TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE

I.

CONCEPTO:

El Trastorno depresivo recurrente es un trastorno que se caracteriza por la

aparicin de episodios repetidos de depresin, que pueden presentar los
rasgos de episodio depresivo leve (F32.0), moderado (F32.1) o grave (F32.2 y
F32.3), pero sin antecedentes de episodios aislados de exaltacin del estado
de nimo o aumento de la vitalidad suficientes para satisfacer las pautas de
mana F30.1 y F30.2. No obstante, pueden haberse presentado episodios
breves de elevacin ligera del estado de nimo o hiperactividad (que satisface
las pautas de hipomana F30.0) inmediatamente despus de un episodio
depresivo, a veces precipitados por el tratamiento antidepresivo.
La edad de comienzo y la gravedad, duracin y frecuencia de los episodios
depresivos pueden ser muy variables. En general, el primer episodio se
presenta ms tarde que en el trastorno bipolar, situndose la edad media de
comienzo en la quinta dcada de vida. Los episodios tambin suelen tener una
duracin de tres a doce meses (duracin media de seis meses), pero las
recadas son menos frecuentes. La recuperacin suele ser completa; un
pequeo nmero de enfermos queda crnicamente deprimido, en especial si se
trata de personas de edad avanzada (en estos casos ha de utilizarse tambin
esta categora).
A menudo acontecimientos vitales estresantes son capaces de precipitar
episodios aislados con independencia de su gravedad y en muchas culturas
son dos veces ms frecuentes en las mujeres que en los varones, tanto los
episodios aislados como cuando se trata de depresiones persistentes.

II.

CAUSAS

La etiologa comparte muchas caractersticas del trastorno depresivo mayor,

existe distintos tipos de hiptesis sobre las causas de estos trastornos, entre
1

ellos encontramos los modelos biolgicos, psicolgicos, evolutivos, genticos o

hereditarios, sociales y consumo de drogas.
Biolgicos
En su formulacin actual, la hiptesis de la monoamina postula que una
deficiencia

de

ciertos

neurotransmisores

es

la

responsable

de

las

caractersticas asociadas a la depresin: La norepinefrina puede estar

relacionada con el estado de alerta y la energa, as como con la ansiedad, la
atencin y el inters por la vida; (la falta de) serotonina puede estar relacionada
con la ansiedad, las obsesiones y las compulsiones; y la dopamina puede estar
relacionada con la atencin, motivacin, el placer, la recompensa y el inters en
la vida.
Existe alguna evidencia de que la depresin puede ser causada en parte por
una hiperactividad del eje hipotalmico-hipofisario-adrenal (eje HPA en ingls),
que se traduce en un efecto similar a la respuesta neuroendocrina al estrs.
Las investigaciones indican un aumento en los niveles de la hormona cortisol, y
agrandamiento de las glndulas pituitaria y adrenal, lo que sugiere que las
alteraciones del sistema endocrino pueden desempear un papel en algunos
trastornos psiquitricos, incluyendo la depresin.
Psicolgicos
Varios aspectos de la personalidad y de su desarrollo parecen ser parte
integrante de la aparicin y persistencia de la depresin, con la emocionalidad
negativa como un precursor comn. A pesar de que los episodios depresivos
estn muy relacionados con los eventos adversos, la forma caracterstica de un
individuo de hacer frente a la situacin puede estar relacionada con su poder
de recuperacin. Adems, la baja autoestima y la autoderrota o los
pensamientos distorsionados estn relacionados con la depresin La depresin
es menos probable que se produzca, y remite ms rpidamente, entre las
personas que son religiosas. No siempre est claro qu factores son las causas
y cules son los efectos de la depresin, sin embargo, las personas deprimidas
que son capaces de reflexionar y cuestionar sus patrones de pensamiento a
menudo muestran un mejor estado de nimo y autoestima.

