Cuidado de ulceras por presin

OBJETIVOS:

Aliviar o eliminar la presin para evitar la formacin de lceras por

presin.

Mejorar el estado nutricional y conservar un equilibrio positivo de

nitrgeno: las lceras por presin se desarrollan con ms rapidez y son
ms resistentes al tratamiento en los que sufren trastornos de la
nutricin.

Acelerar el proceso de cicatrizacin de la lcera por presin.

Disminuir el dolor al paciente, para darle tranquilidad y comodidad.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERIA:

Dao potencial de la integridad de la piel relacionado con la presin.

Alteracin de la nutricin por defecto relacionada con el acceso limitado

a los alimentos, incapacidad para absorber nutrientes debido a factores
biolgicos, anorexia.

Alteracin de la integridad de la piel relacionado con lceras por presin

en evolucin.

Dolor relacionado con la destruccin tisular y la exposicin de nervios.

ACTIVIDADES:

Aliviar la presin estimulando la actividad el paciente:

Establecer un programa de cambio de posicin

Voltear al paciente cada hora o a intervalos de dos horas.

Colocar al paciente en las cuatro posiciones (laterales, pronacin y

dorsal) en secuencia, a menos que est contraindicado.

Evitar las fuerzas de rasurado y la friccin:

Evitar elevar ms de 30 grados la cabecera de la cama para reducir las

fuerzas de rasurado.

Emplear buenas tcnicas para cambiar de lugar al paciente para reducir

la friccin y la consiguiente prdida de epidermis.

Rodar y elevar al paciente, no deslizar ni tirar del cuerpo a travs de la

superficie de apoyo.

Emplear sbanas para el traslado.

Emplear protectores para talones y codos.

Mantener la sbana de abajo seca y bien estirada para aliviar las

arrugas.

Colocar al paciente con almohadas, cojincillos, etc. Para aliviar la

presin.

Alivio de la presin sobre las salientes seas mediante posiciones

correctas con almohadas y tcnicas de puentes.

Dieta abundante en protenas: las reservas adecuadas de protenas son

importantes para conservar la vitalidad de los tejidos.

Complementos vitamnicos y de protenas.

Preparados de hierro y transfusiones de sangre completa: el valor de

hemoglobina es un factor crtico en el desarrollo de lceras por presin

Complementos con zinc (mejoran el apetito y aumentan la velocidad de

curacin de las heridas.

Practicar estudios frecuentes de hemoglobina, hematocrito y glicemia.

Realizar curacin diaria de las lceras utilizando un buen lavado con

suero fisiolgico, colocar apsitos de hidrocoloides, o utilizar panela para
granulacin del tejido.

Tomar cultivos de secrecin de la herida para verificar la presencia de

microorganismos infecciosos.

Realizar desbridamiento de la herida retirando el tejido necrosado para

favorecer la granulacin y evitar la infeccin.

Administrar adecuadamente. y en los horarios establecidos. los

analgsicos ordenados por el mdico.

RESULTADOS:

Se evita la presin:

Al desplazar el peso del paciente y cambiar de posicin a intervalos de

una a dos horas.

Al cambiar de la posicin supina a la lateral y a la prona.

Al emplear el trapecio para elevarse de la cama a intervalos de 30

minutos mientras est despierto.

Al elevarse de su asiento o de la silla de ruedas cada 30 minutos.

El paciente se vigila a s mismo en busca de signos de enrojecimiento y

cambios en la piel.

Al emplear un espejo de mano para inspeccionar las zonas difciles de

ver.

Al palpar las zonas susceptibles en busca de aumento de temperatura de

la piel.

Al inspeccionar las zonas susceptibles por lo menos dos veces al da, el

paciente conserva intacta su piel: sin enrojecimiento, dao o excoriacin.

La ulcera disminuye los signos de infeccin, presenta cada vez ms

tejido de granulacin

El paciente manifiesta disminucin del dolor.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS:

Todo paciente encamado en su domicilio, debe incluirse en el Programa

de Atencin Domiciliaria de su centro de salud de Atencin Primaria,

El programa deber cumplir el objetivo de realizar actividades de

asistencia, prevencin, promocin y rehabilitacin de la salud para
conseguir el mayor grado de independencia del paciente, la potenciacin
del autocuidado, la educacin del cuidador y una mejora de la calidad de
vida en el contexto domiciliario,

Todos los pacientes que se consideren con riesgo de desarrollar UPP

deben tener un plan de cuidados escrito y personalizado de prevencin
con abordaje integral que valore tanto la piel, como el estado nutricional
y la hidratacin del paciente.

VALORACIN INICIAL DEL ESTADO DE LA PIEL:

Identificar el estado de la piel: sequedad, excoriaciones, eritema, maceracin,
fragilidad, temperatura e induracin, sensacin de picor o dolor y prominencias
seas (sacro, talones, tobillos, codos y occipucio) para identificar precozmente
signos de lesin.
CUIDADOS GENERALES:
La prevencin debe iniciarse en todo paciente que se considere con riesgo,
pero sobre todo ante la observacin de eritema no blanqueante mediante
sistemas de alivio de la presin, productos protectores de la piel tipo cidos
grasos hiperoxigenados y apsitos hidrocelulares .

Cambios posturales frecuentes, cada dos horas y si est sentado

recolocarlo cada hora.

Cuidados para disminuir la humedad. La incontinencia duplica el riesgo

de aparicin de UPP.

Prevenir la friccin y el corte (sequedad excesiva, falta de higiene,

malnutricin y deshidratacin)

Estimular la actividad y el movimiento del paciente.

Las superficies de alivio de la presin disminuyen la incidencia de

aparicin de UPP, como almohadones, cojines...

Apsitos de espuma de poliuretano en los tobillos que han demostrado

mayor eficacia que el uso de vendajes almohadillados.

Apsitos hidrocelulares, no adhesivos, de forma especfica para taln,

adaptables y/o recortables para zona nasal, alrededor de sondas, gafas
de oxgeno...

Colchones de espuma de alta especificacin o colchn de aire

alternante.

Si el paciente tiene la piel muy seca, utilizaremos cremas hidratantes.

No se aconseja hacer masaje sobre las prominencias seas.

VALORACIN NUTRICIONAL:

Controlar la ingesta de alimentos adecuando la dieta a los deseos

individuales del paciente o su condicin de salud y estimular la ingesta
de lquidosii. La dieta del paciente con UPP deber garantizar el aporte
como mnimo:
o

Aporte hdrico de 30 cc Agua/da x Kg de peso

Caloras 30-35 Kcal x Kg de peso/da.

Protenas: 1,2 -1,5 Kg/da (pudiendo ser necesario el aumento

hasta un mximo de 2 gr/kg.peso/da)

Minerales: Zinc, hierro y cobre

Vitaminas: A, B, C, cido flico y Zn (220mg/da)

En caso de que la dieta habitual del paciente no cubra estas necesidades

se debe recurrir a suplementos hiperproteicos de nutricin enteral oral
para evitar situaciones carenciales

Valorar desnutricin: una prdida de peso de ms del 5% en 30 das o

ms del 10% en los 180 das previos. Diagnosticar: linfocitos<1800,
albmina <3,5mgr/dl (repetir analtica cada 3 meses)

CONSEJOS PARA EL PACIENTE Y CUIDADOR:HIGIENE MOVILIZACIN Y

NUTRICIN

Cambios de posicin frecuentes, ms cuanto ms peso.

El paciente debe reposicionarse por si mismo a intervalos frecuentes.

No arrastre la piel por las sabanas al reposicionar o elevar al paciente.

Use dispositivos de ayuda como trapecios, alzamiento con entremetida u
otras alternativas.

Mantener la ropa del paciente limpia, seca y sin arrugas

Evitar colocarlo sobre las lceras

Inspeccionar la piel de forma sistemtica, mantenerla limpia y seca

Estimular la actividad y el movimiento del paciente

Utilizar agua tibia y jabones neutros en la higiene diaria y secado

meticuloso sin friccin.

Evitar la friccin y la sequedad

Usar cremas hidratantes (ni colonias, ni alcohol, ni talco)

Lubricar la piel con cidos grasos hiperoxigenados (tipo Corpitol o

Mepentol, 2-3 gotas, 2/3 veces al da), con masaje suave en zonas de
riesgo

Evitar la friccin sobre la piel y la sequedad

Vigilar protuberancias. No hacer masajes sobre las prominencias seas

Si el paciente tiene incontinencia, se ha de evitar la humedad ya que

provoca maceracin y edema de la piel

No usar flotador

Evitar levantar el cabezal de la cama ms de 30 manteniendo la

espalda recta con almohadones

ULCERA POR PRESION

1.- CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGA
La lcera por Presin (UP) puede definirse como cualquier rea de dao en
la piel y tejido subyacente causado por la presin prolongada sobre un plano
duro, no necesariamente intensa, e independiente de la posicin. Se desecha
en la actualidad el trmino lcera por decbito por no hacer referencia a la
presin, factor determinante en su aparicin, y por excluir a la que no han
aparecido en decbito.
Es un problema comn en el cuidado de los pacientes con enfermedades
crnicas, sobre todo en ancianos con movilidad limitada, con importante morbimortalidad y elevada repercusin econmica y social.
Lo ms importante es que el 95% de las UP son evitables y por ello es
prioritaria la prevencin basada fundamentalmente en mtodos que
cuantifican factores de riesgo y que ayudan a predecir la afectacin de los
tejidos.
Se calcula que su incidencia en la poblacin general es del 1.7% entre los 55 y
69 aos y del 3.3% entre los 70 y 75 aos. No existen datos fiables de su
incidencia en atencin primaria. En alguna serie se estima que el 60% se
desarrollan en el hospital. Ms del 70% de las UP ocurren en mayores de 70
aos.

2.- ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGA

Se producen por una presin externa prolongada y constante sobre una
prominencia sea y un plano duro , que origina una isquemia de la membrana
vascular , lo que origina vasodilatacin de la zona (aspecto enrojecido ) ,
extravasacin de los lquidos e infiltracin celular . Si la presin co disminuye ,
se produce una isquemia local intensa en los tejidos subyacentes , trombosis
venosa y alteraciones degenerativas , que desembocan en necrosis y
ulceracin .
Este proceso puede continuar y alcanzar planos ms profundos , con
destruccin de msculos , aponeurosis , huesos , vasos sanguneos y nervios .
Las fuerzas responsables de su aparicin son :
1 .- Presin: Es una fuerza que acta perpendicular a la piel como
consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos
planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a l (silln, cama, sondas,
etc.).La presin capilar oscila entre 6- 32 mm. de Hg. Una presin superior a 32
mm. de Hg., ocluir el flujo sanguineo capilar en los tejidos blandos provocando
hipoxia, y si no se alivia, necrosis de los mismos.
2 .- Friccin: Es una fuerza tangencial que acta paralelamente a la piel,
produciendo roces, por movimientos o arrastres
3 .- Fuerza Externa de Pinzamiento Vascular: Combina los efectos de
presin y friccin (ejemplo: posicin de Fowler que produce deslizamiento del
cuerpo, puede provocar friccin en sacro y presin sobre la misma zona).

