clase dada por el Dr. Carlos Collazo

Dos etimologas distintas:

Catstrofe: deriva del griego, las escenas finales de una tragedia.
Desastre: deriva del latn, los astros estn en contra mo, se han unido para hacernos algo malo.
El desastre es ese encuentro que por su magnitud, imprevisibilidad y gravedad desborda los
recursos y medios de la comunidad, causando un desorden social u subjetivo. Por ejemplo, en el
caso de Croman, sobrepas la capacidad de la comunidad para acudir en ayuda, por lo tanto
es un desastre. En cambio, el caso de Lapa no fue un desastre sino un accidente, ya que la
comunidad estuvo asistiendo.
Es importante desde el psiclogo entender la lgica de sufrimiento frente a la catstrofe para
elaborar estrategias de intervencin.
De qu sufre el ser humano frente a la catstrofe?
Prdidas materiales y afectivas lo cual genera impotencia en el interventor. Se descuidan otros
niveles de afectados. La sociedad queda afectada en su conjunto. Sufrimiento ms all de las
prdidas materiales y afectivas:
-

Se ampla el plan de intervencin

Necesidad de multiplicar las intervenciones

Por variedad de afectados, planes de accin deben poder adaptarse a diversas

circunstancias

Hechos: catstrofes como se clasifican

37

Naturales (geolgicas, atmosfricas, epidemias), tienen un grado de responsabilidad

humana

Accidentes ( multitudes que se avalanchan en los estadios)

Econmicas (desastres sostenidos en el tiempo: hiperinflacin, corrupcin, bloqueo

econmico). En este momento nuestra sociedad y muchas sociedades en el mundo estn
pasando por esta situacin irruptora de origen econmico que genera miedo e inseguridad
en las sociedades.

Armamento (guerra, violencia de estado, conflictos blicos, la dictadura)

Institucionales ( inseguridad y agresin humana: robos, violentaciones fsicas y sexuales,

secuestro exprs; y violencia institucional)

Nios como poblacin de alto riesgo: (por la vulnerabilidad y la dependencia del cuidador)
Cuando vamos a evaluar a un nio, a un adolescente con respecto a un impacto que ha recibido,
tenemos que evaluar varios hechos. El primero de ellos es la intensidad del impacto, una cosa es
un grupo de escolares que est en el colegio que se asusta por algn petardo, un ruido llamativo,
y otra cosa distinta es que vuele la mitad del edificio, por eso es importante conocer la
intensidad del impacto, la magnitud.
Otro punto es la duracin del mismo. Hay eventos a los que nosotros los llamamos irruptivos, no
usamos tanto el trmino de eventos o hechos traumticos. Esto irruptivo es el medio externo que
afecta al interno, es algo que me viene de afuera que me desorganiza porque me resulta difcil
procesar. De este hecho puede o no quedar un trauma porque el trauma es la forma de
elaboracin especial del hecho que ha sucedido, no lo sucedido. En general ante hechos
irruptivos la mayora de las personas no quedan con trauma, pueden quedar con secuelas tipo
traumticas, ansiedad, depresin, con angustia pero no con el complejo traumtico clsico en s.
Utilizar el trmino de evento traumtico estigmatiza a la persona que ha pasado por este evento.
Con respecto a la duracin del mismo nos referimos a por ejemplo no es lo mismo una nia que
ha sido violada una vez, que una nia que ha sido violada sistemticamente por su padre
biolgico o su padrastro. Una cosa es pasar por una situacin de riesgo y otra vivir
constantemente en esa situacin. Son elementos que hay que ir teniendo en cuenta para medir
el impacto del evento.
Otro punto a evaluar es la cercana del foco esto no hace falta explicarlo mucho, por ejemplo lo
que sucedi en la AMIA, no es lo mismo haber estado ah que verlo por televisin.
Tambin hay que tener en cuenta la calidad de las eventuales prdidas de los materiales, los
vnculos, etc.
En cuanto a la descripcin de las estructuras de sostn (familia, comunidad, etc.) si sta se
puede mantener es una cosa, pero si est desarmado, nosotros como interventores tenemos que
tener en cuenta esto porque es lo primero que tenemos que tratar de recuperar antes de
empezar a ver lo del trauma.

