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i

Centro de Enseanza y
Certificacin de
Aptitudes Medicas
(CECAM)

Pr

CITOLOGIA CERVICAL

Objetivo general

El alumno realizar la tcnica correcta para la toma de una citologa exfoliativa.

El alumno reconocer la importancia de la toma de citologa exfoliativa.

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AM

Citologa cervical

Tiempo estimado de prctica: dos horas.

Pr

op
i

En Mxico el cncer crvico uterino ocupa el primer lugar en incidencia causada por tumores
malignos y el tercero en mortalidad relacionada con las neoplasias malignas. En la poblacin
femenina el cncer crvico uterino es la primera causa de muerte por neoplasias malignas,
particularmente en el grupo de 25 a 64 aos de edad.

Segn cifras del registro histopatolgico de neoplasias, en Mxico en el ao de 1995, se
registraron 15,749 nuevos casos de esta neoplasia y el nmero de muertes por la misma causa
fue de 4,392.

En los pases en que se tienen campaas de deteccin adecuados con el estudio citolgico
cervical, se ha observado una importante disminucin de la incidencia y mortalidad por cncer
crvico uterino, atribuible a la deteccin de las lesiones precursoras y preinvasoras, displasias o
neoplasias intraepiteliales cervicales en las que el diagnstico oportuno ofrece la posibilidad de
tratamiento exitoso a un menor costo, tanto social como para los servicios de salud. En la tabla
1 se muestran los factores de riesgo para cncer cervicouterino.


FACTORES DE RIESGO

Mujer en el grupo de 25 a 64 aos de edad

Inicio temprano de relaciones sexuales (antes de los 18 aos)

Mltiples parejas sexuales (tanto del hombre como de la mujer)

Infeccin cervical por virus del papiloma humano

Antecedentes de enfermedades de transmisin sexual

Tabaquismo

Deficiencia de folatos y vitaminas A, C y E

Nunca haberse practicado el estudio citolgico

Tabla 1. Factores de riesgo de cncer cervicouterino segn la NOM-014-SSA2-1994

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La citologa cervical se realizar cada tres aos en aquellas mujeres con dos citologas previas
anuales consecutivas, con resultado negativo a infeccin por Virus del Papiloma Humano,
displasias o cncer; las mujeres con los problemas anteriores, sern objeto de un seguimiento
en una clnica de displasias dnde se realizar una colposcopa y, cuando sean dadas de alta,
reiniciarn la periodicidad anual. Las mujeres con resultados positivos a procesos inflamatorios
inespecficos debern continuar con exmenes anuales hasta que haya dos resultados
consecutivos negativos.

Para la toma satisfactoria de la citologa crvico vaginal es necesaria la observacin directa del
cuello uterino mediante el espejo vaginal (Fig. 1), tomando una muestra suficiente del exocervix
y endocrvix.

Fig. 1
Tomado de http://www.medical-simulator.com/base.asp?idProducto=158&idFamilia=134

Pr

op
i

Las mujeres con muestra citolgica inadecuada para el diagnstico, debern ser localizadas en
un lapso no mayor a 4 semanas, para repetir la prueba.

CALIDAD DE LA MUESTRA

Adecuada

Presencia de clulas de la zona de transformacin.
Ausencia de clulas de la zona de transformacin
50-75% de hemorragia, inflamacin, necrosis y/o agregados.

Inadecuada
Por agregados, inflamacin, hemorragia y/o necrosis en ms del 75% del extendido
Informacin clnica insuficiente
Laminillas rotas o mal identificadas, otros

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Toda mujer debe ser informada de su resultado citolgico en menos de cuatro semanas a partir
de la fecha de la toma de la muestra. El resultado del estudio citolgico es descriptivo y debe
ser informado de la siguiente manera tabla 2.

REPORTE DE LA MUESTRA

Resultado citolgico (descriptivo):

a.- Negativo a cncer.
b.- Negativo con proceso inflamatorio.
c.- Displasia leve (NIC 1).
d.- Displasia moderada (NIC 2).
e.- Displasia grave (NIC 3).
f.- Cncer del cuello del tero in situ (NIC 3).
g.- Cncer microinvasor e invasor.
h.- Adenocarcinoma.
i.- Maligno no especificado.

Hallazgos adicionales:

a.- Imagen del virus del papiloma humano.
b.- Imagen del virus del herpes.
c.- Tricomonas.
d.- Bacterias.
e.- Hongos.
f.- Otras alteraciones (especifique).

