DIAGNSTICO DE ENFERMERA

DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCION

CLASE 2: LESION FISICA
00039 Riesgo de aspiracin R/C Disminucin del nivel de conciencia

RESULTADOS (NOC)
Dominio 2: Salud Fisiolgica
Clase E: Cardiopulmonar
Resultado: 0410
Estado respiratorio: Permeabilidad
de las vas respiratorias

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIN

041011 Profundidad de la inspiracin

041012 Capacidad de eliminar
secreciones

Desde Desviacin grave del rango

normal hasta Sin desviacin del
rango normal
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5

041003
041018
041020
041021

Desde Grave hasta Ninguno

1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4

Asfixia
Uso de msculos accesorios
Acumulacin de esputos
Respiraciones agnicas

TOTAL

INTERVENCIONES (NIC)
NIC. Campo 2: Fisiolgico complejo Clase K: Control respiratorio
Intervencin 3180: Manejo de vas areas superficiales
Realizar el lavado de manos
Emplear precauciones universales y una tcnica estril
Realizar aspiracin endotraqueal segn corresponda
Mantener el inflado del globo de tubo endotraqueal a 15/20
mmhg durante la ventilacin mecnica
Comprobar la presin del globo del tubo endotraqueal cada 4
a 8 horas durante la espiracin
Cambiar las cinas / sujecin cada 24 horas, inspeccionar la
piel y la mucosa oral
Aflojar los soportes comerciales del tubo endotraqueal al

5
5
5
5

NIVEL
BASAL

NIVEL
DESEA
BLE

3
3

5
5

3
3
3
3

5
5
5
5

18

30

NIC. Campo 2: Fisiolgico complejo Clase K: Control respiratorio

Intervencin 3180: Manejo de vas areas superficiales
Comprobar el color, cantidad y consistencia de las
secreciones
Realizar cuidados orales
Monitorizar la disminucin del volumen espirado y el aumento
de la presin inspiratoria en los pacientes que reciben
ventilacin mecnica
Auscultar la presencia de sonidos pulmonares bilaterales
despus de la insercin y de cambiar la sujecin del tubo
endotraqueal
Marcar la referencia en centmetros en el tubo endotraqueal

menos una vez al da y proporcionar cuidados a la piel de la

zona

para comprobar posibles desplazamientos

Observar si hay presencia de crepitaciones y roncos en las
vas areas de gran calibre
Instituir medidas que impidan la desintubacion accidental

RESULTADOS (NOC)
Dominio 2: Salud Fisiolgica
Clase E: Cardiopulmonar
Permeabilidad de las vas respiratorias
NIC. Campo 2: Fisiolgico complejo Clase K: Control respiratorio
Intervencin 3200: precauciones para evitar la aspiracin
Vigilar el nivel de conciencia, reflejo tusgeno, reflejo nauseoso, y capacidad deglutoria
Mantener una va area
Controlar el estado pulmonar
Colocacin erguida a ms de 30( alimentacin por SNG) a 90, o lo ms incorporado posible
Mantener el baln del tubo endotraqueal inflado
Mantener el equipo de aspiracin disponible
Comprobar la colocacin de la SNG o de la sonda de gastrostoma antes de la alimentacin
Comprobar el residuo de la SNG o de la sonda de gastrostoma antes de la alimentacin
Usar agentes pro cinticos segn corresponda
Evitar agentes espesantes
Romper o desmenuzar las pastillas antes de su administracin

0410 Estado respiratorio: