FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

Dolor plvico crnico e infertilidad en

pacientes con endometriosis
AUTORES:
Saavedra sanchez , Alee Jonhonson
DOCENTE
Dr. Jugo Torres, Daniel

Trujillo-Per
2015

Introduccin
Desde pocas de antao, la endometriosis ha causado un sin fin de consultas al mdico
gineclogo. En los trabajos de investigacin, por dcadas, se han reportado mltiples
sntomas que se conjugan para constituir el perfil de la patologa que aun, hoy da,
permanece colmada de incgnitas que van desde la etiologa hasta incluso su tratamiento.
La prevalencia es de 0.5 - 5 % en mujeres frtiles y 20 40 % en infrtiles. Puede afectar a
un 70 % - 90% de mujeres con dolor plvico crnico y a un 84 % de mujeres con
infertilidad y dolor plvico. Se presenta en 2 - 5% de las mujeres sometidas a esterilizacin
tubrica. Est presente hasta en un 50% de pacientes con dismenorrea
La endometriosis, es la presencia de tejido endometrial, glndulas y estroma, en otros sitios
fuera de la cavidad uterina. Este tejido aberrante posee receptores para estrgenos,
progesterona y andrgenos, exhibiendo respuesta a los estmulos hormonales, similar pero
no idntica al tejido endometrial original
La histognesis y patogenia no estn an bien claras y, es probablemente multifactorial en
su origen. Hay mltiples teoras para tratar de explicar el origen de este cuadro
Implantacin. Sampson.

Extensin

directa. Cullen. Metaplasia

celmica Iwanoff

Meyer. Induccin Levander y Norman. Restos embrionarios. Von Recklingaussen y

Rusell. Metstasis linfticas y vasculares Halban y Sampson. Combinada. JavertFactores
genticos.
Numerosos sistemas de clasificacin han sido desarrollados para etapificar la enfermedad
basados en la localizacin anatmica y la severidad de los sntomas. El sistema ms
ampliamente usado fue introducido por la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva
(A.S.R.M) en 1979. Revisada en 1996. Este sistema asigna un puntaje basado en el tamao,
profundidad, localizacin de los implantes endometrisicos y las adherencias asociadas. El
sistema se aplico a mujeres con infertilidad con el objeto de ayudar a predecir el xito de
lograr embarazo despus del tratamiento de la enfermedad. La A.S.R.M. determina los
implantes como:

Mnima. Aislados y sin adherencias.

Leve. Superficiales, menores de 5 cms. Adheridos o esparcidos sobre la superficie del
peritoneo y ovarios.
Moderada. Mltiples. Sobre la superficie o invasivos. Adherencias peritubricas o
periovricas pueden ser evidentes.
Severa. Mltiples. Superficiales y profundos que, incluyen grandes endometriomas
ovricos. Usualmente se observan adherencias membranosas extensas.
Existe una clasificacin distinta para pacientes con dolor plvico propuesta por la Sociedad
Americana de Fertilidad cuya utilidad es proveer de una aproximacin standard informando
o reportando hallazgos operativos para el manejo de la paciente con dolor, pero no hace una
buena correlacin con los sntomas de la paciente o con el pronstico de infertilidad. La
clasificacin va en 6 estadios y suma puntajes de 4 - 114 puntos.
Se asocia a una amplia variedad de sntomas y signos, aunque la mayora de las pacientes
son asintomticas. Ningn sntoma es patognomnico. La triada clsica es: dismenorrea,
dispareunia e infertilidad. El tamao de las lesiones no se relaciona con la severidad de los
sntomas. Debe ser considerada en cualquier mujer en edad reproductiva que padece de
dolor plvico. Los sntomas ms comunes son la dismenorrea, dispareunia (si afecta
ligamento tero sacro y el septo rectovaginal) y dolor lumbar bajo que, empeoran con la
menstruacin. Dependiendo de la localizacin, puede ocurrir dolor rectal y dolor con la
defecacin. La infertilidad puede ser otra forma de presentacin. Estas pacientes en general
no tienen dolor, y el diagnstico se realiza en el estudio de infertilidad. La razn de estas
divergencias clnicas es desconocida. Algunos autores sostienen que no hay evidencia
concluyente para la endometriosis como causa directa de infertilidad, a excepcin de que
exista una distorsin anatmica o fibrosis de la pelvis. Otros atribuyen la infertilidad por
la produccin local de citokinas, factores de crecimiento y prostaglandinas, y otros factores
embriotxicos
El examen fsico debe ser realizado al inicio de la menstruacin, cuando los implantes son
ms grandes y dolorosos. Se puede palpar un tero fijo en retroversin, sensibilidad anexial
o uterina, masas plvicas o ndulos a lo largo de los ligamentos tero sacros