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Etapa evolutiva: es muy importante tenerla en cuenta en los nios, en qu etapa evolutiva le
ocurri lo que le ocurri. Algo que con los adultos nunca tenemos en cuenta.
La etapa evolutiva tiene una enorme influencia en la forma en que el nio: percibe los peligros,
atribuye significados, recursos emocionales para afrontar, expectativas sobre la recuperacin de
lo que ha sido transformado, efectividad para adaptarse a cambios.
Etapa evolutiva y recursos profesionales: debemos reconocer la relativa falta de eficacia de los
especialistas en salud mental para reconocer los mecanismos de adaptacin y las desviaciones
de lo normal de acuerdo a las etapas evolutivas.
Hechos a evaluar: dos fenmenos a tener en cuenta en nios:
-

Prdida de los logros evolutivos o adquiridos (ej. Se logr el control de esfnteres y luego
volvi la enuresis)

Dificultad para adquirir nuevos logros (bloqueo del desarrollo, lo cual se considera
patolgico)

Lo ms importante es que cuando hay un desvo se debe realizar una deteccin precoz, lo cual
evita las secuelas a posteriori.
Sntomas ms frecuentes en los nios:
-

Miedo (activacin del mecanismo de alarma, cuando este se rompe hay sensacin de
peligro an cuando no pasa nada. En el caso del ataque de pnico se activa masivamente
la alarma. Sin llegar a esto estamos todos en situacin de alerta)

Anhedonia (prdida de la capacidad para disfrutar, ej. A un chico que le encantaba jugar al
futbol lo deja de hacer, se retrae, baja el rendimiento escolar)

Problemas en su capacidad de atencin

Ansiedad de separacin

Trastornos del sueo

Juego repetitivo relacionado con el hecho disruptivo

No toda situacin disruptiva es traumtica, cuando lo es, son comunes los:

-

Recuerdos intrusivos (ej. El olor a nafta lo une con el recuerdo de cuando se le incendi la
casa)

Depresin

Trastornos somticos (en los nios los ms comunes son dolor de panza y de cabeza)

Abuso de sustancias (una de las salidas para tratar de manejar los recuerdos intrusivos)
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Irritabilidad

Psicologa del terror

Terror es la experiencia de miedo extremo que evoca vivencias de: vulnerabilidad, desamparo e
impotencia, prdida de la posibilidad de control, incertidumbre, amenaza a la sobrevida.
Las disrupciones inducidas por humanos (guerra, terrorismo, crisis econmicas, disturbios)
pueden generar los mximos niveles de terror dado la quiebra de las expectativas de seguridad
y confianza en el propio medio humano.
Todo evento disruptivo realizado por un humano es ms lesionante y creador de ansiedad.
Jean Paul Sastre, 1940 No hace falta parrilla, el infierno son los otros
Caractersticas de lo aterrorizante:
El mundo ha dejado de ser un lugar seguro y confiable. Incertidumbre personal y colectiva.
Derrumbe de creencias, reglas, cada del mundo organizado en base a la tica y a la moral.
Reacciones:
-

Emocionales (ansiedad, depresin)

Vegetativas (hiperexitabilidad)

Atencionales (hiperalerta). Espera el futuro con expectativa negativa. Estado de alerta.

La expectativa de terror moviliza en las personas y grupos diferentes respuestas: bsqueda de

refugio en la familia, creencias compartidas, rumores (funcin atenuante del terror), desarrollo
de fronteras, desarrollo de rituales y smbolos, delegacin en lderes de afrontamiento.
Se genera un impacto en el sistema de creencias:
Mundo seguro o inseguro
Predecible o impredecible
Controlable o incontrolable
Su yo como defensivo o indefensivo
Daa el sentido de omnipotencia de los padres y de su habilidad para protegerlos

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