Mdulo

o 3 y Mdullo 4

ElCASOCU
USCAGUAY: UNPASEN
NLAENCRUC
CIJADA
Cuscaguay es un pas latinoame
ericano, divid
dido en proovincias aut
nomas con una constittucin
republicana, representativa y fede
eral. Es un pas
p
rico en biodiversidad
d y recursos naturales, yy est
nsformacione
esenlosltim
mosaos.Sueconoma,in
nicialmenteaagrcola,havvenido
sufriendograndestran
derivando
oalsectordelosserviciosyalapeque
aindustria.

Algunosd
datosdelpas:

IN
NDICADOR
2002
2
2012
Poblacinrural
65%
4
47%
Desempleoen
D
poblacineco
onmicamenteactiva
13 %
2
20%
PBIpercpita
5200US
4460US
Coeficientede
C
inequidaddeGini
0,492
0,562
Pobreza
42.5 %
46
6.2%
Desnutricin
D
13.2 %
16
6.4%

951 y hasta 1990, desarroll un sisttema estatal burocrticam

mente fuertee, responsab
ble de
Desde 19
atenderlaasnecesidade
esbsicasdelapoblacinenmateriaddesalud,educacinyservviciospblicos,con
una red nica estatall de servicios ms o menos articuladda, con aten
ncin de urgeencias, progrramas
a control y prevencin
p
de enfermedaades transmissibles. El pressupuesto en salud
maternoinfantiles, y al
fueadecu
uadoenaquellosaos.

nto de reform
mas estructurrales, las prim
meras fueron
n polticas y d
dieron
En los aos 90 se aplic un conjun
d Estado, impulsadas por organismos financcieros
lugar a la descentralizacin y reduccin del
onales.Loscaambiosimpliccaron,ademsdeldesmoontedelaburocraciaestatal,laredefin
nicin
internacio
delosrole
esdelosdiferentesactore
essociales.

esalud,poruuncambioprrogresivode unmodeloeestatal
Deigualfforma,elpassopt,parassusistemade
financiado
o por la va de los impuestos, a un modelo de aaseguramientto administraado por emp
presas
privadasd
deaseguram
mientoyfinanciadoconparticipacindeelgastodebo
olsillodelosu
usuarios.Seo
oblig
aempleadoresyatrabajadoresa compartirel costomensuualdeunap
lizadesegurridadsocial(cubre
empleado
oysufamilia)),yelGobiern
nosecompro
ometiaaporrtarfondosaestesistemayacubrirlapliza
de las pe
ersonas ms pobres. Estass plizas son administraddas por el Insstituto del Seeguro Social y por
asegurado
orasprivadass,conbaseen
npaquetesde
eserviciospreeviamentedeefinidos.

demsde20
0aosderefforma,el%d
delPIBdestinnadoasalud haaumentad
doal7%anu
ual.La
Despusd
poblacin
nquecotizan
nohapasadode25%;ylaapoblacinasseguradacon
nsubsidiosdeelEstadoasccendi
bruscame
entea32%.Elrestodelap
poblacinasistealaprecaariaredestattaldesalud,d
dondecadaunidad
1

desaludcontrataserviciosconelEstadoyconlasaseguradoras.Losusuarios,ensumayoradebajos
recursos,sequejandequenosonatendidosatiempooquenoaccedenalosmismosserviciosquelos
delaseguridadsocial,generandoheterogeneidaddeserviciosynormasdeatencinenelpas.

Lasaludpblicanofueunaprioridaddelosltimosgobiernosynoseformulaunnuevoplandesalud
pblica,niexisteunapolticanacionaldevigilanciaensaludpblica.Latasademortalidadmaternaque
venabajandoyen1995estabaen125/100.00nvcomienzaasubirdenuevoyactualmenteseestima
en135/100.000nv.Latasademortalidadinfantil,igualmenteestabaen28/1000nvyluegoaument
hasta 32/1000 nv. Las principales causas de enfermedad y muerte se relacionaron con Tuberculosis,
paludismo,VIHSIDA,tabaquismo,enfermedadescardiovasculares,homicidiosyaccidentesdetrnsito.
Entrelasmujeressenotaunaumentoimportanteencncerdecrvixyelcncerdemama.