OTROS FACTORES DE RIESGO :

Son factores que contribuyen a la produccin de lceras y que pueden
agruparse en cinco grandes grupos :
1 .- Fisiopatolgicos:
Como consecuencia de diferentes problemas de salud.
- Lesiones Cutneas: Edema, sequedad de piel, falta de elasticidad.
- Trastorno en el Transporte de Oxigeno: Trastornos vasculares perifricos,
stasis venoso,
trastornos cardiopulmonares...
- Deficiencias Nutricionales (por defecto o por exceso): Delgadez, desnutricin,
odesidad, hipoproteinemia, deshidratacin....
- Trastornos Inmunolgicos: Cncer, infeccin.......
- Alteracin del Estado de Conciencia: Estupor, confusin, coma......
- Deficiencias Motoras: Paresia, parlisis.......
- Deficiencias Sensoriales: Prdida de la sensacin dolorosa....
- Alteracin de la Eliminacin (urinaria/intestinal): Incontinencia urinaria e
intestinal.
2 .- Derivados del Tratamiento:
Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnsticos.
- Inmovilidad Impuesta, resultado de determinadas alternativas teraputicas:
Dispositivos/aparatos como escayolas, tracciones, respiradores..........
- Tratamientos o Frmacos que tienen accin inmunopresora: Radioterapia,
corticoides, citostticos......
- Sondajes con fines diagnsticos y/o teraputicos: Sondaje vesical,
nasogstrico......
3 .- Situacionales:

Resultado de modificaciones de las condiciones personales, ambientales,

hbitos, etc.
- Inmovilidad: relacionada con dolor, fatiga, estrs.....
- Arrugas en ropa de cama, camisn, pijama, objetos de roce, etc..
4 .- Del Desarrollo:
Relacionados con el proceso de maduracin.
- Nios Lactantes: rash por el paal...
- Ancianos: Prdida de la elasticidad de la piel, piel seca, movilidad
restringida.....
5 .- Del Entorno:
- Deterioro de la propia imagen del individuo en la enfermedad.
- La falta de educacin sanitaria a los pacientes.
- La falta de criterios unificados en la planificacin de las curas por parte del
equipo asistencial.
- La falta o mala utilizacin del material de prevencin, tanto del bsico como
del complementario.
- La desmotivacin profesional por la falta de formacin y/o informacin
especfica.
- La sobrecarga de trabajo del profesional.
3.- CLASIFICACIN Y LOCALIZACIN
En la evolucin de las UP pueden diferenciarse varios estadios. Desde este
punto de vista la clasificacin ms aceptada es la propuesta por la Agencia
para Programas e Investigacin de los Cuidados de Salud de Estados Unidos
(Agency for Health Care Policy and Research, AHCPR), basada en la
clasificacin original de Byrne y Feld, que diferencia cuatro estadios.
CLASIFICACIN DE LA EVOLUCIN DE LAS UP (SEGN AHCPR )
Estadio I:
Eritema que no palidece tras presin. Piel intacta (en pacientes de piel oscura
observar edema, induracin, decoloracin y calor local).
Estadio II:
Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas.
lcera superficial con aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial.
Estadio III:
Prdida total de grosor de la piel con lesin o necrosis del tejido subcutneo,
pudiendo extenderse hasta la fascia subyacente pero sin atravesarla. La lcera
aparece como un crter profundo y puede haber socavamiento en el tejido
adyacente.
Estadio IV:
Prdida total del grosor de la piel con necrosis del tejido o dao muscular, seo

o de estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc). Tambin puede

asociarse a socavamiento y tractos fistulosos en el tejido adyacente.
El estadiaje correcto requiere la retirada previa de tejidos necrticos. La
identificacin del estadio I es crucial para establecer la necesidad de vigilancia
y cuidados preventivos. Debe prestarse especial atencin a los pacientes con
yesos, dispositivos ortopdicos y medias de compresin, vigilando la aparicin
de lesiones prximas o subyacentes a los mismos.
Habitualmente en las zonas de apoyo que coinciden con prominencias o
mximo relieve seo. Las reas de ms riesgo seran la regin sacra,los
talones,las tuberosidades isquiticas y las caderas.

TRATAMIENTO

OBSERVACI
ONES

Prelcera . Epidermis
intacta , adherente
y eritema que
desaparece al aliviar la
presin

Apsitos transparentes Apsitos

hidrocoloides, Apsitos de poliuretano

Prevencin
y proteccin
de la
zona enrojeci
da .

Epidermis intacta y
adherente . Posible
existencia de edema
y/o eritema que
disminuir si se
presiona y que tiene
ms de 15 mm. de
dimetro

Apsitos hidrocoloides Apsitos

hidrogeles Apsitos de espuma

Absorben los
exudados .
Ambiente
hmedo .

