Sndrome consuntivo (sndrome de wasting) en pacientes con

HIV.

El sndrome de Wasting es una caracterstica temprana que identifica al HIV y representa

una condicin definitiva en el SIDA, contribuyendo al incremento de la morbimortalidad de
esta enfermedad. En poblaciones africanas este cuadro se denomina como enfermedad
adelgazante (slim disease).
La emaciacin asociada con VIH es reconocida por los Centros de Control de la
Enfermedad (CDC) en septiembre de 1987 en la definicin revisada de SIDA y se define
por una prdida de peso de al menos un 10%, con fiebre crnica, debilidad o diarrea en
ausencia de otras enfermedades relacionadas que puedan contribuir al bajo peso. La
deteccin de estos sntomas junto con la presencia de anticuerpos VIH es suficiente para
diagnosticar el SIDA.
Existe una prdida desproporcionada de la masa magra y muscular en los hombres,
caracterstica que se modifica levemente en las mujeres, las cuales pierden ms grasa
que masa magra.
En la mayora de los casos, la prdida de peso es peridica, coincidente con infecciones
secundarias (TBC) o enfermedades gastrointestinales (Diarrea).
Fisiopatogenia:

La infeccin del HIV causa un incremento en el gasto energtico en reposo y

disturbios en el metabolismo1. Si bien esta afirmacin es real, estudios recientes
con pacientes infectados con HIV, indican que las alteraciones en el metabolismo
lipdico y el aumento del gasto energtico en reposo no pueden generar un
sndrome consuntivo. Esto se explica ya que los pacientes pueden mantener su

peso y la masa magra corporal por perodos prolongados, adems el gasto

energtico en reposo esta aumentado en los pacientes en todos los estadios de la
infeccin as como en los pacientes asintomticos con recuento de CD4 normal,
los cuales mantienen su peso habitual. Aun as es importante conocer que estos
cambios metablicos son debidos a la respuesta del husped frente al virus del

HIV.
Alteraciones endocrinolgicas. Este tipo de alteraciones sucede por diferentes
mecanismos fisiopatolgicos, y entre las posibles causas se encuentran
alteraciones nutricionales graves que son capaces de modificar la funcionalidad de
los diferentes ejes glandulares. Otras causas son debidas generalmente a las
infecciones oportunistas,

infiltraciones tumorales, efectos secundarios del

tratamiento o a la infeccin VIH por s misma.

Funcin hipotlamo-hipofisaria. Se desconoce la prevalencia de su alteracin en
pacientes VIH. Se han comunicado casos clnicos con niveles elevados de
hormona estimulante de melanocitos (MSH), hormona de crecimiento (GH) y
prolactina (PRL).
Funcin tiroidea. Las alteraciones en este sistema son muy variadas. No se debe
ignorar que determinados frmacos interaccionan en el metabolismo de estas
hormonas (por ejemplo, rifampicina).
Funcin suprarrenal. Es la funcin ms estudiada junto con la gonadal. Entre las
posibles causas de este tipo de alteracin se encuentran el citomegalovirus, el
sarcoma de Kaposi y determinados medicamentos como los imidazoles y la
rifampicina. Se ha especulado tambin con una etiologa autoinmune y con la
existencia de un sndrome de resistencia perifrica al cortisol y una respuesta al
estrs agudo y crnico producido por el sndrome de inmunodeficiencia adquirida
Funcin gonadal. El hipogonadismo es el trastorno endocrinolgico mejor conocido
y ms prevalente en los pacientes VIH+. En el origen de las alteraciones de esta
funcin se encuentran los tratamientos (dihidroxipropoximetil-guanina, imidazoles),
2

alteraciones histolgicas, malnutricin y el estrs. La deficiencia en micronutrientes

como el cinc se relaciona con el descenso en los niveles de testosterona. Adems,

la secrecin de citoquinas como la interleuquina 1 inhibe la esteroidognesis.

Infecciones secundarias que provocan anorexia en los pacientes, con disminucin
del aporte energtico. Determinados impedimentos mecnicos como los
problemas orofarngeos y/o esofgicos pueden provocar una disminucin
involuntaria de la ingesta. La candidiasis oral y esofgica puede que sea la causa
ms comn de disfagia en la enfermedad del SIDA, aunque ocasionalmente se
trata de un efecto secundario a algunos frmacos usados en su tratamiento. Las
nuseas y los vmitos pueden causar un rechazo de la comida y suelen
presentarse en complicaciones infecciosas, obstrucciones motivadas por tumores
o tratamientos medicamentosos. El cotrimoxazol utilizado en la neumona por

Pneumocystis carinii es una causa frecuente de nuseas.

Cuadros gastrointestinales que alteran la absorcin de los nutrientes con un
ineficiente uso de los sustratos energticos. La diarrea aparece al menos en el
50% de los pacientes con infeccin por VIH y a menudo se acompaa de peso
bajo, malnutricin y malestar, contribuyendo al deterioro de los pacientes. En
algunos casos la muerte se produce por la deshidratacin causada por una diarrea
profusa. Otra consecuencia de la diarrea es que disminuye la ingesta de comida,
ya sea porque los pacientes prueban a reducir las deposiciones fecales mediante
la restriccin de la comida o porque hay supresin especfica del apetito como
respuesta a la presencia de nutrientes inabsorbibles en el intestino bajo. Algunos
de los sndromes diarreicos en el SIDA pueden ser debidos a infiltraciones del
intestino por VIH. Se ha sugerido que el VIH puede causar un defecto en la

maduracin del enterocito.

Nuseas y Vmitos como efectos secundarios de la terapia antiretroviral.

Los factores psicosociales como la ansiedad y la depresin contribuyen a una falta

en la ingesta de alimentos y los pacientes caen en una debilidad que les ocasiona
dificultades para comprar y preparar comidas.

Clasificacin
Segn su severidad el sndrome de Wasting puede ser:
leve (prdida de hasta el 5% del peso corporal).
moderado (de 6 a 10%).
severo (ms del 10%).
La intensidad de la teraputica debe ser ajustada de acuerdo a la severidad del Wasting.
Manejo
En un estudio realizado en Valladolid, Espaa2, se realiz un anlisis sobre el estado
nutricional del paciente con HIV, el mismo se basaba en un protocolo que abarcaba:
valoracin antropomtrica: Se midi en todos ellos el pliegue tricipital (PT). Para
medirlo se mantuvo al paciente en bipedestacin y con su brazo no dominante
colgado libremente. A continuacin se localiz en la cara posterior el punto medio
entre el acromion y el olecranon, por encima del triceps. Se pellizc suavemente la
piel y el tejido celular subcutneo en este punto y se aplic un calibrador regulado
a presin (10 g/mm2 ) durante 3 segundos (tipo Langer). La medicin se realiz 3
veces y se tom la media de estas, expresado en mm. Tambin se determin la
circunferencia del brazo (CB) y la circunferencia muscular del brazo (CMB). Para
determinar estos parmetros se midi la CB con una cinta mtrica calibrada en
milmetros en el mismo lugar del brazo donde se realiz la medicin del PT, la
medicin se realiz tres veces y se tom la media. Para el clculo final de la CMB
se utiliz la frmula (CMB= CB - (PT x 0,314)), expresado en cm. A todos se les

determin el peso, peso ideal, talla e ndice de masa corporal (IMC)= peso
(kg)/talla2 (m).
valoracin bioqumica: glucosa (75- 110 mg/dl), urea (10-50 mg/dl), colesterol total
(110-200 mg/dl), triglicridos (50-200 mg/dl), creatinina (0,6-1,1 mg/dl), protenas
totales (6,6-8,7 gr/dl), albmina (3,5-4,5 gr/dl), prealbmina (18-28 mg/dl),
transferrina (250-350 mg/dl), linfocitos (1,2-3,5,103 /uL) y CD4 (contaje/uL).