Las autoridades municipales tampoco consideran la salud pblica como una prioridad y se limitan a
aplicar pasivamente las directrices del Ministerio. Las reuniones de los ltimos ministros con las
autoridades sanitarias subnacionales se han vuelto relativamente escasas y, cuando se realizan, se
limitanalatransmisindeinstruccionesmsquealabsquedadeconsensos.Lasaccionesdecontrol
sanitariosonrealizadasapeticindelascomunidadesafectadas,porpersonalauxiliardelasSecretaras
municipales de salud quienes actan sin entrenamiento especfico y tienen grandes dificultades para
identificarculdelasmltiplesnormasseajustaexactamentealcaso.

Antelaconfusindelasnormasvigentes,losfuncionariosmuchasvecesdebenabstenersedeactuar.En
los ltimos aos la prensa del pas ha publicado varios casos de soborno por parte de las empresas
farmacuticasparaevitarelcontrolsanitariodelosmedicamentos;sinembargolasinvestigacionesno
hanconcluidoensancionesefectivas.

Durante la reestructuracin que sigui a la reforma, el Ministerio elimin varias dependencias, entre
ellas la direccin de Planificacin con sus unidades (Sistemas de informacin, financiera y recursos
humanos).Desdeentoncesnosedisponedeinformacinsistemticasobreladinmicadelsectornise
ha hecho una evaluacin de la situacin de salud. Adems, en seguimiento de lineamientos definidos
porlosorganismosfinancieros,elMinisteriodesaludylosentesterritorialesdebansuprimirel50%de
suplantadecargos.

El Ministerio fortaleci las oficinas relacionadas con el aseguramiento, la contratacin y los asuntos
jurdicos. Para la oficina jurdica se contrataron abogados con conocimiento en derecho laboral o
administrativoyparticularmenteenelaboracindecontratos.Estadependenciaestpermanentemente
sobrecargada de trabajo porque en Cuscaguay la regulacin es predominantemente casustica; las
regulaciones y normas jurdicas que produce el Ministerio suelen dirigirse a resolver los conflictos
contractualesentrelosactoresdelsistema,particularmentedelasaseguradorasconloshospitalesycon
losusuarios.EnlaactualidadelMinisterionocuentaconprofesionalesformadosenlegislacinsanitaria
ni en polticas pblicas; para estos casos se apoya en las oficinas jurdicas de otras dependencias del
Gobiernooenasesoresprivadoscontratadosparaestefin.

LareformaylasleyesregulatoriasdelsectorsonconcertadasdirectamenteentreelMinistroylabanca
dediputadosdelGobierno.AlgunasdeellassonpreparadasporlostcnicosdelMinisterio;sinembargo
las normas que tienen que ver con los recursos financieros suelen ser designadas por el Gobierno a
gruposdeasesoresparticularescontratadosparatalfin.

La Ley establece que las polticas sanitarias sean definidas por el Comit Asesor de Salud, organismo
presididoporelMinistrodondetienenasientorepresentantesdelGobierno,delasaseguradoras,delos
hospitales,delosgremiosdelasaludydelosusuarios.Sinembargo,lasdecisionesquelleganalComit
son tomadas previamente por el Gobierno con las aseguradoras y los agentes financieros, sin que los
otrosgruposconasientoenelComittenganpodersuficienteparaserescuchados.
LosMinistrosdesaluddelosltimosgobiernoshandefinidodirectamentesuspolticasconelgrupoque
detentaelpoderenlaAsambleaNacional,dondelosdiputadosdelGobiernoylosagentesfinancieros
vinculados al mercado de los medicamentos, los seguros de salud y las tecnologas de diagnstico y
tratamientohanadquiridounpoderenorme.Losltimosdecretoshansidoformuladoseneldirectorio
poltico ms que en el Comit Asesor. Esta prctica ha dado origen a una normatividad profusa, con
frecuenciafragmentariaycontradictoria,centradaenlasresponsabilidadescontractualesdelosactores,
peropococoherenteconlosproblemasdesaluddelpas.Variasdelasmedidasadoptadasfavorecen
abiertamente a las agencias que administran los seguros de salud; esta situacin ha generado varios
conflictossocialesparticularmenteentrelasasociacionesdeenfermosylosgremiosdeprofesionalesde
lasalud.
Elpascuentaconnormasquedefinendeformaexplcitalasactividadesdefiscalizacinenserviciosde
salud. La funcin de control est a cargo de la Superintendencia de salud, organismo estatal
descentralizado,cuyodirectoresnombradoporelMinistroycuyosrecursoshumanosyfinancierosson
escasos.FormalmentelaleyconfierealaSuperintendenciacompetenciasparaimponermultasycerrar
servicios;sinembargo,enlaprctica,sucapacidaddesancinesmuylimitadaysusaccionessediluyen
enlasolucindelasinnumerablesquejasyreclamosdelosusuarios.Sugranproblemaeslaescasezde
recursos porque su planta de cargos cuenta con personal vinculado por carrera administrativa, muy
conocedordesusfunciones,congranexperienciaenelreayconfamadeserincorruptible.
La Superintendencia limita sus funciones a controlar los servicios de atencin que deben proveer las
aseguradoras a sus afiliados. El Ministerio no cuenta con una dependencia que realice acciones
sistemticas de vigilancia y control sobre la salud pblica. El pas adopt el ao pasado el cdigo
sanitariointernacionalmedianteundecretodelMinistro;sinembargonosehanrealizadoaccionespara
valorarlafactibilidaddesupuestaenmarchanisehansocializadosuscontenidosconlasautoridades
subnacionales.