Descripcin de lesiones obtenidas por colposcopa:

a.- Sin alteraciones.
b.- Alteraciones inflamatorias inespecficas.
c.- VPH.
d.- NIC.
e.- Neoplasia invasora.
f.- Otros (plipos, quistes, fibromas, adenosis, etc.).

Informe de estudio histopatolgico:

a.- Tejido de crvix normal.

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b.- Cervicitis aguda o crnica.

c.- Infeccin viral (herpes, papiloma humano).
d.- Displasia leve (NIC 1).
e.- Displasia moderada (NIC 2).
f.- Displasia severa (NIC 3).
g.- Cncer in situ (NIC 3).
h.- Cncer microinvasor.
i.- Cncer invasor.
j.- Adenocarcinoma (endocervical o endometrial).
k- Sarcoma y otros tumores.
l.- Maligno no especificado.
m.- Insuficiente para diagnstico.

Tabla 2. Reporte histolgico de acuerdo a la NOM-014-SSA2-1994

Para el reporte de los resultados tambin podemos utilizar la clasificacin de Bethesda, que es
ms reciente y mejor aceptada puesto que establece una mayor correlacin entre los hallazgos
citolgicos, los datos clnicos y los correspondientes cuadros histolgicos.

CLASIFICACION DE BETHESDA




Bethesda
Equivalencia

Clulas escamosas atpicas de significancia
indeterninada (Ceasi)
Atipia escamosa, Papanicolaou clase II

Lesin escamosa intraepielial de bajo grado Displasia leve/NIC1, atipia coiloctica, atipia
(Lei-b)
condilomatosa, cambios por VPH

Lesin escamosa intraepitelial de alto grado Displasia moderada/NIC2, Displasia severa y
(Lei-a)
carcinoma in situ/NIC3



Indicaciones para la paciente previo a la citologa:

Abstenerse de relaciones sexuales en las 48 horas previas a la toma.

Debe haber finalizado el periodo menstrual 4-5 das antes.

Lavarse externamente con agua y jabn, no hacer lavados internos ni con

desodorantes vaginales.

No usar tratamientos tpicos en 5-7 das antes a la prueba (vulos, espermicidas,

cremas vaginales).

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MATERIAL (Fig. 2)

Mesa de exploracin

Adecuada iluminacin directa e indirecta

Gasas

Lentes protectores

Cubrebocas

Guantes limpios deshechables

Espejo vaginal estril

Portaobjetos rotulado

Dispositivo para la toma de muestra:

o
Cepillo endocervical
o
Brocha cervical
o
Esptula de Ayre.

Solucin salina

Fijador (spray o alcohol)

Formato de citologa exfoliativa

Fig. 2

TECNICA


1.
Presentarse ante el paciente.
2.
Explicar al paciente el procedimiento al cual ser sometido; sus beneficios y
complicaciones; posteriormente pedir su consentimiento informado por escrito.
3.
Solicitar a la paciente que vace su vejiga, se descubra de la cintura hacia abajo,
se coloque una bata con la abertura hacia atrs y se coloque sobre la mesa de
exploracin en posicin de litotoma.
4.
El procedimiento se realizar siempre con la presencia de un testigo, el cual de
preferencia debe ser miembro del personal de salud, no familiares.
5.
Realizar una exploracin vaginal bimanual, previa a la toma de la citologa
exfoliativa, para precisar la forma, tamao y posicin del tero, as como para descartar
alguna patologa plvica, que imposibilite o contraindique la colocacin de un especulo
vaginal.
6.
Con la ayuda de un especulo vaginal sin lubricar, pero s humedecido con
solucin salina, se visualizar el crvix en busca de alteraciones y se determinar la
localizacin de la zona de transicin.

7.
Proceder a la toma de la muestra:

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E
sptula
de Ayre:
Introduc
ir
el
extremo
que
presenta
una
promine
ncia
angulada en el orificio cervical, se girar dos veces, para la toma de el
endocrvix. La muestra de exocrvix se realizar con el extremo de forma roma
el cual se girar en tres ocasiones. (Fig. 3) Se extiende la muestra sobre el
portaobjetos previamente marcado con los datos de la paciente; en una mitad se
har el barrido del endocrvix y en la otra el exocrvix (Fig. 4).













Fig. 3






Fig. 4

Cepillo endocervical: Introducir al menos tres cuartas partes de la

longitud de el cepillo dentro del canal cervical, realizar una rotacin de 15 (Fig.
5), se extiende la muestra en el portaobjetos de forma contraria a la direccin
que se gir el cepillo durante la toma de el endocrvix (Fig. 6).