SIGNOS

Equimosis cardenal en
el tejido o en
Permiten
una ampolla o
rellenar la
coloracin oscura
Apsitos hidrocoloides Pasta o grnulos cavidad
debajo de la piel de ms
hidrocoloides Hidrogeles
absorbiendo
de 5mm de dimetro .
mejor el
Tambin una ampolla
exudado
clara de ms de 15 mm.
de dimetro .
lceras superficiales
abiertas , posibles
lesiones en la dermis e
hipodermis , pero

Desbridamiento quirurgico, Enzimas :

estreptoquinasa y streptodornasa
Dextranmero Yodocadexmero

Activan la
fibrinolisis,
Eliminan los
exudados y

coloraciones oscuras de
ms de 5 mm de
Apsitos hidrocoloides
dimetro

las bacteria
por accin
capilar .

lcera por presin

profunda y con
exposicin de vscera ,
hueso o tendn

Curas cada
24 horas

Ciruga, Dextranmero,
Yodocadexmero

PREVENCIN DE LAS LCERAS POR PRESIN :

Debe fomentarse el uso de tablas o registros de valoracin que analizan los
factores que contribuyen a su formacin y que nos permitan identificar a los
pacientes con riesgo, sobre los que establecer protocolos de prevencin.
El uso de esta tabla u otras similares, debe ser el primer paso en la
PREVENCIN.
Deben ser cmodas, no complicadas, que incluyan el mximo nmero de
factores de riesgo.
Las debe elegir el equipo asistencial, y este debe regular su uso, al ingreso o
primer contacto con el paciente y despus en los plazos que establezca el
equipo.
Existen distintas escalas para valorar niveles de riesgo de las UP. Las ms
usadas y adems recomendadas por la AHCPR son la Arnell, la de Norton, la
de BRADEN-BERGSTROM y la de NOVA 5. Esta valoracin es necesaria en todos
los pacientes con riesgo potencial. Su funcin es ayudar a predecir la
afectacin de los tejidos y poner en marcha medidas de prevencin.
INDICE DE NORTON DE RIESGO DE LCERAS POR PRESIN
ESTADO
GENERAL

ESTADO
MENTAL

ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA

4.BUENO

4.ALERTA

4.CAMINAN
4.TOTAL
DO

3.DEBIL

3.APTICO

3 CON
AYUDA

3.DISMINUIDA 3.OCASIONAL

2.MALO

2.CONFUSO

2.SENTADO

2.MUY
LIMITADA

1.MUY MALO

1.ESTUPOROS
1.EN CAMA 1.INMOVIL
O

4.NINGUNA

2.URINARIA
1.DOBLE
INCONTINENCIA

Indice de 12 o menos: Muy Alto riesgo de escaras o lceras en

formacin

Indice de 14 o menos: Riesgo evidente de lceras en posible

formacin.

DIRECTRICES GENERALES SOBRE PREVENCIN DE LCERAS POR

PRESIN
VALORACION DEL RIESGO
1.2.3.4.-

Considere a todos los pacientes potenciales de riesgo.

Elija y utilice un mtodo de valoracin de riesgo.
Identifique los factores de riesgo.
Registre sus actividades y resultados. Evale.

CUIDADOS ESPECFICOS
1.- Piel

Examine el estado de la piel a diario.

Mantenga la piel del paciente en todo momento limpia y seca.

Utilice jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo.

Lave la piel con agua tibia, aclare y realice un secado meticuloso sin
friccin.

No utilice sobre la piel ningn tipo de alcoholes (de romero, tanino,

colonias, etc.)

Aplique cremas hidratantes, procurando su completa absorcin.

Preferentemente se utilizar lencera de tejidos naturales.

Para reducir las posibles lesiones por friccin podrn servirse de apsitos
protectores (poliuretano, hidrocoloides,...)

Realizar masajes sobre prominencias seas.

.- Incontinencia

Tratamiento de la incontinencia.

Reeducacin de esfnteres.

Cuidados del paciente: absorbentes, colectores,...

3 .- Movilizacin :

Elabore un plan de rehabilitacin que mejore la movilidad y actividad del

paciente.

Realice cambios posturales:

Cada 2-3 horas a los pacientes encamados, siguiendo una rotacin

programada e individualizada.

En perodos de sedestacin se efectuarn movilizaciones horarias si

puede realizarlo autnomamente, ensele a movilizarse cada quince
minutos.

Mantenga el alineamiento corporal, la distribucin del peso y el

equilibrio.

Evite el contacto directo de las prominencias seas entre si.

Evite el arrastre. Realice las movilizaciones reduciendo las fuerzas

tangenciales.

En decbito lateral, lo sobrepase los 30 grados.

Si fuera necesario, eleve la cabecera de la cama lo minimo posible

(mximo 30) y durante el mnimo tiempo.

No utilice flotadores.

Use dispositivos que mitiguen al mximo la presin: colchones,

cojines,almohadas, protecciones locales, etc.

Slo es un material complementario No sustituye a la movilizacin.

CUlDADOS GENERALES :

Tratar aquellos procesos que puedan incidir en el desarrollo de las

lceras por presin:

Alteraciones respiratorias

Alteraciones circulatorias

Alteraciones metablicas

Identificar y corregir los diferentes dficits nutricionales (caloras,

protenas, vitaminas y minerales).

Asegurar un estado de hidratacin adecuado.

EDUCACION :

Valore la capacidad del paciente para participar en su programa de

prevencin.

Desarrolle un programa de educacin para prevenir lceras por presin

que sea:

Organizado, estructurado y comprensible.