El examen rectovaginal es indispensable para identificar ndulos en tero sacros, fondo de

saco de Douglas o septales. Muchas mujeres, sin embargo, tienen un examen normal y el
diagnstico slo se realiza por laparoscopia. Los exmenes complementarios agrupan: la
ultrasonografia, TAC y RMN que son utilizados ocasionalmente para identificar lesiones,
pero no ayudan a ver la extensin de la enfermedad Fertilidad Es la capacidad de concebir
y obtener descendencia
Infertilidad Ocurre cuando la capacidad esta disminuida, pero no necesariamente ausente
Las evidencias objetivas respecto al tratamiento mdico pre y post ciruga son escasas en
la literatura. Manejo expectante, medico, quirrgico y combinado. En resumen, el
tratamiento expectante se sugiere en caso de endometriosis mnima o leve que no presenta
sntomas. El tratamiento quirrgico definitivo de la endometriosis es la histerectoma
radical total ms anexectoma bilateral. La ciruga conservadora no es curativa pero mejora
el dolor por un tiempo permitiendo la fertilidad de la mujer

Marco terico
Los antecedentes familiares de dolor plvico crnico e infertilidad fueron reportados por un
64% del total de pacientes estudiadas. Distribuidos en 28% que aceptaron presencia de
dolor plvico crnico y 36% que reconocen infertilidad en la familia.
Solo, un 36% de las pacientes niega o desconoce datos respecto a los sntomas indagados
como antecedentes en la familia. Con una distribucin de 24% para desconocimiento de
infertilidad y, 12% correspondiente a ausencia de dolor plvico crnico en la familia.
Las cifras agrupan un total de 20 pacientes, 40% que cursan con dolor plvico crnico y, 30
pacientes, 60% que, manifiestan infertilidad.
Los rangos etarios tienen un amplio espectro que abarca la edad productiva de la mujer, 15
a 40 aos.
El dolor plvico crnico es reflejado como motivo de consulta en el 40% de las pacientes.
Con una menor incidencia para los grupos de 35 a 43 aos que, suman el 8% de la muestra
y a su vez, solo representan el 20% de quienes acuden por dolor plvico crnico.
Esta causa es ms frecuente entre los 20 y 29 aos de edad, es decir, el 40% del total de la
muestra que corresponde al 50% de los pacientes que acuden por dolor plvico crnico.
Se observa, por tanto que, durante la adolescencia, (15 19) aos y el periodo de adulto
joven (30 34) aos, hay equidad respecto al dolor plvico crnico. Solo implican el 12%
del grupo estudiado, el cual, se proyecta en un 15%, respectivamente, dentro del grupo que
acude por dolor plvico crnico.
La infertilidad constituye un motivo de consulta ms frecuente, expresado en el 60% de las
pacientes interrogadas.
Las adolescentes, (15 19) anos, tienen una menor incidencia por tal motivo que se expresa
en tan solo 2% de los casos.
Se agrupa un elevado valor porcentual, 42%, entre los 25 a 39 aos de edad, cuya mxima
distribucin de 18% para el grupo de los 30 a 34 aos; seguido por 14% que pertenece al
intervalo de los 35 a 39 aos de edad, siendo completado por un 10% que afecta al grupo
entre los 25 a 29 aos de edad.

Las cifras se mantienen estables con tendencia a los extremos erarios en un 16% que se
divide equitativamente en 8%, para los grupos de 20 a 24 aos y, de 40 a 43 aos,
respectivamente.
La distribucin para el 100% de la muestra seala un orden decreciente para ambos motivos
de consulta segn las edades agrupadas en el estudio, a saber: el primer lugar, est dado por
el rango 30 34 aos con un 24%. En segundo lugar, el rango de 25 a 29 aos con un 22%.
El tercer lugar lo ocupa el grupo de 35 a 39 aos con un 18%. Que en conjunto, determinan
el rango de los 25 a 39 aos con un 64% de la totalidad de pacientes que acuden a la
consulta por cualquiera de los dos motivos indagados.
El restante, 36% de las pacientes se distribuyen de una forma menos constante.
Correspondiendo el cuarto lugar, 16%, al grupo de los 20 a 24 aos. En quinto lugar, se
aprecia un 12% para el grupo de 40 a 43 aos. Ubicndose, las adolescentes, 15 a 19 aos
en el sexto lugar con un 8%.
De manera tal, que, se determina que las variables de dolor plvico crnico e infertilidad,
interrogadas por grupo etario, son independientes. No estn asociadas. Por ende, Ji
cuadrado no es satisfactorio para la regin de aceptacin de la distribucin propuesta, es
decir, el motivo de consulta es independiente del grupo etario.
La escala para determinar la intensidad de la dismenorrea se grada de o a 10 puntos. La
mayora de la muestra es determinada por el 44% de las pacientes que califica a la
dismenorrea entre los 4 y 7 puntos, correspondiendo a un nivel moderado. Aportando, 24%,
las pacientes que acuden por infertilidad y, 20% dado por aquellas que refieren dolor
plvico crnico.
La dismenorrea severa, es calificada entre los 8 y 10 puntos por un 28% de las pacientes, de
las cuales, el 16% acuden por infertilidad y el 12% por la cronicidad del dolor.
Solo, un 18% de las pacientes refieren leve intensidad en la dismenorrea con puntuaciones
de apenas 1 a 3. Dado por el 10% de las pacientes con infertilidad y 8% de las que cursan
con dolor plvico crnico.
El 10% niega presencia de dismenorrea.