Fig.
5

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Fig. 6

Brocha cervical: Las cerdas centrales ms largas se introducirn en el

endocrvix, hasta que las cerdas laterales contacten con el exocrvix, se darn 3
a 4 giros (Fig. 7); se colocar la muestra en el portaobjetos, de manera que se
extienda de arriba a abajo de forma lineal, quedando en el centro del
portaobjetos la muestra correspondiente a la endocrvix y en ambos extremos el
exocrvix (Fig. 8).
8.
De inmediato se fijar la muestra con spray fijador a una distancia de 20cm por 5
segundos.
9.
Con cuidado se cerrar y se retirar el especulo vaginal.
10.
Se le indicar a la paciente que el procedimiento ha terminado y que puede
vestirse.
11.
Llenar el formato de citologa exfoliativa con los datos recabados, as como las
observaciones relacionadas con el procedimiento.
12.
Le indicar a la paciente cuando recoger los resultados de su estudio (el
resultado debe de estar disponible antes de 90 das).

Pr

op
i

Contraindicaciones:

Sangrado transvaginal.


Complicaciones:

Sangrado transvaginal leve posterior a la toma.

TECNICA TOMA DE CITOLOGIA CERVICAL

Establecer relacin mdico-paciente; explicar el

procedimiento y firma de consentimiento
informado.

Preparar el
material
necesario.

Proporcionar bata
a la paciente.

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Conseguir testigo
(no familiar)

Colocar a la paciente en posicin de

litotoma.

Colocar espculo vaginal lubricado con solucin

salina.

Realizar
exploracin
bimanual.

Toma de muestra

Esptula de Ayre

Introducir el extremo
angulado, dar 2
vueltas para toma de
endocrvix.

Introduce partes del

cepillo en el canal cervical
y rotarlo 15.

Extender la muestra en
portaobjetos, rotando el
cepillo en forma contraria
a la que se tom la
muestra.

op
i

Dar 3 vueltas con

extremo romo para
toma de exocrvix.

Cepillo
endocervical

Introducir las cerdas

ms largas en
endocrvix hasta que
las cortas entren en
contacto con exocrvix
y dar 3 a 4 vueltas.

Colocar muestra en
forma lineal, el
endocrvix
corresponde a el centro
y exocrvix lateral.

Pr

Se extiende la muestra
en portaobjetos,
colocando el
endocrvix en una
mitad y el exocrvix en
la otra.

Brocha cervical

Fijar muestra con

spray a una
distancia de 20cm
por 5s.

Retirar espculo vaginal.

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Caso clnico Citologa Exfoliativa

Se trata de paciente femenino de 21 aos de edad, originaria del estado de Puebla,
comerciante, testigo de Jehov, soltera; la cual acude al Hospital CECAM, para realizarse una
citologa exfoliativa, al interrogatorio refiere como antecedentes heredofamiliares de
importancia: Madre fallecida a los 49 aos de cncer de endometrio, ginecoobsttricos:
Menarca: 13 aos, Ritmo 29 x 5, eumenorreica, IVSA: a los 15 aos, sin proteccin, nmero de
parejas: 16, Gestas I, Partos: I, Cesreas: 0, Abortos: 0.
A la exploracin se encuentra con signos vitales dentro de rangos normales: F.C. 80 x minuto,
F.R. 14 x por minuto T.A: 110/70 mmHg, peso: 51kg, talla: 1.61. En cuanto a su hbito exterior
se encuentra a paciente femenina de edad aparente a la cronolgica, consciente, coherente,
congruente, orientada en tiempo, lugar y persona, ntegra, bien conformada, con adecuada
hidratacin de mucosas, aparato cardiorrespiratorio sin compromiso, abdomen plano, blando,
simtrico, sin presencia de hiperestesia, ni hiperbaralgesia, puntos ureterales superior y medio
negativos. Regin genital: A la inspeccin sin patologa aparente, al tacto vaginal unimanual y
bimanual, no se encuentran alteraciones. Miembros torcicos y plvicos, con adecuado tono,
trofismo y fuerza conservada.