El psiquiatra estadounidense Aaron T. Beck, siguiendo los trabajos anteriores

de George Kelly y Albert Ellis, desarroll en la dcada de 1960 lo que hoy se
conoce como un modelo cognitivo de la depresin. Propuso que tres conceptos
estn implicados en la depresin: una triada de pensamientos negativos
integrada por errores cognitivos del sujeto acerca de si mismo, de su mundo y
de su futuro; patrones recurrentes de pensamientos negativos, o esquemas; y
procesamiento cognitivo de la informacin distorsionado.
Genticos o hereditarios
Actualmente, el tratamiento base con antidepresivos es poco efectivo para la
mayora de los pacientes con MDD, y, por tanto, la identificacin de variantes
de riesgo asociadas a la enfermedad podra resultar en un gran avance para el
conocimiento de la enfermedad y para el desarrollo de nuevas drogas que
resulten ms eficaces. Recientemente se ha descubierto que la gentica influye
en este tipo de desorden perteneciente al campo de las enfermedades
mentales, ya que, hasta el momento se haban realizado diversos estudios de
asociacin para convertir a las enfermedades mentales en multifactoriales o de
herencia compleja, y se haba fracasado en el intento debido en parte a la
heterogeneidad etiolgica, que reduce el poder de los estudios de asociacin
gentica, y a la diversidad de subtipos de enfermedades mentales.
Por ello, la idea de estudiar este desorden controlando el mximo de
caractersticas fenotpicas y genotpicas para evitar efectos negativos por
diversidad, obtuvo un resultado favorable, dando lugar a una posible relacin
de la enfermedad con dos genes situados en el cromosoma 10, SIRT1110 y
LHPP, gracias a estudios de asociacin a nivel del genoma completo (GWAS).
Evolutivos
Desde el punto de vista de la teora evolutiva, la depresin mayor concluye por
hiptesis, que, en algunos casos, aumenta la aptitud reproductiva de un
individuo. Enfoques evolutivos de la depresin y la psicologa evolutiva
postulan mecanismos especficos por los cuales la depresin puede haber sido
incorporada genticamente a la reserva de genes humanos, lo que explicara la
alta heredabilidad y prevalencia de la depresin, proponiendo que ciertos
componentes de la depresin son adaptaciones como los comportamientos
3

relacionados con el apego y la clase social. Los comportamientos actuales

pueden explicarse como adaptaciones para regular las relaciones o los
recursos, aunque el resultado puede ser maladaptativo en tiempos modernos.
Sociales
En general, la pobreza y el aislamiento social se asocian con un mayor riesgo
de problemas de salud mental. El maltrato infantil (fsico, emocional, sexual o
por negligencia) tambin se asocia con un mayor riesgo de desarrollar
trastornos depresivos en el futuro. Tal vnculo parece ser vlido dado que es
durante los aos de desarrollo que el nio aprende cmo llegar a ser un ser
social. El abuso del nio por parte del cuidador provoca un cambio en el
desarrollo de la personalidad, creando un mayor riesgo de depresin y muchos
otros estados mentales y emocionales debilitantes. Las perturbaciones en el
ambiente familiar, tales como depresin de los padres (particularmente de la
madre), conflictos maritales graves o el divorcio, el fallecimiento de uno de los
padres y otras alteraciones en la crianza de los hijos, son factores de riesgo
adicionales.
En la edad adulta, los acontecimientos estresantes de la vida estn
estrechamente asociados con el inicio de episodios depresivos mayores. En
este contexto, los acontecimientos ligados al rechazo social parecen estar
particularmente ligados a la depresin. En este contexto, vida y eventos
sociales como el rechazo aparecen como particularmente vinculados a la
depresin. La evidencia de que un primer episodio de depresin es muy
probable que vaya precedido por acontecimientos vitales estresantes
recurrentes concuerda con la hiptesis de que las personas pueden llegar a
estar cada vez ms sensibilizadas frente al estrs de la vida a causa de
periodos de depresin recurrentes.
Consumo de drogas
El abuso de sustancias en la poblacin psiquitrica es muy elevado
especialmente el abuso del alcohol, sedantes y cannabis. La depresin y otros
problemas de salud mental pueden ser inducidos por estas sustancias, el hacer
un diagnstico diferencial o dual con respecto a si la enfermedad mental est
relacionada con las sustancias o no, o acontecen en forma simultnea, es una
4