El coito doloroso constituye en sntoma frecuente en las pacientes con endometriosis. En

este caso es referido por un 76% del total de la muestra estudiada, siendo el grupo que cursa
con infertilidad, el que aporta un 42% de este porcentaje, lo cual, llama la atencin, ante el
34% que aportan las pacientes que refieren dolor plvico crnico. El 24% de las pacientes
niegan sintomatologa durante las relaciones sexuales. La distribucin Ji cuadrado, (X2),
determinada es 7,52 para la tabla de contingencia analizada con variables dicotomicas
cualitativas. Con un grado de libertad, (g.l.), de 1 y, un valor alfa, ((), de 0,05 al que,
significa una probabilidad, (p), de 95%. El valor de Ji cuadrado, segn la tabla de
distribucin para este test, es de 3,84. El estudio indica la presencia de las variables de
dolor plvico crnico e infertilidad en relacin con la presencia de dispareunia.
La sintomatologa gastrointestinal reporta en orden decreciente: diarrea, nauseas,
constipacin y, emesis en el 64% de las pacientes.
Tales manifestaciones afectan el 28% de la muestra que, para efectos de quienes adems,
cursan con dolor plvico crnico representa un 70%.
36% de las pacientes que acuden por infertilidad, tambin refieren sntomas
gastrointestinales y a su vez, representan el 60% de las pacientes sintomticas e infrtiles.
Se deduce que, el 36% restante de la muestra total, refiere ausencia del cuadro digestivo y,
por tanto, 24% lo niega en el grupo que acude por infertilidad y, 12%, que tampoco lo
presenta en el grupo que acude por dolor plvico crnico. La discrepancia entre cada grupo
no es representativa pues, apenas indica un 10% ms que lo presentan en las pacientes que
cursan con infertilidad. Para efectos del hecho, la sintomatologa est presente en ms de la
mitad de las pacientes en estudio.
La presencia de dismenorrea, migraa, edema pretibial y cambios en la conducta y carcter
de la paciente son reportados por el 100% de las pacientes estudiadas.
El 80%, lo clasifican, equitativamente. 40% como sndrome de tensin premenstrual
moderado y, 40% como severo. nicamente, el 20%, lo clasifica como sndrome de tensin
premenstrual leve. Distribuido en: 8%, del grupo que acude por dolor plvico crnico y,
12%, del grupo que acude por infertilidad.

Los implantes superficiales y menores de 5 cm, sobre peritoneo y

ovarios constituyen el 34% de los casos, es decir, se determina
endometriosis leve. De lo cual, un 22% son infrtiles y un 12% cursa con
dolor plvico crnico. Un grado mnimo de endometriosis afecta el 24%
de las pacientes, en especial el grupo con infertilidad en 18% y solo 6%
del grupo con dolor plvico crnico. La forma severa que, implica
adherencias profundas afecta el 22% de la muestra en estudio.
ntimamente, ligada al 14% de las pacientes que consultan por dolor
plvico crnico y solo, 8% de quienes consultan por infertilidad.
Finalmente, el grado moderado que, se caracteriza por adherencias
peritubaricas y periovricas implica el 20% de la muestra, en este caso
siendo el 12% aportado por el grupo con infertilidad y 8% por el grupo
que consulta por dolor plvico crnico. La mayor afeccin se agrupa en
la endometriosis leve, siendo relativamente equitativa para las dems
gradaciones.