Dirigida a todos los niveles: pacientes, familia, cuidadores, gestores, y,

Que incluyan mecanismos de evaluacin sobre la eficiencia.

COMPLICACIONES
Las complicaciones primarias ms frecuentes son dolor, anemia e infeccin
(local o sistmica):

Las UP pueden ser extremadamente dolorosas, especialmente durante

su manipulacin (curas, desbridamiento, cambios de posicin o de
ropas). Una analgesia eficaz y el control de la fuente del dolor mejoran el
estado general y facilita la movilidad y la cooperacin en los cuidados.

La anemia ser con frecuencia de origen multifactorial: hemorragia local

en el desbridamiento, anemia debida a trastornos crnicos, y derivada
de extracciones mltiples.

La infeccin dificulta la curacin de la herida y es una complicacin

habitual que puede llegar a ser grave: osteomielitis, bacteriemia y
celulitis. Se debe sospechar en toda lcera que llega a fascia profunda o
en aquellas que no afectan a fascia pero que presentan signos clnicos
de infeccin: inflamacin, aumento de exudado, de dolor o de tamao.

No debe olvidarse la vacunacin antitetnica en UP que alcanzan la

fascia, por estar descrita mayor sensibilidad a sobreinfeccin por
Clostridium tetani. Asimismo en pacientes portadores de cardiopatas
con riesgo de endocarditis, debe hacerse profilaxis, al realizar
manipulaciones locales importantes (biopsias, desbridamientos).

Otras complicaciones sistmicas potenciales son: amiloidosis,

endocarditis, formacin de hueso heterotpico, infestacin por parsitos,
fstula uretro-perineal, pseudoaneurismas, artritis sptica, tractos
fistulosos o absceso, carcinoma de clulas escamosas en la UP y
complicaciones derivadas del tratamiento tpico (toxicidad por yodo,
prdida de audicin tras neomicina tpica y gentamicina sistmica).

Las complicaciones secundarias son fundamentalmente: prdida de

calidad de vida y aumento de morbimortalidad derivada de una mayor
estancia hospitalaria, retraso en la recuperacin y rehabilitacin,
infecciones nosocomiales o yatrogenia.

TRATAMIENTO DE LA ULCERA POR PRESIN

ASPECTOS GENERALES
Valorar al paciente de forma integral.
Enfatizar la prevencin.
Conseguir la implicacin del paciente y su familia en el programa.
Desarrollar guas de prctica clnica a nivel local que impliquen a la atencin
comunitaria, atencin especializada y socio-sanitaria.
Configurar un marco de prctica asistencial basado en evidencias cientficas.

 Tomar decisiones basadas en la dimensin coste-eficacia.

Evaluacin constante de la prctica asistencial e incorporar a los
profesionales a actividades de investigacin.
VALORACIN
Es el punto de comienzo y la base en la planificacin del tratamiento y
evaluacin de sus resultados. Una valoracin adecuada es tambin esencial a
la hora de la comunicacin entre cuidadores. La valoracin debe hacerse en el
contexto de salud del paciente tanto fsico como psicosocial.

Valoracin inicial:
Historia clnica completa y examen fsico prestando atencin especial a:
factores de riesgo (inmovilidad, incontinencia, nutricin, nivel de
conciencia...); enfermedades de interfieran en la curacin de la UP
(alteraciones vasculares, respiratorias, metablicas, inmunolgicas,
neoplasias, psicosis, depresin...); edad avanzada, tabaco, alcohol,
higiene,
frmacos.
Complicaciones (dolor, anemia,
infeccin...)

Valoracin nutricional: el objetivo es asegurar los nutrientes adecuados

para favorecer la cicatrizacin. Utilizar un mtodo sencillo de despistaje
de dficits nutricionales (caloras, protenas, niveles de albmina srica,
minerales, vitaminas, aporte hdrico. Reevaluar peridicamente.

Valoracin psicosocial Valorar la capacidad, habilidad y motivacin del

paciente para participar en su programa teraputico. Esta informacin es
fundamental para que el plan de cuidados que se establezca sea
adecuado al individu

Valoracin del entorno:

El objetivo es crear un entorno que conduzca al cumplimiento del plan
de tratamiento. Identificar al cuidador principal. Valorar aptitudes,
disponibilidad, conocimientos y recursos del entorno del cuidador
(familia, cuidadores informales).

Valoracin de la lesin:
Debera estar descrita por parmetros unificados que faciliten la
comunicacin entre los profesionales y permitan verificar la evolucin.
Es muy importante la valoracin y registro de la misma semanalmente.
Siempre que exista deterioro del paciente o de la herida debe
reevaluarse el plan de tratamiento. La valoracin debe incluir:

Localizacin de la lesin.
Estadiaje.
Dimensiones.
Existencia de fistulizaciones o excavaciones.
Tipo de tejido presente en el lecho: necrtico, esfacelo, granulacin.
Estado de piel perilesional: ntegra, lacerada, macerada, eczematizacin,

celulitis...
- Secrecin de UP: escasa, profusa, purulenta, hemorrgica, serosa.
- Dolor.
- Signos clnicos de infeccin local: exudado purulento, mal olor, bordes
inflamados, fiebre.
- Antigedad.
- Curso-evolucin
ALIVIO DE LA PRESIN SOBRE LOS TEJIDOS
El objetivo es mejorar la viabilidad del tejido blando y promover la cicatrizacin
de las UP situando la lesin en condiciones ptimas para su curacin (fuerzas
de presin, temperatura y humedad). Cada actuacin estar dirigida a
disminuir la presin, friccin y cizallamiento, que podr obtenerse mediante
tcnicas de posicionamiento (encamado o sentado) y una eleccin apropiada
de superficies de apoyo.
Tcnicas de posicionamiento:
Sentado:

si la UP se sita sobre la superficie de asiento: evitar esta posicin.