parte importante de la evaluacin siquitrica. Segn el DSM-IV (Manual

diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, cuarta edicin), no se
puede hacer el diagnstico de trastorno del estado de nimo si se cree que la
causa es debida a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia; cuando
se cree que un sndrome que se asemeja a la depresin mayor, es causado por
abuso de sustancias o por una reaccin adversa a un medicamento, se habla
de un alteracin del estado de nimo inducido por sustancias.
El alcoholismo o el consumo excesivo de alcohol aumenta significativamente el
riesgo de desarrollar depresin mayor. Al igual que el alcohol, las
benzodiazepinas son depresores del sistema nervioso central; esta clase de
medicamentos se utilizan generalmente para tratar el insomnio, la ansiedad y
espasmo muscular. Del mismo modo que el alcohol, los benzodiacepinas
aumentan el riesgo de desarrollar depresin mayor. Este aumento del riesgo de
la depresin puede ser debido en parte a los efectos adversos o txicos de los
frmacos hipntico-sedantes incluyendo el alcohol en la neuroqumica, como la
disminucin de los niveles de serotonina y norepinefrina, o la activacin de vas
inflamatorias mediadas por el sistema inmune en el cerebro.
La depresin puede desarrollarse o empeorar como resultado del uso crnico
de benzodiacepinas o como parte de un sndrome de abstinencia prolongada.
Alrededor de una cuarta parte de las personas que se recuperan de
alcoholismo sufren de ansiedad y depresin, situacin que puede perdurar
hasta dos aos. El abuso de metanfetamina se asocia tambin comnmente a
la depresin.

III.

SNTOMAS Y CRITERIOS DIAGNSTICOS

Entre los sntomas es posible encontrar los siguientes indicadores:

Estado de nimo disfrico.

Prdida de inters.
Trastorno del sueo (puede llegar a ocurrir en un 80% de los casos)
Prdida del apetito.
Agitacin.
Fatiga.
Desesperanza.
5

 Ansiedad (puede llegar a ocurrir en un 90% de los casos)

En el caso de las mujeres puede llegar a ocurrir irregularidades en la
menstruacin.
Dificultad para concentrarse.
Ideacin suicida (puede llegar a ocurrir en episodios graves)
Entre los criterios diagnsticos para TDR (F33) encontramos los siguiente:
A. Ha habido al menos un episodio depresivo previo leve (F32.0), moderado
(F32,1) o grave (F32.2 o F32.3), con una duracin mnima de dos semanas
y separado del episodio actual por, al menos, dos meses libres de cualquier
alteracin significativa del estado de nimo.
B. En ningn momento del pasado ha habido un episodio que cumpliera los
criterios de episodio hipomanaco o manaco (F30.-).
C. Criterio de exclusin usado con ms frecuencia. El episodio no es atribuible
al consumo de sustancias psicoactivas (FIO-F19) o a ningn trastorno
mental orgnico (en el sentido de FOO-F09). Se recomienda especificar el
tipo predominante de los episodios previos (leve, moderado, grave, incierto).
Tambin encontramos subtipos del TDR:
Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve
a) deben satisfacerse todas las pautas de trastorno depresivo recurrente
(F33) y el episodio actual debe satisfacer las pautas para episodio
depresivo leve (F32.0).
b) Adems, por lo menos dos episodios deben haber durado un mnimo de
dos semanas y entre ellos debe haber un intervalo libre de alteracin
significativa del humor de varios meses de duracin.

Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado

a) deben satisfacerse todas las pautas de trastorno depresivo recurrente
(F33) y el episodio actual debe satisfacer las pautas para episodio
depresivo moderado (F32.1).

b) Adems, por lo menos dos episodios deben haber durado un mnimo de

dos semanas y deben haber estado separados por un perodo de varios
meses libres de alteracin significativa del humor.

Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin sntomas

psicticos
a) deben satisfacerse todas las pautas de trastorno depresivo recurrente
(F33.-) y el episodio actual debe satisfacer las pautas para episodio
depresivo grave sin sntomas psicticos (F32.2).
b) Adems, por lo menos dos episodios deben haber durado un mnimo de
dos semanas y deben haber estado separados por un perodo de varios
meses i libres de alteracin significativa del humor.

Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave con sntomas

psicticos
a) deben satisfacerse todas las pautas de trastorno depresivo recurrente
(F33.-) y el episodio actual debe satisfacer las pautas para episodio
depresivo grave con sntoma psicticos (F32.3).
b) Adems, por lo menos dos episodios deben haber durado un mnimo de
dos semanas y deben haber estado separados por un perodo de varios
meses libres de alteracin significativa del humor.
Trastorno depresivo recurrente actualmente en remisin
a) en el pasado debieron satisfacerse todas las pautas de trastorno
depresivo recurrente (F33.-), pero el estado actual no satisface las pautas
para episodio depresivo de cualquier gravedad, o para cualquier otro
trastorno de F30-39.
b) Adems, por lo menos dos episodios deben haber durado un mnimo de
dos semanas y deben haber estado separados por un perodo de varios
meses libres de alteracin significativa del humor.
7

IV.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El criterio de exclusin usado con ms frecuencia:

El episodio no es atribuible al consumo de sustancias psicoactivas (FIOF19).
El episodio no es atribuible a ningn trastorno mental orgnico (en el
sentido de FOO-F09).
Episodios depresivos breves recurrentes (F38.1).
V.
VI.

TRATAMIENTO
CASO
C.E.B.M es un hombre de 48 aos de edad, soltero, es licenciado en
Derecho y actualmente, pertenece a la direccin de una importante
entidad bancaria.
Motivo de consulta
Paciente que acude a consulta aquejado de tristeza, soledad, irritabilidad
y alta sensibilidad; tambin sentimientos de fracaso como persona,
padre y como ser humano, adems de desnimo y cansancio por vivir,
pelear por ello y hacerlo mal. Afirma sentirse as desde hace tres meses
cuando se dio cuenta de que perda a la mujer que quera. Desde
entonces este estado es ms o menos permanente a lo largo del da
Antecedentes
Est separado desde hace dos aos y tiene tres hijos de este
matrimonio. Comenta que la relacin actual con su exmujer es muy
buena, l mantiene econmicamente a ella y a sus hijos, hablan casi
todos los das.

El paciente hace referencia que su exmujer querra

volver pero l en estos momentos no quiere. Actualmente, su exmujer

junto con sus dos hijos pequeos viven en Ilo y l vive en Arequipa con
el hijo mayor. Los padres del paciente tambin viven en Ilo lugar
le encanta ir los fines de semana a verlos, trabajar en el campo
y en sus bodegas. La relacin con sus padres la califica de
extraordinaria; son muy importantes para l, al igual que su hijo
el mayor.
8

Su estatus socio-econmico es bastante bueno, es licenciado en

Derecho y actualmente, pertenece a la direccin de una importante
entidad bancaria. Dice que su trabajo le gusta y le divierte mucho, pero
que a veces es duro porque viaja bastante y no tiene un horario fijo de
trabajo; ha de estar las 24 horas del da disponible.
Tras un ao de su separacin, conoci a una mujer ecuatoriana llamada
Elizabeth, porque buscaba una asistenta, donde le recomendaron a
dicha mujer y la contrato para empresa donde el paciente trabaja. Con el
paso del tiempo, l se enamor y estuvieron, hasta hace tres meses,
viviendo juntos.
l reconoce y refiere que Elizabeth siempre haba sido una
mujer problemtica por la vida que haba llevado (drogas,
prostitucin..) pero decidi darlo todo por ella y por la hija de
ella. Debido a los problemas psicolgicos que E. padeca, un da
decidi irse sin avisar, desapareci. Al tiempo, l tuvo noticias
de ella porque apareci en un psimo estado, fue en busca de
ella y la envi a su pas con su hija para que sus padres
cuidaran de ella.
Actualmente, el paciente refiere enviar dinero todos los meses a Ecuador
y tiene muchas dudas sobre qu hacer, cmo actuar ante esta situacin.
Reconoce que esto es lo que no le deja vivir y lo que, hoy por hoy, le
provoca es sensacin de tristeza y desamor.
En su familia, todos estn al corriente de la situacin menos sus padres,
pero no recibe apoyo de nadie. No ha hecho nunca nada por intentar
solucionar el problema, no ha recibido nunca antes un tratamiento
psicolgico y no tomaba medicacin alguna.
Hoy por hoy slo sale a pasear y no tanto como antes. Los fines de
semana va al campo, pero no hace nada, slo visitar a su familia. Afirma:
ahora lo nico que hago es ver la televisin, cosa que lo intranquiliza
esta situacin y las actitudes que tiene.
9