Discusin
El diagnstico de endometriosis se hace cada da mas frecuente porque se tienen presente.
Es ampliamente estudiada mas no se ha dilucidado en su totalidad. En Venezuela no existen
muchas publicaciones referentes al tema. Se sabe que la incidencia-prevalencia vara de 1 a
24% de los casos . Se ha sugerido que la enfermedad puede estar presente entre
familiares .Mujeres que tienen parientes afectados con endometriosis pueden padecer la
enfermedad en el 10% de los casos. Segn, Lamb et al (28) en primer grado de
consanguinidad se reporta 7%.
En este estudio hay un total de 64% de la muestra que reporta antecedentes familiares. La
edad en que se diagnostica coincide con los rangos reportados por el resto del mundo. La
dismenorrea e infertilidad se presentan en la misma proporcin que los trabajos
internacionales,

el

dolor

plvico

la

dispareunia

iguala

los

reportados

en investigaciones nacionales. Los otros sntomas van a depender de la localizacin de la

endometriosis. Quizs, los mas frecuentes y que pasan desapercibidos o no son tomados en
cuenta por la paciente o por los mdicos, son los digestivos. En EE.UU., el 27% de las
mujeres han sido sintomticas. En el reporte del estudio hay un 64% de relacin con los
sntomas descritos. El sndrome premenstrual ocurre en el 100% de las pacientes
estudiadas, lo cual es correlativo con los aportes de otros autores nacionales

e,

internacionales. Desde hace 5 dcadas a nivel nacional se registran diagnsticos

por observacin directa de la endometriosis por laparotoma (segn, Hernndez de
Empaire, 1957 y, actualmente, por laparoscopia en el caso de estudios hechos por
Rodrguez Armas y cols.; Karame y cols; Osorio, Floray y colbs; entre otros. Los hallazgos
de esta investigacin se mantienen en los rangos de normalidad, esperados para la muestra
estudiada. La limitacin de estudio radico en no contar con laparoscopio en la institucin.
Se obtuvieron resultados por laparotoma o en intervenciones llevadas a cabo en centros
privados de la zona.

Conclusiones
La evaluacin de endometriosis en la muestra estudiada no dista de los reportes hechos por
investigadores de otras zonas a nivel nacional e internacional.
Es concluyente el hecho de que el 64% de las pacientes reporten antecedentes familiares de
la patologa, en especial, con el clsico dolor plvico crnico e infertilidad. Causistica que
conduce a la consulta especializada a cualquier edad, observndose un pico del 64%
durante los aos de mayor fecundidad en la actualidad, 25 a 34. Con mayor nfasis en la
tercera dcada. Probablemente, por tratarse del momento en que la mujer que desempea
varios roles en su vida, decide un embarazo planificado.
La clnica no se limita a las manifestaciones expuestas. La dismenorrea es reportada por el
44% de las pacientes como moderada, tanto en pacientes con infertilidad como en aquellas
que cursan con el dolor plvico crnico. Sin embargo, la dispareuna esta presente en el
76% de las pacientes. Adems, el 64% cursa con sintomatologa gastrointestinal a
predominio de diarrea y nauseas. Que pueden conjugarse con el denominado sndrome de

tensin premenstrual desde un grado leve a severo en la totalidad de los casos, lo que se
revela como calidad de vida insatisfactoria.
Dado que la endometriosis se manifiesta con una amplia gamma de sntomas, tambin debe
destacarse que, el 36% de las pacientes no tienen antecedentes familiares y que los
extremos etarios de la muestra analizada, es decir, 15 a 19 y mayores de 40 aos,
generalmente, estn sintomticas o con leves evidencias de la patologa que pueden ser
confundidas con el estrs del diario desempeo.
Bsicamente, se manejan cifras de 24% con una oscilacin de 8 al 12% con sntomas muy
leves que se correlacionan con endometriosis grado I o mnima.
La infertilidad y el dolor plvico crnico pueden ser directamente proporcionales al grado
de endometriosis por lo cual es tpico los grados leves a moderados en la edad mas frtil,
acentundose a la severa en relacin con la cuarta dcada de la vida. Pero, no se descarta la
presencia de endometriosis severas en mujeres menores incluso en adolescentes.
La endometriosis e infertilidad tienen su mxima asociacin con los grados moderados y
severos. Mientras que, los mnimos y leves se manifiestan con el dolor plvico crnico
influyendo discretamente con la fertilidad
El diagnostico se obtiene conjugando la clnica y la visualizacin directa por laparoscopia o
laparotoma que permite relacionar los sitios de implantacin anormal con la
sintomatologa de la paciente.
Es imprescindible diagnosticar precozmente la endometriosis para preservar la fertilidad de
la mujer y evitarle procedimientos mdico-quirrgicos tediosos, costosos y en algunos
casos infructuosos por la severidad del caso.

Referencias bibliogrficas

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