Excepcionalmente, ayudndonos de superficies de apoyo que garanticen
el alivio de presin, se permitir por perodos de tiempo limitados.

Si no existe lesin sobre la superficie de asiento: cambios de posicin

horarios, facilitando el cambio de apoyo de su peso cada 15 minutos
mediante cambio postural o realizando pulsiones.

Encamado:

No apoyar sobre la UP.

Si no es posible, debido a la situacin del paciente o al nmero de

lesiones: aumentar la frecuencia de los cambios.

Pueden ser tiles las superficies de apoyo.

En ambas:

Nunca emplear dispositivos tipo flotador.

Siempre realizar un programa individualizado y escrito.

Implicar al cuidador.

En pacientes de alto riesgo realizar cambios ms frecuentes.

Superficies de apoyo:
Considerar para la eleccin la situacin clnica del paciente, las caractersticas
de la institucin o nivel asistencial y las caractersticas de la superficie de
apoyo. Su eleccin se basa en la capacidad de contrarrestar los elementos y
fuerzas que pueden aumentar el riesgo de desarrollar lesiones o agravarlas, as
como su facilidad de uso, mantenimiento, costos, confort, y preferencias del

paciente. - Su empleo es importante en la prevencin y como coadyuvante al

tratamiento. Nunca sustituyen a los cambios posturales.
Si una UP no cura, deber reevaluarse el plan completo antes de cambiar una
superficie de apoyo.
Pueden actuar a dos niveles:
1. Superficies que reducen la presin: los valores de reduccin de la presin
no estn necesariamente por debajo de los que impiden el cierre capilar.
2. Superficies que alivian la presin: los valores de reduccin de la presin
en los tejidos blandos estn por debajo de la presin de oclusin capilar;
adems eliminan la friccin y el cizallamiento.
Directrices para el empleo de superficies de apoyo:
Uso de superficies de reduccin o alivio de presin segn las necesidades
especficas del paciente.

Uso de superficie esttica si el individuo puede asumir cambios de

posicin.

Uso de superficie dinmica si no puede asumirlos.

Sera recomendable que los responsables de administracin de recursos

dispusieran de algunas de estas superficies, por el beneficio que pueda
obtenerse. Su asignacin debera depender de las circunstancias sociales y el
riesgo del paciente, por lo que se sugiere el empleo sistemtico de la escala de
valoracin de riesgo.
Requisitos para las superficies de apoyo:

Que sea eficaz en la reduccin o alivio de presin.

Que aumente la superficie de apoyo

Que facilite la evaporacin de la humedad.

Que provoque escaso calor al paciente.

Que disminuya las fuerzas de cizallamiento.

Que tenga buena relacin coste-beneficio.

Que sea de manejo y mantenimiento sencillos.

Que sea compatible con necesidades de reanimacin cardio-pulmonar si

se requiere.

CUIDADOS GENERALES
Prevencin de nuevas UP:
Tienen mayor riesgo de desarrollar nuevas UP aquellos que ya presentan o
presentaron UP. Hacer mayor nfasis en la profilaxis en estos pacientes.

Soporte nutricional: Un buen soporte nutricional favorece la cicatrizacin y

puede evitar la aparicin de nuevas lesiones.
Las necesidades nutricionales de una persona con UP estn aumentadas y la
dieta debe garantizar como mnimo:
Caloras: 30-35 Kcal por kg. de peso y da.
Protenas: 1.25-1.5 g/kg. de peso y da. En casos de hipoproteinemia
puede llegar a necesitarse hasta 2 g/kg.
Minerales: Zinc, hierro y cobre.
Vitaminas: C, A y B.
Soporte hdrico: 30 cc de agua al da por kg. de peso. Si lo anterior no se
cubre con la dieta habitual recurrir a suplementos hiperproticos de nutricin
enteral oral para evitar estados carenciales y situar al paciente en un balance
nitrogenado positivo.
Soporte emocional: Se produce una disminucin de la capacidad funcional
que afecta tanto al individuo como a la familia. Tener presente el apoyo
psicolgico y la educacin a la hora de elaborar el plan de cuidados y en el
seguimiento.
CUIDADOS DE LA LCERA
1.- Plan bsico
1- Desbridamiento del tejido desvitalizado.
2- Limpieza de la herida.
3- Prevencin y abordaje de la infeccin.
4- Eleccin de un apsito.
En todo caso la estrategia de cuidados depender de la situacin global del
paciente.
2.- Desbridamiento
El tejido hmedo y desvitalizado favorece la proliferacin de organismos
patgenos e interfiere el proceso de curacin. El mtodo de desbridamiento se
elegir dependiendo de la situacin global del paciente y de las caractersticas
del tejido a desbridar. Los diferentes mtodos que se exponen, pueden
combinarse para obtener mejores resultados.
Desbridamiento quirrgico: Se considera la forma ms rpida de
eliminar reas de escaras secas adheridas a planos ms profundos, reas de
tejido necrtico hmedo o reas de tejido desvitalizado en lceras extensas.
Tambin debe usarse cuando existe una necesidad de desbridaje urgente (por
ejemplo celulitis progresiva o sepsis). Es un mtodo cruento que requiere
destreza, habilidades tcnicas y material apropiado. Las pequeas heridas se
pueden hacer a pie de cama, pero las extensas se harn en quirfano o en una
sala adecuada. Se realizar por planos y en varias sesiones (salvo el desbridaje
radical en quirfano) comenzando por el centro y procurando lograr
tempranamente la liberacin de tejido desvitalizado en uno de los lados de la