1.- Cul de las siguientes sera una contraindicacin de citologa exfoliativa?
a) Obesidad
b) Lavado o ducha vaginal
c) Edad
d) Desnutricin
e) Religin


2.- Cul de los siguientes materiales es incorrecto para realizar una citologa exfoliativa?
a) Pinzas de Pozzi
b) Cepillo endocervical
c) Esptula de Ayre
d) Spray Fijador
e) Portaobjetos rotulado


3.- Cul es la tincin que ms comnmente se emplea en este procedimiento, para evidenciar
alguna patologa?
a) Rojo Carmn
b) Papanicolau
c) Rojo Congo
d) Azul de Metileno
e) Ziehl Nielsen

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4.- Cules son los 3 dispositivos comnmente empleados para la toma de la citologa
exfoliativa?
a) Cepillo endocervical, pinza de anillos, satinsky
b) Esptula de Ayre, Myrena, progestasert
c) Esptula de Ayre, cepillo endocervical, brocha cervical
d) Myrena, prodestasert, hisopo


5.- El siguiente enunciado es correcto en cuanto a la tcnica de la citologa exfoliativa
a) Con la ayuda de un especulo vaginal lubricado, se visualizar el crvix en busca de
alteraciones y se determinar la localizacin de la zona de transicin
b) Con la ayuda de un especulo vaginal lubricado, se visualizar el fondo de saco en busca de
alteraciones y se determinar la longitud del fondo uterino
c) Con la ayuda de un especulo vaginal sin lubricar, pero si humedecido con solucin salina, se
visualizar el crvix en busca de alteraciones y se determinar la localizacin de la zona de
transicin
d) Solicitar a la paciente que vace su vejiga, se descubra del cuello hacia abajo y se coloque
una bata con la abertura hacia adelante
e) El Alumno sin explicar el procedimiento, realizara la citologa exfoliativa


6.- Con respecto a la paciente, que dato si lo tuviera sera una contraindicacin para realizar el
procedimiento
a) Testigo de Jehov
b) Estar menstruando
c) Multigesta
d) Nmero de parejas sexuales
e) Eumenorreica


7.- El siguiente enunciado es cierto en cuanto a la paciente
a) nmero de parejas: 16, Gestas II, Partos: I, Cesreas: 0, Abortos: II
b) nmero de parejas: 16, Gestas I, Partos: I, Cesreas: 0, Abortos: 0
c) nmero de parejas: 6, Gestas II, Partos: I, Cesreas: I, Abortos: 0
d) nmero de parejas: 5, Gestas I, Partos: I, Cesreas: 0, Abortos: 0
e) nmero de parejas: 6, Gestas I, Partos: 0, Cesreas: II, Abortos: 0


8.- La paciente se realizo un lavado o ducha vaginal usted hara
a) Realizar el procedimiento
b) Realizar el procedimiento y colocar ms fijador
c) Realizar el procedimiento y agregar 2 gotas de lugol)
d) Citar a la paciente en una fecha posterior que no pase de 1 mes siempre y cuando no est
menstruando

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e) Realizar el procedimiento con un hisopo

9.- Cul de los siguientes es el factor de riesgo principal, que presenta la paciente para padecer
cncer cervicouterino?
a) IVSA sin proteccin y el nmero de parejas de 16
b) Peso
c) Ocupacin
d) Religin
e) Edad


10.- Lo siguiente es cierto en cuanto al uso del cepillo endocervical
a) Sirve para tomar la muestra del exocrvix y se extiende en el portaobjetos de forma
contraria a como se tomo la muestra
b) Sirve para tomar la muestra del endocrvix y exocrvix y se extiende en el portaobjetos de
triangular
c) Sirve para tomar la muestra del endocrvix y se extiende en el portaobjetos en forma
circular
d) Sirve para tomar la muestra del exocrvix y se extiende en el portaobjetos de forma
contraria a como se tom la muestra, agregndose una gota de lugol
e) Sirve para tomar la muestra del endocrvix y se extiende en el portaobjetos de forma
contraria a como se tom la muestra

Respuestas: 1: b, 2: a, 3: b, 4: c, 5:c, 6:b, 7:b, 8:d, 9: a, 10:e



Bibliografa

1.
Modificacin a la Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la
prevencin, tratamiento y control del cncer del cuello del tero y mamario en la
atencin primaria, para quedar como NOM-014-SSA2-1994, Para la prevencin,
deteccin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del cncer
crvico uterino.
2.
Lassise DL, Savitz DA, Hamman RF, Baron AE, Brinton LA, Levines RS. Invasive
cervical cancer and intrauterine device use. International Journal of Epidemiology
1991;20(4):865-70.
3.
Thomas DB, Qin Q, Kuypers J, et al. Human papillomavirus and cervical cancer in
Bangkok. II. Risk factors for in situ and invasive squamous cell cervical carcinomas.
American Journal of Epidemiology 153:732739 (2001).
4.
World Health Organization. Cervical cancer, oral contraceptives and parity.
Geneva, WHO, (Weekly Epidemiological Record, No. 20) (2002).
5.
Marzo-Castillejo M, Cierco Peguero P, Del Cura Gonzlez I. Prevencin del
cncer de crvix. Aten Primaria 2005; 36(6): 328-333.