Este mismo estudio demostr que en una gran cantidad de pacientes, el peso y el IMC
se mantiene, enmascarando un descenso importante a nivel del compartimento
proteico muscular. Esto se ve expresado en datos de laboratorio con una disminucin
severa de albumina. La hipoalbuminemia se ha correlacionado con la supervivencia,
de este modo los pacientes con albmina < 2,5 g/dl tienen una supervivencia que no
alcanza 20 das, mientras el grupo con albmina mayor de 3,5 g/dl la media de
supervivencia alcanz casi los 3 aos.
La transferrina se ha mostrado como un parmetro nutricional disminuido en los
estadios avanzados.
La transferrina, la somatomedina C y la albmina srica se han confirmado
marcadores nutricionales vlidos en la infeccin por VIH y SIDA
En algunos trabajos se ha sealado que la hipertrigliceridemia presente en estos
pacientes puede ser un marcador inicial de la progresin de la infeccin por el virus y
del estado evolutivo de la infeccin. No solo la hipertrigliceridemia es una de las
alteraciones descritas en el patrn lipdico en los pacientes VIH, diversos autores han
demostrado como la hipocolesterolemia es un marcador de evolucin clnica
desfavorable. La sntesis heptica de cidos grasos est incrementada, as como los
niveles circulantes de cidos grasos libres, sugiriendo que la liplisis incrementada
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puede contribuir a la produccin de lipoprotenas de muy baja densidad. En pacientes

con SIDA se ha visto que los niveles elevados de TNF movilizan los cidos grasos
libres por estimulacin de la liplisis perifrica. Estos cidos grasos son reesterificados
posteriormente a triglicridos en el hgado.
La prdida de peso, el emaciamiento y caquexia producidas por el SIDA cursan
tambin con disminucin del potasio y agua corporal total, que indican la existencia de
una deplecin de la masa celular corporal.
Las alteraciones en el metabolismo son causadas probablemente por el virus; sin
embargo, aunque el mecanismo exacto no est claro, parece que la produccin
inapropiada y continua de factores hormonales y/o humorales podra explicar el
incremento de la termognesis dietaria, en particular de la IL-1, IL-6 y TNF, citoquinas
implicadas en el metabolismo intermediario.
Tratamiento del sindrome wasting en infeccin por VIH.
En el manejo del sndrome de desgaste es de primordial importancia el diagnstico y
el control de infecciones oportunistas asociadas. A su vez, el manejo de la infeccin
por VIH es fundamental, ya que varios estudios que utilizan terapia antirretoviral
altamente activa (HAART), han demostrado aumento de peso en forma significativa,
aunque el aumento predominante en la masa grasa ha sido lo usual sobre todo con el
uso de inhibidores de proteasa.
Se debe asegurar una ingestin energtica adecuada, as como una suplementacin
con algn preparado que tenga micronutrientes y minerales en forma suficiente.
Muchas veces es necesario el uso de suplementos alimentarios orales, sobre todo en
pacientes que estn impedidos para llevar a cabo una alimentacin completa.

Se han evaluado formas artificiales de alimentacin como uso de sondas

nasoenterales, as como el uso de alimentacin parenteral. Hasta el momento la
mayora de los expertos no recomiendan el uso de alimentacin parenteral por la
ausencia de beneficios claros y su elevado costo. Se ha postulado un papel
importante del ejercicio aerbico para el tratamiento y prevencin de la prdida de
masa magra en pacientes con infeccin por VIH aunque su papel definitivo an est
siendo evaluado.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Dentro de los frmacos que se han usado para el sndrome de desgaste se
encuentran:
Los estimuladores del apetito, como el acetato de megestrol y dronabinol que se han
evaluado en estudios controlados.
El uso de agentes anablicos, como la hormona de crecimiento recombinante puede
mejorar el peso y aumentar la masa magra corporal, en forma significativa. El costo de
esta terapia sin embargo, hace que su uso sea muy limitado sobre todo porque los
beneficios observados se dan slo durante su administracin.
El uso de esteroides anablicos como nandrolona y testosterona en pacientes con
hipogonadismo se han asociado tambin con aumento de peso y masa muscular en
forma significativa.
El uso de moduladores de citocinas ha sido otro abordaje utilizado para el
tratamiento de desgaste asociado a infeccin por VIH.

Bibliografa

1. GODOY V., CHAMORRO N., BOBADILLA GODOY F., BOBADILLA GODOY

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4. SIERRA MADERO J., PACHECO DEL VALLE C. Patognesis de la
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