lesin. Cuando se desbridan lceras en estadio IV en quirfano debera

considerarse realizar biopsia sea para descartar osteomielitis subyacente.
Para evitar dolor durante estas operaciones se aconseja usar un analgsico
tpico (gel de lidocaina al 2%). Si se presenta hemorragia puede realizarse
control mediante compresin directa, apsitos hemostticos, etc,. Si no cede la
hemorragia habr que recurrir a la sutura del vaso sangrante; una vez
controlada se debe emplear un apsito seco de 8 a 24 horas y cambiarlo
posteriormente por uno hmedo.
Desbridamiento qumico o enzimtico: Valorar este mtodo cuando no
se tolere el desbridamiento quirrgico y no presente signos de infeccin.
Existen productos proteolticos y fibrinolticos, como por ejemplo la colagenasa
(Iruxol mono). Estos enzimas hidrolizan la matriz superficial necrtica y
ablandan la escara previamente al desbridaje quirrgico. Se recomienda
proteger el tejido periulceroso con una pasta de zinc o silicona y aumentar el
nivel de humedad de la herida para potenciar su accin. Este mtodo es
ineficaz para eliminar una escara endurecida o cantidades grandes de tejido en
lechos profundos, en estos casos se precisaran adems varias aplicaciones lo
cual encarecera los costes y se daara ms el tejido adyacente.
Desbridamiento autoltico: Se realiza mediante el uso de apsitos
sintticos concebidos en el principio de cura hmeda. Al aplicarlos sobre la
herida permiten al tejido desvitalizado autodigerirse por enzimas endgenos.
Es un mtodo ms selectivo y atraumtico. No requiere habilidades clnicas y
es bien aceptado. Su accin es ms lenta en el tiempo y no deben emplearse si
la herida est infectada. Se emplea en general cualquier apsito capaz de
producir condiciones de cura hmeda y de manera ms especfica los
hidrogeles de estructura amorfa (geles). Estos geles se consideran una opcin
de desbridamiento en el caso de heridas con tejido esfacelado, ya que por su
accin hidratante facilitan la eliminacin de tejidos no viables
Desbridamiento mecnico: Es una tcnica no selectiva y traumtica. Se
realiza por abrasin mecnica mediante fuerzas de rozamiento (frotamiento),
uso de dextranomeros, irrigacin a presin o uso de apsitos tipo gasas
humedecidas con cloruro sdico al 0.9% que al secarse pasadas 6-8 horas se
adhieren al tejido necrtico, aunque tambin al sano, que se arranca con su
retirada. En la actualidad son tcnicas en desuso.
3.- Limpieza de la lesin
Limpiar las lesiones al inicio y en cada cura. Usar como norma suero salino
fisiolgico empleando una tcnica atraumtica utilizando la mnima fuerza
mecnica y los materiales menos bastos tanto en la limpieza como en el
secado posterior. Usar una presin de lavado efectiva para facilitar el arrastre
sin que se produzca traumatismo en el fondo de la herida. Las presiones de
lavado efectivas de una lcera oscilan entre 1 y 4 kg/cm2. Para conseguir una
presin de 2 kg/cm2 sobre la herida, se recomienda el uso de jeringa de 35 ml
con una aguja o catter de 0.9 mm.

No emplear antispticos locales (povidona yodada, clorhexidina, agua

oxigenada, cido actico, solucin de hipoclorito) o limpiadores cutneos. Son
todos productos citotxicos para el nuevo tejido y su uso continuado puede
provocar a veces problemas sistmicos debido a su absorcin. Otros agentes
que retrasan la curacin son los corticoides tpicos.
4.- Prevencin y cuidado de la infeccin
Las UP en estadio III y IV estn colonizadas por bacterias. En la mayora de los
casos una limpieza y desbridamiento adecuados previene que la colonizacin
bacteriana progrese a infeccin clnica. El diagnstico de infeccin asociada a
UP debe ser fundamentalmente clnico. Los sntomas clsicos son: inflamacin
(eritema, edema, calor), dolor, olor y exudado purulento. La infeccin de una
UP puede estar influida por factores propios del paciente (dficit nutricional,
obesidad, frmacos -inmunosupresores, citotxicos-, enfermedades
concomitantes, edad avanzada, incontinencia) y por otros relacionados con la
lesin (estadio, existencia tejido necrtico y esfacelado, tunelizaciones,
alteraciones sensitivas, alteraciones circulatorias en la zona).
En caso de existir signos de infeccin, en la mayora es suficiente con
intensificar la limpieza y el desbridamiento. Se debe insistir en las normas
generales de asepsia: guantes estriles, lavado de manos, y comenzar las
curas por la UP menos contaminada. Si pasadas 2-4 semanas de tratamiento
persisten los signos de infeccin local o la UP no evoluciona favorablemente,
debe hacerse ensayo con tratamiento antibitico tpico frente a gram
negativos, gram positivos y anaerobios, que son los microorganismos que
infectan las UP con ms frecuencia. Los antibiticos tpicos ms utilizados en
estas situaciones son la sulfadizaina argntica y el cido fusdico. Deben
monitorizarse la sensibilizacin alrgica u otras reacciones adversas de estos
medicamentos. Si despus de un mximo de dos semanas de tratamiento con
antibiticos tpicos, la lesin progresa o persiste exudacin, se deben realizar
cultivos cuantitativos de bacterias procedentes de tejidos blandos y descartar
osteomielitis. Si existe sospecha o evidencia de celulitis, osteomielitis o
bacteriemia, el paciente es tributario de atencin mdica urgente.
Los cultivos de exudados no sirven para diagnosticar infeccin, ya que todas
las UP estn colonizadas en la superficie. Los cultivos deben realizarse
mediante aspiracin percutnea con aguja u obtencin de fragmentos de tejido
por biopsia de UP.
La curacin puede verse perjudicada por niveles de bacterias superiores a 105
organismos/gramo de tejido. El tratamiento con antibiticos por va sistmica
se har segn antibiograma.
El tratamiento emprico en espera del antibiograma se realizar frente a los
microorganismos ms frecuentes: S. aureus, Streptococcus sp, P. mirabilis, E.
colli, P. aeruginosa, Klebsiella sp, y anaerobios como B. fragilis.