Reconoce que todo esto ha afectado a su vida laboral y personal; su

rendimiento ha disminuido y ya no practica hobbies que antes sola
hacer. Le gustaba leer y estudiar, salir a pasear y, los fines de semana, ir
al campo (la agricultura) y dedicar horas a la bodega y los vinos.
Su red social siempre ha sido estrecha pero tambin dice que su
relacin con los dems ha empeorado.
Paciente es una persona rgida en su estilo cognitivo, muy conservadora
e incluso, algo machista. Reconoce que en su vida nunca haba llorado,
ni en prdidas de seres queridos, y refiere que se siente un tonto al
querer llorar casi todo el tiempo.
Estos momentos ms crticos, suelen surgir en cualquier situacin o
lugar y ante cualquier persona. Refiere que siente algo o bien es una
imagen o hecho lo que hace que surja ese malestar.
Cuando ocurre, el paciente siente tristeza y angustia, no sabe qu hacer
ni cmo actuar; suele pensar en sus hijos y mujer, en su vida y
comportamiento pasado, y lo nico que hace es procurar estar solo,
continuar con lo que estaba haciendo y/o ir a la Iglesia a rezar. Afirma
que rezar y llorar en esos momentos es lo nico que le alivia, se siente
ms tranquilo y contento
Su dieta est bastante desequilibrada y su patrn de sueo es regular
aunque insuficiente (5 horas diarias).
No tiene claro cmo le pueden ayudar, lo nico que deseaba es salir de
la sensacin de fracaso que refiere sentir.
Discusin
Como podemos observar el grado de vulnerabilidad hacia la depresin
del paciente es bastante alto: tiene falta de vida reforzante, un estilo
cognitivo rgido y dficit de resolucin de problemas.

10

El detonante del origen de su depresin fue la existencia de una prdida

simblica, que en este caso sera Elizabeth, que hizo que el paciente
tuviera una prdida de reforzadores significativa (derivada de la
inhibicin conductual) y un aumento de la aversividad.
Al mismo tiempo, la separacin de su mujer hace dos aos, podra ser
considerada como ruptura de una cadena conductual que apoyara la
aparicin de las dems variables.
Adems, debemos de tomar en cuenta las variables biolgicas como el
patrn de sueo insuficiente, la dieta desequilibrada y el escaso ejercicio
fsico.
El paciente al haber perdido a Elizabeth. y haber dejado de poner en
prctica sus reforzadores positivos, entra en un estado de irritabilidad,
llanto y desnimo que hace que su inhibicin conductual aumente. A su
vez, el hecho de dejar de hacer cosas positivas, hace que la vida
reforzante del paciente vaya disminuyendo y su estado emocional cada
vez sea peor, con lo que tambin aumentar, progresivamente, la
inhibicin conductual, entrando as en el conocido Crculo vicioso de la
depresin.

