CASO CLINICO:

I.

ANAMNESIS
1.- FILIACIN
Nombre: Yamira Hanccocalla Condori
Sexo: Femenino
Lugar de nacimiento: HRHDE-Arequipa
Fecha de nacimiento: 07/03/2016
Hora de nacimiento: 12:55
Nombre de la madre: Katty Condori Puma
Nombre del padre: Oscar Hanccocalla Condori
Domicilio: Calle Libertad Bama Sillota N409 Espinar
Fecha de ingreso: 07/03/2016
2.-ENFERMEDAD ACTUAL
2.1. Motivo de hospitalizacin: Prematuridad, RPM 48 horas.
2.2. Historia de la enfermedad:
Paciente prematuro de 34 semanas, con peso de 2200 gramos, nacido por parto
distcico por ruptura prematura de membranas de 48 horas, presentacin
podlica, con APGAR de 8 y 9 al minuto y a los cinco minutos
respectivamente. No se utiliz VPP ni masaje cardiaco.
3.- ANTECEDENTES
3.1. Preconcepcionales
Edad de la madre: 17 aos
Grado de instruccin: secundaria incompleta
Estado civil: conviviente
Religin: evangelista
Peso antes del embarazo: no recuerda
Talla: no recuerda
Enfermedades: niega
Tratamiento: F.O.: G(0)
Pv(0)
Pc()
Ab(0)
Grupo sanguneo y factor Rh: no refiere
Vacunas: no refiere

Hv(0)

3.2. Del embarazo

FUM: no recuerda
N de control prenatal: 07
Efectuado por: obstetriz
Evolucin morbilidad del embarazo y tratamiento
-l trimestre: Niega
-ll trimestre: Niega
-lll trimestre: ITU tratada, RPM 2 das.
Fecha de ingreso a Obstetricia: 07/03/2016
Ecografia: Fecha 07/03/201 Ponderado fetal: 1992 gr
ILA: 2

Hm(0)

Placenta: fundica II/III

ARO: RPM 48 horas, gestante adolescente, RNPT.
Hbitos: alcohol: niega
tabaco: niega drogas: niega
3.3. Parto
Inicio de trabajo de parto: Fecha 05/03/2016
Altura uterina: RPM: 48 horas
Presentacin: Podlica
Resolucin del parto: Sufrimiento fetal: No
Cesrea: urgencia
Causas: presentacin podlica, RPM 48h, 34 semanas.
3.4. Natales
Reanimacin: no Masaje Cardiaco: no
Intubacin endotraqueal: no
Medicacin: ninguna
APGAR: al minuto: 8 a los cinco minutos: 9
Lquido amnitico:
color: claro olor: incaracterstico
Circular de cordn al cuello: doble
3.5. Posnatales
Placenta: Peso: 500gr. Ovoide
Membranas:Cordn umbilical: Longitud 27cm Dimetro: 2cm Vasos sanguneos: 2
arterias 1 vena
3.6. Antecedentes familiares
Padre:
Edad: 21 aos
G. Instruccin: secundaria completa
Ocupacin: panadero
Estado civil: conviviente
Hbitos nocivos: Alcohol ocasional
Religin: evangelista
3.7. Socioeconmicos
Vivienda: propia
Servicios: agua, luz y desage
Recojo de basura: 3 veces a la semana
Crianza de animales: perro, vaca, oveja y llama
Ingreso econmico: S/.800.00

II.

EXAMEN FISICO:

1. General:
FC: 163lat/min
FR: 60resp/min Temperatura: 370C
SatO2: 95%
+
Grupo Sanguneo: O
Talla: 43cm
Peso: 2220kg
PC: 31 cm
PT: 28cm
P.A: 25.5cm
APGAR 1: 8
5: 9
E.G: 34 semanas
Paciente en fototerapia, con va perifrica, sin ventilacin mecnica. Buen
estado general, tranquila y afebril.
2. Piel:
Rosada, tibia con lanugo abundante.
3. Cabeza:
Normocefala, sin tumoraciones, fontanela anterior de 2x2cm, fontanela
posterior puntiforme.
4. Pabellones auriculares:
De adecuada implantacin y de conformacin incompleta.
5. Cara:
Simtrica y mvil sin afectacin de lnea media.
6. Boca y ORL:
Lengua mvil y simtrica, mucosas orales hmedas.
7. Cuello:
Inspeccin: central, simtrico, cilndrico, mvil, sin tumoraciones.
8. Clavcula:
Simtrico, sin solucin de continuidad.
9. Trax:
Simtrico, mvil, sin retraccin intercostal, murmullo vesicular pasa bien por
ambos campos pulmonares sin ruidos agregados.
10. Cardiovascular:
Ruidos cardiacos normofonticos y rtmicos. No se auscultan soplos.
11. Abdomen:
Blando, mvil, no se palpan visceromegalias. RHA presentes
12. Ombligo:
2 arterias y 1 vena
13. Ano:
Permeable con meconio.
14. Genitales:
Labios mayores y menores de igual tamao
15. Extremidades:
Mviles, simtricos, pliegues simtricos.
16. Columna:
Con curvaturas fisiolgicas, sin soluciones de continuidad.
17. Sistema neurolgico:
Activo, reactivo, reflej de flexin palmar y plantar presente.

III.

EXAMENES DE LABORATORIO:
HEMATOLOGIA:
07/03/16

11/03/16

Hemoglobina

17.1 gr/%

16 gr/%

Plaquetas

460000 mm3

410000 mm3

Leucocitos

16800mm3

16300 mm3

Abastonados

5%

2%

Segmentados

43%

60%

Neutrfilos

62%

Linfocitos

38%

I.T

0.10
BIOQUINICA SANGUINEA:
11/03/16

Bilirrubina total

17.44 mg/dl

Bilirrubina directa

0.71 mg/dl

Bilirrubina indirecta

16.73 mg/dl