Aunque para el diagnstico de osteomielitis el mtodo de referencia es la

biopsia sea, esta tcnica invasiva no siempre es apropiada en pacientes con
UP.
5.- Eleccin del apsito
Para potenciar la curacin de la UP se deben emplear apsitos que mantengan
el fondo de la lcera continuamente hmedo. El apsito ideal debe ser:
biocompatible, que proteja la herida, que mantenga el lecho hmedo y la piel
circundante seca, que permita la eliminacin y control de exudados y tejidos
necrticos, dejando la mnima cantidad de residuos.
Los apsitos de gasa no cumplen la mayora de estas caractersticas. Los
apsitos de gasa que se pegan a la herida, al secarse slo deben emplease
para el desbridamiento y hay que diferenciarlos de los apsitos de gasa con
solucin salina permanente que mantienen el fondo de la herida hmeda
(Mesalt).
La seleccin de apsitos de cura hmeda depende de: lugar de la lesin,
estadio y severidad, cantidad de exudado, tunelizaciones, estado de la piel
perilesional, signos de infeccin, estado general, nivel asistencial y recursos,
coste-efectividad y facilidades de autocuidado.
Para prevenir la formacin de abscesos se debe eliminar el espacio muerto
rellenando parcialmente entre la mitad y los tres cuartos de las cavidades y
tneles con productos de cura hmeda que evitarn "cierre en falso".
La frecuencia de cambio de apsitos depender de las caractersticas tanto del
producto como de la herida. Los apsitos que se apliquen cerca del ano son
difciles de mantener intactos por lo que hay que monitorizar un estiramiento y
ajuste de los bordes "enmarcndolos" con cinta adhesiva.
Apsitos de cura hmeda: Existe un nmero creciente de estos productos
en el mercado. Para el clnico es importante familiarizarse con las distintas
clases y conocer y usar bien un nmero limitado de ellos
En general deben evitarse los apsitos oclusivos si existe infeccin clnica. En
caso de usarlos se debe controlar previamente la infeccin o aumentar la
frecuencia de cambios de apsito.
6.- Tratamientos coadyuvantes
La estimulacin elctrica es la nica terapia adicional que puede
recomendarse. Se podr plantear en UP en estadio III y IV que no hayan
respondido al tratamiento convencional. Se har nicamente con un equipo
adecuado y personal cualificado que seguir un protocolo cuya eficacia y
seguridad haya sido demostrada en ensayos clnicos controlados.
7.- Reparacin quirrgica
Considerarla en pacientes con UP limpias en estadio III o IV que no responden
a cuidados adecuados. Valorar los posibles candidatos: pacientes mdicamente

estables, con adecuado estado nutricional, que puedan tolerar la prdida de

sangre de la intervencin y la inmovilidad postquirrgica.
Consideraciones adicionales a tener en cuenta: calidad de vida, preferencias
del paciente, objetivos del tratamiento, riesgos de recurrencia y resultados que
se esperan de la rehabilitacin.
8.- Cuidados paliativos y UP
Que un paciente sea terminal no supone "claudicar". En este caso la actuacin
se dirigir a:
No culpabilizar al entorno. Evitar tcnicas agresivas.
Mantener la herida limpia y protegida para evitar infeccin.
Uso de apsitos que permitan distanciar la frecuencia de curas.
Evitar el dolor y el mal olor (apsitos que absorben los olores: Actisorb plus,
Carbonet).
En situacin de agona valorar la necesidad de los cambios posturales.
9.- Evaluacin y mejora de la calidad
El proceso de evaluacin es bsico para mejorar la eficacia de los
procedimientos. Se debe establecer un programa de mejora de calidad
sistemtico, con enfoque interdisciplinar y continuo, que pueda ser
monitorizado, valorado y modificado. Deben realizarse estudios peridicos de
incidencia y prevalencia con el fin de hacer una medicin de los resultados de
los protocolos de actuacin. Los datos debern recogerse preferentemente de
modo concurrente ms que de forma retrospectiva.

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