Tratamiento
-

Terapia Cognitiva

Juntamente con la Terapia Cognitiva para rebatir aquellos pensamientos

negativos automticos que le provocaban el dolor emocional, tales
como:

11

 este mundo es un desastre doy todo por ella y mira como me lo

paga
tengo que ayudarla estoy solo
mi vida es un desastre
soy un fracaso

De esta manera, as progresivamente, su estado de nimo subir y su

vida se estabilizara.
-

Resolucin de Problemas

La primera tcnica de eleccin en el tratamiento para el paciente fue

la Resolucin de Problemas, debido a la existencia de una clara aversin
del medio: el paciente planteaba que necesitaba tomar una decisin
respecto al tema de Elizabeth, pero su toma de decisin no estaba tan
clara debido a las dudas que l tena sobre lo que ella senta hacia l (no
estaba seguro de que los sentimientos de ella fueran realmente de
amor). Por ello, a travs del cual el paciente deba ir observando y
registrando sus conductas para reconocer sus conductas tpicas de una
persona que posee sentimientos de amor hacia otra, conductas que
anteriormente.
-

Programa de Actividades Agradables

Paralelamente a esta tcnica, se pone en marcha un Programa de

Actividades Agradables para as tratar de romper ese crculo de la
depresin mediante una disminucin de la inhibicin conductual. Deba
buscar actividades nuevas y de diferentes reas a las que ya tena y,
tambin, que implicaran a ms personas. Ya que sus refuerzos actuales
eran mayoritariamente individuales. Adems deba de hacer un resumen
de todo lo aprendido sobre su depresin y el tratamiento, as en
cualquier momento lo podra consultar.
-

Terapia Familiar

12

Es importante que el paciente tenga una fuente de apoyo y actualmente

lo necesita ms, vemos que el sentimiento de soledad del paciente ha
ido creciendo, y adems se sabe que los padres de l desconocen la
situacin. Por lo que definitivamente tendramos que contar con ellos
para que representen el sistema de apoyo ms cercano para l.
-

Psicoterapia Individual

Evidenciamos la falta de sentido de vida del paciente, por lo que el

acompaamiento, la psicoterapia individual tendr como objetivo que el
paciente reconozca el sentido de su vida para que a partir de ello pueda
reestructurar su carcter y sus hbitos con ayuda de lo anteriormente
reforzado. Buscaremos un crecimiento personal, por medio de la
intervencin integral que pretendemos realizar.
-

Psicoterapia Cristiana

Debido a la falta de sentido de vida y al sentimiento de soledad es que el

paciente mucho ms que su familia es necesario que busque una fuente
de apoyo ms trascendental, si el paciente est de acuerdo y en aras de
una curacin integral, lo que necesitamos es un acompaamiento
espiritual para lo cual se le puede derivar a un consejero espiritual, a un
grupo de oracin, o un sacerdote, el cual pueda ayudar a que refuerce
su dimensin espiritual.
-

Farmacoterapia

Cuando la psicoterapia no produzca la remisin de los sntomas es

posible que se evale la posibilidad del tratamiento farmacolgico. El
hecho de que el tratamiento sea intermitente depender de las
preferencias del paciente y de la relacin establecida con el mdico
VII.

BIBLIOGRAFA:
Lpez-Mato, Andrea, Illa, Gonzalo, Boullosa, Oscar,
Mrquez, Coral, & Vieitez, Alejandra. (2000). Trastorno
disfrico

premenstrual.
13

Revista

chilena

de

neuro-

psiquiatra, 38(3), 187-195. Recuperado el 12 de Junio de

2016,

de:

http://www.scielo.cl/scielo.php?

script=sci_arttext&pid=S071792272000000300006&lng=es&tlng=es.
9227200000030000
Ventura Falc Maria

(2015),

10.4067/S0717-

CASO

CLNICO

DE

DEPRESIN, Centro de terapia de Conducta. Recuperado

el

13

de

Junio

de

2016,

de:

http://www.cetecova.com/index.php/revista-correoconductual-coco/10-coco-10/40-caso-clinico-de-depresion
Fasulo, S V; Doa, R D; Perarnau, M P; Garca, A A;
(2007). Sndrome premenstrual y trastorno disfrico
premenstrual en estudiantes universitarias adolescentes.
Fundamentos en Humanidades, 153-163. Recuperado
Recuperado

el

12

de

Junio

de

2016,

http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=18481609.

14

de