La autoridad sanitaria local se ha debilitado notablemente en los ltimos aos. Al amparo de la

descentralizacin(ynormasdelMinisterioquehansidolaxasalrespecto),algunossecretariosdesalud
son nombrados por los alcaldes como cuota poltica y varios de ellos tienen grandes limitaciones
tcnicasparacomprenderydirigirelsector.

No existen en Cuscaguay orientaciones que definan buenas prcticas de fiscalizacin. En los ltimos
aos,lasaseguradorashanpresionadolapromulgacindenormasysistemasdecalidadenlaprestacin
delosservicios,conlaideadepropenderporelcierredelosserviciosestatalesyeliminarcompetidores.
En tal sentido, los sistemas de acreditacin y garanta de la calidad de los servicios de salud han sido
promovidosporlosltimosgobiernoscomounaprioridaddelsectoryhancontadoconelapoyodel
sectorprivado.

Antes de la reforma, en cada uno de los hospitales estatales exista un comit de participacin
comunitariaquesegnlasnormasdelsistematenanuncarcterasesordeladireccin.Lasnormasno
eranmuyclarassobrelamaneradeseleccionarlosmiembrosdeestecomitycasisiempreterminaba
en una designacin por parte del director del hospital que elega los participantes entre las personas
msprestantesdelpueblo.Enrealidad,estoscomitsnadadecidanysupapelerahonorfico.

Despusdelareforma,desaparecieronloscomitsdeparticipacinysecrearonlosComitsAsesores
delaautoridadsanitariadonde,segnlasnuevasnormas,debemantenerseunrgidoequilibrioentre
funcionariosdelgobierno,representantesdelosusuarios,representantesdelostrabajadoresdelsector
yrepresentantesdelaacademia.Aunquealaluzdelanormaestoscomitsdebenaprobarlosplanes
del sector, las grandes decisiones sobre las finanzas y las polticas de salud son acordadas por los
empresariosylabancadadelgobiernoenlaAsambleaNacional.DetodosmodoslosComitsAsesores
del nivel nacional y de los niveles subnacionales se renen cada uno o dos meses para dar su visto
bueno a las iniciativas del ente gubernamental o para comentar informalmente el desempeo del
sector.
Enlaactualidadhanaumentadolasquejasporelcostocrecienteylamalacalidaddelosservicios,ypor
el mal funcionamiento del sector de la salud. Aunque no existe una figura jurdica que defienda el
derechosalasalud,algunosjueceshanfalladoafavordelosusuariosyhancondenadoalEstadoyalas
aseguradorasaprestardeterminadosserviciosoaindemnizaralossobrevivientesoasusfamilias.La
situacin llev a las ligas de consumidores de servicios, las asociaciones de enfermos crnicos y los
gremiosdetrabajadoresdelasalud,aunirseparaprotestarpblicamente;aprincipiosdeesteaohubo
unparogeneraldetrabajadoresdelasaludquedurtresmesesyqueobligfinalmentealGobiernoa
cambiarelMinistrodeSalud.
EncumplimientodelaLey,elMinisteriodeberendircuentasdesugestinalGobiernocadaao;este
es,sinembargo,untrmiteformaldadoqueelGobiernotienemayoraenlaAsambleaNacionalylos
informesdelMinistronuncaseobjetan.Dichosinformessuelentenerunbajoperfiltcnicoynotienen
difusinenlosmedios.