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Solicitud AUTO
AUTO
APELLIDOS Y NOMBRE:
NIF:
FECHA NACIMIENTO:
FECHA CARNET:
DIRECCION:
C.POSTAL:
TELEFONO:
MVIL:
POBLACION:
e-mail:
FURGONETA
MOTO
CICLOMOTOR
QUAD
CAMION
MODELO:
Ej.- Opel
CILINDRADA:
Ej.- Astra 1.7 CDTI 16 V 110 cv
POTENCIA REAL:
Ej.- 1686
NUMERO DE POLIZA:
MATRICULA:
(En caso de no ser la misma del vehiculo a cotizar)
VALOR ACCESORIO:
COBERTURAS A CONTRATAR:
TERCEROS + LUNAS
VEHICULO SUSTITUCION
FRANQUICIA
(Indicar importe franquicia)
OTROS CONDUCTORES
APELLIDOS Y NOMBRE
NIF
FECHA NAC.
FECHA CARNET
OBSERVACIONES:
FORMA DE PAGO
DOMICILIACION BANCARIA: INDICAR 20 DIGITOS DEL NUMERO DE CUENTA:
X
X
X
X
X
AN Tajonar Corredura de Seguros. Campo de Tajonar s/n. 31192 Tajonar (Navarra) 948 - 299 402
www.grupoan.com
AN Tajonar Corredura de Seguros. Campo de Tajonar s/n. 31192 Tajonar (Navarra) 948 - 299 402
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